KONFLIKT SEROLOGICZNY:

KONFLIKT SEROLOGICZNY:

PATOGENEZA,

PATOGENEZA,

DIAGNOSTYKA

DIAGNOSTYKA

,

,

TERAPIA

TERAPIA

I

I

PROFILAKTYKA

PROFILAKTYKA

I Katedra I Klinika Położnictwa i Ginekologii

I Katedra I Klinika Położnictwa i Ginekologii

Akademii Medycznej w Warszawie

Akademii Medycznej w Warszawie

KONFLIKT SEROLOGICZNY

KONFLIKT SEROLOGICZNY

MATCZYNO-PŁODOWY

MATCZYNO-PŁODOWY

- patologia, w której na skutek

- patologia, w której na skutek

niezgodności antygenowej pomiędzy

niezgodności antygenowej pomiędzy

matką a płodem w organizmie matki

matką a płodem w organizmie matki

dochodzi do produkcji przeciwciał,

dochodzi do produkcji przeciwciał,

skierowanych przeciwko antygenom

skierowanych przeciwko antygenom

krwinek czerwonych płodu;

krwinek czerwonych płodu;

- następstwem konfliktu serologicznego

- następstwem konfliktu serologicznego

jest choroba hemolityczna płodu i/lub

jest choroba hemolityczna płodu i/lub

noworodka;

noworodka;

CHOROBA HEMOLITYCZNA

CHOROBA HEMOLITYCZNA

PŁODU / NOWORODKA

PŁODU / NOWORODKA

- niedokriwstość

- niedokriwstość

hemolityczna

hemolityczna

- (ciężka żółtaczka)

- (ciężka żółtaczka)

- obrzęk uogólniony

- obrzęk uogólniony

KONFLIKT SEROLOGICZNY

KONFLIKT SEROLOGICZNY

MATCZYNO-PŁODOWY

MATCZYNO-PŁODOWY

- ciążowa (zwiększony przeciek

- ciążowa (zwiększony przeciek

płodowo-matczyny)

płodowo-matczyny)

poronienie

poronienie

operacja ciąży ektopowej

operacja ciąży ektopowej

przerwanie ciąży

przerwanie ciąży

zabiegi inwazyjne w ciąży

zabiegi inwazyjne w ciąży

poród

poród

Drogi

Drogi

immunizacji:

immunizacji:

- pozaciążowa

- pozaciążowa

transfuzja niezgodnej grupowo krwi

transfuzja niezgodnej grupowo krwi

immunizacja u narkomanek

immunizacja u narkomanek

KONFLIKT SEROLOGICZNY

KONFLIKT SEROLOGICZNY

MATCZYNO-PŁODOWY

MATCZYNO-PŁODOWY

- produkcja przeciwciał przez UI

- produkcja przeciwciał przez UI

ciężarnej

ciężarnej

- przechodzenie przeciwciał przez

- przechodzenie przeciwciał przez

barierę łożyskową

barierę łożyskową

- łączenie się przeciwciał z antygenem

- łączenie się przeciwciał z antygenem

- nasilona hemoliza

- nasilona hemoliza

- postępująca niedokrwistość płodu

- postępująca niedokrwistość płodu

- niedotlenienie wewnątrzmaciczne

- niedotlenienie wewnątrzmaciczne

- uszkodzenie tkanek i narządów

- uszkodzenie tkanek i narządów

- obrzęk uogólniony

- obrzęk uogólniony

- zgon wewnątrzmaciczny lub urodzenie

- zgon wewnątrzmaciczny lub urodzenie

dziecka

dziecka

niezdolnego do życia

niezdolnego do życia

Patomechaniz

Patomechaniz

m

m

DIAGNOSTYKA PRENATALNA

DIAGNOSTYKA PRENATALNA

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY

HEMOLITYCZNEJ

HEMOLITYCZNEJ

amniopunk

amniopunk

cja

cja

kordocente

kordocente

za

za

•

identyfikacja przeciwciał odpornościowych

identyfikacja przeciwciał odpornościowych

•

ocena ilościowa poziomu przeciwciał

ocena ilościowa poziomu przeciwciał

•

oznaczenie prawdopodobnego genotypu partnera

oznaczenie prawdopodobnego genotypu partnera

•

metody diagnostyki

metody diagnostyki

inwazyjnej

inwazyjnej

•

okresowa kontrola miana przeciwciał

okresowa kontrola miana przeciwciał

•

genotypowanie płodu

genotypowanie płodu

•

badania ultrasonograficzne

badania ultrasonograficzne

•

badania dopplerowskie

badania dopplerowskie

DIAGNOSTYKA PRENATALNA

DIAGNOSTYKA PRENATALNA

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY

HEMOLITYCZNEJ

HEMOLITYCZNEJ

•

najczęściej przeciwciała anty-D

najczęściej przeciwciała anty-D





ale spadek częstości występowania

ale spadek częstości występowania

Identyfikacja przeciwciał

Identyfikacja przeciwciał

•

wzrost częstości występowania innych

wzrost częstości występowania innych

przeciwciał

przeciwciał

anty-K (Kell)

anty-K (Kell)

anty-c, anty-C, anty-E (Rh)

anty-c, anty-C, anty-E (Rh)

anty-Jk

anty-Jk

a

a

, anty-Jk

, anty-Jk

b

b

(Kidd)

(Kidd)

anty-Fy

anty-Fy

a

a

(Duffy)

(Duffy)

DIAGNOSTYKA PRENATALNA

DIAGNOSTYKA PRENATALNA

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY

HEMOLITYCZNEJ

HEMOLITYCZNEJ

•

okresowa kontrola miana przeciwciał odpornościowych

okresowa kontrola miana przeciwciał odpornościowych

miano graniczne:

miano graniczne:





32 (PTA)

32 (PTA)

Przeciwciała anty-D

Przeciwciała anty-D

•

ocena ilościowa poziomu przeciwciał

ocena ilościowa poziomu przeciwciał

poziom graniczny: 15 UI/ml

poziom graniczny: 15 UI/ml

•

I badanie – przełom I/II trymestru (max.

I badanie – przełom I/II trymestru (max.

16-18 hbd)

16-18 hbd)

DIAGNOSTYKA PRENATALNA

DIAGNOSTYKA PRENATALNA

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY

HEMOLITYCZNEJ

HEMOLITYCZNEJ

•

real-time PCR – badanie DNA płodowego

real-time PCR – badanie DNA płodowego

w surowicy

w surowicy

ciężarnej

ciężarnej

Genotypowanie płodu

Genotypowanie płodu

•

zastosowanie w przypadku immunizacji

zastosowanie w przypadku immunizacji

RhD

RhD

•

próby wykorzystania w przypadku

próby wykorzystania w przypadku

immunizacji RhC

immunizacji RhC

DIAGNOSTYKA PRENATALNA

DIAGNOSTYKA PRENATALNA

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY

HEMOLITYCZNEJ

HEMOLITYCZNEJ

•

łagodne postaci choroby:

łagodne postaci choroby:

hepatomegalia

hepatomegalia

pogrubienie łożyska

pogrubienie łożyska

poszerzenie żyły

poszerzenie żyły

pępowinowej

pępowinowej

ślad płynu w otrzewnej

ślad płynu w otrzewnej

Ultrasonogr

Ultrasonogr

afia

afia

•

ciężkie postaci choroby:

ciężkie postaci choroby:

przesięki do jam ciała

przesięki do jam ciała

obrzęk tkanki

obrzęk tkanki

podskórnej

podskórnej

kardiomegalia

kardiomegalia

DIAGNOSTYKA PRENATALNA

DIAGNOSTYKA PRENATALNA

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY

HEMOLITYCZNEJ

HEMOLITYCZNEJ

•

niedokrwistość płodu – wzrost prędkości przepływu

niedokrwistość płodu – wzrost prędkości przepływu

krwi w naczyniach krążenia płodowego

krwi w naczyniach krążenia płodowego

Badania

Badania

dopplerowskie

dopplerowskie

•

tętnica środkowa mózgu (MCA)

tętnica środkowa mózgu (MCA)

•

norma MCA PSV do 1.50 MoM

norma MCA PSV do 1.50 MoM

•

wcześniejsze

wcześniejsze

ukończenie ciąży

ukończenie ciąży

TERAPIA PRENATALNA

TERAPIA PRENATALNA

CHOROBY HEMOLITYCZNEJ

CHOROBY HEMOLITYCZNEJ

•

plazmaferezy

plazmaferezy

•

transfuzje

transfuzje

wewnątrzmaciczne

wewnątrzmaciczne

•

gammaglobulina

gammaglobulina

•

dootrzewnowe

dootrzewnowe

TERAPIA PRENATALNA

TERAPIA PRENATALNA

CHOROBY HEMOLITYCZNEJ

CHOROBY HEMOLITYCZNEJ

Transfuzje wewnątrzmaciczne:

Transfuzje wewnątrzmaciczne:

•

donaczyniowe

donaczyniowe

naczynia pępowinowe

naczynia pępowinowe

naczynia wewnątrzwątrobowe

naczynia wewnątrzwątrobowe

•

dosercowe

dosercowe

KONTROLA USG

KONTROLA USG

•

konieczność zwiotczenia płodu

konieczność zwiotczenia płodu

Pancuronium bromide (Pavulon) 0.1

Pancuronium bromide (Pavulon) 0.1

mg/kg mc

mg/kg mc

donaczyniowo, dootrzewnowo lub

donaczyniowo, dootrzewnowo lub

domięśniowo

domięśniowo

TRANSFUZJE DONACZYNIOWE

TRANSFUZJE DONACZYNIOWE

TERAPIA PRENATALNA

TERAPIA PRENATALNA

CHOROBY HEMOLITYCZNEJ

CHOROBY HEMOLITYCZNEJ

•

transfuzje uzupełniające a nie wymienne

transfuzje uzupełniające a nie wymienne

•

masa erytrocytarna -

masa erytrocytarna -

napromieniana

napromieniana

•

objętość podawanej masy

objętość podawanej masy

wiek ciążowy - pojemność układu naczyniowego

wiek ciążowy - pojemność układu naczyniowego

aktualne parametry hematologiczne płodu

aktualne parametry hematologiczne płodu

właściwości preparatu krwinkowego

właściwości preparatu krwinkowego

stan płodu podczas zabiegu

stan płodu podczas zabiegu

•

częstotliwość wykonywania zabiegów

częstotliwość wykonywania zabiegów

TRANSFUZJE DONACZYNIOWE

TRANSFUZJE DONACZYNIOWE

TERAPIA PRENATALNA

TERAPIA PRENATALNA

CHOROBY HEMOLITYCZNEJ

CHOROBY HEMOLITYCZNEJ

•

czas zakończenia terapii

czas zakończenia terapii

35 tydzień ?

35 tydzień ?

37 tydzień ?

37 tydzień ?

•

droga porodu

droga porodu

płody bez obrzęku - przeżywalność 96%

płody bez obrzęku - przeżywalność 96%

DIAGNOSTYKA I TERAPIA

DIAGNOSTYKA I TERAPIA

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO I CHOROBY

HEMOLITYCZNEJ

HEMOLITYCZNEJ

W STOŁECZNYM OŚRODKU KONFLIKTU

W STOŁECZNYM OŚRODKU KONFLIKTU

SEROLOGICZNEGO

SEROLOGICZNEGO

Schumacher i Moise:

Schumacher i Moise:

przeżywalność płodów bez obrzęku - 94%

przeżywalność płodów bez obrzęku - 94%

ogólna przeżywalność płodów - 84%

ogólna przeżywalność płodów - 84%

wszystkie leczone płody - przeżywalność 93%

wszystkie leczone płody - przeżywalność 93%

Profilaktyka nieswoista

Profilaktyka nieswoista

konflikty RhD i nie-RhD

konflikty RhD i nie-RhD

PROFILAKTYKA

PROFILAKTYKA

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO

Profilaktyka swoista =

Profilaktyka swoista =

immunoprofilaktyka

immunoprofilaktyka

wyłącznie konflikty RhD

wyłącznie konflikty RhD

Profilaktyka pociążowa

Profilaktyka pociążowa

Profilaktyka śródciążowa

Profilaktyka śródciążowa

Mechanizm działania

Mechanizm działania

immunoglobuliny anty-D:

immunoglobuliny anty-D:

wiązanie antygenów płodowych, zanim

wiązanie antygenów płodowych, zanim

zostanie wykształcony mechanizm

zostanie wykształcony mechanizm

pamięci immunologicznej

pamięci immunologicznej

PROFILAKTYKA

PROFILAKTYKA

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO

Czas na zastosowanie

Czas na zastosowanie

immunoprofilaktyki:

immunoprofilaktyki:

72 godziny od spodziewanego

72 godziny od spodziewanego

przecieku

przecieku

płodowo-matczynego

płodowo-matczynego

Standardowa dawka

Standardowa dawka

immunoglobuliny po:

immunoglobuliny po:

poronieniu

poronieniu

(samoistnym/sztucznym)

(samoistnym/sztucznym)

operacji ciąży ektopowej

operacji ciąży ektopowej

krwawieniu w I trymestrze ciąży

krwawieniu w I trymestrze ciąży

PROFILAKTYKA

PROFILAKTYKA

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO

Warunki podania:

Warunki podania:

- kobieta Rh-ujemna

- kobieta Rh-ujemna

- brak przeciwciał w surowicy ciężarnej

- brak przeciwciał w surowicy ciężarnej

(PTA ujemny)

(PTA ujemny)

50

50





g

g

Standardowa dawka

Standardowa dawka

immunoglobuliny po:

immunoglobuliny po:

porodzie fizjologicznym

porodzie fizjologicznym

PROFILAKTYKA

PROFILAKTYKA

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO

Warunki podania:

Warunki podania:

- kobieta Rh-ujemna

- kobieta Rh-ujemna

-

brak przeciwciał w surowicy ciężarnej

brak przeciwciał w surowicy ciężarnej

(PTA ujemny)

(PTA ujemny)

-

noworodek Rh-dodatni

noworodek Rh-dodatni

150

150





g

g

Standardowa dawka

Standardowa dawka

immunoglobuliny po:

immunoglobuliny po:

cięciu cesarskim

cięciu cesarskim

ciąży bliźniaczej

ciąży bliźniaczej

instrumentalnej kontroli jamy

instrumentalnej kontroli jamy

macicy

macicy

ręcznym wydobyciu łożyska

ręcznym wydobyciu łożyska

PROFILAKTYKA

PROFILAKTYKA

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO

Warunki podania:

Warunki podania:

- kobieta Rh-ujemna

- kobieta Rh-ujemna

-

brak przeciwciał w surowicy ciężarnej

brak przeciwciał w surowicy ciężarnej

(PTA ujemny)

(PTA ujemny)

-

noworodek Rh-dodatni

noworodek Rh-dodatni

300

300





g

g

Profilaktyka śródciążowa

Profilaktyka śródciążowa

28 hbd

28 hbd

PROFILAKTYKA

PROFILAKTYKA

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO

KONFLIKTU SEROLOGICZNEGO

Warunki podania:

Warunki podania:

- kobieta Rh-ujemna

- kobieta Rh-ujemna

-

brak przeciwciał w surowicy ciężarnej

brak przeciwciał w surowicy ciężarnej

(PTA ujemny)

(PTA ujemny)

-

(płód Rh-dodatni)

(płód Rh-dodatni)

150

150





g

g

200

200





g

g

300

300





g

g