PROBLEMY FARMAKOTERAPII

WIEKU PODESZŁEGO

Proces starzenia się w organizmie człowieka dotyczy

każdej tkanki i każdego narządu. Jego początek

można obserwować już w piątej dekadzie życia.

Niektóre parametry fizjologiczne zmieniają się w

niewielkim stopniu, a inne bardzo istotnie, każdy

narząd zmienia się w charakterystyczny dla siebie

sposób. Zmniejsza się rezerwa funkcjonalna

narządów co nazwano homeostenozą.

U osób w wieku podeszłym zwiększa się zawartość

tkanki tłuszczowej, a zmniejsza się ilość wody w

organizmie, zmniejsza się przesączanie

kłębuszkowe i obniża czynność wątroby

.

Zmiany te wydłużają czas eliminacji leków

rozpuszczalnych w tłuszczach, a leki rozpuszczalne

w wodzie mają mniejszą objętość dystrybucji.

Zmniejsza się wchłanianie witaminy D, obniża się

gęstość kości. W układzie krążenia zwalnia się

przewodzenie w komórkach mięśnia sercowego,

spada liczba tych komórek, wzrasta masa

mięśniowa lewej komory a w ścianach tętnic

odkładają się lipidy Zmiany dotyczą także układu

moczowo-płciowego. Wzrasta wielkość i masa

gruczołu

krokowego, a u kobiet dochodzi do atrofii śluzówki

pochwy.

Obniża się pojemność życiowa płuc co prowadzi do

zaburzeń w układzie wentylacja-perfuzja

.

Zmniejsza się sprawność układu odpornościowego,

co obniża zdolność do zwalczania zakażeń. Spada

liczba limfocytów T na skutek ograniczenia

czynności grasicy, upośledzeniu ulega czynność

immunologiczna limfocytów B. Podatność na

zakażenia jest większa, a zwłaszcza wzrasta ryzyko

zakażeń podczas terapii glikokortykosteroidami i

lekami przeciwnowotworowymi.

Zmiany dotyczą także układu nerwowego, w mózgu

dochodzi do zmian atroficznych, często występują

zaburzenia snu w postaci bezsenności. Wszystkie

zmiany występujące w organizmie w okresie

starzenia mogą komplikować farmakoterapię. W

wyraźny sposób zmienia się farmakokinetyka leków,

co jest związane ze zmianami w poszczególnych

etapach losów leków w ustroju

- Wchłanianie z przewodu pokarmowego:

opróżnianie żołądka jest zwolnione, wzrasta

pH w żołądku, zwalnia się perystaltyka jelit,

zmniejsza się przepływ krwi w naczyniach

trzewnych, zmniejsza się całkowita powierzchnia

błony śluzowej przewodu pokarmowego.

- Dystrybucja leków i metabolizm: zwiększona

zawartość tkanki tłuszczowej sprzyja wzrostowi

stężenia leków lipofilnych (np. diazepamu),

zmniejsza się stężenie albumin w surowicy i

zmniejsza się wiązanie leków z białkami. Aktywność

enzymów mikrosomalnych w wątrobie jest mniejsza,

co prowadzi do wzrostu stężenia leków i wydłużenia

T05. Zmiany metabolizmu dotyczą głównie

przemian zachodzących przy udziale cytochromu P-

450, natomiast reakcje drugiej fazy (sprzęgania) na

ogół nie zmieniają się, nasila się działanie leków

podlegających efektowi pierwszego przejścia

(propranolol, werapamil).

- Wydalanie: upośledzenie czynności nerek może

prowadzić do zatrucia lekami wydalanymi głównie

przez ten narząd (aminoglikozydy, glikozydy

nasercowe, cefalosporyny), zasadowe pH moczu

może zwiększać wchłanianie leków które są słabymi

zasadami. Zmiany te wskazują na konieczność

monitorowania terapii stężeniem leków o małym

współczynniku terapeutycznym.

Liczba działań niepożądanych leków u osób

starszych istotnie wzrasta, a często wynikają one z

interakcji na skutek przyjmowania wielu leków.

Dawki różnych leków powinny być modyfikowane, a

także należy dążyć do ograniczenia liczby

przyjmowanych preparatów. Schematy dawkowania

powinny być podane w sposób przejrzysty i

uproszczony

U osób w wieku podeszłym najczęściej
występującymi chorobami są: choroba

niedokrwienna serca, zaburzenia rytmu,

nadciśnienie, chromanie przestankowe, zaburzenia

mózgowe (zmiany degeneracyjne i niedokrwienie),

zmiany degeneracyjne stawów, rozedma płuc,

przewlekłe zapalenie oskrzeli oraz cukrzyca. Często

występuje kilka chorób, stąd konieczność

stosowania różnych leków. Najczęściej

zapisywanymi lekami są leki nasercowe,

hipotensyjne moczopędne, psychotropowe

(nasenne, przedwiekowe, antydepresyjne) i bardzo

często leki przeciwbólowe. Pacjenci wielokrotnie nie

przestrzegają zaleceń lekarskich, a z powodu

zaburzeń pamięci także mylą leki.

Leki stosowane w chorobach układu

krążenia

Leki blokujące receptory Beta-adrenergiczne

W działaniu poszczególnych leków tej grupy

występują różnice związane z: kardioselektywnością

(powinowactwo wybiórcze do receptora (beta-1

zlokalizowanego głównie w sercu i aparacie

przykłębuszkowym nerek), posiadaną ak

tywnością wewnętrzną, właściwościami stabilizacji

błony komórkowej oraz rozpuszczalnością w

tłuszczch. Nieselektywne Beta-adrenolityki

(propranolol, nadolol, tymolol) mają podobne

powinowactwo do receptorów (beta-1 i beta-2,

selektywne (metoprolol, acebutolol,betaksol,

bisoprolol) działają na receptor beta-1. Blokowanie

receptora beta-2 w mięśniach gładkich może wy

wołać skurcz oskrzeli i naczyń krwionośnych, co

powoduje określone przeciwwskazania do ich

stosowania.

Leki beta-adrenolityczne z aktywnością

wewnętrzną mogą być korzystniejsze w

leczeniu chorych z niewydolnością krążenia,

a związki nią obdarzone działają w

mniejszym stopniu inotropowo ujemnie, nie

mają też tendencji do zwiększania oporu

obwodowego. Działanie stabilizujące błonę

komórkową wykazują: propranolol,

oksprenolol, alprenolol, sotalol oraz

praktolol. Nie ma ono znaczenia w efektach

tera peutycznych, ale może przyczyniać się

do nasi lenia działań niepożądanych np. do

osłabienia inotropizmu i dromotropizmu

serca.

Niektóre beta-adrenolityki nowej generacji mają

charakter wielofunkcyjny - działają rozszerzające na

naczynia poprzez wpływ na receptory alfa

(celiprolol, labetalol) lub bezpośrednie działanie

wazodilatacyjne (nebiwolol). Lipofil-ne beta-

adrenolityki dobrze przenikają do oun (propranolol,

metoprolol). Pełny efekt beta-adrenolityków

występuje po kilku tygodniach leczenia chociaż

działanie hipotensyjne ujawnia się szybko.

Dostępność biologiczna po podaniu doustnym tych

leków jest różna, co wynika z efektu pierwszego

przejścia przez wątrobę, a także z różnego

wchłaniania. Okres półtrwania dla większości tych

leków wynosi 2-4 h. Dłuższy okres półtrwania mają

atenolol, prak-tolol i sotalol. Okres półtrwania nie

jest równoznaczny z czasem trwania aktywności

biologicznej.

Wszystkie beta-adrenolityki zmniejszają kurczliwość

mięśnia sercowego, co w połączeniu z ujemnym

działaniem chronotropowym może doprowadzić do

niebezpiecznego zmniejszenia pojemności

minutowej. Leki te hamują czynność węzła

zatokowo-przedsionkowego, zwalniają przewodzenie

w węźle przedsionkowo komorowym i wydłużają
czas refrakcji. Ponadto zmniejszają automatyzm

komorowych ośrodków bodźcotwórczych.

Beta-adrenolityki, które posiadają aktywność

wewnętrzną i są pozbawione działania błonowego w

mniejszym stopniu pogarszają przewodnictwo

przedsionkowo - komorowe. Nieselektywne Beta-

adrenolityki nasilają objawy dychawicy oskrzelowej i

powodują stany bronchospastyczne u chorych z

przewlekłym zapaleniem oskrzeli. Kardiowybiórcze

leki z tej grupy w dużych dawkach niekiedy też

mogą wywołać skurcze oskrzeli.

Beta-adrenolityki mogą wywoływać lub nasilać

objawy chromania przestankowego. Opóźniają

powrót do normoglikemii po podaniu in suliny.

Niekiedy mogą prowadzić do hipergli-kemii.

Leki te mogą powodować bezsenność, depre sję,

uczucie zmęczenia, zawroty głowy, niekiedy omamy

i parestezje. Mogą także powodować objawy

dyspeptyczne.

Pozycja Beta-adrenolityków w leczeniu nadciśnienia,

zaburzeń rytmu i choroby niedokrwiennej serca jest

ugruntowana. W wieku podeszłym istnieje jednak

wiele czynników ograniczających ich zastosowanie,

a także częściej występują działania niepożądane i

toksyczne. W doborze dawki tych leków należy

uwzględnić liczne czynniki (niewydolność wątroby,

nerek, wydolność krążenia, stan układu

bodźcoprzewodzącego, współistniejące choroby).

Podstawową zasadą

terapii w wieku

podeszłym powinno być

bezwzględne stosowanie

dawki próbnej,

stosowanie leków

kardiowybiórczych i

pozbawionych działania

błonowego oraz

dokładne ustalenie

wskazań do stosowania.

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) i

antagoniści receptorów AT1

Inhibitory konwertazy angiotensyny II (ACE) oraz

antagoniści receptorów AT1 angiotensynowych są

podstawowymi lekami w monoterapii nadciśnienia.

Inhibitory ACE mają również duże znaczenie w

leczeniu przewlekłej zastoinowej niewydolności

krążenia, obecnie uważane są za leki z wyboru w

niewydolności diastolicznej (serce starcze). Obie

grupy leków hamują układ renina-angiotensyna-al-

dosteron (RAA) chociaż w różny sposób.

Angiotensyna pobudza pięć typów receptorów

angiotensynowych, jednakże większość jej efektów

fizjologicznych wynika z wpływu na receptory AT1

Inhibitory ACE nie wpływają istotnie na gospodarkę

tłuszczową, węglowodanową i purynową. Jako

nieliczne leki hipotensyjne zwiększają wrażliwość na

insulinę. Inhibitory ACE zmniejszają obciążenie

wstępne i następcze, zwiększają pojemność

wyrzutową nie przyspieszając czynności serca,
wykazują działanie sodopędne. Tolerancja tych

leków u osób starszych jest dobra. Najczęstszym

objawem niepożądanym jest kaszel, rzadko

neutropenia i białkomocz (głównie kaptopryl) oraz

obrzęk naczynioruchowy. Po pierwszej dawce

preparatów

krótkim działaniu może wystąpić niebezpieczny

spadek ciśnienia. Dlatego zasadą jest rozpoczynanie

leczenia od dawek najniższych. Ponieważ inhibitory

ACE wydalają się głównie przez nerki, dawka

powinna być zmniejszona

w oparciu o klirens kreatyniny. Nie zwiększają

one stężenia digoksyny w surowicy. Mogą być

bezpiecznie stosowane w dnie moczanowej

cukrzycy.

U osób leczonych doustnymi lekami hipoglikemicznymi mogą

nasilać hipoglikemię (zwiększenie wrażliwości na insulinę).

Leki blokujące receptor AT1(sartany) chronią przed

niekorzystnymi skutkami działania angiotensyny II, ale

pozbawione są działania bradykininowego, dzięki temu nie

powodują lub rzadko powodują kaszel. Gromadząca się

angiotensyna nie może wywierać wpływu na receptor AT1,

natomiast pobudza receptor AT2. Pobudzenie tego receptora

wywiera działanie antyproliferacyjne, prawdopodobnie nasila

syntezę tlenku azotu i prostaglandyn rozszerzających

naczynia. Leki tej grupy są stosowane w monoterapii lub w

skojarzeniu z innymi lekami hipotensyjnymi. Sartany są z

reguły dobrze tolerowane. Badania długofalowe dotyczące

wpływu antagonistów AT i na umieralność z przyczyn sercowo-

naczyniowych nie zostały jeszcze ukończone. W odróżnieniu

od antagonistów ACE sartany nie zwiększają aktywności

reninowej osocza, co sugeruje korzystniejszy efekt

nefroprotekcyjny. Częstość działań niepożądanych jest

porównywalna z placebo.

Antagoniści wapnia

Grupa ta obejmuje kilka podgrup leków

różniących się budową chemiczną i

właściwościami farmakologicznymi.

Dihydropirydyny (grupa nifedypiny) działają

głównie na naczyniab krwionośne (bardzo

selektywne leki nowej generacji).

Fenyloalkiloaminy (grupa werapamilu) i

benzotiazepiny (grupa diltiazemu) działają

zarówno na naczynia, jak i układ

bodźcoprzewodzący oraz na mięsień

sercowy. Ważną zaletą tej grupy leków jest

neutralność metaboliczna, można stosować

je u chorych z zaburzeniami gospodarki

lipidowej i węglowodanowej. Leki blokujące

kanały wapniowe są na ogół dobrze

tolerowane przez osoby w wieku podeszłym

(zwłaszcza diltiazem).

Obecnie w leczeniu nadciśnienia nie zaleca się

stosowania antagonistów wapnia o szybkim i

krótkim działaniu, a zwłaszcza krótko działającej

nifedypiny. Zastosowanie znajdują leki o powolnym i

długim działaniu. Leki tej grupy mogą wchodzić w

różne interakcje ważne klinicznie. Werapamil może

zwiększać stężenie digoksyny. Podczas stosowania

ze statynami istnieje możliwość wzrostu stężenia we

krwi obu grup leków. Podczas przyjmowania

dihydropirydyn nie należy spożywać soku

grejpfrutowego. Werapamil i diltiazern działają

synergistycznie z beta-adrenolitykami na układ

bodźcoprzewodzący i kurczliwość serca. Do

objawów niepożądanych po tych lekach należą:

obrzęk podudzi, bóle głowy, zaczerwienienie twarzy,

uczucie ciepła, uporczywe zaparcia (werapamil).

Leki moczopędne

Leki moczopędne są podstawowymi lekami w

monoterapii lub terapii złożonej nadciśnienia

tętniczego zwłaszcza u osób w wieku podeszłym, a

także w niewydolności krążenia. Pełny efekt

hipotensyjny występuje po kilkunastu dniach

leczenia. Jest on widoczny nawet po bardzo małych

dawkach tych leków u osób z prawidłową

czynnością nerek (hydrochloro-tiazyd 12,5 mg/24

h). W miarę pogorszenia czynności wydalniczej

nerek efekt tiazydów lub leków tiazydopodobnyeh

maleje lub zanika.

Długotrwałe stosowanie leków moczopędnych

prowadzi do zmniejszenia zmian narządowych

spowodowanych nadciśnieniem i zmniejsza ryzyko

zawału, udaru oraz nagłej śmierci. Tiazydowe,

tiazydopodobne oraz pętlowe leki moczopędne

nasilają działanie hipotensyjne innych leków.

Wykazano również, że złamania szyjki kości udowej

u osób powyżej 65 roku życia leczonych tiazydami

były rzadsze niż u osób które ich nie otrzymały.

Korzystny wpływ tych leków może być związany z

mniej szym wydzielaniem wapnia.

Częstość i stopień nasilenia działań niepożą danych

leków moczopędnych zależy w dużej mierze od

stosowanych dawek. Leki tiazydowe powodują

hipokaliemie, hiperurykemie, hipercholesterolemie,

nietolerancję glukozy i oporność na insulinę.

Pętlowe leki moczopędne są oto- i nefrotoksyczne, a

spironolaktony powodują hiperkaliemię i

ginekomastię. Chorym na cukrzycę nie powinno się

podawać tiazydów (zwłaszcza w dużych dawkach)

można natomiast stosować indapamid. Leków

tiazydowych i tiazydopodobnyeh nie wolno

stosować u chorych z hiperkalcemią, a pętlowych

nie powinni przyjmować chorzy z nadmiernym

wydalaniem wapnia z moczem.

Chorym z niewydolnością nerek nie należy podawać

leków moczopędnych oszczędzających potas, a

kojarzenie tej grupy leków z inhibitorami konwertazy

angiotensyny może doprowadzić do groźnej

hiperkaliemi. Względnym przeciwskazaniem do

stosowania leków moczopędnych jest skłonność do

zakrzepów.

Leki przedwiekowe - benzodiazepiny

Benzodiazepiny są podstawową grupą leków

przedwiekowych (anksjolitycznych). Poza działaniem

przedwiekowym działają także nasennie,

przeciwdrgawkowo oraz relaksujące na mięśnie.

Mechanizm ich działania związany jest z receptorem

GABA-A. Benzodiazepiny ze względu na profil

działania klinicznego można podzielić na:

- działające silnie nasennie i sedatywnie:

lormetazepam, triazolam, midazolam, temaze-

pam, flunitrazepam, estazolam, nitrazepam,

flurazepam;

- działające przeciwlękowo:

chlordiazepoksyd, chlorazepam, diazepam.

lorazepam, alprazolam.

Poza profilem klinicznym duże znaczenie ma

farmakokinetyka leku. Do benzodiazepin o krótkim

czasie działania należą: lormetazepam, triazolam,

midazolam, temazepam. Średni czas działania mają:

flunitrazepam, estazolam, a długi czas:

chlordiazepoksyd, diazepam, nitrazepam i

flurazepam.

Działaniem niepożądanym benzodiazepin o długim

czasie eliminacji jest senność następnego dnia.

Benzodiazepiny o krótszym okresie eliminacji silniej

działają anksjolitycznie i nasennie ale również

szybciej rozwija się tolerancja na ich działanie. Po

ich odstawieniu występuje bezsenność i lęk z

odbicia, zaburzenia pamięci a także mogą wystąpić

drgawki. Po wszystkich benzodiazepinach wystąpić

może działanie paradoksalne w postaci lęku,

pobudzenia, omamów i zachowania agresywnego.

Sedacja w ciągu dnia i objawy paradoksalne

występują zwłaszcza u osób starszych. Nadmierna

sedacja może prowadzić do upadków i złamań kości.

Długotrwałe stosowanie benzodiazepin prowadzi do

uzależnienia, a ich nagłe odstawienie powoduje

zespół odstawienny. Uzależnienie powstaje częściej

w wieku starszym, zwłaszcza u kobiet .

Bezodiazepin nie powinno się stosować dłużej niż

przez kilka tygodni i nie wolno jednocześnie

podawać kilku preparatów.

W wieku podeszłym leki tej grupy należy zalecać

szczególnie ostrożnie, można zastąpić je

hydroksyzyną, lekiem o znacznie słabszych

działaniach niepożądanych.

Leki antydepresyjne

Farmakoterapia depresji u osób w wieku podeszłym

jest szczególnie złożona ze względu na duże ryzyko

interakcji lękowych. Interakcje te mogą być natury

farmakokinetycznej, jak również

farmakodynamicznej.

Zmiany fizjologiczne związane z procesem

starzenia, jak również uwarunkowania genetyczne i

towarzyszące choroby mogą w sposób istotny

zmieniać metabolizm leków antydepresyjnych.

Leki przeciwdepresyjne ze względu na mechanizm

działania zalicza się do różnych grup:

1.- Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny

(NA) i serotoniny (5-HT):

a) trójpierścieniowe - o działaniu receptorowym:

imipramina, dezipramina,

amitryptylina,klomipramina;

b) nietrójpierścieniowe - bez działania

receptorowego: wenlafaksyna, milnacipram;

2.- Selektywne inhibitory wychwytu noradrenaliny

(NSRI): maprotylina, reboksetyna;

3.- Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny

(SSRIs): citalopram, fluoksetyna, fluwoksamina,

paroksetyna. sertralina; 4.- Inhibitory MAO:

nieselektywne (nialamid,

tranylcypromina); selektywne MAO-A (klorgilina,

moklobemid); 5.- Nietypowe (o różnych

mechanizmach

działania): trimipramina, mianseryna, mirtazepina,

trazodon, tianeptyna, bupropion, amineptyna

Trójpierścieniowe leki antydepresyjne (TLAD)

Poza hamowaniem wychwytu zwrotnego NA i 5-HT

wywierają wiele działań receptorowych (antagonizm

do receptorów alfa1, 5-HT, M, hi), które są

przyczyną różnych działań niepożądanych oraz

przeciwwskazań do ich stosowania. Były uznawane

za leki pierwszego wyboru także w depresji wieku

podeszłego. Obecnie traktowane są raczej jako leki

drugiego rzutu ze względu na wąski wskaźnik
terapeutyczny i liczne działania niepożądane.

Większość TLAD podlega metabolizmowi w wątrobie

przy udziale różnych enzymów cytochromu P-450 i

dlatego na ich metabolizm mają wpływ liczne leki

modyfikujące czynność enzymów. Ze względu na

wąski wskaźnik terapeutyczny zmiany w ich

metabolizmie mogą powodować groźne działania

niepożądane (np. zaburzenia rytmu serca,

zaburzenia świadomości). U osób w wieku

podeszłym należy unikać łączenia TLAD z innymi

lekami

Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny

(SSRIs)

Są to: fluoksetyna, sertralina, paroksetyna i

citalopram. Mają one porównywalną skuteczność do

TLAD, ale są znacznie bardziej bezpieczne. Nie

upośledzają czynności układu krążenia i nie działają

cholinolitycznie. Są grupą zalecaną w leczeniu

depresji w wieku podeszłym. Jednak w istotny

sposób wpływają na aktywność układu cytochromu

P-450. Poszczególne leki różnią się pod względem

interakcji na etapie biotransformacji.

Fluoksetyna (Bioxetin, Prozac, Seronil) i jej

aktywny metabolit S-norfluoksetyna silnie hamują

izoenzym CYP2D6. Dlatego też należy unikać

kojarzenia jej z różnymi lekami metabolizowanymi

przez ten izoenzym. Fluoksetyna która sama jest

również metabolizowana przez CYP2D6 i hamuje

swój metabolizm (przy zwiększaniu dawek stężenie

większe od spodziewanego). Lek ten i jego

metabolity hamują także (w mniejszym stopniu)

izoenzymy CYP2C9 i CYP2C19

Fluoksetyna silnie wiąże się z białkami

nośnikowymi i może zmieniać stężenie

frakcji wolnej innych leków. W porównaniu

do innych SSRIs ma dłuższy okres półtrwania

(4-6 dni).

Sertralina (Zaloft) i jej metabolit

(desmetlosertralina) słabo hamują

aktywność izoenzymów CYP1A2, 2CD i 3A4.

a umiarkowanie 2C19, 2D6. Należy ostrożnie

kojarzyć sertralinę z TLPD, diazepamem.

litem. Doniesienia o niekorzystnym wpływie

sertraliny na układ

krążenia nie zostały potwierdzone

Paroksetyna (Seroxat) słabo hamuje aktywność

izoenzymów CYP1A2, 2C9 i 3A4. Jest substratem i

hamuje izoenzym CYP2D6. Należy unikać kojarzenia

paroksetyny lub bardzo dokładnie monitorować

leczenie z różnymi lekami metabolizowanymi przez

ten izoenzym (leki przeciwbólowe,

przeciwarytmiczne, przeciwdepresyjne, neuroleptyki

, Beta-adrenolityki). Paroksetyna wykazuje także

duże powinowactwo do białek nośnikowych

Citalopram (Cipramil, Cipram) słabo hamuje

aktywność izoenzymu CYP1A2 i prawie nie wpływa

na inne izoenzymy. Jego metabolit

(desmetylocitalopram) słabo hamuje CYP2D6 i

dlatego należy zachować ostrożność przy

kojarzeniu go z lekami metabolizowanymi

przez ten izoenzym.

Fluwoksamina (Fevarin) w umiarkowany sposób

hamuje aktywność wszystkich ważnych izoenzymów

układu cytochromu P-450 z wyjątkiem 2D6. Może

wchodzić w interakcje z różnymi lekami. Należy

unikać stosowania fluwoksaminy w wieku

podeszłym u pacjentów leczonych innymi lekami.

Wenlafaksyna (Efectin) - jest to selektywny

inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i

noradrenaliny. Słabo hamuje aktywność izoenzymu

CYP2D6, jednakże należy się liczyć z interakcjami z

lekami o wąskim wskaźniku terapeutycznym

metabolizowanymi przez ten enzym. Milnacipram

(Ixel) - hamuje wychwyt zwrotny serotoniny i

noradrenaliny. Nie jest metabolizowany w wątrobie,

nie ma aktywnych metabolitów, ma małe

powinowactwo do białek.

Powikłaniem podczas terapii SSRIs może być
wystąpienie zespołu pozapiramidowego oraz

zespołu serotoninowego (zaburzenia świadomości,

niepokój, poty, dreszcze, drżenia mięśniowe,

biegunka, wzrost temperatury ciała).

Inne leki antydepresyjne

Tianeptyna (Coaxil) - atypowy lek

przeciwdepresyjny. Jest dobrze tolerowana i

stosunkowo bezpieczna. Ryzyko interakcji jest

ograniczone ponieważ jej metabolizm przebiega bez

udziału cytochromu P-450. U chorych w wieku

podeszłym należy stosować ją w mniejszej dawce.

Mirtazapina (Remeron) to Lek o wielu wpływach

receptorowych i z tego powodu może wchodzić w

liczne interakcje farmakodynamiczne. Wpływa także

na układ cytochromu P-450 (CYP1A2, 2D6, 3A4).

Wenlafaksyna, mirtazepina i niilnacipram są

bezpieczniejsze niż SSRIS w depresji wieku

podeszłego oraz u chorych z chorobami układu

krążenia.

Mianseryna (Lerivon, Miansan) jest także

atypowym lekiem antydepresyjnym. Mechanizm jej

działania związany jest z blokowaniem receptorów

alfa2- i alfa1|-adrenergicznych. Jest również

antagonistą receptorów serotoninowych i

histaminowych. W dużym stopniu łączy się z

białkami, a niektóre jej metabolity są

farmakologiczne czynne. Okres półtrwania waha się

od 10-20 h, ale u ludzi starszych jest dłuższy. U

pacjentów z chorobami układu krążenia należy

stosować ją ostrożnie ze względu na niezbyt

dokładnie poznane skutki działania.

U osób w wieku podeszłym farmakoterapia depresji

stwarza wiele zagrożeń. Leki należy stosować

ostrożnie i modyfikować ich dawki, a lekarz leczący
powinien posiadać wiedzę na temat podstawowych

interakcji lękowych.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

NLPZ są lekami używanymi w leczeniu różnych

chorób reumatycznych, których częstość w

populacji starszej wybitnie wzrasta. Zmniejszają one

ból, obrzęk, zaczerwienienie oraz poprawiają

ruchomość stawów. Nie eliminują jednak przyczyny

zapalenia i nie zapobiegają destrukcji stawów.

Wszystkie NLPZ wywierają istotne działania

niepożądane, które nasilają się w wieku podeszłym.

Mechanizm działania tych leków polega na

hamowaniu cyklooksygenazy kwasu

arachidonowego (COX) i w związku z tym

zahamowniem - produkcji prostaglandyn i

tromboksanu. Znane są dwa rodzaje COX nazwane

COX-1 i COX-2.

COX-1 jest enzymem konstytutywnym, występuje

we wszystkich tkankach i reguluje normalne procesy

komórkowe. COX-2 występuje w tkankach

zmienionych zapalnie, jest indukowana cytokinami i

odpowiada za produkcje neuromediatorów

zapalenia. Większość używanych leków

przeciwzapalnych działa hamująco na oba

izoenzymy, ale różnią się one stopniem

powinowactwa do nich. Za działanie przeciwzapalne

NLPZ odpowiedzialny jest ich wpływ na COX-2,

natomiast za działanie niepożądane na COX-1.

Zastosowanie nowych związków działających

selektywnie na COX-2 pozwala na zmniejszenie lub

eliminowanie działań niepożądanych. Do

wybiórczych inhibitorów COX-2 należą: nabumeton.

meloksykam, nimesulid, etodolak. Znacznie silniej

blokują COX-2 chociaż nie są pozbawione

aktywności hamującej COX-1. Natomiast silnie

wybiórcze inhibitory COX-2, jak celekoksyb i

rofekoksyb swoiście hamują COX-2 i mają niewielką

lub żadną aktywność wobec COX-1.

Klasyfikacja NLPZ jest oparta na ich strukturze

chemicznej, w większości mają one budowę

kwasową. Różnice we właściwościach

fizykochemicznych mogą wpływać na farmakoki-

netykę leków. NLPZ rozpuszczalne w lipidach

(ketoprofen, naproksen, ibuprofen) przenikają do

oun i mogą powodować bóle głowy, obniżenie

nastroju, depresję. Objawy te występują szczególnie

u osób starszych. Skuteczność leczenia, a także

działania niepożądane zależą od stężenia leku we

krwi. Okres półtrwania (T0.5) NLPZ jest różny i

wynosi od kilku do kilkudziesięciu godzin. Do NLPZ o

krótkim okresie półtrwania (poniżej 6 h) należą:

diklofenak. fenoprofen, ibuprofen, indometacyna,

ketoprofen.

Długi okres półtrwania (powyżej 12 h) mają:

fenbufen, nabumeton. naproksen. piroksykam.

sulindak. Wiązanie ich z białkami u chorych w wieku

podeszłym może być upośledzone co powoduje

wzrost wolnej frakcji leku i stwarza ryzyko

wystąpienia działań niepożądanych. Eliminacja tych

leków u chorych po 60 roku życia jest także

zmniejszona. Do najczęściej występujących działań

niepożądanych po NLPZ należą objawy ze strony

przewodu pokarmowego: dyspesja, nudności,

wymioty, biegunka (rzadko zaparcia), uszkodzenie

śluzówki żołądka, które może prowadzić do

krwotoku (brak ochronnego

działania PGE2). Istotnym powikłaniem są również

zmiany w jelicie grubym i cienkim. które często są
bezobjawowe. Mogą to być niespecyficzne zmiany

zapalne, a także owrzodzenia i nadżerki.

Drugim częstym działaniem niepożądanym NLPZ są

zmiany skórne w postaci wysypek oraz

nadwrażliwość na światło.

Hamowanie syntezy prostaglandyn prowadzi do

szkodliwego działania NLPZ na nerki. Może wystąpić

ostra odwracalna niewydolność nerek po dużych

dawkach oraz zmiany określone jako nefropatia

prostaglandynowa (śródmiąższowe zapalenie nerek,

martwica brodawek). Szkodliwe działanie na nerki

dotyczy szczególnie osób z niewydolnością tego
narządu oraz u osób starszych z niewydolnością

krążenia. Na skutek zatrzymania wody NLPZ mogą

prowadzić do wzrostu tętniczego ciśnienia krwi.

Rzadziej obserwuje się objawy uszkodzenia szpiku i

wątroby. U pacjentów z nadwrażliwością na NLPZ

może wystąpić skurcz oskrzeli.

U osób w wieku podeszłym leki z tej grupy

należy stosować bardzo ostrożnie. Obecność

prostaglandyn jest konieczna do utrzymania

homeostazy nerkowej, przewodu

pokarmowego i krwi. Stosowanie NLPZ

szczególnie niekorzystnie wpływa na te

narządy. Należy wybierać do leczenia leki o

krótszym okresie półtrwania, a leczenie

zaczynać od małych dawek. Bezwzględnie

należy unikać jednoczesnego stosowania

dwóch lub więcej leków z tej grupy.

Podsumowanie

Wielolekowość i wielochorobowość należą do

głównych czynników ryzyka prowadzących

do wystąpienia działań niepożądanych leków

w wieku podeszłym. Jak wynika z badań

epidemiologicznych w różnych krajach,

osoby starsze przyjmują średnio dziennie 3

do 8 leków, często bez wyraźnych wskazań.

Willcox i wsp. stwierdzili, że aż 25% osób

starszych otrzymuje leki które nie powinny

być u nich stosowane ze względu na

toksyczność. W terapii gerontologicznej

należy dążyć do ograniczenia liczby

używanych leków, co nie musi oznaczać

mniejszej skuteczności terapeutycznej, a

niekiedy może ją nawet poprawić.