Patologia układu

Patologia układu

krwiotwórczego i

krwiotwórczego i

limfatycznego

limfatycznego

Seminarium dla studentów IV roku

Seminarium dla studentów IV roku

Wydziału Lekarskiego Akademii

Wydziału Lekarskiego Akademii

Medycznej

Medycznej

Bydgoszcz 2003/4

Bydgoszcz 2003/4

Wojciech Jóźwicki

Wojciech Jóźwicki

Tematyka seminarium

Tematyka seminarium

1. Aplazja, hypoplazja i mieloskleroza szpiku

1. Aplazja, hypoplazja i mieloskleroza szpiku

2. Patomorfologia niedokrwistości

2. Patomorfologia niedokrwistości

3. Choroby rozrostowe szpiku (ostra i przewlekła białaczka

3. Choroby rozrostowe szpiku (ostra i przewlekła białaczka

szpikowa, czerwienica prawdziwa)

szpikowa, czerwienica prawdziwa)

4. Schorzenia układu płytkotwórczego i skazy krwotoczne

4. Schorzenia układu płytkotwórczego i skazy krwotoczne

naczyniowe i osoczowe

naczyniowe i osoczowe

5. Zapalenia węzłów chłonnych, rozrosty

5. Zapalenia węzłów chłonnych, rozrosty

rzekomonowotworowe, ziarnica złośliwa, chłoniaki

rzekomonowotworowe, ziarnica złośliwa, chłoniaki

6. Rola grasicy w powstaniu limfocytów T, nowotwory

6. Rola grasicy w powstaniu limfocytów T, nowotwory

grasicy

grasicy

7. Rola śledziony w stanach zapalnych, hipersplenizm

7. Rola śledziony w stanach zapalnych, hipersplenizm

8. Rozrosty odczynowe nowotworowe makrofagów

8. Rozrosty odczynowe nowotworowe makrofagów

Dane ogólne

Dane ogólne

W proces hematopoezy włączone są:

W proces hematopoezy włączone są:

1. Szpik kostny

1. Szpik kostny

2. Węzły chłonne

2. Węzły chłonne

3. Śledziona

3. Śledziona

Dane ogólne

Dane ogólne

Tradycyjnie narządy i tkanki

Tradycyjnie narządy i tkanki

hematopoetyczne podzielone zostały

hematopoetyczne podzielone zostały

na

na

‘tkanki szpikoidne’

‘tkanki szpikoidne’

(myeloid

(myeloid

tissue) obejmujące szpik kostny i

tissue) obejmujące szpik kostny i

komórki zeń się wywodzące (np.

komórki zeń się wywodzące (np.

erytrocyty, płytki krwi, granulocyty i

erytrocyty, płytki krwi, granulocyty i

monocyty) oraz

monocyty) oraz

‘tkanki limfoidne’

‘tkanki limfoidne’

(lymphoid tissue), na które składają

(lymphoid tissue), na które składają

się: grasica, węzły chłonne i

się: grasica, węzły chłonne i

śledziona.

śledziona.

Dane ogólne

Dane ogólne

Podział chorób tkanek

Podział chorób tkanek

hematopoetycznych

hematopoetycznych

1. Choroby: a/ krwinek czerwonych i

1. Choroby: a/ krwinek czerwonych i

b/ hemostatyczne

b/ hemostatyczne

2. Choroby: a/ leukocytów,

2. Choroby: a/ leukocytów,

b/ węzłów chłonnych i

b/ węzłów chłonnych i

c/ pierwotne śledziony

c/ pierwotne śledziony

Prawidłowy rozwój krwinek

Prawidłowy rozwój krwinek

‘

‘

Wyspy krwi’ = gniazda komórek

Wyspy krwi’ = gniazda komórek

macierzystych, pojawiają się w

macierzystych, pojawiają się w

obrębie pęcherzyka żółtkowego w 3

obrębie pęcherzyka żółtkowego w 3

Hbd.

Hbd.

W ciągu pierwszych 3 m-cy życia

W ciągu pierwszych 3 m-cy życia

część z tych komórek wywędrowuje

część z tych komórek wywędrowuje

do wątroby, która staje się głównym

do wątroby, która staje się głównym

ich siedliskiem, aż do okresu

ich siedliskiem, aż do okresu

przedporodowego.

przedporodowego.

Prawidłowy rozwój krwinek

Prawidłowy rozwój krwinek

Od 4 m-ca życia płodowego

Od 4 m-ca życia płodowego

hematopoeza rozpoczyna się w

hematopoeza rozpoczyna się w

szpiku kostnym.

szpiku kostnym.

W czasie porodu cały szpik kostny, w

W czasie porodu cały szpik kostny, w

obrębie całego szkieletu, jest

obrębie całego szkieletu, jest

aktywnym i prawie wyłącznym

aktywnym i prawie wyłącznym

źródłem krwinek.

źródłem krwinek.

Prawidłowy rozwój krwinek

Prawidłowy rozwój krwinek

U dojrzałego noworodka wątrobowa

U dojrzałego noworodka wątrobowa

hematopoeza może przetrwać w

hematopoeza może przetrwać w

rzadkich, rozsianych ogniskach i

rzadkich, rozsianych ogniskach i

zanika wkrótce po urodzeniu.

zanika wkrótce po urodzeniu.

U noworodków niedojrzałych ogniska

U noworodków niedojrzałych ogniska

hematopoezy są częste w wątrobie

hematopoezy są częste w wątrobie

oraz, rzadziej, w śledzionie, węzłach

oraz, rzadziej, w śledzionie, węzłach

chłonnych i grasicy.

chłonnych i grasicy.

Prawidłowy rozwój krwinek

Prawidłowy rozwój krwinek

Do okresu pokwitania cały szpik kostny, w

Do okresu pokwitania cały szpik kostny, w

obrębie całego szkieletu, jest szpikiem

obrębie całego szkieletu, jest szpikiem

czerwonym = hematopoetycznie

czerwonym = hematopoetycznie

aktywnym, chociaż od 7 r.ż ulega

aktywnym, chociaż od 7 r.ż ulega

stopniowemu zanikowi.

stopniowemu zanikowi.

Po 18 r.ż. szpik czerwony występuje

Po 18 r.ż. szpik czerwony występuje

wyłącznie w obrębie: kręgosłupa, żeber,

wyłącznie w obrębie: kręgosłupa, żeber,

mostka, czaszki, miednicy i

mostka, czaszki, miednicy i

proksymalnych przynasad kości

proksymalnych przynasad kości

ramiennych i udowych.

ramiennych i udowych.

Prawidłowy rozwój krwinek

Prawidłowy rozwój krwinek

Tak więc u dorosłych jedynie około

Tak więc u dorosłych jedynie około

połowy przestrzeni szpikowej

połowy przestrzeni szpikowej

zachowuje aktywność

zachowuje aktywność

hematopoetyczną

hematopoetyczną

.

.

Szpik w innych lokalizacjach staje się

Szpik w innych lokalizacjach staje się

szpikiem żółtym – nieaktywnym

szpikiem żółtym – nieaktywnym

(zanik tłuszczakowaty).

(zanik tłuszczakowaty).

Prawidłowy rozwój krwinek

Prawidłowy rozwój krwinek

W okresie okołoporodowym szpik

W okresie okołoporodowym szpik

kostny jest w zasadzie wyłącznym

kostny jest w zasadzie wyłącznym

źródłem komórek macierzystych

źródłem komórek macierzystych

wszystkich krwinek i głównym

wszystkich krwinek i głównym

źródłem prekursorów limfocytów.

źródłem prekursorów limfocytów.

Prawidłowy rozwój krwinek

Prawidłowy rozwój krwinek

Znacząca pozaszpikowa hematopoeza

Znacząca pozaszpikowa hematopoeza

jest patologią, również u

jest patologią, również u

noworodków donoszonych.

noworodków donoszonych.

U dorosłych szpik żółty może w

U dorosłych szpik żółty może w

sytuacjach potrzeby systemowej,

sytuacjach potrzeby systemowej,

transformować w szpik czerwony!

transformować w szpik czerwony!

Prawidłowy rozwój krwinek

Prawidłowy rozwój krwinek

Zmiany adaptacyjne szpiku pojawiają się

Zmiany adaptacyjne szpiku pojawiają się

przy 7-8 krotnym obniżeniu produkcji

przy 7-8 krotnym obniżeniu produkcji

erytrocytów (erytropoezy).

erytrocytów (erytropoezy).

Taka utrata erytrocytów może wystąpić

Taka utrata erytrocytów może wystąpić

tylko wtedy, gdy mechanizmy

tylko wtedy, gdy mechanizmy

kompensacyjne szpiku są niewydolne!

kompensacyjne szpiku są niewydolne!

(przy wykluczeniu zniszczenia szpikowych komórek

(przy wykluczeniu zniszczenia szpikowych komórek

prekursorowych przez proces nowotworowy,

prekursorowych przez proces nowotworowy,

promieniowanie i przy prawidłowej podaży substratów

promieniowanie i przy prawidłowej podaży substratów

hematopoezy [żelazo, białka, witaminy itp.])

hematopoezy [żelazo, białka, witaminy itp.])

Prawidłowy rozwój krwinek

Prawidłowy rozwój krwinek

W podobnych warunkach może

W podobnych warunkach może

powrócić hematopoeza

powrócić hematopoeza

pozaszpikowa, wpierw w wątrobie,

pozaszpikowa, wpierw w wątrobie,

potem w śledzionie i węzłach

potem w śledzionie i węzłach

chłonnych.

chłonnych.

Powstawanie i różnicowanie

Powstawanie i różnicowanie

komórek

komórek

hematopoetycznych

hematopoetycznych

Elementy morfotyczne krwi –

Elementy morfotyczne krwi –

erytrocyty, granulocyty, monocyty,

erytrocyty, granulocyty, monocyty,

płytki i limfocyty – posiadają wspólne

płytki i limfocyty – posiadają wspólne

pochodzenie, w tzw.

pochodzenie, w tzw.

pluripotencjalnej macierzystej

pluripotencjalnej macierzystej

komórce hematopoezy (PMKH)

komórce hematopoezy (PMKH)

.

.

Powstawanie i

Powstawanie i

różnicowanie komórek

różnicowanie komórek

hematopoetycznych

hematopoetycznych

Pluripotencjalna Macierzysta

Pluripotencjalna Macierzysta

Komórka Hematopoezy

Komórka Hematopoezy

(PMKH)

(PMKH)

Komórka macierzysta

Komórka macierzysta

limfoidna

limfoidna

(powstają limfocyty)

(powstają limfocyty)

Komórka macierzysta

Komórka macierzysta

szpikowa

szpikowa

(powstają komórki szpikowe)

(powstają komórki szpikowe)

Powstawanie i różnicowanie

Powstawanie i różnicowanie

komórek

komórek

hematopoetycznych

hematopoetycznych

Macierzysta komórka limfoidna

Macierzysta komórka limfoidna

jest punktem wyjścia prekursorów

jest punktem wyjścia prekursorów

komórek T (pro-T cells), komórek B

komórek T (pro-T cells), komórek B

(pro-B cells) i prawdopodobnie

(pro-B cells) i prawdopodobnie

komórek NK (national killer cells).

komórek NK (national killer cells).

Różnicowanie opiera się na identyfikacji

Różnicowanie opiera się na identyfikacji

antygenów komórkowych poszczególnych

antygenów komórkowych poszczególnych

linii komórkowych w reakcjach

linii komórkowych w reakcjach

immunohistochemicznych.

immunohistochemicznych.

Powstawanie i różnicowanie

Powstawanie i różnicowanie

komórek

komórek

hematopoetycznych

hematopoetycznych

Macierzysta komórka szpikowa,

Macierzysta komórka szpikowa,

multipotencjalna,

multipotencjalna,

daje początek co

daje początek co

najmniej trzem kolejnym liniom

najmniej trzem kolejnym liniom

komórek macierzystych wspólnych

komórek macierzystych wspólnych

,

,

zdolnych do różnicowania we

zdolnych do różnicowania we

wspólne linie:

wspólne linie:

1. Erytrocytarno-Megakariocytarną

1. Erytrocytarno-Megakariocytarną

(EM)

(EM)

2. Eozynofilową (E) oraz

2. Eozynofilową (E) oraz

3. Granulocytarno-Makrofagalną (GM).

3. Granulocytarno-Makrofagalną (GM).

Powstawanie i różnicowanie

Powstawanie i różnicowanie

komórek

komórek

hematopoetycznych

hematopoetycznych

Z różnych komórek macierzystych

Z różnych komórek macierzystych

wspólnych bierze początek wiele

wspólnych bierze początek wiele

pośrednich form komórkowych,

pośrednich form komórkowych,

różnicujących się w pewnym

różnicujących się w pewnym

momencie w rozpoznawalne

momencie w rozpoznawalne

morfologicznie prekursory znanych

morfologicznie prekursory znanych

linii różnicowania krwinkowego.

linii różnicowania krwinkowego.

Powstawanie i różnicowanie

Powstawanie i różnicowanie

komórek

komórek

hematopoetycznych

hematopoetycznych

Są to: : a/ proerytroblasty, b/

Są to: : a/ proerytroblasty, b/

megakarioblasty, c/ myeloblasty, d/

megakarioblasty, c/ myeloblasty, d/

monoblasty i e/ eozynofiloblasty.

monoblasty i e/ eozynofiloblasty.

Linie te dają początek dojrzałym

Linie te dają początek dojrzałym

komórkom potomnym. Dojrzałe formy

komórkom potomnym. Dojrzałe formy

komórkowe mają ograniczoną

komórkowe mają ograniczoną

żywotność, stąd ich ilość musi być stale

żywotność, stąd ich ilość musi być stale

odnawiana.

odnawiana.

Prawidłowa budowa i

Prawidłowa budowa i

morfologia szpiku kostnego

morfologia szpiku kostnego

Szpik kostny nie jest wyłącznie

Szpik kostny nie jest wyłącznie

zbiornikiem komórek macierzystych,

zbiornikiem komórek macierzystych,

ale tworzy specyficzne

ale tworzy specyficzne

mikrośrodowisko, w którym ma miejsce

mikrośrodowisko, w którym ma miejsce

ich proliferacja, a następnie

ich proliferacja, a następnie

dojrzewanie komórek prekursorowych.

dojrzewanie komórek prekursorowych.

Ponadto szpik reguluje uwalnianie do

Ponadto szpik reguluje uwalnianie do

krwioobiegu całkowicie dojrzałych

krwioobiegu całkowicie dojrzałych

komórek.

komórek.

Prawidłowa budowa i

Prawidłowa budowa i

morfologia szpiku kostnego

morfologia szpiku kostnego

W obrazie mikroskopu elektronowego

W obrazie mikroskopu elektronowego

jama szpikowa wypełniona jest gęstą,

jama szpikowa wypełniona jest gęstą,

bogatą siecią cienkościennych

bogatą siecią cienkościennych

sinusoidów, wysłanych pojedynczą

sinusoidów, wysłanych pojedynczą

warstwą komórek śródbłonka. Obecne

warstwą komórek śródbłonka. Obecne

są również: błona podstawna i komórki

są również: błona podstawna i komórki

przydanki, jednak tworzą one nieciągłą

przydanki, jednak tworzą one nieciągłą

strukturę warstwową na zewnątrz

strukturę warstwową na zewnątrz

komórek śródbłonkowych.

komórek śródbłonkowych.

Prawidłowa budowa i

Prawidłowa budowa i

morfologia szpiku kostnego

morfologia szpiku kostnego

Pomiędzy sinusoidami znajdują się

Pomiędzy sinusoidami znajdują się

skupiska komórek hematopoetycznych i

skupiska komórek hematopoetycznych i

tłuszczowych.

tłuszczowych.

Dojrzałe krwinki wchodzą do światła

Dojrzałe krwinki wchodzą do światła

sinusoidów w mechanizmie

sinusoidów w mechanizmie

transkomórkowej migracji

transkomórkowej migracji

, przez

, przez

komórki śródbłonka.

komórki śródbłonka.

Prawidłowa budowa i

Prawidłowa budowa i

morfologia szpiku kostnego

morfologia szpiku kostnego

Ten proces ostatecznej regulacji

Ten proces ostatecznej regulacji

potwierdza fakt, że kiedy hematopoeza

potwierdza fakt, że kiedy hematopoeza

ma miejsce w lokalizacjach

ma miejsce w lokalizacjach

pozaszpikowych, np. w śledzionie, krew

pozaszpikowych, np. w śledzionie, krew

obwodowa zawiera wszystkie,

obwodowa zawiera wszystkie,

nieprawidłowe i niedojrzałe formy

nieprawidłowe i niedojrzałe formy

krwinkowe, które nie pojawiłyby się

krwinkowe, które nie pojawiłyby się

nigdy w przypadku prawidłowej

nigdy w przypadku prawidłowej

hematopoezy szpikowej.

hematopoezy szpikowej.

Prawidłowa budowa i

Prawidłowa budowa i

morfologia szpiku kostnego

morfologia szpiku kostnego

Morfologia komórek hematopoetycznych

Morfologia komórek hematopoetycznych

w szpiku jest najlepiej dostępna w

w szpiku jest najlepiej dostępna w

rozmazach biopsyjnych szpiku. W

rozmazach biopsyjnych szpiku. W

warunkach prawidłowych szpik zawiera:

warunkach prawidłowych szpik zawiera:

60% granulocytów i ich prekursorów,

60% granulocytów i ich prekursorów,

20% prekursorów erytrocytów, 10%

20% prekursorów erytrocytów, 10%

limfocytów, monocytów i ich

limfocytów, monocytów i ich

prekursorów, 10%

prekursorów, 10%

niezidentyfikowanych i rozpadłych

niezidentyfikowanych i rozpadłych

komórek.

komórek.

Prawidłowa budowa i

Prawidłowa budowa i

morfologia szpiku kostnego

morfologia szpiku kostnego

Prawidłowy stosunek komórek

Prawidłowy stosunek komórek

myeloidnych do erytroidnych wynosi 3 :

myeloidnych do erytroidnych wynosi 3 :

1.

1.

W linii myeloidnej dominują: mielocyty,

W linii myeloidnej dominują: mielocyty,

metamielocyty i granulocyty.

metamielocyty i granulocyty.

W linii erytroidnej natomiast dominują:

W linii erytroidnej natomiast dominują:

normoblasty polichromatofilne i

normoblasty polichromatofilne i

ortochromatyczne.

ortochromatyczne.

Prawidłowa budowa i

Prawidłowa budowa i

morfologia szpiku kostnego

morfologia szpiku kostnego

Użyteczna może być także informacja o

Użyteczna może być także informacja o

budowie szpiku podjęta w oparciu o

budowie szpiku podjęta w oparciu o

obraz histologiczny, z biopsji szpiku.

obraz histologiczny, z biopsji szpiku.

Wykładnikiem aktywności szpiku może

Wykładnikiem aktywności szpiku może

być porównanie stosunku komórek

być porównanie stosunku komórek

tłuszczowych do elementów

tłuszczowych do elementów

hematopoetycznych w badanym

hematopoetycznych w badanym

materiale biopsyjnym.

materiale biopsyjnym.

Prawidłowa budowa i

Prawidłowa budowa i

morfologia szpiku kostnego

morfologia szpiku kostnego

U zdrowych dorosłych stosunek ten jest

U zdrowych dorosłych stosunek ten jest

jak 1 : 1.

jak 1 : 1.

W hipoplazji szpiku (np. w

W hipoplazji szpiku (np. w

niedokrwistości aplastycznej) ilość

niedokrwistości aplastycznej) ilość

tkanki tłuszczowej jest znacznie

tkanki tłuszczowej jest znacznie

większa, natomiast w stanach

większa, natomiast w stanach

podwyższonej hematopoezy (np.

podwyższonej hematopoezy (np.

białaczki) komórki tłuszczowe znikają z

białaczki) komórki tłuszczowe znikają z

obrazu histologicznego.

obrazu histologicznego.

Aplazja i hypoplazja szpiku

Aplazja i hypoplazja szpiku

Aplazja i hipoplazja szpiku –

Aplazja i hipoplazja szpiku –

jest to zanik szpiku, którego wynikiem

jest to zanik szpiku, którego wynikiem

jest zahamowanie produkcji

jest zahamowanie produkcji

erytrocytów, granulocytów i

erytrocytów, granulocytów i

trombocytów, co prowadzi do

trombocytów, co prowadzi do

pancytopenii.

pancytopenii.

Powstaje ciężka niedokrwistość

Powstaje ciężka niedokrwistość

aplastyczna.

aplastyczna.

Patomorfologia

Patomorfologia

niedokrwistości

niedokrwistości

.

.

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Czerwienice –

Czerwienice –

jest to stan chorobowy, w którym

jest to stan chorobowy, w którym

wskutek rozrostu układu

wskutek rozrostu układu

czerwonokrwinkowego, zwiększa się

czerwonokrwinkowego, zwiększa się

liczba erytrocytów we krwi obwodowej.

liczba erytrocytów we krwi obwodowej.

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Czerwienica prawdziwa –

Czerwienica prawdziwa –

policythemia

policythemia

vera

vera

jest to nowotworowy rozrost

jest to nowotworowy rozrost

macierzystych komórek szpiku,

macierzystych komórek szpiku,

dotyczący przede wszystkim linii

dotyczący przede wszystkim linii

erytrocytów, a w mniejszym stopniu

erytrocytów, a w mniejszym stopniu

granulocytów i trombocytów.

granulocytów i trombocytów.

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Czerwienica prawdziwa

Czerwienica prawdziwa

Postaci:

Postaci:

1. Przewlekła – chorują osoby w wieku

1. Przewlekła – chorują osoby w wieku

40-60 lat

40-60 lat

2. Ostra – chorują dzieci

2. Ostra – chorują dzieci

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Czerwienica prawdziwa

Czerwienica prawdziwa

Przebieg:

Przebieg:

1. Nasilenie hematopoezy szpikowej i

1. Nasilenie hematopoezy szpikowej i

pozaszpikowej (wątroba, śledziona)

pozaszpikowej (wątroba, śledziona)

2. Faza włóknienia (mielofibroza i

2. Faza włóknienia (mielofibroza i

osteomielofibroza) z uaktywnieniem ognisk

osteomielofibroza) z uaktywnieniem ognisk

pozaszpikowych

pozaszpikowych

3. Rzadko transformacja mieloblastyczna

3. Rzadko transformacja mieloblastyczna

(przejście w białaczkę mielocytową)

(przejście w białaczkę mielocytową)

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Czerwienica prawdziwa

Czerwienica prawdziwa

Obraz morfologiczny:

Obraz morfologiczny:

1. Szpik jest bogatokomórkowy

1. Szpik jest bogatokomórkowy

2. Krew obwodowa –

2. Krew obwodowa –

a/ zwiększenie liczby erytrocytów (obecne są

a/ zwiększenie liczby erytrocytów (obecne są

też

też

erytroblasty),

erytroblasty),

b/ hiperleukocytoza obojętnochłonna oraz

b/ hiperleukocytoza obojętnochłonna oraz

c/ nadpłytkowość (trombocyty są

c/ nadpłytkowość (trombocyty są

nieprawidłowe)

nieprawidłowe)

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Czerwienica prawdziwa

Czerwienica prawdziwa

Objawy kliniczne:

Objawy kliniczne:

-

Zaburzenia

Zaburzenia

neurologiczne

neurologiczne

-

Zawały serca

Zawały serca

-

Sinica

Sinica

-

Skaza krwotoczna

Skaza krwotoczna

płytkowa

płytkowa

-

Świąd

Świąd

-

Wrzody żołądka

Wrzody żołądka

-

Osłabienie

Osłabienie

-

Poty

Poty

-

Gorączka

Gorączka

-

Spadek masy

Spadek masy

ciała

ciała

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Czerwienice wtórne –

Czerwienice wtórne –

policythemiae

policythemiae

secundariae

secundariae

Pobudzenie erytropoezy jest wywołane

Pobudzenie erytropoezy jest wywołane

zwiększonym stężeniem erytropoetyny.

zwiększonym stężeniem erytropoetyny.

Przyczyny:

Przyczyny:

przewlekłe niedotlenienie,

przewlekłe niedotlenienie,

nieprawidłowe jej wytwarzanie oraz

nieprawidłowe jej wytwarzanie oraz

nadmierne wydzielanie, np. u wieloletnich

nadmierne wydzielanie, np. u wieloletnich

dawców krwi.

dawców krwi.

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Białaczki –

Białaczki –

leucaemiae

leucaemiae

Są to nowotwory złośliwe wywodzące

Są to nowotwory złośliwe wywodzące

się z hemopoetycznych komórek

się z hemopoetycznych komórek

macierzystych (

macierzystych (

stem cells

stem cells

) szpiku.

) szpiku.

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Białaczki

Białaczki

Charakterystyka ogólna:

Charakterystyka ogólna:

Komórki nowotworowe rozwijają się w sposób

Komórki nowotworowe rozwijają się w sposób

rozlany, zastępując prawidłowe utkanie

rozlany, zastępując prawidłowe utkanie

szpiku, a następnie przechodzą do krwi.

szpiku, a następnie przechodzą do krwi.

Mogą naciekać śledzionę, wątrobę, węzły

Mogą naciekać śledzionę, wątrobę, węzły

chłonne oraz inne narządy.

chłonne oraz inne narządy.

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Białaczki - ostre

Białaczki - ostre

Definicja

Definicja

Nowotworowy rozrost jednego z rodzajów

Nowotworowy rozrost jednego z rodzajów

młodych, niezróżnicowanych (blastów)

młodych, niezróżnicowanych (blastów)

komórek krwiotwórczych (utrata zdolności do

komórek krwiotwórczych (utrata zdolności do

różnicowania i dojrzewania).

różnicowania i dojrzewania).

Cecha charakterystyczna – to tzw. przerwa

Cecha charakterystyczna – to tzw. przerwa

białaczkowa (

białaczkowa (

hiatus leucaemicus

hiatus leucaemicus

).

).

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Białaczki - ostre

Białaczki - ostre

Przerwa białaczkowa

Przerwa białaczkowa

(

(

hiatus leucaemicus

hiatus leucaemicus

) –

) –

obecność we krwi obwodowej krwinek w

obecność we krwi obwodowej krwinek w

postaci młodej (blasty) oraz dojrzałej, bez

postaci młodej (blasty) oraz dojrzałej, bez

form pośrednich.

form pośrednich.

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Białaczki - ostre

Białaczki - ostre

Objawy kliniczne:

Objawy kliniczne:

-

Niedokrwistość

Niedokrwistość

-

Skłonność do zakażeń (wywołana

Skłonność do zakażeń (wywołana

neutropenią)

neutropenią)

-

Skaza krwotoczna (wywołana

Skaza krwotoczna (wywołana

trombocytopenią)

trombocytopenią)

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Białaczki - ostre

Białaczki - ostre

PODZIAŁ

PODZIAŁ

1. O. Białaczka Szpikowa

1. O. Białaczka Szpikowa

(AML - acute myeloblastic

(AML - acute myeloblastic

leucaemia): Klasyfikacja FAB (French-American-

leucaemia): Klasyfikacja FAB (French-American-

British)

British)

* minimalnie zróżnicowana (AML-M0)

* minimalnie zróżnicowana (AML-M0)

* bez dojrzewania (AML-M1)

* bez dojrzewania (AML-M1)

* z dojrzewaniem (AML-M2)

* z dojrzewaniem (AML-M2)

* ostra białaczka promielocytowa (AML-M3)

* ostra białaczka promielocytowa (AML-M3)

* ostra białaczka mielomonocytowa (AML-M4)

* ostra białaczka mielomonocytowa (AML-M4)

* ostra białaczka monocytowa (AML-M5)

* ostra białaczka monocytowa (AML-M5)

* ostra erytroleukemia (AML-M6)

* ostra erytroleukemia (AML-M6)

* ostra białaczka megakarioblastyczna (AML-M7)

* ostra białaczka megakarioblastyczna (AML-M7)

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Białaczki - ostre

Białaczki - ostre

PODZIAŁ c.d.

PODZIAŁ c.d.

2. O. Białaczka Limfoblastyczna

2. O. Białaczka Limfoblastyczna

(ALL – acute

(ALL – acute

lymphoblastic leucaemia):

lymphoblastic leucaemia):

* z komórek prekursorowych B

* z komórek prekursorowych B

* z komórek prekursorowych T

* z komórek prekursorowych T

* z komórek „

* z komórek „

null

null

”

”

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Białaczki - przewlekłe

Białaczki - przewlekłe

Definicja:

Definicja:

Nowotworowy rozrost hematopoetycznych

Nowotworowy rozrost hematopoetycznych

komórek macierzystych szpiku, które mogą

komórek macierzystych szpiku, które mogą

się różnicować w kierunku poszczególnych

się różnicować w kierunku poszczególnych

linii rozwojowych.

linii rozwojowych.

Z tego powodu w ich obrazie klinicznym brak

Z tego powodu w ich obrazie klinicznym brak

przerwy białaczkowej

przerwy białaczkowej

.

.

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Białaczki - przewlekłe

Białaczki - przewlekłe

PODZIAŁ

PODZIAŁ

1. P. Białaczka Szpikowa (CML - chronic myeloid leucaemia):

1. P. Białaczka Szpikowa (CML - chronic myeloid leucaemia):

* neutrocytowa

* neutrocytowa

* bazocytowa

* bazocytowa

* eozynocytowa

* eozynocytowa

* monocytowa

* monocytowa

* megakariocytowa

* megakariocytowa

2. P. Białaczka Limfatyczna (CLL - chronic lymphocytic

2. P. Białaczka Limfatyczna (CLL - chronic lymphocytic

leucaemia):

leucaemia):

* z limfocytów B

* z limfocytów B

* z limfocytów T

* z limfocytów T

* z prolimfocytów B i T

* z prolimfocytów B i T

* białaczka włochatokomórkowa

* białaczka włochatokomórkowa

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Pierwotna mieloskleroza

Pierwotna mieloskleroza

Istota choroby:

Istota choroby:

Polega na obecności bogatokomórkowego

Polega na obecności bogatokomórkowego

szpiku (w początkowym stadium), w którym

szpiku (w początkowym stadium), w którym

dochodzi do rozrostu wszystkich trzech linii

dochodzi do rozrostu wszystkich trzech linii

komórkowych (

komórkowych (

panmyelosis

panmyelosis

), a następnie na

), a następnie na

postępującym wypieraniu utkania

postępującym wypieraniu utkania

krwiotwórczego szpiku przez tkankę łączną

krwiotwórczego szpiku przez tkankę łączną

(

(

mielofibroza

mielofibroza

) lub kostną (

) lub kostną (

osteomielofibroza

osteomielofibroza

).

).

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Pierwotna mieloskleroza

Pierwotna mieloskleroza

Patomechanizm:

Patomechanizm:

Najprawdopodobniej do włóknienia szpiku

Najprawdopodobniej do włóknienia szpiku

dochodzi w przebiegu wydzielania przez

dochodzi w przebiegu wydzielania przez

nieprawidłowe megakariocyty czynnika

nieprawidłowe megakariocyty czynnika

pobudzającego włóknienie.

pobudzającego włóknienie.

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Pierwotna mieloskleroza

Pierwotna mieloskleroza

Objawy kliniczne:

Objawy kliniczne:

1. Czynność krwiotwórcza jest przejmowana

1. Czynność krwiotwórcza jest przejmowana

przez śledzionę i wątrobę (znaczne

przez śledzionę i wątrobę (znaczne

powiększenie obu narządów).

powiększenie obu narządów).

2. We krwi obwodowej występują niedojrzałe

2. We krwi obwodowej występują niedojrzałe

granulocyty, erytroblasty oraz

granulocyty, erytroblasty oraz

trombocytopenia.

trombocytopenia.

3. W śledzionie i wątrobie można wykryć

3. W śledzionie i wątrobie można wykryć

megakariocyty.

megakariocyty.

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Pierwotna mieloskleroza

Pierwotna mieloskleroza

Epidemiologia i rokowanie:

Epidemiologia i rokowanie:

Szczyt zachorowań występuje między 50 a 70 r.ż.

Szczyt zachorowań występuje między 50 a 70 r.ż.

Większość pacjentów przeżywa około 5 lat od

Większość pacjentów przeżywa około 5 lat od

zachorowania.

zachorowania.

W postaci ostrej przebieg jest bardzo gwałtowny, z

W postaci ostrej przebieg jest bardzo gwałtowny, z

brakiem lub bardzo niewielką splenomegalią.

brakiem lub bardzo niewielką splenomegalią.

Może transformować w ostrą białaczkę

Może transformować w ostrą białaczkę

megakariocytową lub mieloblastyczną w 5-20%

megakariocytową lub mieloblastyczną w 5-20%

przypadków.

przypadków.

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Zespoły mielodysplastyczne

Zespoły mielodysplastyczne

Definicja:

Definicja:

Jest to grupa zaburzeń, dotyczących komórek

Jest to grupa zaburzeń, dotyczących komórek

macierzystych szpiku, które charakteryzują

macierzystych szpiku, które charakteryzują

się defektem dojrzewania, co powoduje, że

się defektem dojrzewania, co powoduje, że

hemopoeza jest nieefektywna.

hemopoeza jest nieefektywna.

Choroby rozrostowe szpiku

Choroby rozrostowe szpiku

(zespoły mieloproliferacyjne)

(zespoły mieloproliferacyjne)

Zespoły mielodysplastyczne

Zespoły mielodysplastyczne

Efekt:

Efekt:

Zmutowane, wielopotencjalne komórki

Zmutowane, wielopotencjalne komórki

macierzyste utraciły zdolność do

macierzyste utraciły zdolność do

różnicowania się w kierunku erytrocytów,

różnicowania się w kierunku erytrocytów,

granulocytów oraz płytek krwi, co prowadzi

granulocytów oraz płytek krwi, co prowadzi

do pancytopenii.

do pancytopenii.

Uważane są za stany przedbiałaczkowe,

Uważane są za stany przedbiałaczkowe,

ponieważ mogą przechodzić w ostrą

ponieważ mogą przechodzić w ostrą

białaczkę szpikową.

białaczkę szpikową.

Histologia śledziony

Histologia śledziony

Śledziona jest narządem otoczonym

Śledziona jest narządem otoczonym

torebką z tkanki łącznej wiotkiej, która

torebką z tkanki łącznej wiotkiej, która

wnika w głąb narządu, tworząc beleczki

wnika w głąb narządu, tworząc beleczki

śledzionowe, w których biegną

śledzionowe, w których biegną

naczynia krwionośne. Zrębem narządu

naczynia krwionośne. Zrębem narządu

jest tkanka łączna siateczkowata,

jest tkanka łączna siateczkowata,

natomiast miąższ składa się z miazgi

natomiast miąższ składa się z miazgi

białej i czerwonej. Prawidłowa masa

białej i czerwonej. Prawidłowa masa

narządu wynosi 150-250 g.

narządu wynosi 150-250 g.

Histologia śledziony

Histologia śledziony

Miazga czerwona

Miazga czerwona

– tkanka łączna

– tkanka łączna

siateczkowata, bogata w liczne naczynia

siateczkowata, bogata w liczne naczynia

włosowate elipsoidalne (naczynia

włosowate elipsoidalne (naczynia

włosowate, których ściana otoczona jest

włosowate, których ściana otoczona jest

osłonką z fagocytów jednojądrzastych)

osłonką z fagocytów jednojądrzastych)

oraz zatoki śledzionowe (naczynia

oraz zatoki śledzionowe (naczynia

włosowate o nieciągłej błonie podstawnej

włosowate o nieciągłej błonie podstawnej

z luźno ułożonymi komórkami śródbłonka).

z luźno ułożonymi komórkami śródbłonka).

Naczynia włosowate przepełnione są

Naczynia włosowate przepełnione są

morfotycznymi elementami krwi.

morfotycznymi elementami krwi.

Histologia śledziony

Histologia śledziony

Miazga biała

Miazga biała

– składa się z limfocytów B,

– składa się z limfocytów B,

tworzących pierwotne grudki chłonne oraz

tworzących pierwotne grudki chłonne oraz

wtórne grudki chłonne (zbudowane z

wtórne grudki chłonne (zbudowane z

ośrodka rozmnażania i pasa zagęszczenia

ośrodka rozmnażania i pasa zagęszczenia

–

–

mantle zone

mantle zone

), otoczone grubą strefą

), otoczone grubą strefą

brzeżną – margin zone (zawierającą

brzeżną – margin zone (zawierającą

średnie limfocyty B, komórki prezentujące

średnie limfocyty B, komórki prezentujące

antygen oraz liczne zatoki strefy

antygen oraz liczne zatoki strefy

brzeżnej).

brzeżnej).

Histologia śledziony

Histologia śledziony

Miazga biała c.d.

Miazga biała c.d.

Strefa brzeżna ma duże znaczenie jako

Strefa brzeżna ma duże znaczenie jako

miejsce wejścia limfocytów i antygenów

miejsce wejścia limfocytów i antygenów

oraz ich interakcji z komórkami

oraz ich interakcji z komórkami

prezentującymi antygen.

prezentującymi antygen.

Natomiast limfocyty T (głównie limfocyty T

Natomiast limfocyty T (głównie limfocyty T

pomocnicze) tworzą wokół tętniczek

pomocnicze) tworzą wokół tętniczek

środkowych okołonaczyniowe osłonki

środkowych okołonaczyniowe osłonki

limfatyczne, które nie są otoczone przez

limfatyczne, które nie są otoczone przez

strefę brzeżną.

strefę brzeżną.

Histologia śledziony

Histologia śledziony

Strefa okołogrudkowa

Strefa okołogrudkowa

Strefa ta otacza miazgę białą i jest

Strefa ta otacza miazgę białą i jest

zbudowana z tkanki łącznej

zbudowana z tkanki łącznej

siateczkowatej, licznych naczyń

siateczkowatej, licznych naczyń

włosowatych bardzo gęsto upakowanych

włosowatych bardzo gęsto upakowanych

erytrocytami i leukocytami.

erytrocytami i leukocytami.

Choroby śledziony

Choroby śledziony

Splenomegalia

Splenomegalia

Jest to spowodowane różnymi czynnikami,

Jest to spowodowane różnymi czynnikami,

powiększenie śledziony.

powiększenie śledziony.

Choroby śledziony

Choroby śledziony

Splenomegalia

Splenomegalia

Podział:

Podział:

1. Ostre obrzmienie śledziony –

1. Ostre obrzmienie śledziony –

tumor lienis

tumor lienis

acutus

acutus

2. Przewlekłe obrzmienie śledziony –

2. Przewlekłe obrzmienie śledziony –

tumor

tumor

lienis chronicus

lienis chronicus

Choroby śledziony

Choroby śledziony

Ostre obrzmienie śledziony

Ostre obrzmienie śledziony

Przyczyny:

Przyczyny:

* ostre zakażenia:

* ostre zakażenia:

- posocznica,

- posocznica,

- bakt. zap.

- bakt. zap.

wsierdzia

wsierdzia

* gruźlica prosowata

* gruźlica prosowata

* sarkoidoza

* sarkoidoza

* mononukleoza

* mononukleoza

zakaźna

zakaźna

* riketsjozy

* riketsjozy

* malaria

* malaria

* salmonelozy

* salmonelozy

* bruceloza

* bruceloza

* choroby

* choroby

pasożytnicze

pasożytnicze

(bąblowiec)

(bąblowiec)

Choroby śledziony

Choroby śledziony

Ostre obrzmienie śledziony

Ostre obrzmienie śledziony

Obraz makroskopowy:

Obraz makroskopowy:

Śledziona jest powiększona i miękka, na

Śledziona jest powiększona i miękka, na

powierzchni przekroju miazga jest

powierzchni przekroju miazga jest

sinoróżowa i łatwo zbiera się na nożu.

sinoróżowa i łatwo zbiera się na nożu.

Choroby śledziony

Choroby śledziony

Ostre obrzmienie śledziony

Ostre obrzmienie śledziony

Obraz mikroskopowy:

Obraz mikroskopowy:

Widoczne jest obrzmienie komórek siateczki i

Widoczne jest obrzmienie komórek siateczki i

wyściółki zatok oraz gromadzenie się

wyściółki zatok oraz gromadzenie się

granulocytów w miazdze czerwonej.

granulocytów w miazdze czerwonej.

Choroby śledziony

Choroby śledziony

Przewlekłe obrzmienie śledziony

Przewlekłe obrzmienie śledziony

Przyczyny:

Przyczyny:

*

*

przekrwienie bierne

przekrwienie bierne

, wywołane

, wywołane

niewydolnością prawej komory serca lub

niewydolnością prawej komory serca lub

nadciśnieniem wrotnym (śledziona o wadze

nadciśnieniem wrotnym (śledziona o wadze

około 300-700 g)

około 300-700 g)

* niewydolność prawej komory serca (np.

* niewydolność prawej komory serca (np.

pericarditis constrictiva

pericarditis constrictiva

) prowadzi do

) prowadzi do

stwardnienia zastoinowego śledziony.

stwardnienia zastoinowego śledziony.

Choroby śledziony

Choroby śledziony

Przewlekłe obrzmienie śledziony

Przewlekłe obrzmienie śledziony

Obraz makroskopowy:

Obraz makroskopowy:

Śledziona jest powiększona i twarda, torebka

Śledziona jest powiększona i twarda, torebka

ulega pogrubieniu. Na przekroju widoczne

ulega pogrubieniu. Na przekroju widoczne

są pogrubiałe beleczki w postaci białych

są pogrubiałe beleczki w postaci białych

pasemek.

pasemek.

Nadciśnienie wrotne natomiast (np. w

Nadciśnienie wrotne natomiast (np. w

marskości wątroby) prowadzi do tzw.

marskości wątroby) prowadzi do tzw.

rozległego włóknienia śledziony.

rozległego włóknienia śledziony.

Choroby śledziony

Choroby śledziony

Przewlekłe obrzmienie śledziony

Przewlekłe obrzmienie śledziony

Obraz mikroskopowy:

Obraz mikroskopowy:

Obraz rozrostu tkanki łącznej beleczkowej

Obraz rozrostu tkanki łącznej beleczkowej

oraz międzybeleczkowej. Dochodzi do

oraz międzybeleczkowej. Dochodzi do

obrzmienia wyściółki zatok, której komórki

obrzmienia wyściółki zatok, której komórki

przypominają nabłonek gruczołowy

przypominają nabłonek gruczołowy

(

(

fibroadenia lienis

fibroadenia lienis

).

).

Choroby śledziony

Choroby śledziony

Przewlekłe obrzmienie śledziony

Przewlekłe obrzmienie śledziony

Przyczyny:

Przyczyny:

*

*

choroby spichrzeniowe

choroby spichrzeniowe

(lipidozy, glikozydozy

(lipidozy, glikozydozy

oraz mukopolisacharydozy) oraz skrobiawica

oraz mukopolisacharydozy) oraz skrobiawica

*

*

niedokrwistości hemolityczne

niedokrwistości hemolityczne

,

,

uwarunkowane genetycznie (sferocytoza,

uwarunkowane genetycznie (sferocytoza,

drepanocytoza, talasemia);

drepanocytoza, talasemia);

patogeneza:

patogeneza:

sztywne erytrocyty o zmienionym kształcie zalegają

sztywne erytrocyty o zmienionym kształcie zalegają

w śledzionie, ulegają hemolizie i prowadzą do

w śledzionie, ulegają hemolizie i prowadzą do

powiększenia narządu

powiększenia narządu

.

.

Choroby śledziony

Choroby śledziony

Przewlekłe obrzmienie śledziony

Przewlekłe obrzmienie śledziony

Przyczyny c.d.:

Przyczyny c.d.:

*

*

torbiele śledziony

torbiele śledziony

*

*

kolagenozy

kolagenozy

*

*

nadczynność tarczycy

nadczynność tarczycy

– dochodzi tu do

– dochodzi tu do

przerostu układu chłonnego

przerostu układu chłonnego

*

*

choroby nowotworowe

choroby nowotworowe

– ostre i przewlekłe

– ostre i przewlekłe

białaczki (zwłaszcza szpikowe), czerwienica

białaczki (zwłaszcza szpikowe), czerwienica

prawdziwa, ziarnica złośliwa, chłoniaki

prawdziwa, ziarnica złośliwa, chłoniaki

Biopsja cienkoigłowa śledziony

Biopsja cienkoigłowa śledziony

Biopsja cienkoigłowa

Biopsja cienkoigłowa

śledziony wykonywana

śledziony wykonywana

jest bardzo rzadko, ponieważ może być

jest bardzo rzadko, ponieważ może być

przyczyną krwotoku. Uważa się również, że

przyczyną krwotoku. Uważa się również, że

nie spełnia ona oczekiwań i jest mało

nie spełnia ona oczekiwań i jest mało

pomocna w diagnostyce.

pomocna w diagnostyce.

Splenectomia

Splenectomia

Wskazania do wycięcia śledziony:

Wskazania do wycięcia śledziony:

A/ pęknięcie śledziony

A/ pęknięcie śledziony

B/ hipersplenizm, powodujący obwodową cytopenię

B/ hipersplenizm, powodujący obwodową cytopenię

C/ hamujący wpływ śledziony na dojrzewania

C/ hamujący wpływ śledziony na dojrzewania

elementów komórkowych szpiku

elementów komórkowych szpiku

D/ współudział śledziony w patologicznych procesach

D/ współudział śledziony w patologicznych procesach

immunologicznych, powodujących cytopenię

immunologicznych, powodujących cytopenię

obwodową (brak wyników po półrocznym leczeniu

obwodową (brak wyników po półrocznym leczeniu

zachowawczym)

zachowawczym)

E/ potrzeby diagnostyczno-lecznicze w niektórych

E/ potrzeby diagnostyczno-lecznicze w niektórych

zespołach rozrostowych, zwłaszcza

zespołach rozrostowych, zwłaszcza

limforetikularnych

limforetikularnych

F/ wykazanie przewagi śledzionowego niszczenia

F/ wykazanie przewagi śledzionowego niszczenia

krwinek nad erytropoezą szpikową (np. w

krwinek nad erytropoezą szpikową (np. w

mielofibrozie

mielofibrozie

)

)

Histologia grasicy

Histologia grasicy

Grasica jest otoczona torebką z tkanki

Grasica jest otoczona torebką z tkanki

łącznej wiotkiej, która wnika w głąb

łącznej wiotkiej, która wnika w głąb

narządu, dzieląc go na zraziki. Tkanka

narządu, dzieląc go na zraziki. Tkanka

łączna dzieli następnie same część

łączna dzieli następnie same część

korową zrazików na płaciki, podczas

korową zrazików na płaciki, podczas

gdy część rdzenna pozostaje

gdy część rdzenna pozostaje

niepodzielona. Zrąb narządu jest

niepodzielona. Zrąb narządu jest

utworzony z

utworzony z

tkanki nabłonkowej

tkanki nabłonkowej

,

,

której komórki tworzą sieć, pełniącą

której komórki tworzą sieć, pełniącą

ważną rolę w procesie różnicowania

ważną rolę w procesie różnicowania

limfocytów T. Miąższ narządu tworzą

limfocytów T. Miąższ narządu tworzą

limfocyty, zwane tymocytami.

limfocyty, zwane tymocytami.

Histologia grasicy

Histologia grasicy

Część korowa

Część korowa

– ciemniejsza,

– ciemniejsza,

bogatokomórkowa, zawiera ściśle

bogatokomórkowa, zawiera ściśle

upakowane, niedojrzałe, proliferujące

upakowane, niedojrzałe, proliferujące

tymocyty. Zrąb nabłonkowy składa się z

tymocyty. Zrąb nabłonkowy składa się z

komórek korowych podtorebkowych,

komórek korowych podtorebkowych,

tworzących ciągłą warstwę pod torebką, a

tworzących ciągłą warstwę pod torebką, a

następnie pokrywających przegrody

następnie pokrywających przegrody

łącznotkankowe oraz z komórek

łącznotkankowe oraz z komórek

wewnętrznych, tworzących sieć, w

wewnętrznych, tworzących sieć, w

oczkach której znajdują się tymocyty.

oczkach której znajdują się tymocyty.

Histologia grasicy

Histologia grasicy

Część rdzenna

Część rdzenna

– jaśniejsza,

– jaśniejsza,

ubogokomórkowa, ponieważ przeważa tu

ubogokomórkowa, ponieważ przeważa tu

zrąb nabłonkowy. Natomiast tymocyty,

zrąb nabłonkowy. Natomiast tymocyty,

mniej liczne, są tu bardziej dojrzałe

mniej liczne, są tu bardziej dojrzałe

(CD44+). Komórki nabłonkowe rdzenia

(CD44+). Komórki nabłonkowe rdzenia

tworzą grubsze sznury i zwoje. Cechą

tworzą grubsze sznury i zwoje. Cechą

charakterystyczną rdzenia jest obecność

charakterystyczną rdzenia jest obecność

ciałek Hassala

ciałek Hassala

, które powstają z

, które powstają z

degenerujących komórek nabłonkowych.

degenerujących komórek nabłonkowych.

Choroby grasicy

Choroby grasicy

A. Pierwotne zespoły upośledzonej

A. Pierwotne zespoły upośledzonej

odporności

odporności

Zespoły te dzieli się, wg zaleceń WHO, na

Zespoły te dzieli się, wg zaleceń WHO, na

trzy główne grupy:

trzy główne grupy:

1. Przeważające defekty p/ciał

1. Przeważające defekty p/ciał

2. Wrodzone złożone niedobory odporności

2. Wrodzone złożone niedobory odporności

3. Niedobory immunologiczne związane z

3. Niedobory immunologiczne związane z

innymi głównymi defektami

innymi głównymi defektami

Choroby grasicy

Choroby grasicy

Ad.1 Przeważające defekty p/ciał

Ad.1 Przeważające defekty p/ciał

* agammaglobulinemia związana z płcią

* agammaglobulinemia związana z płcią

* hipogammaglobulinemia związana z płcią, z

* hipogammaglobulinemia związana z płcią, z

niedoborem hormonu wzrostu

niedoborem hormonu wzrostu

* autosomalna, recesywna agammaglobulinemia

* autosomalna, recesywna agammaglobulinemia

* niedobór immunoglobulin ze zwiększeniem IgM

* niedobór immunoglobulin ze zwiększeniem IgM

* niedobór IgA

* niedobór IgA

* wybiórczy niedobór innych izotypów

* wybiórczy niedobór innych izotypów

immunoglobulin

immunoglobulin

* niedobór łańcuchów kappa

* niedobór łańcuchów kappa

* niedobór p/ciał z prawidłowym lub zwiększonym

* niedobór p/ciał z prawidłowym lub zwiększonym

stężeniem gammaglobulin

stężeniem gammaglobulin

* niedobór immunologiczny, towarzyszący

* niedobór immunologiczny, towarzyszący

grasiczakowi

grasiczakowi

* przejściowa hipogammaglobulinemia niemowląt

* przejściowa hipogammaglobulinemia niemowląt

A. Pierwotne zespoły upośledzonej

A. Pierwotne zespoły upośledzonej

odporności

odporności

Choroby grasicy

Choroby grasicy

Ad.2 Wrodzone złożone niedobory

Ad.2 Wrodzone złożone niedobory

odporności

odporności

* złożony niedobór immunologiczny z przeważającym

* złożony niedobór immunologiczny z przeważającym

defektem limfocytów T

defektem limfocytów T

* niedobór fosforylazy nukleozydu purynowego

* niedobór fosforylazy nukleozydu purynowego

* złożony defekt immunologiczny o ciężkim

* złożony defekt immunologiczny o ciężkim

przebiegu z niedoborem deaminazy adenozyny

przebiegu z niedoborem deaminazy adenozyny

* złożony defekt immunologiczny o ciężkim

* złożony defekt immunologiczny o ciężkim

przebiegu

przebiegu

* niedobór immunologiczny z niezwykła odpowiedzią

* niedobór immunologiczny z niezwykła odpowiedzią

na zakażenie EBV

na zakażenie EBV

A. Pierwotne zespoły upośledzonej

A. Pierwotne zespoły upośledzonej

odporności

odporności

Choroby grasicy

Choroby grasicy

Ad.3 Niedobory immunologiczne związane

Ad.3 Niedobory immunologiczne związane

z innymi głównymi defektami

z innymi głównymi defektami

* niedobór transkobalaminy II

* niedobór transkobalaminy II

* zespół Wiskotta-Aldricha

* zespół Wiskotta-Aldricha

* ataksja - teleangiektasia

* ataksja - teleangiektasia

* zespół Di George’a

* zespół Di George’a

A. Pierwotne zespoły upośledzonej

A. Pierwotne zespoły upośledzonej

odporności

odporności

Choroby grasicy

Choroby grasicy

B. Zaburzenia rozwojowe

B. Zaburzenia rozwojowe

Zespoły te należą do opisanych wcześniej

Zespoły te należą do opisanych wcześniej

pierwotnych zespołów upośledzonej

pierwotnych zespołów upośledzonej

odporności.

odporności.

W wielu z nich ma miejsce podobny

W wielu z nich ma miejsce podobny

mikroskopowy obraz

mikroskopowy obraz

dysplazji grasicy

dysplazji grasicy

.

.

Choroby grasicy

Choroby grasicy

B. Zaburzenia rozwojowe

B. Zaburzenia rozwojowe

Zespół Di Georg’a

Zespół Di Georg’a

Patologia polegająca na aplazji lub

Patologia polegająca na aplazji lub

hypoplazji grasicy oraz przytarczyc.

hypoplazji grasicy oraz przytarczyc.

Powstaje w wyniku braku zawiązków 3 i 4

Powstaje w wyniku braku zawiązków 3 i 4

kieszonki skrzelowej. Prowadzi do

kieszonki skrzelowej. Prowadzi do

niedoboru limfocytów T i zmniejszenia

niedoboru limfocytów T i zmniejszenia

odporności komórkowej.

odporności komórkowej.

Choroby grasicy

Choroby grasicy

B. Zaburzenia rozwojowe

B. Zaburzenia rozwojowe

Zespół Nezelofa

Zespół Nezelofa

Dysplazja grasicy, polegająca na

Dysplazja grasicy, polegająca na

niedorozwoju nabłonka zrębowego, w

niedorozwoju nabłonka zrębowego, w

wyniku czego limfocyty nie zasiedlają

wyniku czego limfocyty nie zasiedlają

grasicy. Prowadzi to do zmniejszenia

grasicy. Prowadzi to do zmniejszenia

odporności komórkowej.

odporności komórkowej.

Choroby grasicy

Choroby grasicy

C. Zmiany wsteczne

C. Zmiany wsteczne

Do zaniku grasicy może dojść w wyniku:

Do zaniku grasicy może dojść w wyniku:

a/ ostrych chorób zakaźnych

a/ ostrych chorób zakaźnych

b/ leczenia immunosupresyjnego

b/ leczenia immunosupresyjnego

c/ napromieniania

c/ napromieniania

d/ głodu.

d/ głodu.

Choroby grasicy

Choroby grasicy

D. ‘Hyperplazja’ grasicy

D. ‘Hyperplazja’ grasicy

Nie jest to prawdziwy rozrost, ponieważ

Nie jest to prawdziwy rozrost, ponieważ

masa narządu pozostaje ta sama lub

masa narządu pozostaje ta sama lub

zwiększa się nieznacznie. Jednak cechą tej

zwiększa się nieznacznie. Jednak cechą tej

patologii jest pojawienie się w grasicy

patologii jest pojawienie się w grasicy

grudek chłonnych z ośrodkami

grudek chłonnych z ośrodkami

rozmnażania, zawierającymi liczne

rozmnażania, zawierającymi liczne

limfocyty B.

limfocyty B.

Choroby grasicy

Choroby grasicy

D. ‘Hyperplazja’ grasicy

D. ‘Hyperplazja’ grasicy

Ten typ zmian obserwuje się w przypadku

Ten typ zmian obserwuje się w przypadku

wielu chorób z autoagresji:

wielu chorób z autoagresji:

* męczliwość mięśni (miasthenia gravis)

* męczliwość mięśni (miasthenia gravis)

* choroba Graves-Basedow

* choroba Graves-Basedow

* stwardnienie zanikowe boczne

* stwardnienie zanikowe boczne

* twardzina (sclerodermia)

* twardzina (sclerodermia)

* reumatoidalne zapalenie stawów

* reumatoidalne zapalenie stawów

Choroby grasicy

Choroby grasicy

E. Torbiele grasicy

E. Torbiele grasicy

Powstają w procesie inwolucji grasicy lub

Powstają w procesie inwolucji grasicy lub

rozwijają się z przetrwałych przewodów

rozwijają się z przetrwałych przewodów

grasiczo-skrzelowych. Torbiele mogą być

grasiczo-skrzelowych. Torbiele mogą być

jednokomorowe lub wielokomorowe. Są

jednokomorowe lub wielokomorowe. Są

cienkościenne, a ich ściana jest wysłana

cienkościenne, a ich ściana jest wysłana

nabłonkiem walcowatym, sześciennym lub

nabłonkiem walcowatym, sześciennym lub

płaskim.

płaskim.

Choroby grasicy

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

F. Nowotwory grasicy

Definicja

Definicja

Są to nowotwory wywodzące się z nabłonka

Są to nowotwory wywodzące się z nabłonka

zrębowego grasicy. Ponad 80% z nich to

zrębowego grasicy. Ponad 80% z nich to

guzy łagodne.

guzy łagodne.

Choroby grasicy

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

F. Nowotwory grasicy

Epidemiologia i występowanie

Epidemiologia i występowanie

Najczęściej stwierdza się je u osób

Najczęściej stwierdza się je u osób

dorosłych, około 50 r.ż.

dorosłych, około 50 r.ż.

Zwykle umiejscowione są w śródpiersiu

Zwykle umiejscowione są w śródpiersiu

przednim, rzadko - w miejscach

przednim, rzadko - w miejscach

występowania grasicy ektopowej, np. na

występowania grasicy ektopowej, np. na

szyi, w przytarczycach czy tarczycy.

szyi, w przytarczycach czy tarczycy.

Choroby grasicy

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

F. Nowotwory grasicy

Obraz makroskopowy

Obraz makroskopowy

Są to guzy otorebkowane lub naciekające, o

Są to guzy otorebkowane lub naciekające, o

budowie zrazowatej. Na powierzchni

budowie zrazowatej. Na powierzchni

przekroju szaro-białawe z wybroczynami i

przekroju szaro-białawe z wybroczynami i

torbielami.

torbielami.

Choroby grasicy

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

F. Nowotwory grasicy

Grasiczaki, to grupa nowotworów, w których

Grasiczaki, to grupa nowotworów, w których

cytologiczne cechy złośliwości są bardzo

cytologiczne cechy złośliwości są bardzo

rzadkie i o złośliwości procesu świadczyć może

rzadkie i o złośliwości procesu świadczyć może

jedynie rozrost poza torebkę i przerzuty.

jedynie rozrost poza torebkę i przerzuty.

Powstało kilka podziałów, w różnym stopniu

Powstało kilka podziałów, w różnym stopniu

uwzględniających cechy kliniczne tych guzów.

uwzględniających cechy kliniczne tych guzów.

Choroby grasicy

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

F. Nowotwory grasicy

Podział kliniczno-patomorfologiczny

Podział kliniczno-patomorfologiczny

grasiczaków

grasiczaków

Najbardziej rozpowszechniona jest kliniczna

Najbardziej rozpowszechniona jest kliniczna

klasyfikacja grasiczaków według Masaoki i wsp.

klasyfikacja grasiczaków według Masaoki i wsp.

Opiera się na głównym kryterium, jakim jest

Opiera się na głównym kryterium, jakim jest

inwazyjność nowotworu:

inwazyjność nowotworu:

Choroby grasicy

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

F. Nowotwory grasicy

- stopień I - makroskopowo guzy otorebkowane,

- stopień I - makroskopowo guzy otorebkowane,

brak cech inwazji torebki w badaniu

brak cech inwazji torebki w badaniu

mikroskopowym

mikroskopowym

- stopień II - 1) makroskopowa inwazja

- stopień II - 1) makroskopowa inwazja

otaczającej tkanki łącznej lub śródpiersiowej

otaczającej tkanki łącznej lub śródpiersiowej

lub 2) mikroskopowa inwazja torebki

lub 2) mikroskopowa inwazja torebki

- stopień III - makroskopowa inwazja

- stopień III - makroskopowa inwazja

przylegających narządów, np. nasierdzia,

przylegających narządów, np. nasierdzia,

dużych naczyń czy płuc

dużych naczyń czy płuc

- stopień IVa - rozsiew do opłucnej lub osierdzia

- stopień IVa - rozsiew do opłucnej lub osierdzia

- stopień IVb - przerzuty drogą limfatyczną lub

- stopień IVb - przerzuty drogą limfatyczną lub

krwionośną

krwionośną

Choroby grasicy

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

F. Nowotwory grasicy

Nowa klasyfikacja, która ostatnio powstała,

Nowa klasyfikacja, która ostatnio powstała,

oparta jest nie tylko na obrazie histologicznym

oparta jest nie tylko na obrazie histologicznym

(kryteria diagnostyczne dotyczą głównie

(kryteria diagnostyczne dotyczą głównie

komórek nabłonkowych, a w mniejszym

komórek nabłonkowych, a w mniejszym

stopniu nienowotworowych limfocytów), lecz

stopniu nienowotworowych limfocytów), lecz

także na retrospektywnym badaniu przebiegu

także na retrospektywnym badaniu przebiegu

klinicznego dużej liczby grasiczaków.

klinicznego dużej liczby grasiczaków.

Choroby grasicy

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

F. Nowotwory grasicy

Podział

Podział

grasiczaków

grasiczaków

Grasiczaki łagodne

Grasiczaki łagodne

Rdzenne (

Rdzenne (

thymoma

thymoma

medullare

medullare

)

)

Mieszane (

Mieszane (

thymoma

thymoma

mixtum

mixtum

)

)

Grasiczaki złośliwe

Grasiczaki złośliwe

(Kategoria I)

(Kategoria I)

O przewadze typu

O przewadze typu

korowego (

korowego (

predominantly

predominantly

cortical thymoma

cortical thymoma

)

)

Korowe (

Korowe (

thymoma corticale

thymoma corticale

)

)

Dobrze zróżnicowany rak

Dobrze zróżnicowany rak

grasicy (

grasicy (

well

well

differentiated thymic

differentiated thymic

carcinoma - WDTC

carcinoma - WDTC

)

)

Choroby grasicy

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

F. Nowotwory grasicy

Podział grasiczaków

Podział grasiczaków

c.d.

c.d.

O małej złośliwości:

O małej złośliwości:

* rak płaskonabłonkowy (GI/II)

* rak płaskonabłonkowy (GI/II)

* basaloid (

* basaloid (

basaloid

basaloid

carcinoma

carcinoma

)

)

* rak śluzowonaskórkowy

* rak śluzowonaskórkowy

(

(

carcinoma

carcinoma

mucoepidermale

mucoepidermale

)

)

Nowotwory złośliwe

Nowotwory złośliwe

(Kategoria II)

(Kategoria II)

O wysokiej złośliwości:

O wysokiej złośliwości:

* rak płaskonabłonkowy (GIII)

* rak płaskonabłonkowy (GIII)

* rak podobny do lymphoepithelioma

* rak podobny do lymphoepithelioma

(

(

lymphoepithelioma like

lymphoepithelioma like

carcinoma

carcinoma

)

)

* rak jasnokomórkowy

* rak jasnokomórkowy

* rak wrzecionowatokomórkowy

* rak wrzecionowatokomórkowy

(

(

carcinoma fusocellulare,

carcinoma fusocellulare,

sarcomatoid carcinoma

sarcomatoid carcinoma

)

)

* rak anaplastyczny

* rak anaplastyczny

* rak drobnokomórkowy/neuroendokrynny

* rak drobnokomórkowy/neuroendokrynny

Choroby grasicy

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

F. Nowotwory grasicy

Biologia grasiczaków

Biologia grasiczaków

1. Grasiczaki rdzenne i mieszane są dobrze

1. Grasiczaki rdzenne i mieszane są dobrze

otorebkowane, tylko czasami wykazują

otorebkowane, tylko czasami wykazują

minimalną inwazję torebki. Rokowanie po ich

minimalną inwazję torebki. Rokowanie po ich

usunięciu jest dobre.

usunięciu jest dobre.

2. Grasiczaki o przewadze typu korowego są

2. Grasiczaki o przewadze typu korowego są

zwykle dużymi guzami, nieotorebkowanymi,

zwykle dużymi guzami, nieotorebkowanymi,

uciskającymi otoczenie; mogą naciekać

uciskającymi otoczenie; mogą naciekać

sąsiednie narządy. Rokowanie jest gorsze niż w

sąsiednie narządy. Rokowanie jest gorsze niż w

grupie 1.

grupie 1.

Choroby grasicy

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

F. Nowotwory grasicy

Biologia grasiczaków c.d.

Biologia grasiczaków c.d.

3. Grasiczaki korowe rokują gorzej od

3. Grasiczaki korowe rokują gorzej od

poprzednich typów; do typowych obrazów

poprzednich typów; do typowych obrazów

należy naciekanie narządów sąsiednich,

należy naciekanie narządów sąsiednich,

możliwy jest także rozsiew w opłucnej i

możliwy jest także rozsiew w opłucnej i

osierdziu oraz przerzuty.

osierdziu oraz przerzuty.

4. Rak grasicy daje przerzuty do: węzłów

4. Rak grasicy daje przerzuty do: węzłów

chłonnych, płuc, mózgu, kości, wątroby i

chłonnych, płuc, mózgu, kości, wątroby i

nadnerczy.

nadnerczy.

Choroby grasicy

Choroby grasicy

F. Nowotwory grasicy

F. Nowotwory grasicy

Objawy kliniczne i zaawansowanie

Objawy kliniczne i zaawansowanie

grasiczaków

grasiczaków

1. Objawy ucisku: duszność, zaburzenia

1. Objawy ucisku: duszność, zaburzenia

połykania, zespół żyły głównej górnej

połykania, zespół żyły głównej górnej

2. Objawy ogólnoustrojowe: męczliwość mięśni,

2. Objawy ogólnoustrojowe: męczliwość mięśni,

niedokrwistość, małopłytkowość, neutropenia,

niedokrwistość, małopłytkowość, neutropenia,

hipogammaglobulinemia, choroby tkanki

hipogammaglobulinemia, choroby tkanki

łącznej.

łącznej.

Choroby grasicy

Choroby grasicy

F2. Inne nowotwory o lokalizacji w grasicy

F2. Inne nowotwory o lokalizacji w grasicy

Grasica może być miejscem

Grasica może być miejscem

rozwoju:

rozwoju:

1. Ziarnicy złośliwej (podtyp NS)

1. Ziarnicy złośliwej (podtyp NS)

2. Chłoniaków

2. Chłoniaków

W grasicy mogą pojawić się

W grasicy mogą pojawić się

również:

również:

1. Potworniaki

1. Potworniaki

2. Raki embrionalne

2. Raki embrionalne

3. Nasieniaki

3. Nasieniaki