Znieczulenie

ogólne do cięcia

cesarskiego.

Romana Krawczyńska -

Wichrzycka.

Magdalena Świątek

-Zdzienicka.

Odsetek cięć cesarskich.

w latach 60 –tych 4 - 6%

w latach 70 –tych 10%

W latach 80-tych 15%

Obecnie 20%

W ośrodkach klinicznych 30% i

powyżej

Przyczyny wzrostu liczby cięć

cesarskich.

Wczesne wykrywanie zagrożeń płodu

dzięki rozwojowi metod

monitorowania

/biochemicznego,elektronicznego/;

Większa liczba porodów przedwczesnych;

Większa liczba ciąż mnogich;

Przyczyny wzrostu liczby cięć

cesarskich:

Przy wskazaniach do ukończenia porodu

zabiegowo/np..wyłączenia parcia w drugim

okresie porodu/ rezygnacja z VE czy kleszczy

w obawie przed urazem dziecka;

Większa liczba starych pierwiastek;

Cięcie „na życzenie” .

Wybór rodzaju znieczulenia:

Zależy od :

wskazań do cięcia ;

stopnia nagłości operacji;

stanu ogólnego pacjentki;

preferencji i możliwości

anestezjologa.

Należy wybrać taki sposób

znieczulenia aby:

Zapewnić bezpieczeństwo i komfort

rodzącej;

zapewnić najmniejszy depresyjny

wpływ na dziecko;

stworzyć warunki dla operatora.

Tryb operacji i znieczulenia

planowy;

naglący – pilny;

nagły – natychmiastowy.

Wskazania do cięcia

cesarskiego

Porodowe

(zagrażająca zamartwica, brak postępu

porodu, przedwczesne odklejenie prawidłowo

usadowionego łożyska) – 50,6% – 54,4%;

Położnicze

(nieprawidłowe położenie płodu/

płodów, nieprawidłowa implantacja łożyska-

przodowanie, położenie pośladkowe u pierwiastki,

stan przedrzucawkowy, zarażająca infekcja

wewnątrzmaciczna) – 30,19%-32,4%;

Pozapołożnicze

(okulistyczne, ortopedyczne,

neurologiczne, internistyczne) - 17%.

Kategorie cc wg NICE

kategoria I

– stan zagrożenia życia matki lub

płodu ( wypadnięcie pępowiny, odklejenie się

łożyska prawidłowo usadowionego, krwotok z

łożyska przodującego, pęknięcie macicy,

głęboka bradykardia – pH < 7,2; Sat płodu <

30%);

- kategoria II

– decyzja podjęta w trakcie

porodu, z powodu postępującego zagrożenia

zdrowia matki lub dziecka w sytuacji dalszego

prowadzenia porodu siłami i drogami natury;

Kategorie cc wg NICE

- kategria III

– sytuacje, w których ciężarna

zakwalifikowano do planowego cięcia

cesarskiego, ale przyjęto ją do szpitala

wcześniej, z powodu rozpoczęcia się

czynności skurczowej lub pęknięcia

pęcherza płodowego;

- kategoria IV

– decyzja podjęta w terminie

dogodnym tak dla ciężarnej jak i zespołu

położniczego .

Nie ma idealnej metody

znieczulenia.

Należy dokonać wyboru:

Czy anestezja ogólna czy

anestezja regionalna.

Zalety anestezji ogólnej.

Szybka i pewna indukcja;

Dobra kontrola parametrów matki ;

Rzadkie przypadki hipotensji;

Dowolnie długi czas trwania operacji.

Wady anestezji ogólnej

Ryzyko powikłań u matki;

Wpływ znieczulenia na dziecko;

Brak kontaktu matki z dzieckiem po

porodzie.

Wskazania do znieczulenia

ogólnego.

Ostre zagrożenie życia płodu;

Ostre zagrożenie życia matki;

Hipowolemia;

Hipotensja matki;

Niedokrwistość ciężarnej;

Koagulopatie;

Wskazania do znieczulenia

ogólnego.

Koagulopatie;

Posocznica;

Nagły ubytek neurologiczny u matki;

Niektóre wady serca;

Zaburzenia krążenia,które mogłby

pogorszyć się pod wpływem blokady

współczulnej.

Wskazania do znieczulenia

ogólnego.

Brak zgody pacjentki na znieczulenie

przewodowe;

Zniekształcenia kręgosłupa;

Zakażenia w miejscu wkłucia;

Nieskuteczne lub niewystarczające

znieczulenie

przewodowe;

Wskazania do znieczulenia

ogólnego.

Ogólnie zostało przyjęte,

że przeciwwskazania do znieczulenia

przewodowego są wskazaniami do

znieczulenia ogólnego.

Ostre stany zagrożenia życia

matki.

krwotok;

wstrząs;

rzucawka;

pęknięcie macicy;

zator płynem owodniowym;

NZK matki.

Ostre zagrożenie życia

płodu .

ostre zaburzenia tętna płodu;

wypadnięcie pępowiny;

odklejenie łożyska.

Główne wytyczne dotyczące

postępowania w znieczuleniu

ogólnym do cc zostały

opracowane w 1974 r.przez

Moira.

preoksygenacja;

indukcja dożylna;

manewr Sellika;

intubacja tchawicy;

płytkie znieczulenie wziewne do

wydobycia noworodka.

Sekwencje znieczulenia

do urodzenia dziecka

Bierna tlenoterapia z dużym przepływem;

Zapobieganie zachłyśnięciu;

Prekuraryzacja (?)

Indukcja dożylna:

-anestetyk

- skolina ( 1,5 mg/kg m.c.);

Sekwencje znieczulenia

do urodzenia dziecka

Intubacja dotchawicza + zabieg Sellicka;

Gazy- FiO2 0,5, N2O, anestetyk lotny ( 0,5

MAC);

IPPV bez nadmiernych ciśnień wdechowych

z ETCO2 - 32 - 34 mm Hg.

Znieczulenie ogólne

- monitorowanie

Monitorowanie śródoperacyjne

podstawowe;

HR, EKG, satO2, kapnografia, NIBP ;

Monitorowanie śródoperacyjne dodatkowe

( w uzasadnionych przypadkach) ;

CVP; PCWP

Zapobieganie zachłyśnięciu

Nie przyjmowanie:

pokarmów stałych przez- 8- 12.godzin;

płynów przez 4- 6 godzin;

Przed cc podanie pacjentce:

- antagonisty receptora histaminowego;

(ranitydyna,cymetydyna,famotydyna);

- 0,1- 0,3 M cytrynianu sodu w ilości 30ml;

- 0,1- 0,3 M cytrynianu sodu w ilości 30ml;
-

metoklopramidu;

Preoksygenacja

Preoksygenacja bierna :

100% tlen przez 3-4 minuty lub;

3-4 głębokie oddechy;

Indukcja dożylna -

anestetyk

TIOPENTAL

transfer łożyskowy po 30’’, szczyt po 1 min;

znaczne - do 40% wzrosty RR w czasie

laryngoskopii;

dawka

do 3 mg/kg - bez wpływu na ocenę neurologiczną

dziecka,

4 - 5 mg/kg ocena neurologiczna niższa.

Indukcja dożylna

PROPOFOL

szybko przechodzi przez łożysko - podobnie do tiopentalu;

mniejsze



RR w czasie laryngoskopii;

Cellena i wsp. 89 - w połączeniu ze skoliną obserwowali

znaczną bradykardię - potwierdzenie eksperymentalne

- ( Alon E. I wsp. 91);

obserwowano gorszy stan noworodków- niższą punktację

wg Apgar, hipotonię, niższą ocenę neurobehawioralną i

somnolencję.

Indukcja dożylna

ETOMIDAT

bezpieczna dawka dla dziecka

do 0,3 mg/kg;

ma najmniejszy wpływ na

hemodynamikę

matki.

Indukcja dożylna

KETAMINA

w dawce do 1 -1,2 mg /kg bez wpływu na ocenę

dziecka;

nie wpływa na UBF;

oksytocynopodobny wpływ na m.macicy

w II trymestrze oraz w III okresie porodu i

połogu;

znany wpływ na hemodynamikę ze wzrostami RR.

Indukcja dożylna -

prekuraryzacja

Prekuraryzacja -znosi drgania pęczkowe po scolinie

(Norcuron, Esmeron, Atracurium)

kontrowersyjna

;

Drżeń pęczkowych nie obserwuje się w zakresie mięśni

brzucha, nie ma niebezpieczeństwa wzrostu ciśnienia

śródżołądkowego i groźby spowodowania wymiotów.

Dlatego można u ciężarnych zaniechać zasady

poprzedzania wstrzyknięcia suksametonium małą

dawką leku zwiotczającego mięśnie z grupy

niedepolaryzujących.

Indukcja dożylna -

prekuraryzacja

ma utrudniać intubację;

ma wydłużać czas wystąpienia

zwiotczenia po sukcynylocholinie;

ma zmniejszać czas trwania i nasilenia

zwiotczenia mięśni po skolinie.

Indukcja dożylna – środki

zwiotczajace do intubacji

Skolina:

Suksametonium:

w dawce > 3 - 3,5 mg / kg może

powodować nieznaczne zwiotczenie

dziecka

Rocuronim :Esmeron:

Indukcja dożylna – środki

zwiotczajace

Przechodzą przez łożysko w śladowych

ilościach

( wysoka jonizacja, mała rozpuszczalność w

lipidach.

Atracurium;

Rocuronium;

Vecuronium;

Pancuronium.

Intubacja

Szybka intubacja z uprzednim uciskiem na

chrząstkę pierścieniowatą –

potwierdzenie - kapnograf !

Wentylacja

Normowentylacja u matki

80 - 100 ml/kg m.c. (?)

co powinno zapewnić

PaCO2 34 - 40 mm Hg;

Mała tolerancja ciężarnych na hipoksję

( spadek FRC o 20%, wzrost zużycia O2 o 20%.);

PROBLEMY HEMODYNAMICZNE

zbyt płytką anestezją i analgezją;

- wentylacją kontrolowaną;

- zespołem aortokawalnym;

- zaburzeniami przepływu
łożyskowego.

PROBLEMY HEMODYNAMICZNE

Płytka anestezja i niedostateczna

analgezja powoduje znaczny wyrzut

hormonów stresowych;

Niekontrolowany wzrost RR w czasie

intubacji, trwający do urodzenia

dziecka i pogłębienia analgezji;

Wzrost CO, HR i SVR.

PROBLEMY HEMODYNAMICZNE

Spadek UBF nawet do 60% wskutek

obkurczenia tętnicy macicznej

( hipokapnia, katecholaminy);

Zespół aortokawalny:

- z zaburzeniami powrotu żylnego,

- spadkiem CO i RR,

- spadkiem odpływu żylnego z łożyska

( bradykardia płodu ),

- hipoksją i kwasicą płodu.

Anestetyki lotne

wszystkie powodują relaksację mięśnia macicy;

MAC niższy dla ciężarnych;

w stężeniach 0,5 MAC macica odpowiada na

oksytocynę

halotan

0,25- 0,5v%;

isofluran

0,75v%;

sevofluran

~1- 1,2v%;

w stężeniach 0,5 MAC bez większego wpływu na płód.

Trudna intubacja.

Trudna intubacja to zabieg trwający

powyżej 10 min i/lub wymagający

więcej niż 3 prób wykonywanych

przez doświadczonego anestezjologa.

Częstość : 0,05 – 18% wszystkich

intubacji.

Trudna intubacja .

Trudna intubacja zdarza się :

u ciężarnych 1:280 przypadków ,

u pacjentów chirurgicznych 1:2230;

Przyrost masy ciała powyżej 15kg.lub

BMI>35.koreluje ze wzrostem

trudnych intubacji;

Przyczyny trudnych

intubacji.

obrzęki i mniejsza ruchomość tkanek;

pełne uzębienie ;

otyłość;

duży biust;

duży pośpiech;

małe doświadczenie anestezjologa.

Przewidywanie trudnej

intubacji

Wywiad;

2. Karty wypisowe i archiwalne historie chorób;

3. Badanie fizykalne - zwrócić uwagę na:

- struktury anatomiczne j.ustnej i gardła

- kształt i ruchomość żuchwy

- budowę i ruchomość szyi

- otyłość.

Obiektywne wskaźniki trudnej

intubacji

1. Skala Mallampati;

2. Odległość tarczowo-bródkowa;

3. Skala Cormack – Lehane;

4.Skala Wilsona.

Skala Mallampati

Skala Cormack - Lehane

Odległość tarczowo -

bródkowa

Długość odc.B:

< 6 cm –

uwidocznienie

nagłośni niemożliwe;

> 6,5 cm – możliwe;

6-6,5 cm – zależne

od pozostałych

czynników (budowa

szyi,duże

zęby,otyłość itp..)

Skala Wilsona

Skala wieloczynnikowa

Waga;

Wielkość żuchwy;

Liczba zębów;

Ruchomość głowy i szyi;

Ruchomość żuchwy.

Alternatywne techniki

intubacji

1. Prowadnica sprężysta „bougie”;

2. Specjalne łopatki laryngoskopu;

3. Bronchofiberoskopia;

4. Intubacja z utrzymanym oddechem:

- ustno - tchawicza

- nosowo tchawicza;

Alternatywne techniki

intubacji

5. Maska krtaniowa (laryngeal mask - LM);

6. Rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT);

7. Rurka COPA;

8. Combitube;

9. Intubacja wsteczna;

10. Cricothyrotomia.

Trudności

Zastosuj prowadnicę „bougie”

Manewruj uciskiem na chrząstke

pierścieniowatą

Weź cieńszą rurkę

Nie marnuj czasu na ponawiane próby intubacji

Nie podawaj drugiej dawki scoliny

Utrzymuj wentylację i oksygenacje

Intubacja nieudana

Wezwij osobę bardziej doświadczoną

Utrzymuj pozycję Trendelenburga

Delikatnie wentyluj przez maskę z użyciem 100%

tlenu

Ewentualnie zastosuj maskę krtaniową

Schemat postępowania w trudnej

intubacji

Schemat postępowania w trudnej

intubacji

Intubacja nieudana

Wraca wentylacja samoistna
Czas decyzji

Trudności z wentylacją
Rozważ cricothyrotomię

Operacja musi być wykonana

Znieczulenie ogólne przez

maskę twarzową,

maskę krtaniową,

albo rurkę COPA

Operację można odłożyć

Ułóż chorego na boku i wybudź

Spróbuj intubacji przez nos

Rozważ znieczulenie przewodowe

Zespół Mendelsona.

Ryzyko zachłyśnięcia wzrasta :

w zaawansowanej ciąży;

gdy wystąpią trudności z intubacją;

gdy nie przestrzegany jest reżim

„głodzenia”.

Zespół Mendelsona –

dominujące objawy kliniczne.

Skurcz oskrzeli;

Obrzęk płuc( różowa, pienista

wydzielina,sinica) ;

Tachykardia;

Hipoksja;

Hiperkapia;

Kwasica;

W póżniejszym czasie rozwija się zespół

niewydolności oddechowej-ARDS.

Proponowane postępowanie.

Natychmiast odessać treść z gardła tchawicy

oskrzeli;

bronchoskopia jeśli w drzewie oskrzelowym

stwierdza się części stałe pokarmu;

płukanie oskrzeli-zabieg kwestionowany

przez wielu autorów;

steroidy

Proponowane postępowanie.

Antybiotykoterapia;

Leczenie respiratorem-sztuczna

wentylacja z zastosowaniem CPAP;

Leczenie wstrząsu;

Leczenie zaburzeń krzepnięcia.

Steroidy - kontrowersyjne

zmniejszają skurcz oskrzeli ;

zmniejszają odczyn zapalny;

zapobiegają agregacji płytek i

leukocytów;

stymulują uwalnianie i wytwarzanie

surfaktantu;

zmniejszają przepuszczalność

włośniczek płucnych.

Zespół Mendelsona

W ostatnich latach liczba zgonów matek z

powodu zespołu Mendelsona znacznie się

obniżyła;

Przyczyny spadku liczby powikłań:

wzrost świadomości o powikłaniach;

intensywne szkolenie;

lepsze monitorowanie;

większa liczba pacjentek znieczulanych

przewodowo.

Obraz patomorfologiczny:

Krwotoczny obrzęk płuc ;

rozległa martwica przegród

pęcherzykowych;

zniszczenie surfaktantu;

rozsiana niedodma;

zmiany obliteracyjne i zwłóknienie

tkanki płucnej.

Czasy

IDT

– (induktion delivery time)- czas od

podania indukcyjnej dawki anestetyku

dożylnego do wydobycia ( czas od

wykonania znieczulenia regionalnego do

wydobycia, czas od nacięcia skóry do

wydobycia).

UDT

– (uterus delivery time)- czas od

nacięcia mięśnia macicy (przerwania

krążenia) do wydobycia do

krążenia) do wydobycia do 3(4)

3(4)

min.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Sposoby utrzymywania stałej ciepłoty ciała podczas znieczulenia ogólnego do przeszczepu wątroby doś
Środki miejscowo znieczulające i do znieczulenia ogólnego(1)
Szybkie wprowadzenie do znieczulenia ogólnego, Premedykacja, Znieczulenie Ogólne (niach niach1)
Środki stosowane do znieczulenia ogólnego i miejscowego, Farmakologia 3 rok
Leki stosowane do prowadzenia znieczulenia ogólnego, Anestezjologia (medyczne materialy)
34 Środki miejscowo znieczulające i do znieczulenia ogólnego
leki do znieczulenia ogólnego
ŚRODKI STOSOWANE DO ZNIECZULENIA OGÓLNEGO I MIEJSCOWEGO 2
Środki miejscowo znieczulające i do znieczulenia ogólnego(1)
Środki stosowane do znieczulania ogólnego i miejscowego
Znieczulenie ogólne osłów i mułów
OGÓLNE DO DRUKU2003

więcej podobnych podstron

Znieczulenie Ogólne Do CC

Document Outline