Ostre choroby jamy brzusznej u dzieci Krwawienia z przewodu pokarmowego

Ostre choroby jamy brzusznej u

dzieci

Krwawienia z przewodu

pokarmowego

Klinika Chirurgii Dziecięcej Akademii

Medycznej w Warszawie

„Ostry brzuch”

• Pierwotne zapalenie otrzewnej
• Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

• Wgłobienie
• Zapalenie smółkowe otrzewnej
• Uwięźnięta przepuklina

Pierwotne zapalenie

otrzewnej

• Wywołane jest przez mikroorganizmy

pochodzące ze źródła zlokalizowanego poza

jamą brzuszną.

– U dziewczynek może być to paciorkowiec

przedostający się przez drogi rodne.

– W marskości wątroby E.coli zakaża wodobrzusze

drogą krwiopochodną

– U chorych dializowanych otrzewnowo

Staphylococcus migruje ze skóry wzdłuz cewnika

• Niezwykle rzadkie przy braku czynników

predysponujących

Pierwotne zapalenie

otrzewnej

• Rozpoznawane jest w trakcie

laparotomii z powodu objawów
ostrego brzucha.

• Stwierdza się bezwonna treść

ropną przy braku zauważalnego
źródła.

• Potwierdza się hodowlą jednego

organizmu.

Zapalenie wyrostka

robaczkowego (z.w.r.),

(appendicitis)

• Proces zapalny, którego punktem

wyjścia jest układ chłonny ściany
wyrostka.

• W przebiegu infekcji dochodzi do

hiperplazji układu chłonnego w
ścianie wyrostka, co powoduje
zwężenie lub zamknięcie jego
światła.

Zapalenie wyrostka

robaczkowego (z.w.r.),

(appendicitis)

• Może się zdarzyć we wszystkich

grupach wiekowych, ale
najczęściej dotyczy dzieci powyżej
4 r.ż.

• Szczyt zapadalności przypada na

okres ok. 10 r.ż.

Zapalenie wyrostka

robaczkowego- objawy

• Ból- w nadbrzuszu przemieszczający

się do prawego dołu biodrowego,

stały, narastający w czasie,

nasilający podczas poruszania się,

• Wumioty (nudności),
• Brak łaknienia,
• Zaburzenia oddawania stolca,
• Zaburzenia oddawania moczu

Zapalenie wyrostka

robaczkowego- badanie

przedmiotowe

• Temperatura 37-38 st C
• Nieproporcionalny wzrost tętna
• Ściszenie perystaltyki
• Objawy otrzewnowe:-Blumberga,

Rowsinga, Jaworskiego, obrona

mięśniowa, odruch kaszlowy,

• Badanie per-rectum,
• Badania dodatkowe: OB, leukocytoza,

USG, mocz bad. ogólne,

Zapalenie wyrostka

robaczkowego - u

noworodków i niemowląt

• Niezmierna rzadkość w tym wieku
• Brak typowych objawów i nietypowy

przebieg spowodowany obniżoną

odpornością i niezdolnością do

ograniczenia procesu zapalnego.

• Wymioty, gorączka, rozdrażnienie.
• Podkurczanie nóg jako objaw bólu brzucha.
• Brak apetytu, apatia, biegunka
• Osłuchowo brak perystaltyki
• W badaniu brzuch wzdęty, bez obrony mięśniowej

Zapalenie wyrostka

robaczkowego - leczenie

• Operacyjne polegające na jego usunięciu .
• Cięcie poprzeczne, skośne naprzemienne

McBurneya (80%), przyprostne (w razie

wątpliwości).

• Zmiażdżenie, podwiązanie z wgłobieniem kikuta w

szew kapciuchowy, założenie szwu „Z”,

• Leczenie zachowawcze- w przypadku

zdiagnozowania nacieku

okołowyrostkowego (plastron) tzn.

antybiotykoterapia z odroczoną

appendektomią po 4-6 tygodniach.

Zapalenie wyrostka

robaczkowego – leczenie

met. laparoskopową

• Używa się 3-4 troakarów
• Zamknięcie kikuta wyrostka endolupem

lub klipsem (bez wgłabiania kikuta)

–

Zalety: mniejsze odczuwanie bólu,

możliwość stwierdzenia innych przyczyn

bólu, łatwość operacji u dzieci otyłych,

skrócony okres pobytu w szpitalu,

–

Wady: wyższy koszt, drogi sprzęt, dłuższy

czas trwania zabiegu, wzrost odsetka

zakażeń,

Zapalenie wyrostka

robaczkowego

• Drenaż pooperacyjny jeżeli:

• ropa w jamie otrzewnej,
• Brak pewności w hemostazie krezki,
• nacieczona zapalnie ściana kątnicy,

• Pozycja Fowlera

• Zapobiega tworzeniu się ropni

międzypętlowych, okołonerkowych,
nadwątrobowych, okołośledzionowych

Zapalenie wyrostka

robaczkowego- powikłania

• Wczesne:

• zakażenie rany, ropnie

wewnątrzbrzuszne, przedłużająca się
niedrożność porażenna, rozejście kikuta,
krwotok spowodowany spadnięciem
podwiązki, ropne zapalenie żyły wrotnej.

• Późne:

• niedrożność mechaniczna zrostowa lub z

zadzieżgnięcia, ropnie zatoki Douglasa,

Wgłobienie jelitowe

(invaginatio)

Przemieszczeni
e się bliższego
odcinka jelita
do światła jego
części położonej
obwodowo.

Wgłobienie jelitowe -

epidemiologia

• Częstość występowania 1.9:1000 żywych

urodzeń

• chłopcy:dziewczynki = 2:1
• Szczyt zachorowalności 3-12 miesiąc życia
• 90% to wgłobienia idiopatyczne
• Najczęstsza przyczyna wgłobień: uchyłek

Meckela, polipy, wyrostek robaczkowy,
torbiel enterogenna, powiększone węzły
chłonne, nowotwory.

Wgłobienie jelitowe-

patomechanizm

• Wyjściową przyczyną zmian

patogenetycznych jest stopniowe zaciskanie

naczyń krezkowych co powoduje

przekrwienie, obrzęk, ograniczenie powrotu

żylnego (obraz guza).

• Komórki kubkowe wydzielają nadmierną

ilość śluzu, który miesza się z krwistym

przesiękiem i w świetle jelita tworzy obraz

porzeczkowej galaretki.

• Dalsze narastanie obrzęku powoduje

zamknięcia odpływu żylnego, okluzję

tętniczek, martwicę, zakażenie otrzewnej.

Wgłobienie jelitowe -

objawy

• Nagłe bardzo silne, napadowe bóle

brzucha z okresami bezbólowymi

• Bladość powłok i zlewne poty podczas

ataku

• Często występujące wymioty
• Odejście stolca śluzowo- krwistego

„galaretka porzeczkowa”

• W badaniu przedmiotowym pustka w

prawym dole biodrowym i objaw guza

wzdłuż linii okrężnicy.

Wgłobienie jelitowe

Klasyczna triada objawów:

• charakter bólu
• wymioty
• krew w badaniu per rectum

Wgłobienie jelitowe -

diagnostyka

• Usg – obraz „tarczy strzelniczej”
• Usg-Doppler – określa żywotność

wgłobionej pętli

• RTG przeglądowe jamy brzusznej -

obraz niedrożności

• TK w przypadkach wgłobienia

przewlekłego lub o nejasnym obrazie
klinicznym

Wgłobienie jelitowe -

leczenie

• Nieoperacyjne odgłobienie metodą

hydrostatyczną (fizjologiczny roztwór NaCl,

baryt) lub pneumatyczna (powietrze). Próbę

można powtórzyć 3 razy, a skuteczność wynosi

do 95%.

• Zastosowane ciśnienie hydrostatyczne 80 –

100 cm słupa wody, przy insuflacji powietrzem

ciśnienie 60-80 mm Hg (max 120).

• Nieoperacyjną próbę odgłobienia można

podejmować przed upływem 24 godzin od

pojawienia się pierwszych objawów.

Wgłobienie jelitowe -

leczenie

• Wskazanem do leczenia operacyjnegoują się

dzieci z obrazem pełnej niedrożności w Rtg
(poziomy płynów), objawami posocznicy,
zapaleniem otrzewnej, zawału jelita i
perforacji.

• Manewr Hutchinsona – wyciskanie jelita bez

pociągania za odcinek proksymalny.

• Zespolenie „koniec do końca” z usunięciem

części wgłobionej.

Wgłobienie jelitowe -

powikłania

• Leczenie zachowawcze

– nawrót, perforacja, pneumoperitoneum

• Leczenie operacyjne

– niedrożność zrostowa jelit,

nieszczelność zespolenia, ropnie
śródbrzuszne, wstrząs, zakażenie rany,
zaburzenie wchłaniania i niedobór
wit.B12 (w rozległych resekcjach).

Smółkowe zapalenie

otrzewnej

• Perforacja przewodu pokarmowego w

życiu płodowym.

• Najczęstszą przyczyną jest niedrożność

smółkowa w przebiegu mukowiscydozy.

• Smólka w mukowiscydozie zawiera 85%

białka, gdy w warunkach normalnych 7%.

(niedobór enzymów trzustkowych oraz

patologiczny śluz gruczołów jelitowych).

• Smółka ściśle przylega do ściany jelita i

prowadzi do zatkania końcowego odcinka

jelita cienkego.

Smółkowe zapalenie

otrzewnej

•

Trzy typy zapalenia otrzewnej w zależności

od momentu rozwoju wewnątrzmacicznego.

Pseudotorbiel- powstała w wyniku odczynów

zrostowych ograniczających proces zapalny.

Zrostowe – silne, liczne zrosty

międzypętlowe obejmujące całą jamę

otrzewną.

Smółkowe wodobrzusze- perforacja tuż

przed akcją porodową lub bezpośrednio po

porodzie. Po porodzie dołącza się zakażenie

bakteryjne otrzewnej.

Typy przepuklin

• Przepuklina pachwinowa skośna i

prosta

• Przepuklina pępkowa
• Przepuklina pępowinowa
• Przepuklina sznura pępowinowego
• Przepuklina przeponowa
• Przepuklina rozworu przełykowego

Przepuklina

Def.: Nieprawidłowe położenie zawartości

jam ciała przemieszczonych przez
naturalne lub nabyte otwory.

Przepuklina pachwinowa

skośna

• Charakter wrodzony wady.

• Wrota przepukliny stanowi pierścień

wewnętrzny kanału pachwinowego.

• Worek przepuklinowy tworzy wyrostek

pochwowy otrzewnej (u chłopców), kanał

Nucka (udziewczynek).

• Zawartość worka stanowi jelito cienkie,

jajnik, sieć lub wyrostek robaczkowy.

• Leczenie operacyjne.

• Wskazaniem do operacji jest moment jej

rozpoznania.

Przepuklina pępkowa

(hernia umbilicalis)

• Zaburznie rozwojowe spowodowane

osłabieniem lub nieprawidłowym

przebiegiem pierścienia pępkowego.

• Zawartością przepukliny może być sieć lub

pętla jelita.

• Leczenie zachowawcze gdy średnica jest

poniżej 1.5 cm (plastrowanie powłok).

• Leczenie operacyjne gdy duża średnica

wrót, nieskuteczne leczenie zachowawcze,

epizody uwięźnięcia, dolegliwości bólowe.

Przepuklina sznura

pępowinowego

(hernia funiculi umbilicalis)

• W obrębie sznura pępowinowego

widoczne są pojedyncze pętle jelit
(j. cienkie)

• Stwierdzana w chwili urodzenia
• Zawartość worka przepuklinowego

udaje się bez trudu odprowadzić
do jamy brzusznej.

Przepuklina pępowinowa

(omphalocele)

• Ubytek powłok jamy brzusznej o wielkości

od 4 do 12 cm.

• Ściana worka zbudowana jest od zewnątrz z

owodni, a od środka wyścielona otrzewną.

• Ze ściany worka odchodzi sznur pępowiny.
• W obręb sznura pępowinowego wpuklają się

pętle jelita cienkiego, grubego, żołądek,
wątroba lub śledziona.

Wytrzewienie wrodzone

(gastroschisis)

• Ubytek powłok jamy brzusznej

najczęściej zlokalizowany na prawo

od sznura pępowinowego.

• Wielkość ubytku nie przekracza 4 cm.
• Poprzez ubytek wynicowane są pętle

jelita cienkiego i grubego, żołądek

lub gonady.

• Ściana jelit jest pogrubiała o

wzmożonej konsystencji.

Przepuklina przeponowa

• Przemieszczenie narządów jamy

brzusznej w obręb klatki piersiowej
przez patologiczny ubytek w
przeponie.

• Przepuklina tylno-boczna

Bochdaleka (95% przypadków)

• Przepuklina trójkąta mostkowo-

żebrowego typu Morgagniego.

Przepuklina przeponowa-

patofizjologia

Niedorozwój płuc z powodu:
• hipoplazji płuc (a nie ucisku)
• zaburzeń hemodynamicznych

wynikających z niprawidłowości
łożyska naczyniowego

Przepuklina przeponowa

-objawy

• Objawy: sinica, duszność,

przyspieszony, płytki oddech,

zaciąganie przestrzeni

międzyżebrowych.

• Objawy narasilają się, gdyż połykane

powietrza prowadzi do przemieszczenia

śródpiersia i dodatkowego ucisku na

płuco po stronie przeciwnej.

Przepuklina przeponowa-

badanie przedmiotowe

• niesymetryczny ruch klatką piersiową
• zniesienie szmerów oddechowych po

stronie wady

• słyszalna perystaltyka po stronie wady
• tony serca słyszalne po stronie

przeciwnej do wady z powodu
przesunięcia śrudpiersia

• zapadnięty „łódkowaty” brzuszek !!!

Przepuklina przeponowa-

rozpoznanie

• badanie ultrasonograficzne płodu
• RTG

– obecność pętli jelitowych w klatce

piersiowej

– przemieszczenie śródpiersia na stronę

zdrową

– brak bańki żołądka w jamie brzusznej
– nieprawidłowy rozkład powietrza w jamie

brzusznej

• wielowodzie (uciśnięty przełyk)

Przepuklina przeponowa-

leczenie

• stabilizacja układu oddechowego i

krążeniowego przed operacją

• leczenie respiratorem (hiperwentylacja i

indukowana zasadowica oddechowa)

• utleniacze pozaustrojowe (ECMO)
• tlenek azotu (NO)-endogenny modulator

napięcia naczyń

• zabieg operacyjny

Przepuklina rozworu

przełykowego

• Przepuklina wślizgowa
• Przepuklina okołoprzełykowa

• Prawie zawsze współistnieje ona z

refluksem żołądkowo-przełykowym

Przepuklina rozworu

przełykowego-objawy

– ulewania
– wymioty
– niedobór masy ciała
– opóźnienie rozwoju
– objawy związane ze stanem zapalnym błony

śluzowej przełyku (krwawienie, niedokrwistość,

dysfagia, dolegliwości bólowe)

– aspiracja zarzuconej treści do drzewa

oskrzelowego (stan zapalny)

– odruchowy skurcz dróg oddechowych (n. błędny)

a także zespół nagłej śmierci noworodka (SIDS)

Przepuklina rozworu

przełykowego-leczenie

• ułożenie dziecka w pozycji

półsiedzącej (45-60 stopni)

• zastosowanie zagęszczonych

mieszanek

• leczenie farmakologiczne
• operacje
• funduplikacja sposobem Nissena,

Toupetta, Thala

Krwawienia z przewodu

pokarmowego

• Krwawienia u noworodka

1. Pierwotny defekt koagulacji
2. Krew matki połknięta podczas porodu
3. Wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy
4. Przepuklina rozworu przełykowego

Krwawienia z przewodu

pokarmowego

• Krwawienia u dzieci od 1 m.ż. do 2 r.ż.

Uchyłek Meckela

Polipy odbytnicy

Wgłobienie

Owrzodzenie przełyku

Krwotoczne zapalenie żołądka

Żylaki przełyku

Zdwojenie przewodu pokarmowego

Urazy brzucha

Krwawienia z przewodu

pokarmowego

• Krwawienia u dzieci powyżej 2 r. ż.

1. Żylaki przełyku
2. Owrzodzenia przełyku, żołądka lub dwunastnicy
3. Szczelina odbytu
4. Uchyłek Meckela
5. Polipy
6. Zdwojenie przewodu pokarmowego
7. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
8. Urazy brzucha
9. Ciała obce w przewodzie pokarmowym
10. Naczyniaki w śluzówce jelit

Żylaki przełyku

• Przeszkody w przepływie krwi przez

wątrobę doprowadzają do powstania
krążenia obocznego pomiędzy
krążeniem wrotnym i układowym.

• Istnieje kilka miejsc połączenia spływu

wrotnego i systemowego: w obrębie
przełyku, żył powłok jamy brzusznej
( caput Medusae), odbytnicy.

Żylaki przełyku- przyczyny

nadciśnienie wrotnego

1. Blok przedwątrobowy

• Wrodzone zwężenie lub zarośnięcie żyły wrotnej
• Zakrzepica żyły wrotnej
• Zakrzepica żyły śledzionowej
• Ucisk z zewnątrz na żyłę lub jej główne dopływy (guz

nowotworowy, naciek zapalny).

2. Blok wątrobowy

• Marskość wątroby
• Zwłóknienie wrodzone wątroby

3. Blok pozawątrobowy

• Zespół Budda –Chiariego
• Zaciskające zapalenie osierdzoa

Nadciśnienie wrotne– blok

przedwątrobowy

• Najczęstsza przyczyna nadciśnienia

wrotnego-75%.

• Najczęściej jest to zakrzep żyły

wrotnej lub jej dopływów np.

– Zakażenia wstępujące przez żyłę pępkową

lub po transfuzji wymiennej krwi u

noworodka przez tę żyłę.

– Procesy zapalne w jamie brzusznej.
– Wybiórcza zakrzepica żyły śledzionowej

wywołanej urazem lub zapaleniem trzustki

Żylaki przełyku -triada

objawów

1. Ostry, masywny krwotok z

żylaków przełyku

2. Powiększenie śledziony
3. Nieznaczne poszerzenie rysunku

naczyń żylnych powłok jamy
brzusznej.

Żylaki przełyku-

diagnostyka

1. Ultrasonografia dopplerowska
2. Tomografia komputerowa
3. Rezonans magnetyczny
4. Endoskopia
5. Badanie radiologiczne z kontrastem

• Objawy
1. Średnica żyły śledzionowej pow. 15 mm
2. Krążenie oboczne wrotno-układowe

przez żyłę żołądkową lewą

3. Poszerzenie tętnicy wątrobowej >6 mm

Żylaki przełyku- leczenie

• Wybór metody leczenia zależy od

stanu ogólnego chorego i od nasilenia
choroby zasadniczej. W okresie
ostrego i masywnego krwotoku należy
zastosować:

Pełne postępowanie
przeciwwstrząsowe

Jak najszybsze zatrzymanie źródła
krwawienia

Żylaki przełyku- leczenie

• Techniki endoskopowe stosowane w celu

zatrzymania krwawienia:

Sklerotyzacja żylaków –

wstrzyknięcie do światła

żylaka lub jego okolicę środka obliterującego. Celem jest

wytworzenie skrzepu, a przy wstrzyknięciu w okolicę

żylaka wytworzenie odczynu zapalnego z następowym
zwłóknieniem zamykającym światło naczynia.

Endoskopowe podwiązania żylaków-

polega

na wessaniu żylaka od końcówki endoskopu, po czym

następuje zsunięcie gumowej podwiązki na podstawę

żylaka. Podwiązany żylak ulega martwicy i demarkacji.

Żylaki przełyku- leczenie

• Sonda Sengstakena – Blakemore’a
• Tamponuje krwawienie w 90%
• Posiada 2 balony
• Żołądkowy (powietrze lub roztwór soli

fizjologicznej 50-150 ml) ograniczenie
dopływu krwi z okolicy podwpustowej
żołądka do żylaków

• Przełykowy (powietrze 30-40 mm Hg)-

miejscowy ucisk na ścianę żylaków

Żylaki przełyku- leczenie

Przezskórne śródwątrobowe

zespolenie wrotno układowe

Żylaki przełyku- leczenie

operacyjne

• Podkłucie krwawiących żylaków-

obecnie ma wartość jedynie historyczną.
Polega na przyściennym podkłuciu
widocznych żylaków podwpustowych.

• Zamknięcie przepływu krwi w

naczyniach żylnych przełyku-
operacyjne przecięcie żołądka w okolicy
wpustu i jego ponowne zespolenie.

Żylaki przełyku- leczenie

operacyjne

• Operacje stale obniżające

nadciśnienie- zespolenia wrotno
-układowe

Wrzód trawienny żołądka lub

dwunastnicy

• 75% przypadków krwawienia z

górnego odcinka p.p. w noworodków.

• Przyczyną jest fizjologiczna

nadkwasota w 3-8 godzinie życia oraz

wysoka aktywność pepsynogenu w

pierwszych 5 dniach życia.

• Częstość występowania 10-11%
• Częstość krwotoków 0.4-1.5 %.
• Żołądek / dwunastnicy = 1/2

Wrzód trawienny żołądka lub

dwunastnicy

• Typowy okres pierwotnego

ostrego wrzodu 1-15 dzień życia.

• Pierwszym objawem jest

perforacja lub krwotok.

Wrzód trawienny żołądka lub

dwunastnicy

• Postępowanie:
• Założenie miękkiego cewnika do żołądka i

odessanie zawartości oraz przepłukanie

solą fizjologiczną.

• Przetoczenie świeżej krwi w obfitym

krwawieniu.

• Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych i

kwasowo-zasadowych.

Wrzód trawienny żołądka lub

dwunastnicy

• Wskazanie do operacji:
• Przedłużający się krwotok
• Ilość traconej krwi przekracza 50

ml/godz.

• Operacja polega na szerokim

otwarciu żołądka lub dwunastnicy i
zeszyciu miejsca krwawienia.

Wrzód trawienny żołądka lub

dwunastnicy

u dzieci starszych

• Wrzód stresowy- w przebiegu wstrząsu,

posocznicy, rozległego oparzenia (wrzód
Curlinga).

• Wrzód Cushinga- u dzieci z guzami

mózgu i po urazach OUN.

• Wrzód polekowy- salicykany,

kortykosterydy

• Zespół Zollingera–Ellisona- guz trzustki

(gastrinoma).

Document Outline