Pierwszy epizod psychozy

Andrzej Czernikiewicz Agata
Szulc

Okres przedchorobowy



Ciągła zmiana w funkcjonowaniu psychospołecznym



Zmiany w zachowaniu (zaburzenia snu, apetytu)



Zmiany emocjonalne - depresja, lęk, napięcie,
drażliwość, złość, wahania nastroju, zaburzenia
odbioru świata



Zaburzenia funkcji poznawczych



Podejrzliwość, niezwykłe myśli

Na podst. Edwards i McGorry
2002

Czynniki ryzyka Montorowanie!



Młody wiek



Rodzinne obciążenie



Osobowość schizoidalna lub schizotypowa



Słabe funkcjonowanie



Zaburzenia rozwojowe w dzieciństwie

Na podst. Edwards i
McGorry 2002

Czynniki ryzyka Monitorowanie!



Urazy głowy



Niska inteligencja



Problemy okołoporodowe



Urodzeni w okresie zimowym



Stresy życiowe



Nadużywanie substancji

Na podst. Edwards i McGorry
2002

Faza prodromalna - podobne objawy



Zaburzenia koncentracji, uwagi



Zmniejszenie napędu i motywacji, anergia



Depresja



Zaburzenia snu



Lęk



Społeczne wycofanie



Podejrzliwość



Pogorszenie funkcjonowania w rolach społecznych



Drażliwość

Na podst. Yung i McGorry
1996

Faza prodromalna - co to jest?



Wczesna forma psychozy?



Zwiększona podatność na psychozę „at-risk

mental state” - tylko część osób zachoruje i

prospektywnie trudno to ocenić

Na podst. Edwards i McGorry
2002

Kiedy objawy niespecyficzne
przechodzą w psychozę?



Continuum - prodromy i psychoza - moment, w którym
objawy wymagają leczenia - utrata kontroli nad
objawami, pogorszenie funkcjonowania

(Van Os 2002)



Kiedy pacjenci sami poszukują pomocy - interwencja
raczej niespecyficzna

(Edwards i McGorry 2002, Jarema 2001)



Kiedy psychiatrzy sami poszukują pacjentów - „detection
teams”

(Johannessen 2002, Edwards i McGorry 2002)



„Fałszywie dodatnie” wyniki - ok. 60% !

Markery biologiczne podatności na
zachorowanie



Zaburzenia ruchów gałek ocznych



Geny?



Zaburzenia funkcji poznawczych - osoby z „grupy
ryzyka” nie zawsze różnią się pod tym względem
od osób zdrowych

Markery biologiczne podatności na
zachorowanie



Zmiany w badaniach neuroobrazowych mózgu w
schizofrenii



Zmiany w badaniach neuroobrazowych wśród
osób z „grupy ryzyka”



Zaburzenia funkcji węchowych

Markery podatności na zachorowanie



Zaburzenia psychologiczne, nadużywanie
substancji - mała siła związku z późniejszym
zachorowaniem na schizofrenię



Nie stwierdzono specyficzności „problemów
szkolnych” jako markerów poprzedzających
schizofrenię

(Murray 2002)



Różne problemy psychospołeczne, zaburzenia
funkcji poznawczych, itd. obecne, ale nie u
wszystkich osobników „prepsychotycznych”

(Edwards i McGorry 2002)

Kiedy interwencja

pierwszorzęd
owa

drugorzędowa

trzeciorzędow
a

Okres
przedchorobow
y

Faza
prodromaln
a

Psychoza

Począt
ek
chorob
y

Początek
psychoz
y

Zapobiega
nie=interw
encja?

Na podst. Edwards i McGorry 2002

Zjawisko „DUP” - Duration of
Untreated Psychosis” (Okres
nieleczonej psychozy)



Ocena z reguły retrospektywna, trudno
zdefiniować, sam fakt zachorowania wpływa na
wsteczną ocenę



Ostatnio próby badań prospektywnych wśród
osób z „grupy ryzyka” (Australia)



Podkreślenie istotności skrócenia DUP dla
dalszego przebiegu choroby

(Edwards i McGorry

2002)

Zjawisko „DUP” - Duration of
Untreated Psychosis” (Okres
nieleczonej psychozy)



Ale - ostatnio kilka doniesień na temat braku
związku DUP z nasileniem objawów
psychopatologicznych i zaburzeń
neuropsychologicznych w trakcie choroby

(Hoff 2000, Werner 2002, Rund 2002, Winter

2002, Tan 2002)

Potencjalne korzyści z wczesnej

Potencjalne korzyści z wczesnej

interwencji w psychozie

interwencji w psychozie



Szybsza remisja

Szybsza remisja



Lepsze rokowanie

Lepsze rokowanie



Utrzymanie umiejętności

Utrzymanie umiejętności

psychosocjalnych

psychosocjalnych



Utrzymanie wsparcia rodzinnego i

Utrzymanie wsparcia rodzinnego i

środowiskowego

środowiskowego



Mniejsza potrzeba hospitalizacji

Mniejsza potrzeba hospitalizacji

Konsekwencje zwłoki w

Konsekwencje zwłoki w

rozpoczęciu terapii AP PEP

rozpoczęciu terapii AP PEP



Gorsza, późniejsza

Gorsza, późniejsza

remisja

remisja



Gorsze rokowanie

Gorsze rokowanie







ryzyko

ryzyko

samobójstwa i

samobójstwa i

depresji

depresji



Zaburzenie rozwoju

Zaburzenie rozwoju

psychosocjalnego

psychosocjalnego



Utrata związków

Utrata związków







wsparcia

wsparcia

rodzinnego i

rodzinnego i

społecznego

społecznego



Dystres w rodzinie

Dystres w rodzinie



Wypadniecie ze

Wypadniecie ze

studiów , z pracy

studiów , z pracy



Nadużywanie

Nadużywanie

środków

środków

psychoaktywnych

psychoaktywnych



Zachowania

Zachowania

gwałtowne

gwałtowne







potrzeba

potrzeba

hospitalizacji

hospitalizacji



Niska samoocena

Niska samoocena







kosztów leczenia

kosztów leczenia

Objawy kliniczne



Objawy psychotyczne - urojenia,
omamy, związane z nimi pobudzenie



Objawy dezorganizacji



Objawy katatoniczne



Depresja



Lęk, niepokój



Ryzyko samobójstwa

Najczęstsze przyczyny



Schizofrenia



Zaburzenie afektywne
dwubiegunowe (mania)



Środki psychoaktywne

Jeśli szpital to

Jeśli szpital to



oddzielenie pacjentów z PEP od

oddzielenie pacjentów z PEP od

pacjentów przewlekle chorych

pacjentów przewlekle chorych



tworzenie oddziałów PEP -

tworzenie oddziałów PEP -





stygmatyzacja

stygmatyzacja



edukacja o powodach hospitalizacji

edukacja o powodach hospitalizacji



elastyczność kontaktów z pacjentem

elastyczność kontaktów z pacjentem



zapewnienie intymności

zapewnienie intymności



Informowanie o długości hospitalizacji

Informowanie o długości hospitalizacji



Umożliwienie całodobowego pobytu

Umożliwienie całodobowego pobytu

rodziców dla młodszych pacjentów

rodziców dla młodszych pacjentów

Cele terapii PEP

Cele terapii PEP



Remisja objawów wytwórczych

Remisja objawów wytwórczych



Prewencja, wczesne wykrywanie i

Prewencja, wczesne wykrywanie i

terapia innych objawów

terapia innych objawów

•

Objawy ubytkowe, szczególnie wtórne

Objawy ubytkowe, szczególnie wtórne

•

Depresja

Depresja

•

Mania, hipomania

Mania, hipomania

•

Lęk, napady paniki, PTSD

Lęk, napady paniki, PTSD

•

Nadużywanie substancji psychoaktywnych

Nadużywanie substancji psychoaktywnych

Cele terapii PEP

Cele terapii PEP



walka ze stygmatyzacją

walka ze stygmatyzacją



Dostosowanie rodziny i otoczenia

Dostosowanie rodziny i otoczenia

psychosocjalnego do urazu

psychosocjalnego do urazu

związanego z PEP

związanego z PEP

Czynniki decydujące o
rokowaniu po PEP



Te na które mamy
wpływ:



DUP



Wybór leku



Te na które nie
mamy wpływu:



Funkcjonowanie
przedchorobowe



Wiek zachorowania



Postać kliniczna



Płeć

Cele terapii PEP



Redukcja czasu pomiędzy początkiem
objawów a efektywnym leczeniem



Osiągnięcie szybkiej remisji poprzez
efektywne działania farmakologiczne i
psychosocjalne



Redukcja psychologicznych, społecznych
i zawodowych konsekwencji psychozy



Zapobieganie nawrotom i zjawisku
lekooporności

Spencer 2001

Jak to osiągnąć



Opracowanie strategii wczesnego
wykrywania psychozy



Specjalny nacisk na współpracę w leczeniu



Całościowe spojrzenie (współchorobowość)



Właściwa diagnoza i/lub podejście objawowe



Leczenie w warunkach jak najmniej
restrykcyjnych (dom)



Jak najmniejsze dawki leków

Spencer 2001

Nie tylko farmakoterapia PEP



Strategie poznawczo-behawioralne,
edukacja



Akceptacja choroby bez poczucia winy



Poczucie „panowania” nad chorobą



Rozpoznawanie sygnałów nawrotu



Zmiana stereotypów nt. choroby
psychicznej



Powrót do ról społecznych (lub jak
najbliżej nich)

Spencer 2001

Leczenie podtrzymujące PEP -
jak długo?



Różne dane nt. wskaźnika nawrotów w ciągu 5
lat po PEP (75-100%)



Łagodne oznaki nawrotów mogą być
„wyłapywane” i odpowiednio leczone



Długotrwałe podawanie leków, nawet nowej
generacji - niekoniecznie „leczące” schizofrenię



Należy pamiętać, że nowe leki także mają
„swoje” objawy uboczne



Monitorowanie kliniczne czy ciągłe leczenie?

ZALECENIA TERAPII LAP

ZALECENIA TERAPII LAP

PEP

PEP



Maksymalizacja

Maksymalizacja

efektu

efektu

terapeutycznego,

terapeutycznego,

minimalizacja

minimalizacja

objawów ubocznych

objawów ubocznych



Stosowanie

Stosowanie

najmniejszych

najmniejszych

skutecznych dawek

skutecznych dawek



Podnoszenie dawek

Podnoszenie dawek

w długich

w długich

interwałach

interwałach



Redecyzja przy

Redecyzja przy

pogorszeniu stanu,

pogorszeniu stanu,

szczególnie przy

szczególnie przy

aktywności

aktywności

suicydialnej

suicydialnej



CIERPLIWOŚĆ

CIERPLIWOŚĆ



MONOTERAPIA LAP

MONOTERAPIA LAP



LAPIIG

LAPIIG

EPPIC

EPPIC

Ocena psychiatryczna i somatyczna

24-48 h bez LAP

BDA

Terapia LAPIIG

OLA – 2.5-5

RIS – 0.5-1

QUE-50

WZROST DAWEK

PO 6-7 TYG. EW. ZMIANA NA LAPIIG

PO 6-7 TYG. EW. ZMIANA NA LAPIIG
LUB CLO