Materiał chroniony prawem autorskim
autora wykładu/seminarium oraz autorów
wykorzystanych materiałów
ilustracyjnych. WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU
WEWNĘTRZNEGO poprzez EXTRANET
Akademii Medycznej w Gdańsku!
Kopiowanie dozwolone tylko na potrzeby
nauki własnej. Umieszczanie na
prywatnych stronach WWW a także
jakiekolwiek przeróbki są pogwałceniem
praw autorskich i podlegają karze.
Reumatologia - Ćwiczenia
Wydział Lekarski
7-11.12.09
Przygotowała: dr hab. Ewa Bryl
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 1
Jane jest 43-letnią gospodynią domową, u której występuje stopniowo
narastający, tępy ból prawego barku. Wydaje jej się, że pojawił się, gdy
malowała sufit. Obecnie ból nasilił się, pomimo, że skończyła prace
wykończeniowe w nowym domu.
Ból odczuwa na zewnętrznej powierzchni barku. Promieniuje on ku
dołowi, na boczną część ramienia, a stąd do łokcia. Często budzi
pacjentkę w nocy, szczególnie wówczas, gdy obraca się ona na prawy
bok. Pacjentka ma trudności z ubieraniem się (szczególnie z
zapinaniem biustonosza) oraz z wykonywaniem wszelkich czynności,
które wymagają uniesienia ramion.
W badaniu fizykalnym stwierdzono objaw bolesnego łuku, a próby
obciążania poszczególnych mięśni wykazały możliwość uszkodzenia
funkcji mięśnia nadgrzebieniowego.
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Zapalenie ścięgien stożka rotatorów.
Ścięgna
stożka rotatorów
(m.
nadgrzebieniowy, obły
mniejszy, podgrzebieniowy,
podłopatkowy)
-
rotacja górnej części ramienia,
pomaga w podnoszeniu ramion.
Przypadek 1
Podano w okolice bolesnego barku steroid z miejscowo działającym
środkiem
znieczulającym,
a
pojawienie
się
po
tym
zabiegu
natychmiastowej ulgi potwierdziło, że iniekcję wykonano we właściwym
miejscu.
Pacjentce zalecono wypoczynek przez kilka tygodni (licząc od dnia
wykonania zastrzyku). W ten sposób bóle barku ustąpiły.
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 2
• Sue jest 41-letnią księgową, jest osobą sprawną i zdrową.
Obecnie nie pracuje zawodowo, opiekuje się w domu swoim
pierwszym dzieckiem, sześciomiesięcznym synkiem, Petem.
• Po raz pierwszy odczuła pewien dyskomfort w okolicy prawego
łokcia 6 tygodni temu. Dolegliwości stopniowo narastały, ból
rozszerzył się na przedramię, przez ostatnie 4 tygodnie nie
mogła niczego nosić w prawej ręce. W związku z tym miała
kłopoty z opieką nad synem i szybko chciała uzyskać pomoc.
• Po badaniu stwierdzono, że ból lokalizował się raczej po
zewnętrznej stronie łokcia, nie było obrzęku tego stawu oraz
że poza wymienionymi wyżej dolegliwościami pacjentka czuła
się dobrze, nie miała żadnych innych problemów z układem
ruchu, nie występowały u niej również bóle szyi i barku.
• W badaniu fizykalnym stwierdzono silną miejscową tkliwość w
okolicy nadkłykcia bocznego; ból ten nasilał się w czasie
wykonywania testu zginania grzbietowego nadgarstka z
czynnym oporem.
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 2
Test potwierdzający
obecność zapalenia
nadkłykcia bocznego.
Rozpoznano „łokieć tenisisty” (zapalenie nadkłykcia bocznego) chociaż
pacjentka nigdy nie grała w tenisa.
Jako, że konieczne było szybkie działanie przeciwbólowe, nastrzyknięto
okolicę nadkłykcia bocznego oraz zalecono noszenie szyny na przedramię.
W ciągu kilku dni dolegliwości ustąpiły.
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 3
• Erica jest 38-letnią sekretarką, która często korzysta z
komputera. W trakcie swej pierwszej ciąży, 3 lata temu, po raz
pierwszy wystąpił u niej w prawej ręce podobne dolegliwości.
Objawy, które wówczas pojawiły się, obecnie powróciły.
• Najbardziej dokuczliwy ból występujący w nocy, który budzi
chorą ze snu – aby się go pozbyć, musi albo zwiesić ramię za
łóżko, albo nim potrząsnąć. Ponadto ciągu dnia, w czasie
pracy przy klawiaturze również odczuwa pewien dyskomfort i
mrowienie w palcu wskazującym i kciuka, a tępy ból, który te
palce obejmuje niekiedy przenosi się na przedramię.
• W badaniu fizykalnym stwierdzono pewne zaburzenia czucia w
obszarze unerwionym przez nerw pośrodkowy, obecność
dodatniego objawu Tinela i pozytywnego wyniku testu
Phalena. Poza tym, nie zauważono żadnych innych objawów
przedmiotowych ani podmiotowych.
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 3
Objaw
Tinela
Test Phalena
(zgięcie
nadgarstka)
Nadgarstek przytrzymany w
zgięciu grzbietowym, delikatne
uderzenie powyżej i nieco
proksymalnie od więzadła
poprzecznego nadgarstka.
Utrzymywanie nadgarstka w
niewymuszonym zgięciu
dłoniowym przez 30-60 sekund.
Test jest dodatni, jeśli w tym czasie
objawy występujące u chorego się
pojawią lub nasilą.
Rozpoznano zespół kanału nadgarstka związany z pracą, który nie ma
związku z żadnym innym schorzeniem. Zalecono stosowanie w nocy
szyny nadgarstkowej, co przyniosło ulgę na pewien czas, jednak wraz z
nasileniem objawów w późniejszym czasie podano w okolicę kanału
nadgarstka steroidy, uzyskując ustąpienie dolegliwości.
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 4
• Joan jest otyłą, 53-letnią kobietą, która cierpi z
powodu stopniowo narastającego, głębokiego bólu
zlokalizowanego bocznie od prawego biodra, który
nasila się w czasie ruchu i dokucza w nocy. Obecnie
chora nieco utyka. Występowanie zapalenia
stawów w rodzinie pacjentki wywołało przekonanie,
że jej staw biodrowy „rozpada się na kawałki”.
• W badaniu fizykalnym stwierdzono, że ruchomość
biodra jest prawidłowa, a przy rotacji wewnętrznej
biodra ból nie pojawia się, co pozwoliło wykluczyć
zajęcie go przez chorobę. Stwierdzono jednak
znaczną, punktową tkliwość nad krętarzem
większym.
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 5
• Jim jest 57-letnim mechanikiem samochodowym, u
którego 10 lat temu po raz pierwszy pojawiły się
rozlane bóle w obrębie pachwiny występujące w
trakcie chodzenia. Z czasem dolegliwości te stały
się dokuczliwe a ból zaczął promieniować ku dołowi
na przednią część uda. Żona zauważyła, że chory
lekko utyka, szczególnie rano po wstaniu z łóżka.
• Pierwszy raz pacjent był badany 7 lat temu.
Zanotowano wówczas zmniejszenie stopnia rotacji
wewnętrznej prawego biodra w stosunku do
lewego, z towarzyszącą bolesnością podczas ruchu.
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 4 i 5
Najczęstsze przyczyny bólu biodra
Region bólu
Główna przyczyna Rzadsze
przyczyny
Ból w bocznej okolicy
biodra
Zapalenie
kaletek
okołokrętarzowy
ch
Ból w okolicy pachwin
Zapalenie kaletek,
zapalenie ścięgna,
przepukliny
Ból w okolicy pośladków
Choroba odcinka piersiowo-
lędźwiowego kręgosłupa, zapalenie
kaletki kulszowej, stawu krzyżowo-
biodrowego.
Choroba stawu biodrowego
Choroba stawu
biodrowego – ból zwykle
promieniuje ku przodowi
do kolana
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 4 i 5 - różnicowanie
W chorobie zwyrodnieniowej biodra – sztywność stawu,
ograniczająca jego ruchomość. W badaniu fizykalnym –
najwcześniejszym objawem jest ograniczenie rotacji biodra do
wewnątrz.
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 5
Rozpoznano zapalenie kaletek okołokrętarzowych, zapewniono chorą, że
z jej biodrem nie dzieje się nic złego, ostrzyknięto tkliwą okolicę
steroidami, zalecono kilkudniowy spoczynek i w ten sposób uzyskano
ustąpienie dolegliwości.
Przypadek 4
Zlecono wykonanie radiogramu, który
ujawnił
wczesne
stadium
choroby
zwyrodnieniowej
stawu
biodrowego.
Pacjentowi wytłumaczono istotę problemu
i zalecono stosowanie odpowiedniego
obuwia
oraz
w
przypadku
bólu
przyjmowanie paracetamolu.
Chory do niedawna czuł się bardzo dobrze,
stosując się do powyższych zaleceń.
Jednak przez ostatnie 3 miesiące ból oraz
upośledzenie czynności stawu uległy
nasileniu – obecnie ból budzi pacjenta w
nocy, nie jest on w stanie samodzielnie
założyć skarpetek oraz nie może przejść
dłuższego odcinka drogi z powodu silnego
bólu.
Nowe zdjęcia rtg potwierdziły obecność zaawansowanej choroby
zwyrodnieniowej biodra. Skierowany został do ortopedy, który wykonał
protezoplastykę stawu biodrowego, która poprawiła stan chorego.
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 6 - I
Wywiad:
FR, 31-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu częstego i
bolesnego oddawania moczu. Pacjent twierdzi, że nie czuje się dobrze od
czasu powrotu z wakacji na Tajlandii kilka tygodni temu. Początkowo
pacjent myślał, że zmęczenie i męczliwość jest spowodowana zmianą
czasu (jet lag). Ale po około dwóch tygodni po powrocie rozwinął się ból
prawej pięty i kolana, a także kręgosłupa. Następnie dołączył się ból
podczas oddawania moczu. Pacjent nie miał żadnych problemów ze
zdrowiem w przeszłości. Przyznaje jednak, że podczas pobytu w Tajlandii
miał przez tydzień krwistą biegunkę.
Badanie fizykalne
: Temperatura ciała – 36.7
o
C. Pacjent ma
podrażnione, zaczerwienione oczy. Na śluzówkach policzka i
podniebienia zauważalne okrągłe, niebolesne owrzodzenia. Podczas
badania kończyn stwierdzono palce kiełbaskowate, bolesność dotykową
pięty i dolnego odcinka kręgosłupa, oraz obrzęk prawego kolana.
Pozostałe badanie fizykalne – bez zmian.
Pytania
1. Jakie objawy są dominujące u tego pacjenta?
2. Jaką wstępną diagnozę postawisz?
3. Jakie wykonasz badania dodatkowe w celu postawienia ostatecznej
diagnozy?
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 6 - II
• Badania laboratoryjne:
- Badania krwi – morfologia – bez odchyleń od normy, OB 15 mm/godz
.
- Badanie ogólne moczu – obecność krwinek białych; poza tym bez odchyleń;
- Badanie bakteriologiczne moczu: negatywne na obecność gonokoków i
Chlamydii.
Pytanie:
1. Jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna dolegliwości
pacjenta?
2. Jaki jest mechanizm wystąpienia tych dolegliwości?
3. Czy istnieje związek dolegliwości pacjenta z infekcją?
4. Jak przeprowadzisz różnicowanie?
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 7-I
Jan jest 27-letnim urzędnikiem bankowym, który uwielbia sport. 4 lata temu
zaczął odczuwać pewien dyskomfort w okolicy kręgosłupa, który ustępował
po ćwiczeniach i nie przeszkadzał choremu w bieganiu, czy grze w tenisa.
Dlatego też nie korzystał w porady lekarskiej. Jednak ostatnio ból zaostrzył
się, zwłaszcza w okolicy pośladków, a chory zauważył, że jego stan pogarsza
się, zwłaszcza po okresach zmniejszonej aktywności ruchowej. Dwukrotnie
ból obudził go w nocy. Rano z kolei występowała zwiększona sztywność
kręgosłupa. Gdy pacjent zgłosił się do lekarza, występował ból, promieniujący
od pośladka w dół, do prawej nogi, kojarzony przez niego z objawami, jakie
mogą wystąpić przy wysunięciu dysku, jak również dolegliwości bólowe w
obrębie klatki piersiowej, które sugerowały choremu chorobę serca.
Podczas wywiadu uzyskano informacje, że ojciec pacjenta chorował na łuszczycę
i miał kłopoty z kręgosłupem.
W czasie badania ku zaskoczeniu chorego i lekarza, stwierdzono ograniczenie
ruchomości kręgosłupa, uniemożliwiające dotknięcie palcami do podłogi.
Pacjent przypomniał sobie, że mógł to wykonać kilka lat temu. W trakcie
wykonywania głębokich wdechów chory zgłosił występowanie bólu w klatce
piersiowej. Stwierdzono również tkliwość w okolicy stawów krzyżowo-
biodrowych oraz w miejscach połączeń żeber z mostkiem.
Pytania:
Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?
Jakie badania dodatkowe wykonasz w celu diagnostyki?
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Spondyloartropatie – kryteria diagnostyczne
A. Objawy kliniczne lub historia
choroby
1. Nocne bóle lędźwiowe lub piersiowe i/lub poranna sztywność tych odcinków.
2. Niesymetryczne zapalenie kilku stawów.
3. Nieswoisty ból pośladków, ew. obustronny ból pośladków.
4. „Palce kiełbaskowate”
5. Zapalenie tęczówki.
6. Entezopatie.
7. Zapalenie nie-gonokokowe cewki moczowej lub szyjki mniej niż miesiąc przed
wystąpieniem zapalenia stawów.
8. Biegunka mniej niż miesiąc przed wystąpieniem zapalenia stawów.
9. Obecność w wywiadzie historii łuszczycy i/lub przewlekłego zapalenia jelit.
B. Zmiany radiologiczne
10. Zapalenie stawu krzyżowo-
biodrowego
C. Czynniki
genetyczne
11. Obecność antygenu HLA-
B27.
D. Odpowiedź na leczenie
12. Ustąpienie bólu w ciągu 48 godzin po NLPZ.
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 6 i 7 - III
Diagnostyka różnicowa:
• Zespół Reitera
• Enteropatyczne zapalenie stawów
• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
• Reumatoidalne zapalenie stawów
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Spondyloartropatie związane z HLA-B27
Zespół Reitera
Z.Z.S.K.
Łuszczycowe
zapalenie stawów
Enteropatyczne
zapalenie
stawów
Wiek
Młodzi do
średniego
młodzi< 40 lat
Młodzi do
średniego
Młodzi do
średniego
Zap.
stawó
w
Obwodowe zap.
stawów > zap.
krzyżowo-
biodrowe/
kręgosłupa
Obwodowe
>krzyżowo-
biodrowe/kręgosłu
pa
Obwodowe>kręgosłu
pa > krzyżowo-
biodrowe
Krzyżowo-
biodrowe>kręgosłu
pa
>>obwodowe
Związek z
inną
choroba
Infekcja -
Chlamydia,
Czerwonka
(Shigella/Salmonel
la)
Nie
Łuszczyca
Choroba
Croh’na,
wrzodziejące zap
jelit.
Manifestacj
e
pozastawow
e
Ukł. moczowy,
przewód
pokarmowy,
oczy
Oczy, serce
Skóra, oczy
Przewód
pokarmowy,
oczy
Przebieg
kliniczny
ostry>przewle
kły
przewlekł
y
przewlekły
Ostry lub
przewlekły
Wyzwalany
przez infekcję
Tak
Nie
Nie
Nie
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 6
Podsumowanie:
Rozpoznano zespół Reitera, włączono leczenie
niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi.
Po następnych kilku tygodniach objawy ustąpiły.
Na radiogramie wykryto cechy łagodnego, ale obustronnego
zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych, co potwierdza klinicznie
podejrzenie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa.
Zastosowanie zestawu ćwiczeń oraz niesteroidowych leków
przeciwzapalnych przyczyniło się do znacznego złagodzenia
dolegliwości.
Przypadek 7
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 8 - I
• Wywiad:
LO jest 52-letnim mężczyzną, który zgłosił się do gabinetu
lekarza z powodu silnego bólu prawego palucha. Pacjent twierdzi, że ból
jest ostry i zaczął się nagle w nocy, budząc pacjenta ze snu. Ból jest
bardzo silny, i w skali 1-10 pacjent ocenia go jako 10. Pacjent nie jest w
stanie wykonywać żadnej pracy, i cierpi bardzo z powodu bólu. Krzyczy,
że nawet ubieranie buta było torturą. Pacjent nie doświadczał podobnego
bólu w przeszłości. Ból nie ustępuje, nawet po zażyciu leków
przeciwbólowych i utrudnia chodzenie. Pacjent twierdzi, że nie miał
żadnego urazu palca. Większość czasu pacjent spędza za biurkiem w
biurze albo chodzi do restauracji z klientami. Poza bólem pacjent nie
zgłasza innych dolegliwości. Historia choroby: choroba refluksowa
żołądka, nadciśnienie, kamienie nerkowe. Obecnie pacjent przyjmuje
omeprazol i atenolol. Pacjent nie ma alergii na leki. Pacjent pali papierosy
i wypija 3-4 drinków codziennie.
Badanie fizykalne
: Ciśnienie tętnicze: 138/90 mmHg, akcja serca:
98/min, temperatura ciała 37.0
o
C, liczba oddechów 19/min. Pacjent
otyły. Badanie głowy, oczu, uszu i gardła – nie wykazało żadnych
odchyleń od normy. Płuca i serce osłuchowo bez zmian. Brzuch miękki,
niebolesny, prawidłowy odgłos pracy jelit. Kończyny dolne – bez
obrzęków i sinicy, pierwszy staw śródstopno-paliczkowy kończyny dolnej
obrzęknięty, bolesny, ciepły, brak owrzodzeń.
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 8 - II
• Badania laboratoryjne:
Erytrocyty 4.5 mln/mm
3
Hct 44%
Leukocyty 14 G/L
Płytki krwi 250 000/mm
3
OB 70 mm/godz.
Kwas moczowy we krwi 10 mg/dL (3.0 – 8.2
mg/dL)
1. Jaki jest mechanizm dolegliwości
pacjenta?
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 8 - III
• Pobrano płyn z pierwszego stawu śródstopno-
paliczkowego prawej stopy i zbadano w świetlnym
mikroskopie polaryzacyjnym. Stwierdzono
obecność kryształków w kształcie igieł
negatywnych birefringent.
• Pacjentowi włączono niesterydowe leki
przeciwzapalne i kolchicynę, i bóle ustąpiły
następnego dnia.
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Dna i pseudodna
Dna
Pseudodna
Mechanizm choroby
Nadmiar kwasu moczowego
z odkładaniem się
kryształków moczanu
sodowego w jamie
stawowej.
Hiperkalcemia z
odkładaniem się
kryształków
pirofosforanów wapnia w
jamie stawowej.
Epidemiologia
M > K 9:1
Mieszkańcy Wysp
Pacyfiku
Wiek > 40
M/K = 1
Wszystkie rasy
Wiek > 60
Czynniki
ryzyka
Środki moczopędne
,
cyklosporyna, nowotwory,
przewlekła niewydolność nerek
Hemochromatoza, cukrzyca,
nadczynność przytarczyc
niedoczynność tarczycy
Zajęcie stawów
Jednostawowa, typowo
pierwszy staw śródstopno-
paliczkowy,
rzadziej śródstopie,
kolana, staw skokowy i
nadgarstki.
Jednostawowa,
typowo kolana i
nadgarstki
Aspirat
płynu
stawowego
Kryształki o kształcie
igły, negatywnie
dwułomne
Kryształki o kształcie
romboidalnym,
pozytywnie dwułomne
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Katabolizm puryn
HGPRT- hypoxanthine-guanine phosphoribosyl- transferase;
PRPP- phosphoribosyl pyrophosphate
Puryny – GMP, IMP i AMP
– są syntetyzowane w 2
szlakach:
- Synteza de novo i
- Ścieżka ratunkowa
Niedobór HGPRT lub nadmierna
aktywność syntetazy PRPP –
może spowodować
nadprodukcję kwasu
moczowego.
IMP – inosinic acid
Wydalanie:
nerkowe (2/3)
jelitowe (1/3)
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 9 -I
• Wywiad: RS jest 38-letnim mężczyzną, zgłaszającym jako główne
dolegliwości ból oraz sztywność rąk, nadgarstków, kolan, szczególnie
nasiloną rano. Podaje, że nie czuł się dobrze przez ostatni rok po swoim
rozwodzie. Początkowo myślał, że zmęczenie, niechęć do jedzenia, oraz
utrata wagi mogły być spowodowane stylem życia. Jednak, jego życie
wróciło do normy i jest zadowolony, gdy tymczasem nadal występują
objawy bólowe. Co więcej, problem z rękami i kolanami zaczyna
upośledzać jego zdolność do pracy jako hydraulika.
• RS uważa, że do tej pory był zdrowy, bez chorób w przeszłości. Nigdy
nie był hospitalizowany, nie ma uczuleń na leki, nie przyjmuje obecnie
żadnych leków. RS jest aktywny fizycznie i lubi aktywności na świeżym
powietrzu. Przyznaje jednak, że ostatnio ma narastające trudności z
długimi wędrówkami pieszymi oraz łowieniem ryb w powodu bólu
stawów. Pacjent nie pali papierosów, ale przyznaje się do picia 1 lub 2
piw po pracy i w weekendy.
• Badanie fizykalne: temperatura 37.0
o
C; ciśnienie tętnicze 132/78 mm
Hg; tętno 88/min; częstość oddechów 18/min. Badanie ogólne –
szczupły. Badanie klatki piersiowej oraz brzucha – bez zmian. Kończyny
– obrzęk, bolesność uciskowa, nadmierne ocieplenie nad stawami
bliższymi międzypaliczkowymi obu rąk oraz nad stawami kolanowymi.
Pytanie:
Jakie dodatkowe badania wykonasz w celu diagnozy?
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 9 -II
Badania laboratoryjne:
• Liczba krwinek białych we krwi 7.5 G/L; hematokryt 42%;
• Liczba płytek krwi 360 tys/mm3;
• OB 98 mm/godz.;
Autoprzeciwciała:
• czynnik reumatoidalny 1: 400, anty-CCP 1:500.
Zdjęcie RGT – zmiany radiologiczne, Steinbrocker I
Pytania 2:
Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie w tym przypadku?
Jakie dodatkowe badania wykonasz w celu potwierdzenia diagnozy?
Co to jest czynnik reumatoidalny?
Co to są przeciwciała anty-CCP?
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
28
Czynnik reumatoidalny (RF)
• Badanie obecności RF jest podstawowym testem przesiewowym dla
rzs. RF może występować w 3 podklasach, które reagują z
fragmenem Fc IgG: IgM, IgA i IgG. U pacjentów z rzs dominuje RF
klasy IgM.
• RF występuje także w innych chorobach autoimmunizacyjnych: toczeń
rumieniowaty układowy, zespół Sjogrena, i czasami twardzina
układowa i zapalenie wielomięśniowe.
• RF występuje u około 50-90% pacjentów z typowym RZS, wyższe
stężenia korelują z aktywnością choroby i cięższym przebiegiem. RF
występuje u 75-95% pacjentów z z. Sjogrena, u 50-60 % pacjentów z
mieszaną chorobą tkanki łącznej (MCTD), u 25-40% pacjentów z
nefropatią IgA, u 15-35% pacjentów z SLE, u 20-30% pacjentów z
twardziną
układową,
u
5-10%
pacjentów
z
zapaleniem
wielomięśniowym i skórno-mięśniowym.
• Podobnie do przeciwciał przewiwjądrowych, test RF może być dodatni
także u zdrowych osób starszych.
• Inne schorzenia z pozytywnym RF: przewlekłe aktywne zapalenie
wątroby, sarkoidoza, przewlekła infekcja, nowotwory i kiła.
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
29
Przeciwciała przeciwko cyklicznemu
cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP)
• Przeciwciała
anty-CCP
wykazują
wysoką
specyficzność u pacjentów z aktywnym rzs (98%).
• Przeciwciała
przeciwko
cyklicznemu
cytrulinowanemu peptydowi) są przeciwciałami
głównie
klasy
IgG,
wiążącymi
syntetyczne
cykliczne peptydy zawierające cytrulinę. Cytrulina
nie
jest
aminokwasem
naturalnie
wykorzystywanym do syntezy białek, lecz powstaje
przez
potranslacyjną
deiminację
reszt
argininowych
pod
działaniem
deiminazy
peptydyloargininowej (PAD) (rycina 1). Dużą
aktywność tego enzymu stwierdza się w zapalnie
zmienionej błonie maziowej stawów w przebiegu
RZS.
• PAD
jest
nieaktywnym
enzymem
wewnątrzkomórkowym, podczas apoptozy może
być uwalniany z komórek, ulega aktywacji i
powstawania
cytrulinowanych
peptydów
z
zewnątrzkomórkowej argininy.
• W błonie maziowej cytrulinowanie powoduje
lokalną produkcję przeciwciał anty-CCP przez
komórki plazmatyczne.
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 10
• Pan Svenson jest 74-letnim wdowcem, który mieszka w domu opieki
od czasu śmierci żony (6 miesięcy). W ciągu kilku ostatnich miesięcy
narastały u niego objawy depresji, a od tygodnia skarży się na
nasilone, wielomiejscowe bóle, które nie pozwalają mu normalnie
funkcjonować oraz zmuszają do przebywania w łóżku przez większą
część dnia. Choremu od 2 dni dokuczają również silne bóle głowy,
które nie ustępują po aspirynie. Towarzyszą im zaburzenia widzenia
w prawym oku od wczesnych godzin porannych.
• W czasie badania fizykalnego można zauważyć było pogrubienie
prawej tętnicy skroniowej ze znaczną tkliwością przy palpacji.
Badania dna prawego oka wykazało objaw zblednięcia plamki ocznej
z zamazaniem jej brzegów.
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 11
• Carrie jest 34-letnią matką dwojga małych dzieci, która zgłosiła
się do lekarza z bólem rąk i stóp, trwającym od dwóch tygodni.
Chora zauważyła, że objawy są szczególnie nasilone w
godzinach porannych i sprawiają problemy z ubieraniem się i
przygotowywaniem śniadania dla rodziny.
• W badaniu fizykalnym stwierdzono obecność twardych,
symetrycznych
obrzęków
w
proksymalnych
stawach
międzypaliczkowych, stawach śródręcznopaliczkowych oraz
nadgarstków.
• W prawej kaletce wyrostka łokciowego można było wyczuć
guzek wielkości ziarna grochu – nie był on tkliwy przy ucisku.
• W przeprowadzonych badaniach laboratoryjnych stwierdzono,
że OB u chorej wynosi 100 mm/godz. oraz, że występuje u niej
czynnik reumatoidalny w mianie 1:320.
© Ewa Bryl
DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO
EKSTRANET AMG
Przypadek 12
• Mary jest 64-letnią bibliotekarką na emeryturze, która zgłosiła
się do lekarza, z trwającymi od trzech tygodni niewielkimi
zwyżkami temperatury oraz dużymi bólami i sztywnością w
obrębie stawów barkowych. Objawy wydawały się bardziej
nasilone rano, tak że w ciągu ostatniego tygodnia miała duże
problemy z ubieraniem się. Znacznie pogorszył się apetyt, co
spowodowało, że schudła 4,5 kg.
• W badaniu fizykalnym zarówno dotyk, jak też ruch
wywoływały znaczny ból obu stawów barkowych. Siła
mięśniowa pozostawała prawidłowa.
• Wyniki badań laboratoryjnych: hematokryt 23%, czynnik
reumatoidalny ujemny, OB. 120 mm/godz.