PROBLEMY FARMAKOTERAPII
WIEKU PODESZŁEGO
PROBLEMY FARMAKOTERAPII
WIEKU PODESZŁEGO
Proces starzenia się w organizmie człowieka dotyczy
każdej tkanki i każdego narządu. Jego początek
można obserwować już w piątej dekadzie życia.
Niektóre parametry fizjologiczne zmieniają się w
niewielkim stopniu, a inne bardzo istotnie, każdy
narząd zmienia się w charakterystyczny dla siebie
sposób. Zmniejsza się rezerwa funkcjonalna
narządów co nazwano homeostenozą.
U osób w wieku podeszłym zwiększa się zawartość
tkanki tłuszczowej, a zmniejsza się ilość wody w
organizmie, zmniejsza się przesączanie
kłębuszkowe i obniża czynność wątroby
.
Zmiany te wydłużają czas eliminacji leków
rozpuszczalnych w tłuszczach, a leki rozpuszczalne
w wodzie mają mniejszą objętość dystrybucji.
Zmniejsza się wchłanianie witaminy D, obniża się
gęstość kości. W układzie krążenia zwalnia się
przewodzenie w komórkach mięśnia sercowego,
spada liczba tych komórek, wzrasta masa
mięśniowa lewej komory a w ścianach tętnic
odkładają się lipidy Zmiany dotyczą także układu
moczowo-płciowego. Wzrasta wielkość i masa
gruczołu
krokowego, a u kobiet dochodzi do atrofii śluzówki
pochwy.
Obniża się pojemność życiowa płuc co prowadzi do
zaburzeń w układzie wentylacja-perfuzja
.
Zmniejsza się sprawność układu odpornościowego,
co obniża zdolność do zwalczania zakażeń. Spada
liczba limfocytów T na skutek ograniczenia
czynności grasicy, upośledzeniu ulega czynność
immunologiczna limfocytów B. Podatność na
zakażenia jest większa, a zwłaszcza wzrasta ryzyko
zakażeń podczas terapii glikokortykosteroidami i
lekami przeciwnowotworowymi.
Zmiany dotyczą także układu nerwowego, w mózgu
dochodzi do zmian atroficznych, często występują
zaburzenia snu w postaci bezsenności. Wszystkie
zmiany występujące w organizmie w okresie
starzenia mogą komplikować farmakoterapię. W
wyraźny sposób zmienia się farmakokinetyka leków,
co jest związane ze zmianami w poszczególnych
etapach losów leków w ustroju
- Wchłanianie z przewodu pokarmowego:
opróżnianie żołądka jest zwolnione, wzrasta
pH w żołądku, zwalnia się perystaltyka jelit,
zmniejsza się przepływ krwi w naczyniach
trzewnych, zmniejsza się całkowita powierzchnia
błony śluzowej przewodu pokarmowego.
- Dystrybucja leków i metabolizm: zwiększona
zawartość tkanki tłuszczowej sprzyja wzrostowi
stężenia leków lipofilnych (np. diazepamu),
zmniejsza się stężenie albumin w surowicy i
zmniejsza się wiązanie leków z białkami. Aktywność
enzymów mikrosomalnych w wątrobie jest mniejsza,
co prowadzi do wzrostu stężenia leków i wydłużenia
T05. Zmiany metabolizmu dotyczą głównie
przemian zachodzących przy udziale cytochromu P-
450, natomiast reakcje drugiej fazy (sprzęgania) na
ogół nie zmieniają się, nasila się działanie leków
podlegających efektowi pierwszego przejścia
(propranolol, werapamil).
- Wydalanie: upośledzenie czynności nerek może
prowadzić do zatrucia lekami wydalanymi głównie
przez ten narząd (aminoglikozydy, glikozydy
nasercowe, cefalosporyny), zasadowe pH moczu
może zwiększać wchłanianie leków które są słabymi
zasadami. Zmiany te wskazują na konieczność
monitorowania terapii stężeniem leków o małym
współczynniku terapeutycznym.
Liczba działań niepożądanych leków u osób
starszych istotnie wzrasta, a często wynikają one z
interakcji na skutek przyjmowania wielu leków.
Dawki różnych leków powinny być modyfikowane, a
także należy dążyć do ograniczenia liczby
przyjmowanych preparatów. Schematy dawkowania
powinny być podane w sposób przejrzysty i
uproszczony
U osób w wieku podeszłym najczęściej
występującymi chorobami są: choroba
niedokrwienna serca, zaburzenia rytmu,
nadciśnienie, chromanie przestankowe, zaburzenia
mózgowe (zmiany degeneracyjne i niedokrwienie),
zmiany degeneracyjne stawów, rozedma płuc,
przewlekłe zapalenie oskrzeli oraz cukrzyca. Często
występuje kilka chorób, stąd konieczność
stosowania różnych leków. Najczęściej
zapisywanymi lekami są leki nasercowe,
hipotensyjne moczopędne, psychotropowe
(nasenne, przedwiekowe, antydepresyjne) i bardzo
często leki przeciwbólowe. Pacjenci wielokrotnie nie
przestrzegają zaleceń lekarskich, a z powodu
zaburzeń pamięci także mylą leki.
Leki stosowane w chorobach układu
krążenia
Leki blokujące receptory Beta-adrenergiczne
W działaniu poszczególnych leków tej grupy
występują różnice związane z: kardioselektywnością
(powinowactwo wybiórcze do receptora (beta-1
zlokalizowanego głównie w sercu i aparacie
przykłębuszkowym nerek), posiadaną ak
tywnością wewnętrzną, właściwościami stabilizacji
błony komórkowej oraz rozpuszczalnością w
tłuszczch. Nieselektywne Beta-adrenolityki
(propranolol, nadolol, tymolol) mają podobne
powinowactwo do receptorów (beta-1 i beta-2,
selektywne (metoprolol, acebutolol,betaksol,
bisoprolol) działają na receptor beta-1. Blokowanie
receptora beta-2 w mięśniach gładkich może wy
wołać skurcz oskrzeli i naczyń krwionośnych, co
powoduje określone przeciwwskazania do ich
stosowania.
Leki beta-adrenolityczne z aktywnością
wewnętrzną mogą być korzystniejsze w
leczeniu chorych z niewydolnością krążenia,
a związki nią obdarzone działają w
mniejszym stopniu inotropowo ujemnie, nie
mają też tendencji do zwiększania oporu
obwodowego. Działanie stabilizujące błonę
komórkową wykazują: propranolol,
oksprenolol, alprenolol, sotalol oraz
praktolol. Nie ma ono znaczenia w efektach
tera peutycznych, ale może przyczyniać się
do nasi lenia działań niepożądanych np. do
osłabienia inotropizmu i dromotropizmu
serca.
Niektóre beta-adrenolityki nowej generacji mają
charakter wielofunkcyjny - działają rozszerzające na
naczynia poprzez wpływ na receptory alfa
(celiprolol, labetalol) lub bezpośrednie działanie
wazodilatacyjne (nebiwolol). Lipofil-ne beta-
adrenolityki dobrze przenikają do oun (propranolol,
metoprolol). Pełny efekt beta-adrenolityków
występuje po kilku tygodniach leczenia chociaż
działanie hipotensyjne ujawnia się szybko.
Dostępność biologiczna po podaniu doustnym tych
leków jest różna, co wynika z efektu pierwszego
przejścia przez wątrobę, a także z różnego
wchłaniania. Okres półtrwania dla większości tych
leków wynosi 2-4 h. Dłuższy okres półtrwania mają
atenolol, prak-tolol i sotalol. Okres półtrwania nie
jest równoznaczny z czasem trwania aktywności
biologicznej.
Wszystkie beta-adrenolityki zmniejszają kurczliwość
mięśnia sercowego, co w połączeniu z ujemnym
działaniem chronotropowym może doprowadzić do
niebezpiecznego zmniejszenia pojemności
minutowej. Leki te hamują czynność węzła
zatokowo-przedsionkowego, zwalniają przewodzenie
w węźle przedsionkowo komorowym i wydłużają
czas refrakcji. Ponadto zmniejszają automatyzm
komorowych ośrodków bodźcotwórczych.
Beta-adrenolityki, które posiadają aktywność
wewnętrzną i są pozbawione działania błonowego w
mniejszym stopniu pogarszają przewodnictwo
przedsionkowo - komorowe. Nieselektywne Beta-
adrenolityki nasilają objawy dychawicy oskrzelowej i
powodują stany bronchospastyczne u chorych z
przewlekłym zapaleniem oskrzeli. Kardiowybiórcze
leki z tej grupy w dużych dawkach niekiedy też
mogą wywołać skurcze oskrzeli.
Beta-adrenolityki mogą wywoływać lub nasilać
objawy chromania przestankowego. Opóźniają
powrót do normoglikemii po podaniu in suliny.
Niekiedy mogą prowadzić do hipergli-kemii.
Leki te mogą powodować bezsenność, depre sję,
uczucie zmęczenia, zawroty głowy, niekiedy omamy
i parestezje. Mogą także powodować objawy
dyspeptyczne.
Pozycja Beta-adrenolityków w leczeniu nadciśnienia,
zaburzeń rytmu i choroby niedokrwiennej serca jest
ugruntowana. W wieku podeszłym istnieje jednak
wiele czynników ograniczających ich zastosowanie,
a także częściej występują działania niepożądane i
toksyczne. W doborze dawki tych leków należy
uwzględnić liczne czynniki (niewydolność wątroby,
nerek, wydolność krążenia, stan układu
bodźcoprzewodzącego, współistniejące choroby).
Podstawową zasadą
terapii w wieku
podeszłym powinno być
bezwzględne stosowanie
dawki próbnej,
stosowanie leków
kardiowybiórczych i
pozbawionych działania
błonowego oraz
dokładne ustalenie
wskazań do stosowania.
Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) i
antagoniści receptorów AT1
Inhibitory konwertazy angiotensyny II (ACE) oraz
antagoniści receptorów AT1 angiotensynowych są
podstawowymi lekami w monoterapii nadciśnienia.
Inhibitory ACE mają również duże znaczenie w
leczeniu przewlekłej zastoinowej niewydolności
krążenia, obecnie uważane są za leki z wyboru w
niewydolności diastolicznej (serce starcze). Obie
grupy leków hamują układ renina-angiotensyna-al-
dosteron (RAA) chociaż w różny sposób.
Angiotensyna pobudza pięć typów receptorów
angiotensynowych, jednakże większość jej efektów
fizjologicznych wynika z wpływu na receptory AT1
Inhibitory ACE nie wpływają istotnie na gospodarkę
tłuszczową, węglowodanową i purynową. Jako
nieliczne leki hipotensyjne zwiększają wrażliwość na
insulinę. Inhibitory ACE zmniejszają obciążenie
wstępne i następcze, zwiększają pojemność
wyrzutową nie przyspieszając czynności serca,
wykazują działanie sodopędne. Tolerancja tych
leków u osób starszych jest dobra. Najczęstszym
objawem niepożądanym jest kaszel, rzadko
neutropenia i białkomocz (głównie kaptopryl) oraz
obrzęk naczynioruchowy. Po pierwszej dawce
preparatów
krótkim działaniu może wystąpić niebezpieczny
spadek ciśnienia. Dlatego zasadą jest rozpoczynanie
leczenia od dawek najniższych. Ponieważ inhibitory
ACE wydalają się głównie przez nerki, dawka
powinna być zmniejszona
w oparciu o klirens kreatyniny. Nie zwiększają
one stężenia digoksyny w surowicy. Mogą być
bezpiecznie stosowane w dnie moczanowej
cukrzycy.
U osób leczonych doustnymi lekami hipoglikemicznymi mogą
nasilać hipoglikemię (zwiększenie wrażliwości na insulinę).
Leki blokujące receptor AT1(sartany) chronią przed
niekorzystnymi skutkami działania angiotensyny II, ale
pozbawione są działania bradykininowego, dzięki temu nie
powodują lub rzadko powodują kaszel. Gromadząca się
angiotensyna nie może wywierać wpływu na receptor AT1,
natomiast pobudza receptor AT2. Pobudzenie tego receptora
wywiera działanie antyproliferacyjne, prawdopodobnie nasila
syntezę tlenku azotu i prostaglandyn rozszerzających
naczynia. Leki tej grupy są stosowane w monoterapii lub w
skojarzeniu z innymi lekami hipotensyjnymi. Sartany są z
reguły dobrze tolerowane. Badania długofalowe dotyczące
wpływu antagonistów AT i na umieralność z przyczyn sercowo-
naczyniowych nie zostały jeszcze ukończone. W odróżnieniu
od antagonistów ACE sartany nie zwiększają aktywności
reninowej osocza, co sugeruje korzystniejszy efekt
nefroprotekcyjny. Częstość działań niepożądanych jest
porównywalna z placebo.
Antagoniści wapnia
Grupa ta obejmuje kilka podgrup leków
różniących się budową chemiczną i
właściwościami farmakologicznymi.
Dihydropirydyny (grupa nifedypiny) działają
głównie na naczyniab krwionośne (bardzo
selektywne leki nowej generacji).
Fenyloalkiloaminy (grupa werapamilu) i
benzotiazepiny (grupa diltiazemu) działają
zarówno na naczynia, jak i układ
bodźcoprzewodzący oraz na mięsień
sercowy. Ważną zaletą tej grupy leków jest
neutralność metaboliczna, można stosować
je u chorych z zaburzeniami gospodarki
lipidowej i węglowodanowej. Leki blokujące
kanały wapniowe są na ogół dobrze
tolerowane przez osoby w wieku podeszłym
(zwłaszcza diltiazem).
Obecnie w leczeniu nadciśnienia nie zaleca się
stosowania antagonistów wapnia o szybkim i
krótkim działaniu, a zwłaszcza krótko działającej
nifedypiny. Zastosowanie znajdują leki o powolnym i
długim działaniu. Leki tej grupy mogą wchodzić w
różne interakcje ważne klinicznie. Werapamil może
zwiększać stężenie digoksyny. Podczas stosowania
ze statynami istnieje możliwość wzrostu stężenia we
krwi obu grup leków. Podczas przyjmowania
dihydropirydyn nie należy spożywać soku
grejpfrutowego. Werapamil i diltiazern działają
synergistycznie z beta-adrenolitykami na układ
bodźcoprzewodzący i kurczliwość serca. Do
objawów niepożądanych po tych lekach należą:
obrzęk podudzi, bóle głowy, zaczerwienienie twarzy,
uczucie ciepła, uporczywe zaparcia (werapamil).
Leki moczopędne
Leki moczopędne są podstawowymi lekami w
monoterapii lub terapii złożonej nadciśnienia
tętniczego zwłaszcza u osób w wieku podeszłym, a
także w niewydolności krążenia. Pełny efekt
hipotensyjny występuje po kilkunastu dniach
leczenia. Jest on widoczny nawet po bardzo małych
dawkach tych leków u osób z prawidłową
czynnością nerek (hydrochloro-tiazyd 12,5 mg/24
h). W miarę pogorszenia czynności wydalniczej
nerek efekt tiazydów lub leków tiazydopodobnyeh
maleje lub zanika.
Długotrwałe stosowanie leków moczopędnych
prowadzi do zmniejszenia zmian narządowych
spowodowanych nadciśnieniem i zmniejsza ryzyko
zawału, udaru oraz nagłej śmierci. Tiazydowe,
tiazydopodobne oraz pętlowe leki moczopędne
nasilają działanie hipotensyjne innych leków.
Wykazano również, że złamania szyjki kości udowej
u osób powyżej 65 roku życia leczonych tiazydami
były rzadsze niż u osób które ich nie otrzymały.
Korzystny wpływ tych leków może być związany z
mniej szym wydzielaniem wapnia.
Częstość i stopień nasilenia działań niepożą danych
leków moczopędnych zależy w dużej mierze od
stosowanych dawek. Leki tiazydowe powodują
hipokaliemie, hiperurykemie, hipercholesterolemie,
nietolerancję glukozy i oporność na insulinę.
Pętlowe leki moczopędne są oto- i nefrotoksyczne, a
spironolaktony powodują hiperkaliemię i
ginekomastię. Chorym na cukrzycę nie powinno się
podawać tiazydów (zwłaszcza w dużych dawkach)
można natomiast stosować indapamid. Leków
tiazydowych i tiazydopodobnyeh nie wolno
stosować u chorych z hiperkalcemią, a pętlowych
nie powinni przyjmować chorzy z nadmiernym
wydalaniem wapnia z moczem.
Chorym z niewydolnością nerek nie należy podawać
leków moczopędnych oszczędzających potas, a
kojarzenie tej grupy leków z inhibitorami konwertazy
angiotensyny może doprowadzić do groźnej
hiperkaliemi. Względnym przeciwskazaniem do
stosowania leków moczopędnych jest skłonność do
zakrzepów.
Leki przedwiekowe - benzodiazepiny
Benzodiazepiny są podstawową grupą leków
przedwiekowych (anksjolitycznych). Poza działaniem
przedwiekowym działają także nasennie,
przeciwdrgawkowo oraz relaksujące na mięśnie.
Mechanizm ich działania związany jest z receptorem
GABA-A. Benzodiazepiny ze względu na profil
działania klinicznego można podzielić na:
- działające silnie nasennie i sedatywnie:
lormetazepam, triazolam, midazolam, temaze-
pam, flunitrazepam, estazolam, nitrazepam,
flurazepam;
- działające przeciwlękowo:
chlordiazepoksyd, chlorazepam, diazepam.
lorazepam, alprazolam.
Poza profilem klinicznym duże znaczenie ma
farmakokinetyka leku. Do benzodiazepin o krótkim
czasie działania należą: lormetazepam, triazolam,
midazolam, temazepam. Średni czas działania mają:
flunitrazepam, estazolam, a długi czas:
chlordiazepoksyd, diazepam, nitrazepam i
flurazepam.
Działaniem niepożądanym benzodiazepin o długim
czasie eliminacji jest senność następnego dnia.
Benzodiazepiny o krótszym okresie eliminacji silniej
działają anksjolitycznie i nasennie ale również
szybciej rozwija się tolerancja na ich działanie. Po
ich odstawieniu występuje bezsenność i lęk z
odbicia, zaburzenia pamięci a także mogą wystąpić
drgawki. Po wszystkich benzodiazepinach wystąpić
może działanie paradoksalne w postaci lęku,
pobudzenia, omamów i zachowania agresywnego.
Sedacja w ciągu dnia i objawy paradoksalne
występują zwłaszcza u osób starszych. Nadmierna
sedacja może prowadzić do upadków i złamań kości.
Długotrwałe stosowanie benzodiazepin prowadzi do
uzależnienia, a ich nagłe odstawienie powoduje
zespół odstawienny. Uzależnienie powstaje częściej
w wieku starszym, zwłaszcza u kobiet .
Bezodiazepin nie powinno się stosować dłużej niż
przez kilka tygodni i nie wolno jednocześnie
podawać kilku preparatów.
W wieku podeszłym leki tej grupy należy zalecać
szczególnie ostrożnie, można zastąpić je
hydroksyzyną, lekiem o znacznie słabszych
działaniach niepożądanych.
Leki antydepresyjne
Farmakoterapia depresji u osób w wieku podeszłym
jest szczególnie złożona ze względu na duże ryzyko
interakcji lękowych. Interakcje te mogą być natury
farmakokinetycznej, jak również
farmakodynamicznej.
Zmiany fizjologiczne związane z procesem
starzenia, jak również uwarunkowania genetyczne i
towarzyszące choroby mogą w sposób istotny
zmieniać metabolizm leków antydepresyjnych.
Leki przeciwdepresyjne ze względu na mechanizm
działania zalicza się do różnych grup:
1.- Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny
(NA) i serotoniny (5-HT):
a) trójpierścieniowe - o działaniu receptorowym:
imipramina, dezipramina,
amitryptylina,klomipramina;
b) nietrójpierścieniowe - bez działania
receptorowego: wenlafaksyna, milnacipram;
2.- Selektywne inhibitory wychwytu noradrenaliny
(NSRI): maprotylina, reboksetyna;
3.- Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny
(SSRIs): citalopram, fluoksetyna, fluwoksamina,
paroksetyna. sertralina; 4.- Inhibitory MAO:
nieselektywne (nialamid,
tranylcypromina); selektywne MAO-A (klorgilina,
moklobemid); 5.- Nietypowe (o różnych
mechanizmach
działania): trimipramina, mianseryna, mirtazepina,
trazodon, tianeptyna, bupropion, amineptyna
Trójpierścieniowe leki antydepresyjne (TLAD)
Poza hamowaniem wychwytu zwrotnego NA i 5-HT
wywierają wiele działań receptorowych (antagonizm
do receptorów alfa1, 5-HT, M, hi), które są
przyczyną różnych działań niepożądanych oraz
przeciwwskazań do ich stosowania. Były uznawane
za leki pierwszego wyboru także w depresji wieku
podeszłego. Obecnie traktowane są raczej jako leki
drugiego rzutu ze względu na wąski wskaźnik
terapeutyczny i liczne działania niepożądane.
Większość TLAD podlega metabolizmowi w wątrobie
przy udziale różnych enzymów cytochromu P-450 i
dlatego na ich metabolizm mają wpływ liczne leki
modyfikujące czynność enzymów. Ze względu na
wąski wskaźnik terapeutyczny zmiany w ich
metabolizmie mogą powodować groźne działania
niepożądane (np. zaburzenia rytmu serca,
zaburzenia świadomości). U osób w wieku
podeszłym należy unikać łączenia TLAD z innymi
lekami
Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny
(SSRIs)
Są to: fluoksetyna, sertralina, paroksetyna i
citalopram. Mają one porównywalną skuteczność do
TLAD, ale są znacznie bardziej bezpieczne. Nie
upośledzają czynności układu krążenia i nie działają
cholinolitycznie. Są grupą zalecaną w leczeniu
depresji w wieku podeszłym. Jednak w istotny
sposób wpływają na aktywność układu cytochromu
P-450. Poszczególne leki różnią się pod względem
interakcji na etapie biotransformacji.
Fluoksetyna (Bioxetin, Prozac, Seronil) i jej
aktywny metabolit S-norfluoksetyna silnie hamują
izoenzym CYP2D6. Dlatego też należy unikać
kojarzenia jej z różnymi lekami metabolizowanymi
przez ten izoenzym. Fluoksetyna która sama jest
również metabolizowana przez CYP2D6 i hamuje
swój metabolizm (przy zwiększaniu dawek stężenie
większe od spodziewanego). Lek ten i jego
metabolity hamują także (w mniejszym stopniu)
izoenzymy CYP2C9 i CYP2C19
Fluoksetyna silnie wiąże się z białkami
nośnikowymi i może zmieniać stężenie
frakcji wolnej innych leków. W porównaniu
do innych SSRIs ma dłuższy okres półtrwania
(4-6 dni).
Sertralina (Zaloft) i jej metabolit
(desmetlosertralina) słabo hamują
aktywność izoenzymów CYP1A2, 2CD i 3A4.
a umiarkowanie 2C19, 2D6. Należy ostrożnie
kojarzyć sertralinę z TLPD, diazepamem.
litem. Doniesienia o niekorzystnym wpływie
sertraliny na układ
krążenia nie zostały potwierdzone
Paroksetyna (Seroxat) słabo hamuje aktywność
izoenzymów CYP1A2, 2C9 i 3A4. Jest substratem i
hamuje izoenzym CYP2D6. Należy unikać kojarzenia
paroksetyny lub bardzo dokładnie monitorować
leczenie z różnymi lekami metabolizowanymi przez
ten izoenzym (leki przeciwbólowe,
przeciwarytmiczne, przeciwdepresyjne, neuroleptyki
, Beta-adrenolityki). Paroksetyna wykazuje także
duże powinowactwo do białek nośnikowych
Citalopram (Cipramil, Cipram) słabo hamuje
aktywność izoenzymu CYP1A2 i prawie nie wpływa
na inne izoenzymy. Jego metabolit
(desmetylocitalopram) słabo hamuje CYP2D6 i
dlatego należy zachować ostrożność przy
kojarzeniu go z lekami metabolizowanymi
przez ten izoenzym.
Fluwoksamina (Fevarin) w umiarkowany sposób
hamuje aktywność wszystkich ważnych izoenzymów
układu cytochromu P-450 z wyjątkiem 2D6. Może
wchodzić w interakcje z różnymi lekami. Należy
unikać stosowania fluwoksaminy w wieku
podeszłym u pacjentów leczonych innymi lekami.
Wenlafaksyna (Efectin) - jest to selektywny
inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i
noradrenaliny. Słabo hamuje aktywność izoenzymu
CYP2D6, jednakże należy się liczyć z interakcjami z
lekami o wąskim wskaźniku terapeutycznym
metabolizowanymi przez ten enzym. Milnacipram
(Ixel) - hamuje wychwyt zwrotny serotoniny i
noradrenaliny. Nie jest metabolizowany w wątrobie,
nie ma aktywnych metabolitów, ma małe
powinowactwo do białek.
Powikłaniem podczas terapii SSRIs może być
wystąpienie zespołu pozapiramidowego oraz
zespołu serotoninowego (zaburzenia świadomości,
niepokój, poty, dreszcze, drżenia mięśniowe,
biegunka, wzrost temperatury ciała).
Inne leki antydepresyjne
Tianeptyna (Coaxil) - atypowy lek
przeciwdepresyjny. Jest dobrze tolerowana i
stosunkowo bezpieczna. Ryzyko interakcji jest
ograniczone ponieważ jej metabolizm przebiega bez
udziału cytochromu P-450. U chorych w wieku
podeszłym należy stosować ją w mniejszej dawce.
Mirtazapina (Remeron) to Lek o wielu wpływach
receptorowych i z tego powodu może wchodzić w
liczne interakcje farmakodynamiczne. Wpływa także
na układ cytochromu P-450 (CYP1A2, 2D6, 3A4).
Wenlafaksyna, mirtazepina i niilnacipram są
bezpieczniejsze niż SSRIS w depresji wieku
podeszłego oraz u chorych z chorobami układu
krążenia.
Mianseryna (Lerivon, Miansan) jest także
atypowym lekiem antydepresyjnym. Mechanizm jej
działania związany jest z blokowaniem receptorów
alfa2- i alfa1|-adrenergicznych. Jest również
antagonistą receptorów serotoninowych i
histaminowych. W dużym stopniu łączy się z
białkami, a niektóre jej metabolity są
farmakologiczne czynne. Okres półtrwania waha się
od 10-20 h, ale u ludzi starszych jest dłuższy. U
pacjentów z chorobami układu krążenia należy
stosować ją ostrożnie ze względu na niezbyt
dokładnie poznane skutki działania.
U osób w wieku podeszłym farmakoterapia depresji
stwarza wiele zagrożeń. Leki należy stosować
ostrożnie i modyfikować ich dawki, a lekarz leczący
powinien posiadać wiedzę na temat podstawowych
interakcji lękowych.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
NLPZ są lekami używanymi w leczeniu różnych
chorób reumatycznych, których częstość w
populacji starszej wybitnie wzrasta. Zmniejszają one
ból, obrzęk, zaczerwienienie oraz poprawiają
ruchomość stawów. Nie eliminują jednak przyczyny
zapalenia i nie zapobiegają destrukcji stawów.
Wszystkie NLPZ wywierają istotne działania
niepożądane, które nasilają się w wieku podeszłym.
Mechanizm działania tych leków polega na
hamowaniu cyklooksygenazy kwasu
arachidonowego (COX) i w związku z tym
zahamowniem - produkcji prostaglandyn i
tromboksanu. Znane są dwa rodzaje COX nazwane
COX-1 i COX-2.
COX-1 jest enzymem konstytutywnym, występuje
we wszystkich tkankach i reguluje normalne procesy
komórkowe. COX-2 występuje w tkankach
zmienionych zapalnie, jest indukowana cytokinami i
odpowiada za produkcje neuromediatorów
zapalenia. Większość używanych leków
przeciwzapalnych działa hamująco na oba
izoenzymy, ale różnią się one stopniem
powinowactwa do nich. Za działanie przeciwzapalne
NLPZ odpowiedzialny jest ich wpływ na COX-2,
natomiast za działanie niepożądane na COX-1.
Zastosowanie nowych związków działających
selektywnie na COX-2 pozwala na zmniejszenie lub
eliminowanie działań niepożądanych. Do
wybiórczych inhibitorów COX-2 należą: nabumeton.
meloksykam, nimesulid, etodolak. Znacznie silniej
blokują COX-2 chociaż nie są pozbawione
aktywności hamującej COX-1. Natomiast silnie
wybiórcze inhibitory COX-2, jak celekoksyb i
rofekoksyb swoiście hamują COX-2 i mają niewielką
lub żadną aktywność wobec COX-1.
Klasyfikacja NLPZ jest oparta na ich strukturze
chemicznej, w większości mają one budowę
kwasową. Różnice we właściwościach
fizykochemicznych mogą wpływać na farmakoki-
netykę leków. NLPZ rozpuszczalne w lipidach
(ketoprofen, naproksen, ibuprofen) przenikają do
oun i mogą powodować bóle głowy, obniżenie
nastroju, depresję. Objawy te występują szczególnie
u osób starszych. Skuteczność leczenia, a także
działania niepożądane zależą od stężenia leku we
krwi. Okres półtrwania (T0.5) NLPZ jest różny i
wynosi od kilku do kilkudziesięciu godzin. Do NLPZ o
krótkim okresie półtrwania (poniżej 6 h) należą:
diklofenak. fenoprofen, ibuprofen, indometacyna,
ketoprofen.
Długi okres półtrwania (powyżej 12 h) mają:
fenbufen, nabumeton. naproksen. piroksykam.
sulindak. Wiązanie ich z białkami u chorych w wieku
podeszłym może być upośledzone co powoduje
wzrost wolnej frakcji leku i stwarza ryzyko
wystąpienia działań niepożądanych. Eliminacja tych
leków u chorych po 60 roku życia jest także
zmniejszona. Do najczęściej występujących działań
niepożądanych po NLPZ należą objawy ze strony
przewodu pokarmowego: dyspesja, nudności,
wymioty, biegunka (rzadko zaparcia), uszkodzenie
śluzówki żołądka, które może prowadzić do
krwotoku (brak ochronnego
działania PGE2). Istotnym powikłaniem są również
zmiany w jelicie grubym i cienkim. które często są
bezobjawowe. Mogą to być niespecyficzne zmiany
zapalne, a także owrzodzenia i nadżerki.
Drugim częstym działaniem niepożądanym NLPZ są
zmiany skórne w postaci wysypek oraz
nadwrażliwość na światło.
Hamowanie syntezy prostaglandyn prowadzi do
szkodliwego działania NLPZ na nerki. Może wystąpić
ostra odwracalna niewydolność nerek po dużych
dawkach oraz zmiany określone jako nefropatia
prostaglandynowa (śródmiąższowe zapalenie nerek,
martwica brodawek). Szkodliwe działanie na nerki
dotyczy szczególnie osób z niewydolnością tego
narządu oraz u osób starszych z niewydolnością
krążenia. Na skutek zatrzymania wody NLPZ mogą
prowadzić do wzrostu tętniczego ciśnienia krwi.
Rzadziej obserwuje się objawy uszkodzenia szpiku i
wątroby. U pacjentów z nadwrażliwością na NLPZ
może wystąpić skurcz oskrzeli.
U osób w wieku podeszłym leki z tej grupy
należy stosować bardzo ostrożnie. Obecność
prostaglandyn jest konieczna do utrzymania
homeostazy nerkowej, przewodu
pokarmowego i krwi. Stosowanie NLPZ
szczególnie niekorzystnie wpływa na te
narządy. Należy wybierać do leczenia leki o
krótszym okresie półtrwania, a leczenie
zaczynać od małych dawek. Bezwzględnie
należy unikać jednoczesnego stosowania
dwóch lub więcej leków z tej grupy.
Podsumowanie
Wielolekowość i wielochorobowość należą do
głównych czynników ryzyka prowadzących
do wystąpienia działań niepożądanych leków
w wieku podeszłym. Jak wynika z badań
epidemiologicznych w różnych krajach,
osoby starsze przyjmują średnio dziennie 3
do 8 leków, często bez wyraźnych wskazań.
Willcox i wsp. stwierdzili, że aż 25% osób
starszych otrzymuje leki które nie powinny
być u nich stosowane ze względu na
toksyczność. W terapii gerontologicznej
należy dążyć do ograniczenia liczby
używanych leków, co nie musi oznaczać
mniejszej skuteczności terapeutycznej, a
niekiedy może ją nawet poprawić.