Urazy wieku podeszłego.

Małgorzata Zając

Katedra Anestezjologii i

Intensywnej Terapii

Wstęp:

„Starzenie się” jest określane jako postępujący,

progresywny proces patofizjologiczny związany ze
strukturalnymi i funkcjonalnymi zmianami degeneracyjnymi
organów i tkanek od momentu osiągnięcia pełnej dojrzałości
w czwartej dekadzie życia, aż do śmierci. Od 65 roku życia
procesy te ulegają znacznemu nasileniu, rok ten rozpoczyna
grupę chorych tzw. „wieku podeszłego”.

Proces „starzenia” przebiega z różnym nasileniem, w różny

sposób, modyfikowany jest dodatkowo przez warunki
wewnętrzne – genetyczne, oraz zewnętrzne –
socjoekonomiczne, akumulację czynników związanych z
poprzednimi schorzeniami, urazami, sposobem ich leczenia.
Stąd w grupie tych chorych wyróżnia się tzw.: młodych –
starych i starych – starych.

Wstęp, cd:

•

Wraz z narastaniem wieku podeszłego zmniejsza się tzw.

„funkcjonal-na rezerwa” ustroju będąca różnicą między

podstawowym funkcjono-waniem organizmu w warunkach

codziennych, a jego maksymalnymi możliwościami w

ekstremalnych warunkach włącznie ze stresem choroby.

•

„Rezerwa funkcjonalna” stanowi obraz bezpiecznego marginesu

zdolności istotnych życiowo narządów do zabezpieczenia

dodatko-wych potrzeb ustroju w specyficznych warunkach

urazu, choroby, zabiegu operacyjnego i procesu

rekonwalescencji, np. w postaci zwiększenia rzutu serca,

zwiększonej produkcji białka. „Rezerwę funkcjonalną” można

określić w postaci testów (próba wysiłkowa, testy

spirometryczne, itd.).

•

Im mniejsza jest ta rezerwa, tym trudniejszy jest jest proces

zdrowienia po zabiegu, większe powikłania, do śmiertelnych

włącznie.

Wstęp, cd.:

•

Stąd fizjologiczny proces „starzenia się” różny u
różnych osób daje różną, nie zawsze możliwą do
przewidzenia reakcję na chorobę i od-powiedź na
zaplanowaną operację ze znieczuleniem.

•

Okres ten wiąże się również z używaniem dużej ilości
leków dla leczenia współistniejących schorzeń, stąd
nieraz mogą być opaczne reakcje na leki związane z
anestezją i intensywną terapią.

Ocena przedoperacyjna chorego
w podeszłym wieku:

Ocena przedoperacyjna stanu chorego, w wieku podeszłym

obejmuje:

-

wywiad uzyskany od chorego, często od rodziny, opiekunów, w

przypadku trudności w porozumieniu się, o zakresie

współistniejących chorób, stosowanego ich leczenia,

-

wykonanie badań dodatkowych, laboratoryjnych w szerszym

zakresie niż standardowo u chorych w wieku młodym i dojrzałym

(poziom hematokrytu, hemoglobiny, leukocytozy, kreatyniny,

mocznika, glukozy, albumin oraz rozmaz krwi, rtg.kl.p., zapis ekg)

uzupełniony badaniami, które wynikają ze schorzeń

towarzyszących.

-

Pozwoli to ocenić zakres „starzenia się” istotnych życiowo

układów i współistnienie zmian patofizjologicznych tych układów.

-

Pozwoli to dobrać odpowiednią technikę anestezji, oraz środki w

niej stosowane, aby maksymalnie ograniczyć powikłania i ryzyko

śmiertelność okołooperacyjnej.

Ryzyko okołooperacyjne w
podeszłym wieku, cd.:

Na przebieg okołooperacyjny ma wpływ:

•

stan ogólny chorego, współistnienie dodatkowych
schorzeń, technika chirurgiczna, anestezja, zastosowanie
maksymalnego monitorowania szczególnie w zakresie
krążeniowo-oddechowym, błyskawiczna korekcja
rozpoznanych zaburzeń podczas operacji i znieczulenia

•

nie ma zasadniczej różnicy między technikami
znieczulenia na stan pooperacyjny pacjenta w wieku
starszym, bezpieczniejsze jest nawet znieczulenia ogólne,
od regionalnego i łączonego ogólnego z regionalnym,
jedynie znieczulenie tzw.rdzeniowe, bez sedacji, najmniej
ingeruje w stan ogólny, neurologiczny operowanego
pacjenta

Powikłania po znieczuleniu:

Wraz z wzrastaniem wieku operowanych chorych i

kwalifikacją do zabiegu chorych ze znacznymi
obciążeniami wynikającymi z towarzyszących schorzeń
rośnie ryzyko anestezji z powodu powikłań
pooperacyjnych. Pacjent w podeszłym wieku jest mniej
zdolny do kompensacji zaburzeń w funkcjonowaniu
istotnych życiowo układów wskutek niewielkiej
„rezerwy funkcjonalnej” prowadząc do licznych,
zagrażających życiu powikłań.

Wiek a uraz.

•

Urazy z powodu upadku są znacznie częstsze u osób powyżej

75 roku życia, niż w grupie wieku 65 do 75 lat.

•

Tachykardia w odpowiedzi na ból, hipowolemię, oraz

niepokój mogą nie wystąpić u zranionych chorych w

podeszłym wieku jak zawsze występują u mlodszych.

•

Przed badaniem kontrastowym w TC należy nawodnić

właściwie chorego i uruchomić funkcję nerek.

•

Pacjent wieku podeszłego z chorobą wieńcową i

zaburzeniami krążenia mózgowego są bardziej narażeni na

konsekwencje niedotlenienia wskutek wykrwawienia i

hipotensji.

•

Wykrycie wstrząsu jest trudniejsze u osób starszych, musi

być wdrożone wcześnie inwazyjne monitorowanie

hemodynamiczne, co ogranicza hipoperfuzję narządową z

rozwojem niewydolności wielonarządowej.

Epidemiologia.

•

Urazy wieku podeszłego stanowią 8 – 12%
urazów całej populacji

•

Jeśli w wieku młodym przeważają mężczyźni,
to w wieku podeszłym kobiety

•

Udział chorych w podeszłym wieku w kosztach
leczenia po urazach stanowi 25%

•

Śmiertelność chorych z urazem w wieku
podeszłym wynosi 28%

Patofizjologia. Mechanizm

urazu.

•

Upadek ( nieraz wielokrotny) najczęstszą przyczyną

urazów w wieku powyżej 75 lat, i drugą w grupie 65

– 75 lat

•

Zderzenie pieszego w wieku podeszłym z pojazdem

mechanicznym na drugim miejscu po dzieciach

•

Pacjenci wieku podeszłego stanowią 13 – 20% w

grupie oparzeń

•

Urazy wynikają ze zmian w stabilności postawy,

zaburzeń równowagi, spowolnieniu w ruchach,

zaburzeniach w koordynacji ruchów, zaburzeniach

słuchu, widzenia, oceny krytycznej sytuacji wokół

•

Schorzenia współistniejące (zaburzenia krążenia

mózgowego, niewydolność krążenia, zaburzenia

rytmu serca, cukrzyca, itd.) sprzyjają utracie

przytomności

Patofizjologia. Objawy

kliniczne.

•

Jak najwcześniejsze monitorowanie funkcji
życiowych

•

Fizjologiczne obniżenie rzutu serca, objętości krwi
krążącej

•

Mniejsza wrażliwość m.sercowego na katecholaminy
egzo- i endogenne, brak normalnej odpowiedzi na
ból, objawy wstrząsu w postaci np. tachykardii

•

Zaburzenia przewodnictwa sercowego, pobierane
leki (beta-blokery)

•

Tzw. normalne ciśnienie tętnicze z reguły jest
niedociśnieniem

Patofizjologia. Objawy

kliniczne, cd.:

•

Trudności w uzyskaniu drożności górnych
dróg oddechowych ( z przyczyn deformacji
kręgosłupa szyjnego, zesztywnienia stawów
żuchwowo-skroniowych, zmian w uzębieniu

•

Kumulowanie się wielu małych urazów
prowadzi do złego rokowania co do życia, z
powodu zmniejszonej rezerwy fizjologicznej

Zasady specjalnego

monitorowania .

•

Wczesne wdrożenie technik inwazyjnego monitorowania w celu

określenia objętości krwi krążącej i rzutu serca, pomaga to

zidentyfikować wstrząs, ograniczyć zaburzenia perfuzji

narządowej, ograniczyć powstanie zespołu niewydolności

wielonarządowej, poprawić przeżycie chorych

•

Monitorowanie takie rzadko udaje się wdrożyć w oddziale

ratunkowym, z przyczyn wyposażenia, umiejętności personelu.

•

Chorego w podeszłym wieku winno się jak najszybciej przyjąć na

oddział po wykonaniu podstawowych badań radiologicznych,

ultrasonograficznych. Obrażenia głowy, klatki piersiowej, jamy

brzusznej z miednicą wymagają intensywnego monitorowania

hemodynamicznego najczęściej w oddziałach intensywnej opieki

medycznej, lub intensywnej terapii.

•

W rozpoznaniu wstrząsu, niestabilności krążenia są pomocne

badania laboratoryjne: gazometria, poziom mleczanów, niedobór

zasad.

Zasady specjalnego

monitorowania, cd.:

•

Pacjent wieku podeszłego bardzo wrażliwy jest na

nadmierne przetoczenia płynów

•

Wcześniej przetacza się krew ze względu na

uzupełnienie dostatecznego poziomu nośnika

tlenu, co również ogranicza niedokrwienie tkanek

•

Uraz sprzyja ujawnieniu się lub pogorszeniu

stanu współistniejących schorzeń, co przyczynia

się do wzrostu śmiertelności

•

Po nawet banalnym urazie chory wieku

podeszłego winien być hospitalizowany w celu

nawet jednodniowej obserwacji, może wymagać

rewizji pobieranych leków internistycznych

Urazy głowy.

•

Nawet niewielki uraz, jak upadek z pozycji stojącej może

powodować znaczne obrażenia głowy u osób w

podeszłym wieku.

•

Osoby w podeszłym wieku są predysponowane do upadku

w warunkach normalnych ale i z przyczyn

patofizjologicznych, i to upadek jest najczęstsza

przyczyną obrażeń głowy.

•

Najczęściej jest to krwiak nadtwardówkowy.

•

Prognozy co do przeżycia są złe, jest wysoka śmiertelność

w porównaniu z takimi samymi obrażeniami u osób

młodych.

•

Po urazach głowy u osób w podeszłym wieku wzrasta

częstość zaburzeń świadomości, oraz zmniejsza się

funkcjonalność pacjenta.

Urazy klatki piersiowej i

jamy brzusznej.

•

Wraz z wiekiem wzrasta rozmiar tylno-przedni klatki

piersiowej, wzrasta kyfoza prowadzi to do

zmniejszenia objętości klatki piersiowej oraz jej

podatności.

•

Wielkość rzutu serca jest wydatnie mniejsza w

podeszłym wieku, z konsekwencjami

patofizjologicznymi.

•

W związku z kostozrostem żeber częściej dochodzi do

złamań żeber, a one uszkadzają płuca.

•

Niestabilność układu krążenia musi budzić podejrzenie

obrażeń piersiowo-brzusznych: pneumothorax,

tamponada serca, uraz serca, hemothorax, pęknięcie

aorty piersiowej, uszkodzenie narządów trzewnych.

Urazy ortopedyczne i

kręgosłupa.

•

Osteoporoza często występuje w podeszłym
wieku, łatwość złamań kości, jest jednym z
ważnych czynników śmiertelności.

•

Złamanie biodra wiąże się z 15 do 25%
śmiertelnością, .

•

Złamanie biodra uruchamia chorobę
zakrzepową i zatorowość płucną.

•

Złamania nadgarstka to 15% wszystkich
złamań wieku podeszłego.

Podsumowanie:

•

Nie można określić rodzaju anestezji dla chorych „wieku podeszłego”

•

Są pewne sytuacje chorobowe związane z wiekiem podeszłym, w

których wybór pewnej metody znieczulenia obarczony jest mniejszymi

powikłaniami, np. złamanie okolicy biodra najlepiej operować w

znieczuleniu nardzeniowym, gdyż częstość wystąpienia powikłań

krążeniowych, zakrzepicy żył głębokich i związanych z tym zatorów

płucnych jest większa po znieczuleniu ogólnym niż w/w regionalnym

•

Część środków anestetycznych w wyniku zmian metabolicznych u

chorych podeszłym wieku ma zmienione działanie, należy

zmodyfikować znieczulenie, aby uzyskać gładki jego przebieg (niższe

dawki anestetyków wziewnych, dożylnych, opioidów, benzodwuazepin,

sukcynylocholiny, środków znieczulenia miejscowego)

•

Nie ma przeciwwskazań do znieczulenia i zabiegu operacyjnego

tylko z powodu wieku. O kwalifikacji decyduje wyłącznie, jak w

każdej grupie wiekowej stopień wydolności istotnych życiowo

układów.