Materiał chroniony prawem autorskim

autora wykładu/seminarium oraz autorów

wykorzystanych materiałów

ilustracyjnych. WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU

WEWNĘTRZNEGO poprzez EXTRANET

Akademii Medycznej w Gdańsku!

Kopiowanie dozwolone tylko na potrzeby

nauki własnej. Umieszczanie na

prywatnych stronach WWW a także

jakiekolwiek przeróbki są pogwałceniem

praw autorskich i podlegają karze.

Reumatologia - Ćwiczenia

Wydział Lekarski

7-11.12.09

Przygotowała: dr hab. Ewa Bryl

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 1

Jane jest 43-letnią gospodynią domową, u której występuje stopniowo
narastający, tępy ból prawego barku. Wydaje jej się, że pojawił się, gdy
malowała sufit. Obecnie ból nasilił się, pomimo, że skończyła prace
wykończeniowe w nowym domu.

Ból odczuwa na zewnętrznej powierzchni barku. Promieniuje on ku
dołowi, na boczną część ramienia, a stąd do łokcia. Często budzi
pacjentkę w nocy, szczególnie wówczas, gdy obraca się ona na prawy
bok. Pacjentka ma trudności z ubieraniem się (szczególnie z
zapinaniem biustonosza) oraz z wykonywaniem wszelkich czynności,
które wymagają uniesienia ramion.

W badaniu fizykalnym stwierdzono objaw bolesnego łuku, a próby
obciążania poszczególnych mięśni wykazały możliwość uszkodzenia
funkcji mięśnia nadgrzebieniowego.

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Zapalenie ścięgien stożka rotatorów.

Ścięgna

stożka rotatorów

(m.

nadgrzebieniowy, obły
mniejszy, podgrzebieniowy,
podłopatkowy)

-

rotacja górnej części ramienia,
pomaga w podnoszeniu ramion.

Przypadek 1

Podano w okolice bolesnego barku steroid z miejscowo działającym
środkiem

znieczulającym,

a

pojawienie

się

po

tym

zabiegu

natychmiastowej ulgi potwierdziło, że iniekcję wykonano we właściwym
miejscu.
Pacjentce zalecono wypoczynek przez kilka tygodni (licząc od dnia
wykonania zastrzyku). W ten sposób bóle barku ustąpiły.

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 2

• Sue jest 41-letnią księgową, jest osobą sprawną i zdrową.

Obecnie nie pracuje zawodowo, opiekuje się w domu swoim

pierwszym dzieckiem, sześciomiesięcznym synkiem, Petem.

• Po raz pierwszy odczuła pewien dyskomfort w okolicy prawego

łokcia 6 tygodni temu. Dolegliwości stopniowo narastały, ból

rozszerzył się na przedramię, przez ostatnie 4 tygodnie nie

mogła niczego nosić w prawej ręce. W związku z tym miała

kłopoty z opieką nad synem i szybko chciała uzyskać pomoc.

• Po badaniu stwierdzono, że ból lokalizował się raczej po

zewnętrznej stronie łokcia, nie było obrzęku tego stawu oraz

że poza wymienionymi wyżej dolegliwościami pacjentka czuła

się dobrze, nie miała żadnych innych problemów z układem

ruchu, nie występowały u niej również bóle szyi i barku.

• W badaniu fizykalnym stwierdzono silną miejscową tkliwość w

okolicy nadkłykcia bocznego; ból ten nasilał się w czasie

wykonywania testu zginania grzbietowego nadgarstka z

czynnym oporem.

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 2

Test potwierdzający
obecność zapalenia
nadkłykcia bocznego.

Rozpoznano „łokieć tenisisty” (zapalenie nadkłykcia bocznego) chociaż
pacjentka nigdy nie grała w tenisa.
Jako, że konieczne było szybkie działanie przeciwbólowe, nastrzyknięto
okolicę nadkłykcia bocznego oraz zalecono noszenie szyny na przedramię.
W ciągu kilku dni dolegliwości ustąpiły.

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 3

• Erica jest 38-letnią sekretarką, która często korzysta z

komputera. W trakcie swej pierwszej ciąży, 3 lata temu, po raz

pierwszy wystąpił u niej w prawej ręce podobne dolegliwości.

Objawy, które wówczas pojawiły się, obecnie powróciły.

• Najbardziej dokuczliwy ból występujący w nocy, który budzi

chorą ze snu – aby się go pozbyć, musi albo zwiesić ramię za

łóżko, albo nim potrząsnąć. Ponadto ciągu dnia, w czasie

pracy przy klawiaturze również odczuwa pewien dyskomfort i

mrowienie w palcu wskazującym i kciuka, a tępy ból, który te

palce obejmuje niekiedy przenosi się na przedramię.

• W badaniu fizykalnym stwierdzono pewne zaburzenia czucia w

obszarze unerwionym przez nerw pośrodkowy, obecność

dodatniego objawu Tinela i pozytywnego wyniku testu

Phalena. Poza tym, nie zauważono żadnych innych objawów

przedmiotowych ani podmiotowych.

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 3

Objaw
Tinela

Test Phalena
(zgięcie
nadgarstka)

Nadgarstek przytrzymany w
zgięciu grzbietowym, delikatne
uderzenie powyżej i nieco
proksymalnie od więzadła
poprzecznego nadgarstka.

Utrzymywanie nadgarstka w
niewymuszonym zgięciu
dłoniowym przez 30-60 sekund.
Test jest dodatni, jeśli w tym czasie
objawy występujące u chorego się
pojawią lub nasilą.

Rozpoznano zespół kanału nadgarstka związany z pracą, który nie ma

związku z żadnym innym schorzeniem. Zalecono stosowanie w nocy

szyny nadgarstkowej, co przyniosło ulgę na pewien czas, jednak wraz z

nasileniem objawów w późniejszym czasie podano w okolicę kanału

nadgarstka steroidy, uzyskując ustąpienie dolegliwości.

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 4

• Joan jest otyłą, 53-letnią kobietą, która cierpi z

powodu stopniowo narastającego, głębokiego bólu

zlokalizowanego bocznie od prawego biodra, który

nasila się w czasie ruchu i dokucza w nocy. Obecnie

chora nieco utyka. Występowanie zapalenia

stawów w rodzinie pacjentki wywołało przekonanie,

że jej staw biodrowy „rozpada się na kawałki”.

• W badaniu fizykalnym stwierdzono, że ruchomość

biodra jest prawidłowa, a przy rotacji wewnętrznej

biodra ból nie pojawia się, co pozwoliło wykluczyć

zajęcie go przez chorobę. Stwierdzono jednak

znaczną, punktową tkliwość nad krętarzem

większym.

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 5

• Jim jest 57-letnim mechanikiem samochodowym, u

którego 10 lat temu po raz pierwszy pojawiły się

rozlane bóle w obrębie pachwiny występujące w

trakcie chodzenia. Z czasem dolegliwości te stały

się dokuczliwe a ból zaczął promieniować ku dołowi

na przednią część uda. Żona zauważyła, że chory

lekko utyka, szczególnie rano po wstaniu z łóżka.

• Pierwszy raz pacjent był badany 7 lat temu.

Zanotowano wówczas zmniejszenie stopnia rotacji

wewnętrznej prawego biodra w stosunku do

lewego, z towarzyszącą bolesnością podczas ruchu.

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 4 i 5

Najczęstsze przyczyny bólu biodra

Region bólu

Główna przyczyna Rzadsze
przyczyny

Ból w bocznej okolicy
biodra

Zapalenie
kaletek
okołokrętarzowy
ch

Ból w okolicy pachwin

Zapalenie kaletek,
zapalenie ścięgna,
przepukliny

Ból w okolicy pośladków

Choroba odcinka piersiowo-
lędźwiowego kręgosłupa, zapalenie
kaletki kulszowej, stawu krzyżowo-
biodrowego.

Choroba stawu biodrowego

Choroba stawu
biodrowego – ból zwykle
promieniuje ku przodowi
do kolana

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 4 i 5 - różnicowanie

W chorobie zwyrodnieniowej biodra – sztywność stawu,
ograniczająca jego ruchomość. W badaniu fizykalnym –
najwcześniejszym objawem jest ograniczenie rotacji biodra do
wewnątrz.

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 5

Rozpoznano zapalenie kaletek okołokrętarzowych, zapewniono chorą, że

z jej biodrem nie dzieje się nic złego, ostrzyknięto tkliwą okolicę

steroidami, zalecono kilkudniowy spoczynek i w ten sposób uzyskano

ustąpienie dolegliwości.

Przypadek 4

Zlecono wykonanie radiogramu, który
ujawnił

wczesne

stadium

choroby

zwyrodnieniowej

stawu

biodrowego.

Pacjentowi wytłumaczono istotę problemu
i zalecono stosowanie odpowiedniego
obuwia

oraz

w

przypadku

bólu

przyjmowanie paracetamolu.
Chory do niedawna czuł się bardzo dobrze,
stosując się do powyższych zaleceń.
Jednak przez ostatnie 3 miesiące ból oraz
upośledzenie czynności stawu uległy
nasileniu – obecnie ból budzi pacjenta w
nocy, nie jest on w stanie samodzielnie
założyć skarpetek oraz nie może przejść
dłuższego odcinka drogi z powodu silnego
bólu.

Nowe zdjęcia rtg potwierdziły obecność zaawansowanej choroby
zwyrodnieniowej biodra. Skierowany został do ortopedy, który wykonał
protezoplastykę stawu biodrowego, która poprawiła stan chorego.

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 6 - I

Wywiad:

FR, 31-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu częstego i

bolesnego oddawania moczu. Pacjent twierdzi, że nie czuje się dobrze od
czasu powrotu z wakacji na Tajlandii kilka tygodni temu. Początkowo
pacjent myślał, że zmęczenie i męczliwość jest spowodowana zmianą
czasu (jet lag). Ale po około dwóch tygodni po powrocie rozwinął się ból
prawej pięty i kolana, a także kręgosłupa. Następnie dołączył się ból
podczas oddawania moczu. Pacjent nie miał żadnych problemów ze
zdrowiem w przeszłości. Przyznaje jednak, że podczas pobytu w Tajlandii
miał przez tydzień krwistą biegunkę.

Badanie fizykalne

: Temperatura ciała – 36.7

o

C. Pacjent ma

podrażnione, zaczerwienione oczy. Na śluzówkach policzka i
podniebienia zauważalne okrągłe, niebolesne owrzodzenia. Podczas
badania kończyn stwierdzono palce kiełbaskowate, bolesność dotykową
pięty i dolnego odcinka kręgosłupa, oraz obrzęk prawego kolana.
Pozostałe badanie fizykalne – bez zmian.

Pytania

1. Jakie objawy są dominujące u tego pacjenta?
2. Jaką wstępną diagnozę postawisz?
3. Jakie wykonasz badania dodatkowe w celu postawienia ostatecznej
diagnozy?

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 6 - II

• Badania laboratoryjne:

- Badania krwi – morfologia – bez odchyleń od normy, OB 15 mm/godz

.

- Badanie ogólne moczu – obecność krwinek białych; poza tym bez odchyleń;
- Badanie bakteriologiczne moczu: negatywne na obecność gonokoków i

Chlamydii.

Pytanie:

1. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna dolegliwości

pacjenta?

2. Jaki jest mechanizm wystąpienia tych dolegliwości?

3. Czy istnieje związek dolegliwości pacjenta z infekcją?

4. Jak przeprowadzisz różnicowanie?

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 7-I

Jan jest 27-letnim urzędnikiem bankowym, który uwielbia sport. 4 lata temu

zaczął odczuwać pewien dyskomfort w okolicy kręgosłupa, który ustępował

po ćwiczeniach i nie przeszkadzał choremu w bieganiu, czy grze w tenisa.

Dlatego też nie korzystał w porady lekarskiej. Jednak ostatnio ból zaostrzył

się, zwłaszcza w okolicy pośladków, a chory zauważył, że jego stan pogarsza

się, zwłaszcza po okresach zmniejszonej aktywności ruchowej. Dwukrotnie

ból obudził go w nocy. Rano z kolei występowała zwiększona sztywność

kręgosłupa. Gdy pacjent zgłosił się do lekarza, występował ból, promieniujący

od pośladka w dół, do prawej nogi, kojarzony przez niego z objawami, jakie

mogą wystąpić przy wysunięciu dysku, jak również dolegliwości bólowe w

obrębie klatki piersiowej, które sugerowały choremu chorobę serca.

Podczas wywiadu uzyskano informacje, że ojciec pacjenta chorował na łuszczycę

i miał kłopoty z kręgosłupem.

W czasie badania ku zaskoczeniu chorego i lekarza, stwierdzono ograniczenie

ruchomości kręgosłupa, uniemożliwiające dotknięcie palcami do podłogi.

Pacjent przypomniał sobie, że mógł to wykonać kilka lat temu. W trakcie

wykonywania głębokich wdechów chory zgłosił występowanie bólu w klatce

piersiowej. Stwierdzono również tkliwość w okolicy stawów krzyżowo-

biodrowych oraz w miejscach połączeń żeber z mostkiem.

Pytania:

Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?
Jakie badania dodatkowe wykonasz w celu diagnostyki?

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Spondyloartropatie – kryteria diagnostyczne

A. Objawy kliniczne lub historia
choroby

1. Nocne bóle lędźwiowe lub piersiowe i/lub poranna sztywność tych odcinków.

2. Niesymetryczne zapalenie kilku stawów.

3. Nieswoisty ból pośladków, ew. obustronny ból pośladków.

4. „Palce kiełbaskowate”

5. Zapalenie tęczówki.

6. Entezopatie.

7. Zapalenie nie-gonokokowe cewki moczowej lub szyjki mniej niż miesiąc przed
wystąpieniem zapalenia stawów.

8. Biegunka mniej niż miesiąc przed wystąpieniem zapalenia stawów.

9. Obecność w wywiadzie historii łuszczycy i/lub przewlekłego zapalenia jelit.

B. Zmiany radiologiczne

10. Zapalenie stawu krzyżowo-
biodrowego

C. Czynniki
genetyczne

11. Obecność antygenu HLA-
B27.

D. Odpowiedź na leczenie

12. Ustąpienie bólu w ciągu 48 godzin po NLPZ.

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 6 i 7 - III

Diagnostyka różnicowa:

• Zespół Reitera
• Enteropatyczne zapalenie stawów
• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
• Reumatoidalne zapalenie stawów

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Spondyloartropatie związane z HLA-B27

Zespół Reitera

Z.Z.S.K.

Łuszczycowe
zapalenie stawów

Enteropatyczne
zapalenie
stawów

Wiek

Młodzi do
średniego

młodzi< 40 lat

Młodzi do
średniego

Młodzi do
średniego

Zap.
stawó
w

Obwodowe zap.
stawów > zap.
krzyżowo-
biodrowe/
kręgosłupa

Obwodowe
>krzyżowo-
biodrowe/kręgosłu
pa

Obwodowe>kręgosłu
pa > krzyżowo-
biodrowe

Krzyżowo-
biodrowe>kręgosłu
pa

>>obwodowe

Związek z
inną
choroba

Infekcja -
Chlamydia,
Czerwonka
(Shigella/Salmonel
la)

Nie

Łuszczyca

Choroba
Croh’na,
wrzodziejące zap
jelit.

Manifestacj
e
pozastawow
e

Ukł. moczowy,
przewód
pokarmowy,
oczy

Oczy, serce

Skóra, oczy

Przewód
pokarmowy,
oczy

Przebieg
kliniczny

ostry>przewle
kły

przewlekł
y

przewlekły

Ostry lub
przewlekły

Wyzwalany
przez infekcję

Tak

Nie

Nie

Nie

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 6

Podsumowanie:

Rozpoznano zespół Reitera, włączono leczenie
niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi.

Po następnych kilku tygodniach objawy ustąpiły.

Na radiogramie wykryto cechy łagodnego, ale obustronnego
zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, co potwierdza klinicznie
podejrzenie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa.

Zastosowanie zestawu ćwiczeń oraz niesteroidowych leków
przeciwzapalnych przyczyniło się do znacznego złagodzenia
dolegliwości.

Przypadek 7

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 8 - I

• Wywiad:

LO jest 52-letnim mężczyzną, który zgłosił się do gabinetu

lekarza z powodu silnego bólu prawego palucha. Pacjent twierdzi, że ból
jest ostry i zaczął się nagle w nocy, budząc pacjenta ze snu. Ból jest
bardzo silny, i w skali 1-10 pacjent ocenia go jako 10. Pacjent nie jest w
stanie wykonywać żadnej pracy, i cierpi bardzo z powodu bólu. Krzyczy,
że nawet ubieranie buta było torturą. Pacjent nie doświadczał podobnego
bólu w przeszłości. Ból nie ustępuje, nawet po zażyciu leków
przeciwbólowych i utrudnia chodzenie. Pacjent twierdzi, że nie miał
żadnego urazu palca. Większość czasu pacjent spędza za biurkiem w
biurze albo chodzi do restauracji z klientami. Poza bólem pacjent nie
zgłasza innych dolegliwości. Historia choroby: choroba refluksowa
żołądka, nadciśnienie, kamienie nerkowe. Obecnie pacjent przyjmuje
omeprazol i atenolol. Pacjent nie ma alergii na leki. Pacjent pali papierosy
i wypija 3-4 drinków codziennie.

Badanie fizykalne

: Ciśnienie tętnicze: 138/90 mmHg, akcja serca:

98/min, temperatura ciała 37.0

o

C, liczba oddechów 19/min. Pacjent

otyły. Badanie głowy, oczu, uszu i gardła – nie wykazało żadnych
odchyleń od normy. Płuca i serce osłuchowo bez zmian. Brzuch miękki,
niebolesny, prawidłowy odgłos pracy jelit. Kończyny dolne – bez
obrzęków i sinicy, pierwszy staw śródstopno-paliczkowy kończyny dolnej
obrzęknięty, bolesny, ciepły, brak owrzodzeń.

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 8 - II

• Badania laboratoryjne:

Erytrocyty 4.5 mln/mm

3

Hct 44%
Leukocyty 14 G/L
Płytki krwi 250 000/mm

3

OB 70 mm/godz.

Kwas moczowy we krwi 10 mg/dL (3.0 – 8.2
mg/dL)

1. Jaki jest mechanizm dolegliwości

pacjenta?

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 8 - III

• Pobrano płyn z pierwszego stawu śródstopno-

paliczkowego prawej stopy i zbadano w świetlnym

mikroskopie polaryzacyjnym. Stwierdzono

obecność kryształków w kształcie igieł

negatywnych birefringent.

• Pacjentowi włączono niesterydowe leki

przeciwzapalne i kolchicynę, i bóle ustąpiły

następnego dnia.

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Dna i pseudodna

Dna

Pseudodna

Mechanizm choroby

Nadmiar kwasu moczowego
z odkładaniem się
kryształków moczanu
sodowego w jamie
stawowej.

Hiperkalcemia z
odkładaniem się
kryształków
pirofosforanów wapnia w
jamie stawowej.

Epidemiologia

M > K 9:1

Mieszkańcy Wysp
Pacyfiku

Wiek > 40

M/K = 1

Wszystkie rasy

Wiek > 60

Czynniki
ryzyka

Środki moczopędne

,

cyklosporyna, nowotwory,
przewlekła niewydolność nerek

Hemochromatoza, cukrzyca,
nadczynność przytarczyc
niedoczynność tarczycy

Zajęcie stawów

Jednostawowa, typowo

pierwszy staw śródstopno-
paliczkowy,

rzadziej śródstopie,

kolana, staw skokowy i
nadgarstki.

Jednostawowa,

typowo kolana i
nadgarstki

Aspirat
płynu
stawowego

Kryształki o kształcie
igły, negatywnie
dwułomne

Kryształki o kształcie
romboidalnym,
pozytywnie dwułomne

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Katabolizm puryn

HGPRT- hypoxanthine-guanine phosphoribosyl- transferase;

PRPP- phosphoribosyl pyrophosphate

Puryny – GMP, IMP i AMP
– są syntetyzowane w 2
szlakach:

- Synteza de novo i

- Ścieżka ratunkowa

Niedobór HGPRT lub nadmierna
aktywność syntetazy PRPP –
może spowodować
nadprodukcję kwasu
moczowego.

IMP – inosinic acid

Wydalanie:

nerkowe (2/3)

jelitowe (1/3)

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 9 -I

• Wywiad: RS jest 38-letnim mężczyzną, zgłaszającym jako główne

dolegliwości ból oraz sztywność rąk, nadgarstków, kolan, szczególnie

nasiloną rano. Podaje, że nie czuł się dobrze przez ostatni rok po swoim

rozwodzie. Początkowo myślał, że zmęczenie, niechęć do jedzenia, oraz

utrata wagi mogły być spowodowane stylem życia. Jednak, jego życie

wróciło do normy i jest zadowolony, gdy tymczasem nadal występują

objawy bólowe. Co więcej, problem z rękami i kolanami zaczyna

upośledzać jego zdolność do pracy jako hydraulika.

• RS uważa, że do tej pory był zdrowy, bez chorób w przeszłości. Nigdy

nie był hospitalizowany, nie ma uczuleń na leki, nie przyjmuje obecnie

żadnych leków. RS jest aktywny fizycznie i lubi aktywności na świeżym

powietrzu. Przyznaje jednak, że ostatnio ma narastające trudności z

długimi wędrówkami pieszymi oraz łowieniem ryb w powodu bólu

stawów. Pacjent nie pali papierosów, ale przyznaje się do picia 1 lub 2

piw po pracy i w weekendy.

• Badanie fizykalne: temperatura 37.0

o

C; ciśnienie tętnicze 132/78 mm

Hg; tętno 88/min; częstość oddechów 18/min. Badanie ogólne –

szczupły. Badanie klatki piersiowej oraz brzucha – bez zmian. Kończyny

– obrzęk, bolesność uciskowa, nadmierne ocieplenie nad stawami

bliższymi międzypaliczkowymi obu rąk oraz nad stawami kolanowymi.

Pytanie:
Jakie dodatkowe badania wykonasz w celu diagnozy?

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 9 -II

Badania laboratoryjne:

• Liczba krwinek białych we krwi 7.5 G/L; hematokryt 42%;

• Liczba płytek krwi 360 tys/mm3;

• OB 98 mm/godz.;

Autoprzeciwciała:

• czynnik reumatoidalny 1: 400, anty-CCP 1:500.

Zdjęcie RGT – zmiany radiologiczne, Steinbrocker I

Pytania 2:
Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie w tym przypadku?
Jakie dodatkowe badania wykonasz w celu potwierdzenia diagnozy?
Co to jest czynnik reumatoidalny?
Co to są przeciwciała anty-CCP?

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

28

Czynnik reumatoidalny (RF)

• Badanie obecności RF jest podstawowym testem przesiewowym dla

rzs. RF może występować w 3 podklasach, które reagują z

fragmenem Fc IgG: IgM, IgA i IgG. U pacjentów z rzs dominuje RF

klasy IgM.

• RF występuje także w innych chorobach autoimmunizacyjnych: toczeń

rumieniowaty układowy, zespół Sjogrena, i czasami twardzina

układowa i zapalenie wielomięśniowe.

• RF występuje u około 50-90% pacjentów z typowym RZS, wyższe

stężenia korelują z aktywnością choroby i cięższym przebiegiem. RF

występuje u 75-95% pacjentów z z. Sjogrena, u 50-60 % pacjentów z

mieszaną chorobą tkanki łącznej (MCTD), u 25-40% pacjentów z

nefropatią IgA, u 15-35% pacjentów z SLE, u 20-30% pacjentów z

twardziną

układową,

u

5-10%

pacjentów

z

zapaleniem

wielomięśniowym i skórno-mięśniowym.

• Podobnie do przeciwciał przewiwjądrowych, test RF może być dodatni

także u zdrowych osób starszych.

• Inne schorzenia z pozytywnym RF: przewlekłe aktywne zapalenie

wątroby, sarkoidoza, przewlekła infekcja, nowotwory i kiła.

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

29

Przeciwciała przeciwko cyklicznemu

cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP)

• Przeciwciała

anty-CCP

wykazują

wysoką

specyficzność u pacjentów z aktywnym rzs (98%).

• Przeciwciała

przeciwko

cyklicznemu

cytrulinowanemu peptydowi) są przeciwciałami

głównie

klasy

IgG,

wiążącymi

syntetyczne

cykliczne peptydy zawierające cytrulinę. Cytrulina

nie

jest

aminokwasem

naturalnie

wykorzystywanym do syntezy białek, lecz powstaje

przez

potranslacyjną

deiminację

reszt

argininowych

pod

działaniem

deiminazy

peptydyloargininowej (PAD) (rycina 1). Dużą

aktywność tego enzymu stwierdza się w zapalnie

zmienionej błonie maziowej stawów w przebiegu

RZS.

• PAD

jest

nieaktywnym

enzymem

wewnątrzkomórkowym, podczas apoptozy może

być uwalniany z komórek, ulega aktywacji i

powstawania

cytrulinowanych

peptydów

z

zewnątrzkomórkowej argininy.

• W błonie maziowej cytrulinowanie powoduje

lokalną produkcję przeciwciał anty-CCP przez

komórki plazmatyczne.

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 10

• Pan Svenson jest 74-letnim wdowcem, który mieszka w domu opieki

od czasu śmierci żony (6 miesięcy). W ciągu kilku ostatnich miesięcy
narastały u niego objawy depresji, a od tygodnia skarży się na
nasilone, wielomiejscowe bóle, które nie pozwalają mu normalnie
funkcjonować oraz zmuszają do przebywania w łóżku przez większą
część dnia. Choremu od 2 dni dokuczają również silne bóle głowy,
które nie ustępują po aspirynie. Towarzyszą im zaburzenia widzenia
w prawym oku od wczesnych godzin porannych.

• W czasie badania fizykalnego można zauważyć było pogrubienie

prawej tętnicy skroniowej ze znaczną tkliwością przy palpacji.
Badania dna prawego oka wykazało objaw zblednięcia plamki ocznej
z zamazaniem jej brzegów.

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 11

• Carrie jest 34-letnią matką dwojga małych dzieci, która zgłosiła

się do lekarza z bólem rąk i stóp, trwającym od dwóch tygodni.

Chora zauważyła, że objawy są szczególnie nasilone w

godzinach porannych i sprawiają problemy z ubieraniem się i

przygotowywaniem śniadania dla rodziny.

• W badaniu fizykalnym stwierdzono obecność twardych,

symetrycznych

obrzęków

w

proksymalnych

stawach

międzypaliczkowych, stawach śródręcznopaliczkowych oraz

nadgarstków.

• W prawej kaletce wyrostka łokciowego można było wyczuć

guzek wielkości ziarna grochu – nie był on tkliwy przy ucisku.

• W przeprowadzonych badaniach laboratoryjnych stwierdzono,

że OB u chorej wynosi 100 mm/godz. oraz, że występuje u niej

czynnik reumatoidalny w mianie 1:320.

© Ewa Bryl

DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG

Przypadek 12

• Mary jest 64-letnią bibliotekarką na emeryturze, która zgłosiła

się do lekarza, z trwającymi od trzech tygodni niewielkimi

zwyżkami temperatury oraz dużymi bólami i sztywnością w

obrębie stawów barkowych. Objawy wydawały się bardziej

nasilone rano, tak że w ciągu ostatniego tygodnia miała duże

problemy z ubieraniem się. Znacznie pogorszył się apetyt, co

spowodowało, że schudła 4,5 kg.

• W badaniu fizykalnym zarówno dotyk, jak też ruch

wywoływały znaczny ból obu stawów barkowych. Siła

mięśniowa pozostawała prawidłowa.

• Wyniki badań laboratoryjnych: hematokryt 23%, czynnik

reumatoidalny ujemny, OB. 120 mm/godz.