STANY NAGŁE

NEUROCHIRURGII

cz. 1

Dr med. Piotr Bojarski

KATEDRA I KLINIKA NEUROCHIRURGII WUM

w WARSZAWIE

STANY NAGŁE W NEUROCHIRURGII

•

urazy czaszkowo-mózgowe

•

urazy kręgosłupa

•

urazy wielomiejscowe

•

ostre wodogłowie

•

krwotok podpajęczynówkowy

•

krwotok śródmózgowy nieurazowy

•

guzy mózgu i móżdżku

•

centralne wypadniecie dysku (j.

miażdżystego)

Cz. 1

Cz. 2

CIŚNIENIE

WEWNĄTRZCZASZKOWE

(ICP)

Dr med. Piotr Bojarski

KATEDRA I KLINIKA NEUROCHIRURGII WUM

w WARSZAWIE

CIŚNIENIE

WEWNĄTRZCZASZKOWE

NORMA ICP

•

dorośli < 15

mmHg

•

dzieci

3-7

mmHg

•

niemowlęta 1- 6

mmHg

CIŚNIENIE

WEWNĄTRZCZASZKOWE

Doktryna Monro-Kelly :

mózg

krew

CSF

= constans

CIŚNIENIE

WEWNĄTRZCZASZKOWE

Doktryna Monro-Kelly :

CIŚNIENIE

WEWNĄTRZCZASZKOWE

Doktryna Monro-Kelly :

gdy pojawia się nowa “objętość” w jamie czaszki

(krwiak,guz, obrzęk)

mózg

krew

CSF

ICP

CIŚNIENIE

WEWNĄTRZCZASZKOWE

CPP – cerebral perfusion

pressure

(mózgowe ciśnienie

perfuzyjne)

CPP = MAP – ICP

norma ~70mmHg (50 –

150mmHg)

WZMOŻONE CIŚNIENIE

WEWNĄTRZCZASZKOWE

objawy

•

bóle głowy

•

nudności

•

wymioty

•

zaburzenia ostrości wzroku

•

ilościowe zaburzenia świadomości



GCS





ciśnienia tętniczego





bradykardia





zab. rytmu oddechowego

CIŚNIENIE

WEWNĄTRZCZASZKOWE

CIŚNIENIE

WEWNĄTRZCZASZKOWE

Krwiak podtwardówkowy

CIŚNIENIE

WEWNĄTRZCZASZKOWE

Guz mózgu

CIŚNIENIE

WEWNĄTRZCZASZKOWE

leczenie

•

operacyjne

–

usuniecie masy patologicznej (krwiaka, guza)

–

resekcja odbarczająca (obrzęk, stłuczenie mózgu)

–

drenaż komorowy zewnętrzny (ostre wodogłowie)

•

zachowawcze

–

furosemid 3-4 x 20mg i.v.

–

dexamethasone 4 x 8mg i.v.

–

mannitol 4x 250ml i.v.

–

umiarkowana hiperwentylacja (p0

>100mmHg;

pCO

28-32mmHg)

–

elewacja głowy i tułowia o kąt 30

MONITOROWANIE ICP

WSKAZANIA:

•

pacjent po urazie czaszkowo-

mózgowym



8pkt GCS z

nieprawidłowym CT

•

monitorowanie po operacjach



pourazowych krwiaków podtwardówkowych



stłuczenia mózgu lub

pourazowych krwiaków śródmózgowych



ostre wodogłowie (pokrwotoczne lub pourazowe)



naczyniaków tętniczo-żylnych (AVM)

MONITOROWANIE ICP

RODZAJE CZUJNIKÓW



podtwardówkowe



dokomorowe



śródmózgowe

MONITOROWANIE ICP

Czujniki podtwardówkowe

MONITOROWANIE ICP

Czujniki śródmiąższowe

MONITOROWANIE ICP

Czujniki dokomorowe

MONITOROWANIE ICP

Czujnik ciśnienia wewnątrzczaszkowego

MONITOROWANIE ICP

Przekaźnik cyfrowy

MONITOROWANIE ICP

Implantacja czujnika

MONITOROWANIE ICP

Implantacja czujnika

OSTRE WODOGŁOWIE

objawy





ICP

•

objaw Parinaud’a

OSTRE WODOGŁOWIE

drenaż komorowy zewnętrzny

WODOGŁOWIE

TYPY ZASTAWEK

URAZY CZASZKOWO-

MÓZGOWE

Dr med. Piotr Bojarski

KATEDRA I KLINIKA NEUROCHIRURGII AM

w WARSZAWIE

Glasgow Coma Scale

•

Odpowiedź oczna

–

spontanicznie

–

na polecenie

–

na ból

–

brak reakcji

•

Odpowiedź słowna

–

zorientowany

–

zdezorientowany

–

splątany

–

nieartykułowane dźwięki

–

brak reakcji

•

Odpowiedź ruchowa

–

spełnia polecenia

–

lokalizuje bodziec bólowy

–

reakcja ucieczki

–

prężenia zgięciowe

–

prężenia wyprostne

–

brak reakcji

URAZY CZASZKOWO-

MÓZGOWE

niskie,

średnie

wysokie ryzyko

urazu wewnątrzczaszkowego

URAZY CZASZKOWO-

MÓZGOWE

NISKIE RYZYKO URAZU WEWNĄTRZCZASZKOWEGO

NISKIE RYZYKO URAZU WEWNĄTRZCZASZKOWEGO
•

bóle i zawroty głowy

•

zasinienie lub powierzchowna rana głowy

•

bez objawów ogniskowego uszkodzenia OUN

URAZY CZASZKOWO-

MÓZGOWE

ŚREDNIE RYZYKO URAZU

WEWNĄTRZCZASZKOWEGO

•

utrata pr

ytomności

•

narastające bóle głowy

•

zatrucie alkoholem lub lekami

•

napad padaczkowy

•

niejasny lub nieznany wywiad

•

niepamieć wsteczna

•

objawy złamania podstawy czaszki

•

poważny uraz twarzoczaszki

•

uraz wielomiejscowy

•

wgłobienie kości sklepienia czaszki

•

duży krwiak podczepcowy

URAZY CZASZKOWO-

MÓZGOWE

WYSOKIE RYZYKO URAZU WEWNĄTRZCZASZKOWEGO

WYSOKIE RYZYKO URAZU WEWNĄTRZCZASZKOWEGO
•

zaburzenia świadomości GCS<15pkt

•

objawy ogniskowego uszkodzenia OUN

•

narastające ilościowe zaburzenia świadomości

•

wgłobienie kości sklepienia czaszki

•

duży krwiak podczepcowy

POSTĘPOWANIE Z CHORYM

NIEPRZYTOMNYM

• czynności resuscytacyjne
• intubacja gdy <=8pkt GCS
• dostęp do żyły
• gdy uraz komunikacyjny potencjalnie uszkodzony kręgosłup
• kołnierz szyjny gdy uraz komunikacyjny
• stężona glukoza i.v. gdy śpiączka niejasnego pochodzenia
• NIE PODAWAĆ 20%Mannitolu chorym po urazie - mogą mieć

stłuczenie mózgu tylko gdy już mają

objawy wklinowania

(bradykardia,bradypnoe,anizokoria)

• napad padaczkowy - diazepam 10mg > clonazepam 2mg>

diazepam 10mg > stan padaczkowy > szpital+fenytoina
(EPANUTIN)i.v.+furosemid 20mg+ ew.
zwiotczenie+respirator

Napad padaczkowy

diazepam 10mg > clonazepam

2mg> diazepam 10mg > stan

padaczkowy >

szpital+fenytoina(EPANUTIN)i.v.

+furosemid 20mg+

ew.zwiotczenie+respirator.

URAZY KRĘGOSŁUPA

•

Unieruchomienie całego kręgosłupa

•

Solu-Medrol w megadawkach i.v.

–

bolus 30mg/kg m.c. przez 15min

–

dawka podtrzymująca 5,3mg/kg m.c./h

przez kolejne 23h

W ciągu 6 h od urazu, później bez

znaczenia

URAZY CZASZKOWO-

MÓZGOWE

•

wstrząśnienie mózgu

•

stłuczenie mózgu

•

rozlane uszkodzenie aksonalne

(diffuse axonal

injury)

•

krwiaki wewnątrzczaszkowe

–

ostry podtwardówkowy aSDH

–

przewlekły podtwardówkowy cSDH

–

ostry nadtwardówkowy aEDH

–

krwiak śródmózgowy

WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU

•

utrata przytomności

•

niepamięć wsteczna

•

dezorientacja

•

opóźniona reakcja w tym słowna

•

podwyższony nastrój

WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU

•

badanie neurologiczne w tym stanu świadomości-GCS

•

rtg czaszki - AP + bok +

ąb + otwór potyliczny

•

CT jeżeli odchylenia w badaniu neurologicznym

•

obserwacja szpitalna 3-4 doby

STŁUCZENIE MÓZGU

•

hyperdensyjne ogniska śródmózgowo w

•

obrzęk mózgu i/lub efekt masy

•

najczęściej bieguny płatów czołowego,

skroniowego i ich podstawne części

•

często ulegają ukrwotocznieniu między

12 a 72 godz. po urazie!!!

STŁUCZENIE MÓZGU

LECZENIE

•

Furosemid 3-4x20mg iv

•

Mannitol po 3 dobie od urazu

•

monitorowanie ICP

•

odbarczenie chirurgiczne - resekcja

stłuczonego płata mózgu,

przecięcie wcięcia namiotu

ROZLANE USZKODZENIE

AKSONALNE

(diffuse axonal injury)

•

utrata przytomności od momentu urazu

•

CT mózgu bez stłuczenia czy krwiaka

wewnątrzczaszkowego

•

pacjenci w śpiączce od momentu urazu

OSTRY KRWIAK

PODTWARDÓWKOWY

(

SDH)

•

źródło krwawienia: żyły

mostkowe lub stłuczona

powierzchnia mózgu

•

2% przyjętych do szpitala

•

większość w śpiączce od

momentu urazu <8pktGCS

OSTRY KRWIAK

PODTWARDÓWKOWY

(

SDH) - obraz w CT

OSTRY KRWIAK

PODTWARDÓWKOWY

(

SDH) - obraz w CT

OSTRY KRWIAK

PODTWARDÓWKOWY

(

SDH)

WSKAZANIA DO OPERACJI

WSKAZANIA DO OPERACJI
•

każdy objawowy

•

grubość w CT >10mm

OSTRY KRWIAK

PODTWARDÓWKOWY

(

SDH)

OPERACJA

OPERACJA
•

rozległa kraniotomia, czasami

z odbarczeniem zewnętrznym

•

odbarczenie wewnętrzne

•

pooperacyjne monitorowanie

ICP

OSTRY KRWIAK

PODTWARDÓWKOWY

(

SDH)

hour RULE

•

operacja w ciągu 4h – śmiertelność do 30%

•

operacja > 4h i GCS<5pts śmiertelność do

90%

•

post-op ICP <20mmHg – śmiertelność tylko

40%

•

post-op ICP >45mmHg – inwalidztwo, stan

wegetatywny lub zgon

OSTRY KRWIAK

PODTWARDÓWKOWY

(

SDH)

TREPANACJA ZWIADOWCZA

•

gdy nie ma CT i 3-7(8)pkt GCS

i/lub

•

bradykardia (<60/min)

•

zaburzenia oddechowe:bradypnoe,

bezdechy, Cheyne-Stokes)

•

anizokoria

OSTRY KRWIAK

PODTWARDÓWKOWY

(

SDH)

TREPANACJA ZWIADOWCZA

OSTRY KRWIAK

PODTWARDÓWKOWY

(

SDH)

PRZEWLEKŁY

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

(

SDH)

PRZEWLEKŁY

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

(

SDH)

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA
•

banalny uraz 2 tyg. do 3 mies wstecz

•

najczęściej u chorych po 65r.ż.

•

alkoholicy częściej - mnogie urazy głowy

•

obustronne u 20-25%

•

źródło krwawienia: żyły mostkowe

•

tuż po urazie niewielka podtwardówkowa

kolekcja krwi

•

powiększa się w mechanizmie

dokrwawiania z nowopowstałych w

drodze angiogenezy naczyń w torebce

krwiaka

PRZEWLEKŁY

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

(

SDH)

OBJAWY

OBJAWY
•

bóle głowy

•

przemijające niewielkie

objawy ogniskowe

•

masywne nagle pojawiające

się deficyty neurologiczne

•

Zaburzenia świadomości

PRZEWLEKŁY

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

(

SDH)

PRZEWLEKŁY

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

(

SDH) obraz CT

PRZEWLEKŁY

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

(

SDH)

WSKAZANIA DO OPERACJI

WSKAZANIA DO OPERACJI
•

każdy objawowy

•

grubość w CT >10mm

PRZEWLEKŁY

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

(

SDH)

OPERACJA

OPERACJA
•

trepanacja i drenaż

przestrzeni podtwardówkowej

PRZEWLEKŁY

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

(

SDH)

OSTRY KRWIAK

NADTWARDÓWKOWY

(aEDH)

OSTRY KRWIAK

NADTWARDÓWKOWY

(aEDH)

• stanowią ~ 1 % przyjętych do szpitala urazów czaszkowo-

mózgowych

• rzadko poniżej 2 i powyżej 60 roku życia - ze względu na ścisłe

przyleganie opony twardej do blaszki wewnętrznej kości

• przyczyna powstania krwiaka: krwawienie z uszkodzonej tętnicy

oponowej środkowej ( 85%); rzadziej żyły śródkościa, zatoki opony
twardej ( tylna jama czaszki), żyły opony twardej

• lokalizacja: głównie w okolicy skroniowo-ciemieniowej ( 70% ); po

ok.. 10% -

• okolica czołowa, okolica potyliczna, tylna jama czaszki
• podział: - ostre - objawy do 3 dni od urazu

• - podostre - objawy od 3 dni do 2-3 tygodni od urazu

( rzadkie )

• klasyczna triada objawów ( u 10 - 27 % przypadków ):
• - krótkotrwała utrata przytomności ( wstrząśnienie mózgu )
• - „ przerwa jasna”
• - zaburzenia świadomości, niedowład kończyn

przeciwstronny,

• tożstronne poszerzenie źrenicy