Katedra i Klinika

Chorób Wewnętrznych,

Geriatrii

i Alergologii we Wrocławiu

Agnieszka Fluder

Ostry brzuch

Stany chorobowe jamy brzusznej,

które w czasie kilku godzin lub

dni mogą doprowadzić do utraty

życia chorego. Jedynym

sposobem leczenia jest

operacja. Stany te określa się

mianem OSTREGO BRZUCHA.

Ostry brzuch

Przykłady:

• ostre zap. wyrostka robaczkowego,
• przedziurawienie wrzodu żołądka lub

dwunastnicy,

• niedrożność jelit,
• uwięźnięta przepuklina,
• krwotok do przewodu pokarmowego
• ostre zapalenie trzustki
• zapalenie otrzewnej

Ostry brzuch

Często o życiu chorego decyduje:

•wczesne rozpoznanie

•skierowanie chorego do

szpitala.

Ostry brzuch

Lepiej skierować chorego do

szpitala

niepotrzebnie, niż opóźnić

leczenie

ostrej choroby brzucha.

Ostry brzuch

Objawy ostrego brzucha:

• żywa bolesność uciskowa dowolnego

miejsca na brzuchy (o. Blumberga)

• obrona mięśniowa
• znaczne wzdęcie brzucha
• wstrząs

Ostry brzuch

Objawy ostrego brzucha:

• szybkie tętno,
• silny, nagły ból brzucha,
• ból nasilający się przy ruchach i

kaszlu,  

• cisza w brzuchu – brak perystaltyki
• wymioty.

Ostry brzuch

Objawy ostrego zapalenia otrzewnej:

• powiększenie obwodu brzucha
• zatrzymanie wiatrów i stolca
• wymioty
• suchy język

Ostry brzuch

Objawy ostrego zapalenia otrzewnej :

• przyśpieszenie tętna i oddechu
• skąpomocz, a później bezmocz
• zaostrzone rysy twarzy (facies

hippocratica)

Ostry brzuch

przedziurawienie wrzodu trawiennego

żołądka lub dwunastnicy:

• nagły silny ból w nadbrzuszu
• obrona mięśniowa
• brzuch deskowaty
• fusowate wymioty
• smoliste stolce (wykluczyć stosowanie

Fe)

• omdlenie, wstrząs

Ostry brzuch

niedrożność jelit:

1. Mechaniczna ( prowadzi w efekcie

do niedrożności porażennej wtórnej)

a. zadzierzgnięcie
b. zatkanie

2. Porażenna

Ostry brzuch

niedrożność jelit:

• wzdęcie brzucha
• wymioty
• ból falowo nawracający
• wstrzymanie gazów i stolca
• stawianie się jelit
• wysokie tony perystaltyczne-brak

tonów

Ostry brzuch

niedrożność jelit:

Każde podrażnienie

otrzewnej

powoduje czasowe

porażenie

perystaltyki jelit!

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

U każdego chorego skarżącego się

na bóle

brzucha i mdłości należy myśleć o

zapaleniu

wyrostka robaczkowego.

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

Przyczyna:

zatkanie światła!

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

Rozpoznanie:

• ból brzucha
• perystaltyka początkowo może być

prawidłowa, a następnie pojawia się cisza

• bolesność w p. MacBurneya (o.

Blumberga)

• o. Rowsinga

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

Rozpoznanie:
• bolesność przy badaniu per rectum
• wstręt do jedzenia, mdłości, wymioty
• ból przy ruchach, kaszlu
• tachykardia, temperatura ok. 38-39

st. C. , leukocytoza >12 000

• w późnym okresie wyczuwalny

naciek lub zapalenie otrzewnej

Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

Różnicowanie:
• ostry nieżyt żołądka i jelit -

gastroenteritis

• zapalenie dróg moczowych
• kamica nerkowa i moczowodowa
• zapalenie przydatków
• ciąża pozamaciczna
• pęknięcie p. Graafa

Nowotwory wątroby

Przerzuty nowotworowe

stanowią

95% guzów złośliwych

wątroby.

Nowotwory wątroby

Nowotwory łagodne:
• skąpoobjawowe
• większość wykrywana przypadkowo

(incydentaloma)

• wyniki badań czynnościowych

wątroby na ogół prawidłowe lub
nieznacznie zmienione.

Nowotwory wątroby

Nowotwory łagodne:

• gruczolak wątroby
• ogniskowy rozrost guzkowaty
• naczyniak jamisty
• torbiele wątroby

Nowotwory wątroby

Nowotwory złośliwe:

• nowotwory przerzutowe
• raki pierwotne wątroby

*rak z komórek wątrobowych
*rak z nabłonka przewodzików
* wątrobiak płodowy
* mięsak naczyniowy

Nowotwory wątroby

Przerzuty nowotworowe do wątroby

(krwiopochodne):

• rak płuca
• rak sutka
• rak żołądka
• rak jelita grubego (okrężnica)
• rak trzustki
• rak dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego
• rak jajnika!!!!

Nowotwory wątroby

Obraz kliniczny guzów wątroby:

1.Poczatkowa faza rozwoju –

niecharakterystyczny obraz, często
bezobjawowy.

• brak apetytu
• gorączka
• utrata masy ciała
• pobolewanie w podżebrzu prawym
• żółtaczka

Nowotwory wątroby

2. rozwój choroby
• powiększenie i tkliwość wątroby
• wzmożona spoistość wątroby (twarda

guzowata powierzchnia)

• sam guz może być wyczuwalny przez

powłoki brzuszne

• epizody bólów brzucha i gorączki
• objawy dyspeptyczne
• chudnięcie

Nowotwory wątroby

2. rozwój choroby
• objawy niewydolności wątroby nie

występują lub pojawiają się bardzo późno

• niekiedy stwierdza się przewodzenie

szmerów naczyniowych

• ból z tarciem opłucnowym
• może towarzyszyć temu powiększenie

śledziony

• wodobrzusze

Żółtaczka

Podział etiologiczny żółtaczek:

• Przedwątrobowe – z

hiperbilirubinemią niesprzężoną,

• Wewnątrzwątrobowe – z

hiperbilirubinemią mieszaną,

• Pozawątrobowe – z przewagą

bilirubiny sprzężonej.

Żółtaczka

Żółtaczka przedwątrobowa

(hemolityczna):

• wywiad rodzinny
• mocz i kał są ciemne
• powiększenie śledziony
• małe nasilenie żółtaczki
• urobilinogen w moczu podwyższony
• próby wątrobowe, aminotransferazy,

żelazo i miedź w normie.

Żółtaczka

Żółtaczka wewnątrzwątrobowa :

• alkohol

• zaburzenia metaboliczne

• zatrucie toksynami biologicznymi

• zatrucie toksynami nieorganicznymi

• nowotwory wątroby

• zespoły limfoproliferacyjne

• czynniki zakaźne

• zaburzenia naczyniowe.

Żółtaczka

Żółtaczka wewnątrzwątrobowa (WZW):
• może być poprzedzona dolegliwościami

rzekomo grypowymi

• nasilenie żółtaczki – różne
• mocz ciemny, kał jasno-brązowy
• antygeny wirusowe w surowicy mogą być

obecne (uwaga na okienko serologiczne!!!)

• AspAt, AlAT, Fe w surowicy, urobilinogen w

moczu, γ-globuliny mogą być podwyższone

Żółtaczka

Żółtaczka pozawątrobowa ( mechaniczna):

• ciemne zabarwienie moczu
• odbarwienie kału (jasnoszary)
• podwyższone stężenie miedzi w surowicy
• próby wątrobowe (tymolowa), AspAT,

AlAT, stężenie żelaza są niezmienione.

Żółtaczka

Żółtaczka mechaniczna spowodowana

kamieniem:

• występuje po napadzie kolki
• krótkotrwała, ustępuje po kilku

dniach

• stężenie bilirubiny no ogół nie

przekracza 10mg%

Żółtaczka

Żółtaczka mechaniczna spowodowana

nowotworem:

• pojawia się bezbólowo
• stężenie bilirubiny wzrasta do ok. 15-

20mg%

• jest stała, nie ustępuje bez operacji
• jest znaczny świąd skóry – zadrapania na

skórze

Kamica pęcherzyka

żółciowego

Podejrzewamy, gdy:

• kobieta w średnim wieku

• od czasu do czasu napady bólów

nadbrzusza (trwające kilka godzin)

• w badaniu fizykalnym: bolesność i obrona

mięśniowa w prawym nadbrzuszu

• czasami można wyczuć powiększony

pęcherzyk żółciowy

• czasami można obserwować zażółcenie

powłok ciała

Kamica pęcherzyka

żółciowego

Kolka żółciowa:

• typowy pierwszy objaw kamicy
• ból prawego podbrzusza, promieniuje

pod łopatkę, pojawia się w nocy lub
nad ranem

• mdłości, wymioty
• trwa wiele godzin

Kamica pęcherzyka

żółciowego

Kolka żółciowa:

• chory leży skulony, nie rusza się, gdyż

ruch nasila ból

• nie występuje podwyższona temperatura

ciała (w niepowikłanej postaci)

• jeśli napady kolki powtarzają się co kilka

dni- sugeruje zapalenie pęcherzyka
żółciowego

Zapalenie pęcherzyka

żółciowego

• najczęściej na podłożu kamicy

żółciowej

• po napadzie kolki utrzymuje się ból i

bolesność

• wzrost temperatury ciała

Zapalenie pęcherzyka

żółciowego

• może być spowodowane zakażeniem

(chłonka, drogi żółciowe)

• częściej występuje zapalenie jałowe
• odczyn ściany pęcherzyka na zmiany

biochemiczne żółci

• drażnienie kamieni
• wzrost ciśnienia i rozciąganie ściany

pęcherzyka

Zapalenie pęcherzyka

żółciowego

Objawy:

• bolesność uciskowa prawego

podbrzusza, przekraczająca obszar

rzutu pęcherzyka

• obrona mięśniowa (nadbrzusze prawe)

• wzrost temperatury ciała

Rak pęcherzyka żółciowego

• rzadki
• utrata łaknienia
• nudności
• osłabienie
• bezbolesna żółtaczka
• wyczuwalny guz pod wątrobą

Rak przewodów żółciowych

• bezbólowa bardzo nasilona, stała

żółtaczka

• objaw Courvoisiera
• swędzenie skóry

Objaw Courvoisiera

• wyczuwalny przez powłoki

powiększony pęcherzyk żółciowy

• bezbólowa żółtaczka

• rak okolicy trzustkowo-dwunastniczej

Bezbolesna żółtaczka

Bezbolesna żółtaczka u starszego

człowieka może być spowodowana:

• rakiem trzustki

• rakiem brodawki większej dwunastnicy

• rakiem przewodu żółciowego

Ostre zapalenie trzustki

Przyczyny:

• nadużycie alkoholu (50%)
• kamica żółciowa (30%)
• pooperacyjne zapalenie
• endoskopowa wsteczna

cholangiopankreatografia

• tępy uraz brzucha

Ostre zapalenie trzustki

Objawy:

• b. silny ból w nadbrzuszu,

promieniujący do pleców

• b. intensywne wymioty
• wzdęcie brzucha
• rozlana bolesność brzucha

(śródbrzusze)

• objawy otrzewnowe

Ostre zapalenie trzustki

Objawy:

• porażenie perystaltyki
• wstrząs, spadek ciśnienia
• czerwone zabarwienie twarzy
• leukocytoza ( ok. 15-20 tys.)
• znaczne podwyższenie amylazy

Przewlekłe zapalenie

trzustki

• po nawracających ostrych

zapaleniach

• niedomoga wydzielania
• wyniszczenie
• tłuszczowate stolce
• ew. biegunka

Przewlekłe zapalenie

trzustki

• ból w nadbrzuszu, początkowo

napadowy, potem stały

• chudnięcie, następnie wyniszczenie
• cukrzyca
• niedrożność jelit
• wrzód trawienny

Marskość wątroby

Objawy:

• uczucie ucisku lub rozpierania
• bóle łydek
• bóle kostno-stawowe
• dolegliwości dyspeptyczne
• brak łaknienia, zaburzenia smaku
• krwawienia (żylaki przełyku)-objawy

wstrząsu

Marskość wątroby

Objawy:

• wymioty fusowate (żylaki przełyku,

żołądka)

• smoliste stolce
• skłonność do powstawania siniaków
• częste krwawienia z nosa
• świąd skóry

Marskość wątroby

Objawy:
• zaburzenia neuropsychiczne

(encefalopatia wątrobowa)

– drażliwość
– bezsenność
– odwrócenie rytmu dobowego snu i

czuwania

– drżenie rąk
– splątanie

Marskość wątroby

Objawy:

• stany podgorączkowe (zaostrzenie

przewlekłego Hepatitis)

• zaburzenie miesiączkowania

• zaburzenia potencji u mężczyzn

Marskość wątroby

Żółtaczka

• WZW- bez cholestazy –odcień czystej

barwy żółtej

• WZW z cholestazą dłużej trwającą- odcień

szarości

• Cholestazy nie zal. od etiologii odcień

szarozielony

• Poalkoholowa marskość-odcień jasnożółty

Marskość wątroby

• przeczosy
• skóra banknotowa (widoczne

poszerzenia drobnych naczyń, gł. na
twarzy u alkoholików)

• pałeczkowate zgrubienie opuszek

palców dłoni (marskość żółciowa
pierwotna), w marskości innego
pochodzenia objaw znany pod nazwą
pałeczek dobosza

Marskość wątroby

• pajączki naczyniowe (0.5-1.5mm)

– rozszerzenia drobnych tętniczek skórnych

zaopatrywane przez centralną arteriolę

widoczną w środku zmiany

– nie są zmianami stałymi

– zdarza się, że znikają i pojawiają na nowo,

czasami rzutami

– wokół występuje okrągłe zblednięcie skóry

(dobrze widoczne na dłoniach)

– nie są objawem patognomonicznym (ciąża,

dzieci)

– różnicuj z plamkami Campbella de Morgana

(jasnoczerwone, punkcikowate),

– zaawansowany wiek, nie mają znaczenia

rozpoznawczego śr. 1-2mm)

Marskość wątroby

• białe plamki

– ramiona, kończyny dolne, pośladki
– widoczne po oziębieniu skóry ( hepatitis,

ciąża)

– w środkowej części widoczna arteriolka
– mogą z nich rozwinąć się pajączki naczyniowe
– w niewyrównanej marskości wątroby może

pojawić się sinica dłoni oraz czerwono-
buraczkowy kolor języka (zaburzenia krążenia
ogólnoustrojowego)

Marskość wątroby

• dłonie i podeszwy wątrobowe

– rumień kłębu I i V obu rąk oraz V palca

powierzchni dłoniowych obu rąk oraz
palców lub pięt i podstawowych odcinków
pięt

– także kobiety ciężarne, chorzy na

nowotwory w terminalnym stadium
choroby,

– w RZS
– pod uciskiem rumień znika

Marskość wątroby

• białe paznokcie

– zachowana różowa warstwa na

koniuszkach

– białe podłużne prążkowania (niedobór

albumin)

Marskość wątroby

• przerost sutków (ginekomastia)

– mężczyźni
– może być widoczna asymetria
– tkliwość podczas badania
– towarzyszy zmniejszeniu jąder i

zaburzeniu potencji

– zaburzony proces przemiany

aldosteronu

Marskość wątroby

• przykurcz Dupuytrena

– pogrubienie wywołane włóknieniem z

następowym przykurczem palców
ścięgien dłoniowych

– początkowa faza-widoczne białe, twarde

w dotyku pasemka

– zdarza się także rodzinnie

Marskość wątroby

• owłosienie ciała typu żeńskiego
• obrzęk ślinianek przyusznych (częsty

objaw marskości wątroby)

• sińce wokół oczu, nad miejscami

wkłucia do żył, wybroczyny skórne

Marskość wątroby

• kępki żółte

– płasko-wyniosłe złogi lipidów w skórze,

gł. powiek oraz na zewn. powierzchniach
łokci

– po ustąpieniu cholestazy mogą

całkowicie zniknąć

Marskość wątroby

• wodobrzusze

– gromadzenie się płynu w jamie

otrzewnej (objaw chełbotania)

– stłumienie boczne (>2000ml)
– przemieszczenie stłumienia (>=1500ml)

Marskość wątroby

• głowa meduzy

– wewnętrzna
– zewnętrzna
– skrajny objaw krążenia obocznego w

zdekompensowanej marskości wątroby

– poszerzone naczynia biegnące w stronę

pępka

Marskość wątroby

• guzki krwawnicze
• przepukliny powłok brzusznych,

nawet bez obecności płynu w jamie
otrzewnowej

• rozstępy skórne
• foetor hepaticus
• płyn w prawej jamie opłucnowej
• hipokaliemia