Urazy narządu wzroku

Witold Kokot

Urazy powiek

• Krwiaki – najczęstszy objaw tępego urazu powiek, czoła,

oczodołu. Często maskuje poważne uszkodzenie gałki
ocznej czy złamania oczodołu.Pomimo iż sam jest
nieszkodliwy należy bezwzględnie wykluczyć: 1. Uraz gałki
ocznej

2. Złamanie kości oczodołu
3. Złamanie podstawy czaszki
Leczenie: W przypadku znacznych
rozmiarów krwiaka leki
uszczelniające naczynia, osłona
antybiotykowa.

Rany powiek

• Rany powiek dzielimy na:
1. Rany powierzchowne/głębokie
2. Rany brzegu powieki
3. Rany obejmujące kanalik łzowy
Wszystkie wymienione powyżej typy ran powieki mogą występować z

ubytkiem bądź bez ubytku tkanek.

Leczenie – zaopatrzenie chirurgiczne w trybie pilnym. Rany stare (mające

więcej niż 3 dni, zakażone) pozostawiamy – gojenie przez ziarninowanie;

wtórny zabieg naprawczy w terminie późniejszym. W przypadku rozległych

zranień, ran miażdżonych, krwawienia miąższowego, podejrzenia o

możliwości wystąpienia zakażenia należy pamiętać o pozostawieniu sączka

bądź drenu. Przed założeniem szwu należy bezwzględnie usunąć martwicze

tkanki, oraz w przypadku ran starszych odświeżyć brzegi. Powieki zawsze

zaopatrujemy zakładając szwy warstwowe (skórne, mięśniowe, tarczkowe

oraz jeśli istnieje taka konieczność spojówkowe). W ranach głębokich okolicy

brzegu oczodołu konieczna jest rewizja przegrody oczodołowej i ewentualne

jej zeszycie. W ranach nadkażonych nie stosujemy szwów wchłanialnych.

Należy pamiętać o antybiotykoterapii ogólnej jak i miejscowej.

Uszkodzenia z ubytkiem tkanek wymagają

rekonstrukcyjnych zabiegów naprawczych, których opis

wykracza poza zakres skryptu. Uszkodzenia kanalika

łzowego powinny zostać zaopatrzone w ciągu 24 godzin.

Przerwany kanalik należy zespolić oraz wykonać
jednoczasową intubację dróg łzowych.

NLEŻY PAMIĘTAĆ, ŻE W KAŻDYM

PRZYPADKU, W KTÓRYM
DOCHODZI DO POURAZOWEGO
PRZERWANIA CIĄGŁOŚCI SKÓRY,
SPOJÓWKI, BŁONY ŚLUZOWEJ
NALEŻY PODACH CHOREMU
ANATOKSYNĘ. Nie dopełnienie
tego obowiązku stanowi błąd sztuki
lekarskiej.

Złamania ścian oczodołu

• Wytrzymałość twarzoczaszki nie jest jednorodna. Wartości

graniczne przeciążeń dla poszczególnych kości przedstawia
rycina poniżej.

• Najczęstszymi przyczynami doprowadzającymi do

złamań kości oczodołu są w naszym kraju: 1. Pobicia

2. Wypadki

komunikacyjne

3. Urazy sportowe
Częstość występowania poszczególnych typów złamań:
- Złamanie typu „blow-out”
- Złamanie ściany przyśrodkowej
- Złamanie zespołu jarzmowo-szczękowego
- Izolowane rozejście szwu jarzmowo-czołowego
- Złamania kompleksowe typu Le Fort
- Złamanie typu „blow in”

• Klasyfikując złamania kości twarzoczaszki bierzemy pod

uwagę: ich charakter tzn. złamanie pojedyncze,
podwójne, mnogie oraz czy wystąpił ubytek kości.
Ewentualne przemieszczenie odłamów, obecność
odłamów pośrednich. Czy złamaniu towarzyszy
zranienie i jaki jest jego charakter: powierzchowne
rany,urazy naczyń, nerwów, języka, podniebienia, dna
j.ustnej. Nie bez znaczenia jest stan ogólny chorego.

• Złamanie rozprężające (typy blow-out) jest

najczęstszym złamaniem ograniczeń kostnych oczodołu.
Spowodowane jest nagłym wzrostem ciśnienia w
oczodole, przemieszczeniem gałki ocznej w głąb,
wynikiem czego dochodzi do pęknięcia dolnej ściany z
zachowaniem ciągłości brzegu oczodołu.

• W badaniu przedmiotowym stwierdzimy: - okołogałkowe zmiany

pod postacią różnorodnych wybroczyn, obrzęków, odmy

podskórnej (najczęściej jest ona wynikiem uszkodzenia komórek

sitowych)

- Niedoczulicę powieki dolnej, policzka, bocznej części nosa po

stronie złamania, wargi górnej będącą wynikiem uszkodzenia

pęczka podoczodołowego.

- Dwojenie spowodowane wypadnięciem mięśnia prostego

dolnego w obręb zatoki szczękowej wraz z tłuszczem

oczodołowym i fragmentem kostnym ( osoby starsze) bądź

uwięźnięciem mięśnia prostego w szczelinie złamania tzw.

złamanie typu trap-door (osoby młode).

Diagnostyka: potwierdzeniem naszego rozpoznania będzie

wykonanie Tk oczodołu (przekroje czołowe) jako badanie z

wyboru. Badaniem pierwszego rzutu powinno być rtg w

projekcji A-P i boczne lub dokładniejsze klasyczne tomogramy

oczodołu, które niejednokrotnie lepiej obrazują szczelinę

złamania niż TK. Bardzo przydatny bywa test trakcji

(pociąganie za mięśnie zewnątrzgałkowe przez osobę

badającą). Jako badanie uzupełniające mające na celu

określenie wielkości dwojenia test na ekranie Hessa.

• Złamanie ściany przyśrodkowej jest najczęściej wynikiem

wzrostu ciśnienie w zatokach przynosowych spowodowanym
banalną czynnością związaną z oczyszczaniem przewodów
nosowych. W badaniu przedmiotowym stwierdzimy odmę
podskórną, nieznaczny obrzęk spojówki ewentualnie wytrzeszcz
niewielkiego stopnia. Jeśli nie dochodzi do zaburzeń ruchomości
gałki ocznej stosujemy postępowanie zachowawcze –
antybiotykoterapia.

• Złamania zespołu jarzmowo-szczękowego – Podstawowe

objawy tego typu złamania to: upośledzenie mimiki, zniesienie
lub osłabienie czucia w zakresie n. podoczodołowego,
wyczuwalna ruchomość i tarcie odłamów, przemieszczenie gałki
ocznej, ograniczone rozwieranie szczęk, krwawienie z nosa
oraz wylewy podspojówkowe, podśluzówkowe, podskórne.

Rozróżniamy następujace typy złamań zespołu

jarzmowo-szczękowego:

Jednoodłamowe, wieloodłamowe.Z przemieszczeniem

lub bez przemieszczenia. Niepowikłane, powikłane.
Złamania odosobnione łuku
jarzmowego, kości jarzmowej, bocznej ściany oczodołu,
dna oczodołu. Powikłania
towarzyszące złamaniom zespołu jarzmowo-
szczękowego to: Otwarcie zatoki szczękowej,
zablokowanie kanału nosowo-łzowego, porażenie n.VII,
podoczodołowego, urazy gałki ocznej, krwiaki
wewnątrzoczodołowe.

Złamania typu Le Fort

• Rycina przedstawia boczny rzut przebiegu szczeliny

złamania (a- typ1, b typ 2, c typ 3)

Złamanie Le Fort I

Przebieg szczeliny

złamania:

• otwór gruszkowaty
• dół nadkłykciowy
• zatoka szczękowa
• wyrostek

skrzydłowaty
k.klinowe

• Objawy kliniczne złamania typu Le Fort I to:Trudność w

zwarciu zębów (zgryz otwarty lub krzyżowy), drętwienie
górnych zębów, krwawienie z nosa, ból miejscowy
samoistny i dotykowy, wydłużenie odcinka nosowo-
bródkowego, podśluzówkowe wylewy krwi po stronie
przedsionkowej.

Złamanie Le Fort II

Przebieg szczeliny

złamania:

• k. nosowa
• wyr.czołowy szczęki
• k. łzowa
• blaszka ocz. k. sitowej
• szczelina ocz. dolna
• k. jarzmowa
• k. szczękowa

• Objawy kliniczne zespołu Le Fort II to: Jednostronnie

nigdy nie występuje, odma podskórna powiek, nasady
nosa, policzków. Trudność w zwieraniu szczęk, bóle
zębów. Zaburzenia czucia w zakresie II gałęzi n.V.
Przemieszczenie gałek ocznych (zaburzenia
ruchomości). Wylewy krwi podspojówkowe, do powiek,
podśluzówkowe, do przewodów nosowych

Złamanie Le Fort III

Przebieg szczeliny

złamania:

• k. nosowa
• wyr.czołowy szczęki
• blaszka ocz. k.

sitowej

• szczelina ocz. dolna
• boczna ściana ocz.
• łuki jarzmowe

• Objawy kliniczne złamania typu le Fort III to: Krwiaki okularowe,

podspojówkowe, opadnięcie gałek ocznych. Obecność odma

podskórnej okolicy: nosa, czoła, powiek, skroni, łuków i kości

jarzmowych. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa.

Zaburzenia węchu, czucia II gałęzi n. V.

• Złamanie typu „blow in” polega na przemieszczeniu fragmentów

kostnych dna oczodołu do jego wnętrza. Ten typ złamań powstaje

podczas szybkiego wzrosty ciśnienia w zatoce szczękowej (nurkujący

samolot)

• Zasady postępowania w przypadku złamań kości oczodołu:
Należy bezpośrednio po urazie zaopatrzyć chirurgicznie rany

drążące. W przypadku ucisku odłamów kostnych na n. II czy gałkę

oczną odbarczenie oczodołu. Szybko nastawić i unieruchomić

odłamy (nie później niż 14 dni). Interwencja w obrębie oczodołu

przeprowadzać po uprzednim odprowadzeniu przemieszczonej

szczeki i założeniu szyn nazębnych (jeśli zachodzi taka konieczność).

Osłona antybiotykowa.

Wybór okresu interwencji chirurgicznej uzależniamy od : Rozległości

złamania tzn. złamania bez lub z niewielkimi przemieszczeniami,

niepowikłane – stosujemy postępowanie zachowawcze. Należy dążyć

do nastawienia odłamów kostnych w ciągu kilku godzin po urazie. W

przypadku dużych odczynów pourazowych odczekać 5-7 dni.

Efektywność zabiegu maleje po 14 dniu od chwili urazu.

• Koniecznośc odroczenia interwencji chirurgicznej w

przypadku złamań scian oczodołu może wynikać z :
Wstrząsu pourazowego, rozległych złamań podstawy
czaszki, narastającego obrzęku mózgu,

narastającego krwiaka śródczaszkowego czy

masywnego krwiaka w obrębie oczodołu.

Postępowanie chirurgiczne powinno się cechować:
- Wczesna repozycją odłamów kostnych
- Uzupełnieniem ubytków materiałem własnym lub

tworzywami sztucznymi

- Stabilizacją ruchomych fragmentów
- Ewakuacją krwiaka
- Przywróceniem ruchomości biernej gałki ocznej
- Rekonstrukcja dróg łzowych

Wczesne powikłania złamań ścian oczodołu to:
- Dwojenie
- Krwiak oczodołu
- Odma
-Zespół szczeliny oczodołowej górnej (dysfunkcja n.III,IV,VI,V1)
-Zespół szczytu oczodołu (dysfunkcja n.II,III,IV.VI,V1)
-Ucisk (przerwanie) pęczka wzrokowego
- Niedoczulica w zakresie unerwienia n. podoczodołowego,

czołowego

-Niedrożność dróg łzowych
-Zmiany zapalne
-Krwiak śródczaszkowy

Do późnych powikłań zliczamy:
- Niedowidzenie
- Asymetria twarzy
- Neuralgia z zakresu n. V1.2
-Przetoki

Urazy gałki ocznej

Urazy gałki ocznej możemy zakwalifikować jako:

1. Urazy nieperforujace zazwyczaj spowodowany tępym uderzeniem z

zachowaniem ciągłości ścian gałki ocznej. Ten typ urazu nie wyklucza

jednak uszkodzeń wewnątrzgałkowych. Powikłania odcinka przedniego:

- erozja rogówki to uszkodzenie powierzchownych warstw struktury

zrębu rogówkowego powodujące obnażenie zakończeń nerwowych co

jest przyczyną silnych dolegliwości bólowych. Zobrazowania erozji

dokonujemy wybarwiając rogówkę fluoresceiną bądź różem bengalskim.

Leczenie – osłonowo antybiotykoterapia miejscowa, leki stymulujące

nabłonkowanie rogówki (corneregel, regepitel, solco-seryl), porażające

akomodację (zmniejszenie odczynowego przekrwienia tęczówki,

poprawa komfortu chorego). Czas potrzebny na regeneracje ubytku

wynosi od kilku godzin do kilku dni i zależy od głębokości ubytku. Erozje

nie przekraczające błony Bowmana najczęściej goją się bez

pozostawienia blizn.

- obrzęk rogówki najczęściej jest stanem wtórnym

wynikającym z uszkodzeń śródbłonka rogówkowego,
pęknięcia błony Descementa co powoduje wzrost
przepuszczalności bariery płyn komorowy/zrąb
rogówkowy. Leczenie – preparaty miejscowe osmotycznie
czynne (hipertoniczna sól, glicerol).

- krwistek spowodowany jest uszkodzeniem naczyń

tęczówkowych lub ciała rzęskowego. Objawia się
poziomem krwi w komorze przedniej. Często towarzyszy
mu nastrzyk rogówki erytrocytami (imbibicio corneae).
Organizujący się włóknik może spowodować
zablokowanie kąta przesącza i jaskrę wtórną. Leczenie
polega na podawaniu leków uszczelniajacych naczynia i
przeciwkrzepliwych.

- uszkodzenia źrenicy: pourazowe zwężenie źrenicy

objawiajace się obecnością pierścienia Vossiusa (obecność
na przedniej torebce soczewki złogów barwnikowych
pochodzących ze zwieracza źrenicy).

pęknięcie zwieracza powodujące nieregularny kształt

źrenicy i zaburzenie jej ruchomości

oderwanie podstawy tęczówki od ciała rzęskowego

szok ciała rzęskowego, który objawia się zmniejszona

produkcja płynu komorowego i spadkiem ciśnienia
śródgałkowego. Długo utrzymująca się hypotonia gałki może
doprowadzić do jej zaniku. Paradoksalnie może w wyniku
tępego urazu nastąpić hypersekrecja płynu komorowego i
jaskra wtórna.

Leczenie skutków uszkodzenia tęczówki oraz ciała rzęskowego

związane jest z aktualnym stanem miejscowym a wybór
metody zachowawcza czy chirurgiczna zależy od rozległości
uszkodzenia.

• - uszkodzenia soczewki pod postacią:
zaćmy pourazowej będącej wynikiem mikropęknięć

torebki soczewki powodujące napływ cieczy wodnistej w
obręb jej zrębu i utratę przezierności (zaćma gwiaździsta).

podwichnęcie soczewki powstaje gdy dochodzi do

zerwania części więzadełek Zinna i przesuniecie się soczewki
w stronę przeciwna do zerwania.

zwichnięcie soczewki powstaje gdy zerwaniu ulegną

wszystkie wiezadełka i soczewka przemieszcza się:

do komory przedniej lub ciała szklistego.

Wspólna cechą zwichniętej/podwichnietej soczewki jest :

drżenie tęczówki, obecność ciała szklistego w komorze
przedniej, nierównomierna głębokość komory przedniej,
zmiana refrakcji, jednooczne dwojenie, jaskrę wtórną,
odwarstwienie siatkówki (możliwe późne powikłanie).
Podjecie decyzji o interwencji chirurgicznej zależy od
powikłań które wystąpiły podczas przemieszczenia się
soczewki.

Możliwe skutki tępego urazu dotyczące odcinka tylnego

to:

tylne odłączenie ciała szklistego, wstrząs siatkówki,

pękniecie błony naczyniowej, przedarcie siatkówki,
odwarstwienie siatkówki, otwór w plamce żółtej,
neuropatia pęczka wzrokowego, oderwanie pęczka
wzrokowego od gałki ocznej.

Otwór w plamce

Neuropatia nerwu wzrokowego

Przedarcia równikowe

Powikłania urazu tępego w zakresie odcinka tylnego

Pęknięcie naczyniówki

i krwotok

Wstrząśnienie siatkówki

Oderwanie podstawy ciała

szklistego i oderwanie siatkówki

od rąbka zębatego

2. Urazy przenikające z przerwaniem ciągłości ścian gałki ocznej.
- pęknięcie gałki jest spowodowane najczęściej urazem tępym.

Najczęstsza lokalizacja pęknięć gałki ocznej to : okolica przyrąbkowa,

miejsca przyczepu mięśni zewnątrzgałkowych, twardówka w okolicy

pęczka wzrokowego. W obrębie gałki ocznej rozróżniamy rany cięte,

warstwowe, drążące (pojedyncza płnościenna rana), perforujace (rana

wlotowa/wylotowa). Gałka oczna która uległa dekompresji w wyniku

zranienia charakteryzuje się następującymi cechami: znacznym

spadkiem ciśnienia wewnątrzgałkowego, spłyceniem komory przedniej,

krwiakiem podspojówkowym (jeśli rana przechodzi przez twardówkę).

- rany przebijające wywołane czynnikami zewnętrznymi (uraz

bezpośredni ostrym narzędziem).

O ciężkości uszkodzenia gałki ocznej decyduje:
lokalizacja rany wlotowej (rogówka, twardówka)
rozległość uszkodzenia wewnętrznych struktur oka (soczewka,
ciało rzęskowe, ciało szkliste, siatkówka, naczyniówka)
wypadnięcie tkanek wewnętrznych (soczewka,
ciało rzęskowe, ciało szkliste, siatkówka, naczyniówka)
obecność krwotoku wewnątrzgałkowego
wprowadzenie do wnętrza gałki ciał obcych
wtórna do urazu infekcja wewnątrzgałkowa

• Leczenia – zaopatrzenie chirurgiczne rany w jak najkrótszym czasie

od momentu powstania perforacji. Operacje witreoretinalne,

usunięcia uszkodzonej bądź zwichniętej soczewki w wyniku urazu

zależy od stanu miejscowego. Osłona antybiotykowa. Podczas

udzielania pierwszej pomocy w przypadku ran perforujacych nie

należy w warunkach „polowych” reponować wypadniętych tkanek.

Przygotowując chorego do transportu zakładamy opatrunek nie

powodujący ucisku uszkodzonej gałki. Nie wolno podawać

preparatów miejscowych w postaci maści, płynów oleistych

(przedostanie się ich do wnętrza gałki ocznej może spowodować

groźne dla oka powikłania np. jaskra wtórna w wyniku

zablokowania kata przesącza, odczyny immunologiczne na

wprowadzony preparat bądź jego podłoże) gdyż ich usuniecie z

wnętrza gałki ocznej jest bardzo trudne. Miejscowo podajemy tylko

roztwory wodne (antybiotyk na czas transportu). Środki

przeciwbólowe parenteralnie. Chory powinien pozostać na czczo

aby można było przeprowadzić zabieg w znieczuleniu ogólnym .

Należy dążyć do jak najszybszego przekazania chorego na oddział

okulistyczny mający doświadczenie oraz wyposażenie pozwalające

na zaopatrywanie cieżkich uszkodzeń gałki ocznej. Należy

pamiętać o podaniu ANATOKSYNY.

• Ciała obce wewnątrzgałkowe- ze względu na ich budowę dzielimy na:
1. Magnetyczne
2. Niemagnetyczne - metaliczne
- niemetaliczne
- materiał biologiczny (np.
fragmenty roślin)
Nierozerwalnie z obecnością ciała obcego wewnątrzgałkowego wiąże

się rana przebijająca gałki ocznej. Ciężkość uszkodzenia gałki zależy od

przebiegu kanału wlotowego oraz wielkości i rodzaju ciała obcego.

Wewnątrzgałkowe ciało obce zawierające związki żelaza po dłuższym

okresie przebywania w gałce ocznej wywołuje objawy żelazicy. Tlenki żelaza

odkładają się w nabłonku soczewki i siatkówki. Są toksyczne w stosunku do

enzymatycznych układów komórkowych doprowadzając do martwicy.

Dochodzi do przebarwienia tęczówki na kolor brązowy, jaskry wtórnej,

zaćmy retinopatii siatkówkowej.

Ciało obce zawierające związki miedzi powoduje miedzicę. Podobnie jak

żelazo, miedź utlenia się oraz dysocjuje we wnętrzu gałki ocznej powodując

ciężkie zapalenie wnętrza gałki o podłożu toksycznym. Podobnie jak w

przypadku żelaza wywołuje zaćmę. Działa retinotoksycznie w mniejszym

stopniu niż żelazo.

Leczenie – chirurgiczne usuniecie ciała obcego techniką witerktomii.

Stosowanie elektromagnesów bez bezpośredniej kontroli wzrokowej ze

względu na efekty uboczne nie jest zalecane.

Powikłania urazu przenikającego

Płytka przednia komora

Krwotok do ciała szklistego

Uszkodzenie soczewki i tęczówki

Endophthalmitis

Trakcyjne odwarstwienie siatkówki

Wypadnięcie naczyniówki

• Oparzenia chemiczne . Oparzenia wywołane związkami

zasadowymi (tlenki wapnia,amoniak,wodorotlenek
sodowy) są znacznie częstsze niż oparzenia wywołane
kwasami (siarkowy, octowy, solny). Stpień uszkodzeń
chemicznych zależy od: związku, który wywołał
oparzenie, czasu ekspozycji, wielkości oparzenia,
ewentualnego współwystapienia reakcji egzotermicznej.
Oparzenia zasadami powodują martwicę rozpływną tak
więc będą penetrować głębiej niż oparzenia kwasami
powodujące martwicę koagulacyjną (wyjątkiem jest kwas
hydrofluorowy używany do wytrawiania szkła, który
szybko przenika do wnętrza oka).

Stopnie ciężkości uszkodzeń chemicznych

•

Przejrzysta rogówka

Stopień I (doskonałe rokowanie)

•

Niedokrwienie rąbka - brak

•

Rogówka przymglona, ale

widoczne szczegóły tęczówki

Stopień II

(dobre rokowanie)

•

Niedokrwienie rąbka < 1/3

•

Niewidoczne szczegóły

tęczówki

Stopień III

(ostrożne rokowanie)

•

Niedokrwienie rąbka -

od 1/3 do 1/2

•

Nieprzejrzysta rogówka

Stopień IV

(bardzo złe rokowanie)

•

Niedokrwienie rąbka > 1/2

• Postępowanie: efektywność leczenia oparzeń chemicznych zależy od

skuteczności udzielenia pierwszej pomocy. Należy natychmiast podjąć
działania mające na celu usunięcie środka chemicznego z obrębu szpary
powiekowej. Jeśli to możliwe na miejscu zdarzenia nie tracąc czasu na
transport chorego. Pierwsza pomoc polega na intensywnym płukaniu
worka spojówkowego solą fizjologiczna bądź dowolnym obojętnym
płynem. Należy wzrokowo ocenić oba załamki spojówki (załamek górny
po odwróceniu powieki) i jeśli to konieczne w sposób mechaniczny
usunąć substancje chemiczną. Na czas transportu podajemy preparat
antybiotykowy (maść) do worka spojówkowego aby zapobiegać adchezji
nabłonka spojówki gałkowej z powiekową oraz w obrębie załamków
przeciwstawnych powierzchni. Nie należy zakładać opatrunków
okluzyjnych. Wzmożone łzawienie sprzyja wypłukiwaniu resztek
substancji chemicznej. Należy zapewnić swobodny odpływ łez. Leczenie
szpitalne w pierwszym okresie polega na zapobieganiu tworzenia się
zrostów spojówkowych (masarz załamków, preparaty sterydowe),
powikłaniom zapalnym (antybiotykoterapia), stymulacji procesów
naprawczych (np. podanie w iniekcji podspojówkowej krwi własnej
chorego). Leczenie chirurgiczne: naszycie owodni, przesunięcie torebki
Tennona zależy od stopnia zagrożenia martwicą rogówki, twardówki.
Chirurgia okresu późnego to: odtwarzanie załamków, przeszczep
rogówki.

Leczenie chirurgiczne ciężkich uszkodzeń chemicznych

Rozdzielenie pasm spojówki

Korekcja zniekształceń powieki

Leczenie zmętnienia rogówki przez

keratoplastykę lub keratoprotezę