Definicja

 

Konflikt serologiczny -

niezgodność pomiędzy

płodem a matką w zakresie

grup głównych krwi ABO,

czynnika Rh oraz rzadkich

układach grupowych Kell,

Duffy,MNSs

KONFLIKT SEROLOGICZNY

CHOROBA HEMOLITYCZNA

Ojciec

Dziecko

Matka

W układzie

Rh

D

D

d

C D E

C D E

cc dd ee

W układzie

ABO

A

A

O

B

B

O

W rzadkich
układach:

Kell

Kell +

Kell +

Kell -

Duffy

Fy

a

Fy

a

Fy

b

MNSs

S

S

s

Częste układy grup krwi, które mogą być przyczyną

konfliktu serologicznego (choroby hemolitycznej).

Choroba hemolityczna jest
uwarunkowaną immunologicznie
niedokrwistością płodu
(morbus haemolyticus fetalis) lub
noworodka (morbus haemolyticus
neonatorum) z erytroblastozą
(niedojrzałe, zawierające jądra krwinki
czerwone) wywołaną wzmożoną
regeneracją krwinek czerwonych w
wyniku przejścia przez łożysko
matczynych przeciwciał grupowych
przeciwko płodowym antygenom grup
głównych ABO i układu Rh (Rhesus)
(przede wszystkim D-decyduje o
ekspresji cz. Rh, także E, c, Cw, C,e).
Najczęściej (> 85%) zdarza się w ciąży
z niezgodnością RhD.

Częstość występowania

 

Przed wprowadzeniem immunoprofilaktyki anty-D

częstość uczuleń matek RhD-ujemnych antygenem

D wynosiła 40-50 na 1000.

częstość spowodowanej antygenem D

choroby hemolitycznej: 4-5 na 1000 żywych

urodzeń,

umieralności przedporodowej: 0,8-1,0 na 1000

żywo urodzonych.

 

Po wprowadzeniu profilaktyki konfliktu RhD częstość

uwarunkowanej antygenem D

choroby hemolitycznej wynosi 0,5-1 na 1000

żywych urodzeń,

umieralność wynosi 0,05-0,1 na 1000 żywych

urodzeń.

Pierwszy
RhDdodatni
płód

Dopiero w okresie
łożyskowym następuje
większe przetoczenie
krwi płodowej do
krążenia matki

W kolejnej ciąży wystarcza
przejście tylko niewielkiej
liczby krwinek czerwonych
płodu + aby pobudzić
wytwarzanie oznaczalnej
ilości p-ciał IgG

Patofizjologia, patogeneza.

 

Antygeny grupowe płodu (ABO, Rh) podczas ciąży przedostają się do

krwi matki na drodze diapedezy krwinek czerwonych. Szczególnie

duża liczba krwinek płodowych przedostaje się do krążenia matki

wskutek krwawień płodowo-matczynych podczas porodu i mogą one

powodować wytwarzanie przeciwciał.

 

Pierwszy RhDdodatni płód

Matka wytwarza przeciwciała wtedy, kiedy sama nie ma określonego

antygenu krwinkowego i rozpoznaje go jako obcy.

Niezgodność grupowa występuje wtedy, kiedy wskutek dziedziczenia

antygenów grupowych ojca grupa krwi dziecka różni się od grupy

krwi matki.

Tylko 5% tych kobiet wytwarza przeciwciała anty-RhD,

ponieważ:

u RhD-ujemnej kobiety podczas pierwszej ciąży (zatem bez

uprzedniej immunizacji) najczęściej nie stwierdza się przeciwciał,

w 50% tych układów partnerskich należy się liczyć z

heterozygotycznym RhD-do datnim mężczyzną i w związku z tym

część dzieci będzie RhD-ujemna.

Inne czynniki, które wpływają na wytwarza nie

matczynych przeciwciał to:

wcześniejsze przetoczenia niezgodnej grupowo krwi,

przebyte wcześniej ciąże (także poronienia, ciąże

ektopowe)

z niezgodnym grupowo jajem płodowym

Niezgodność w układzie ABO powoduje niszczenie

niezgodnych grupowo krwinek płodu przez izoaglutyniny

ciężarnej

(hemoliza przed immunizacją układu Rh matki).

Praktyczna uwaga.
•niezgodność RhD - wewnątrzmaciczne +

pozamaciczne uszkodzenie dziecka,
•niezgodność w układzie AB0 - tylko poza

maciczne uszkodzenie dziecka:

 

Profilaktyka konfliktu Rh

 

Podanie kobietom Rh ujemnym γ globuliny anty D Rh w ciągu 48 godzin (najpóźniej do

72godzin) po porodzie dziecka Rh dodatniego albo innym zdarzeniu mogącym prowadzić

do immunizacji tj.:

 

Przerwaniu ciąży lub samoistnym poronieniu

Po przebyciu ciąży ektopowej

W ciąży po zabiegach, w których występuje ryzyko przedostania się krwinek czerwonych

płodu do krwiobiegu matki (amniocenteza, amniopunkcja, biopsja kosmówki, )

W razie krwawień w jakimkolwiek okresie ciąży

Po omyłkowym przetoczeniu krwi Rh dodatniej

 

Immunoprofi laktyka nie wpływa na inne, niż dotyczące anty genu D, niezgodności grup

krwi (układy antyge nowe matka - dziecko: C - c, 0 - A lub B, Fya Fyb, Fyb - Fya, S - s, s - S).

Częstość ich występowania względnie się zwiększyła.

 

Profilaktyka ma sens tylko wtedy, kiedy u matki nie występują p-ciała anty D Rh

( pośredni odczyn Coombsa ujemny) oraz we krwi pępowinowej (bezpośredni odczyn

Coombsa), a więc kiedy istnieje jedynie układ konfliktowy matka Rh ujemna, dziecko Rh

dodatnie.

Rozpoznanie choroby hemolitycznej

Ultrasonografia: umożliwia m.in. stwierdzenie

uogólnionego obrzęku płodu.

Dla płodu oznacza to ratujący życie zysk na czasie.

Przedporodowy ultrasonograficzny obraz obrzęku

płodu narzuca konieczność szczegółowej

diagnostyki róż nicowej (p. tab. 6-1).

Serodiagnostyka. Najpóźniej do 16. tygodnia

ciąży należy rozpoznać niezgodność grupową:

- oznaczyć grupy krwi (ABO, Rh) i wykonać te sty

identyfikujące ewentualne przeciwciała (D, C, c,

E, e, Kell, Fy i S). Testy te należy po wtórzyć w

24-27 tygodniu ciąży.

- badanie spektrofotometryczne płynu owodnio wego

z oznaczeniem maksymalnej absorpcji w przedziale

długości fal 410-460 nm.

- kordocenteza w celu oznaczenia gr. krwi płodu i

stężenia hemoglobiny u płodu.

Patologiczne dodatki barwne, np. produkty płodo wej hemolizy,

zmieniają prawidłowy przebieg krzywej absorpcji fali świetlnej

przez płyn owodniowy, przy czym określone substancje

wykazują charakterystycz ne szczyty (maksima) absorpcji:

 

związki bilirubiny przy 450 nm,

domieszki krwi przy 415 nm,

smółka przy 410 nm,

methemoglobina przy 410 nm.

 

Praktyczna uwaga. W konflikcie serologicz nym RhD

intensywność zabarwienia płynu owodniowego koreluje

ze stopniem zagroże nia płodu

Stopień nasilenia choroby hemolitycznej, ekstynkcja płynu

owodniowego.

 

Najbardziej przydatne jest ozna czenie względnej ekstynkcji przy

długości fali świetlnej 450 nm, tzn. różnicę ekstynkcji (ΔE) uzyskuje

się przez odjęcie wartości ekstynkcji krzywej prawidłowej od eks

tynkcji patologicznego maksimum absorpcji przy 450 nm. Na rycinie
przedstawiono krzywą ekstynkcji płynu owodniowego w prawidłowej

ciąży oraz krzywe ekstynkcji w 3 stopniach choroby hemolitycznej. W

praktyce przydatny jest diagram Lileya, w którym oceniana jest

ΔE450 w zależności od wieku ciąży, a stopień zagrożenia płodu

odczytuje w zależności od wartości względnej ekstynkcji przy długości

fali świetlnej 450nm.

Strefy zagrożenia płodu ustalone na podstawie zawartości bilirubiny w płynie

owodniowym wg diagramu Lileya.

Strefa I –płód RhD ujemny lub z lekką postacią choroby hemolitycznej u płodu

RhD dodatniego

Strefa II- wzmożonego nadzoru, wskazana powtórna amniopunkcja za 2 tyg.,

rozważyć ukończenie ciąży jeśli >35hbd

Strefa III- ostre zagrożenie płodu, płody z ciężką ch. Hemolityczną lub

zagrożone

obumarciem-

konieczna

wewnątrzmaciczna

transfuzja,

lub

ukończenie ciąży.

Postacie choroby hemolitycznej

 

lekka postać niedokrwistości noworodków (30% konfliktów RhD)

objawy:

niedokrwistość hemolityczna

hiperbilirubinemia

retikulocytoza

powiększenie pozaszpikowych ognisk erytropoezy (wątroby i śledziony)

 

ciężka żółtaczka noworodków, icterus gravis (60% konfliktów RhD)

objawy:

nasilenie powyższych objawów

kernicterus (żółtaczka jąder podkorowych)

 

uogólniony obrzęk płodu i łożyska, hydrops universalis fetus et placentae

(<10% konfliktów RhD)

objawy:

gromadzenie się płynu w wolnych jamach ciała i tkankach

ciężka anemia Hb<4.96mmol/l = 8g%

płody najczęściej rodzą się martwe, lub umierają krótko po porodzie

LECZENIE choroby hemolitycznej

 

Wewnątrzmaciczne przetoczenie krwi- do jamy otrzewnej płodu, lub żyły

pępowinowej pod kontrolą

ultrasono graficzną (kordocenteza)

 

Przetocze nia wewnątrzmaciczne mogą być powtarzane.

Ten sposób postępowania zaproponował Liley (1963) w celu uniknięcia przedwczesnego

ukończenia ciąży (niedojrzałość płodu!): podanie do jamy otrzewnej płodu koncentratu

serologicznie obojętnych krwi nek (najczęściej 0 Rh (-)).

 

Postępowanie położnika podczas porodu i po porodzie dziecka, u którego

matki stwierdzo no przeciwciała anty-D:

 

• Natychmiast odpępnić, aby do organizmu noworodka nie przedostały się dodatkowe por

cje krwinek czerwonych opłaszczonych przeciwciałami.

 

• Pozostawić długi odcinek pępowiny (3-4 cm) do ewentualnego przetoczenia

wymiennego, które najlepiej wykonuje się przez cewnik wprowadzony do żyły

pępowinowej.

 

• Natychmiast wykonać następujące badania krwi pępowinowej (jeśli nie zostały wykona

przed porodem):

- bezpośredni odczyn Coombsa (wykrywa przeciwciała opłaszczające czerwone krwinki

płodu),

- oznaczyć grupę krwi i Rh,

- oznaczyć wolne przeciwciała matczyne w su rowicy noworodka i zidentyfikować je

(zastosowanie testu Coombsa i testów enzymatycz nych),

- oznaczyć krwinki czerwone i białe z liczbą ery troblastów (podejrzany wynik: > 10

erytroblastów na 100 krwinek białych), stężenie hemo globiny (podejrzany wynik: Hb < 10

mmol/1 = 16 g%), retikulocyty (podejrzany wynik > 50‰).

Natychmiastowe leczenie w przypadku:

 

do datniego bezpośredniego odczynu Coombsa,

Hb < 7 mmol/1 = 10 g%,

uogólnionego obrzęku noworodka.

intubacja, sztuczne oddychanie (podaż tlenu!).

upust (50-100 ml) krwi z natychmiastowym przetoczeniem (przygotowanej

przed poro dem) masy czerwonokrwinkowej grupy 0 Rh (-) (10-20 ml/kg mc.

powoli dożylnie). Dostarczenie nośników tlenu może skrócić czas trwania

niedotlenienia i uratować życie noworodka.

Poporodowe wymienne przetoczenie krwi. Wy mienne przetoczenie krwi

wskazane jest

w każdym przypadku nasilonej choroby hemolitycznej i niezależnie od

swoistości przeciwciał matki. W doborze krwi do przetoczenia należy

jednak uwzględnić ich rodzaj.

Podczas wymiennego przetoczenia krwi:

1. usuwane są matczyne przeciwciała,

2. uszkodzo ne krwinki czerwone płodu,

3. bilirubina.

Do starcza się natomiast:

4. świeżych, czynnościowo sprawnych krwinek czerwonych.

Do przetoczenia wymiennego w konflikcie RhD

podaje się

Rh-ujemne krwinki zgodne w układzie ABO.

W konflikcie w układzie ABO przetacza się:

krew grupyA2, jeśli dziecko ma grupę A1 lub

krew grupy 0, która dla dziecka grupy A jest uboga

w α-hemolizyny, a dla dziecka grupy B jest uboga

w β- hemolizyny,

krwinki grupy 0 zawieszone w osoczu AB

(alternatywnie).

Stężenia bilirubiny w surowicy noworodka stanowią podstawę

ustalania wskazań do przetoczenia wymiennego krwi: im

większe stężenia bilirubiny, tym większe ryzyko wystąpienia

encefalopatii bilirubinowej (kernicterus).

W użyciu są krzywe bilirubinemii, powszechnie stosowane są

krzywe Polacka.

Noworodki z dodatkowymi chorobami (niedotlenienie, zespół

zaburzeń oddychania, krwotoki do komór mózgu) oraz

wcześniaki są szczególnie podatne na uszkodzenia

ośrodkowego układu nerwowego i wymagają wymiennych

przetoczeń już przy małych stężeniach bilirubiny.