Leczenie zwężenia tętnic

szyjnych

Miażdżyca tętnic

proces degeneracyjny błony

wewnętrznej naczyń

prowadzi do postępującego zwężenia lub

zupełnego zamknięcia światła tętnicy

Początek między 40-60 r.ż.

większości dotyczy mężczyzn

Choroby sprzyja rozwojowi

miażdżycy

nadciśnienie,

cukrzyca (20%),

zaburzania gospodarki lipidowej.

przebieg procesu

miażdżycowego

dysfunkcja nabłonka

przenikanie lipoprotein przez nabłonek i ich

modyfikacje przez komórki warstwy błony
wewnętrznej

migrację

monocytów-makrofagów

do

warstwy

podśródbłonkowej

oraz

przekształcanie ich w komórki piankowe z
następczym rozpadem

przebieg procesu

miażdżycowego

proces trombogenezy wraz z

uwalnianiem z płytek czynników
wzrostu i substancji chemotaktycznych

migracje komórek mięsni gładkich z

błony środkowej do wewnętrznej i ich
rozplem

tworzenie się tkanki łącznej

międzykomórkowej

Blaszka miażdżycowa -

skład

włóknista otoczka

rdzenia

(wypełnionego makrofagami, limfocytami T, pozostałościami po

obumarłych komórkach, lipidów pozakomórkowych oraz kryształów

cholesterolu)

Rdzeń posiada bardzo silne własności trombogenne

.

Rozróżniamy dwa typu

blaszek miażdżycowych –

stabilne

niestabilne

Blaszka stabilna

składają się głównie z elementów

włóknistych

Cechują się one niewielką

skłonnością do pękania

Blaszki niestabilne

•

duża ilość lipidów i makrofagów, oraz zcieńczała
włóknista otoczka

•

Niewielki proces zapalny czy wzrost ciśnienia może
doprowadzić do pęknięcia.

•

Powstałe owrzodzenie na powierzchni endotelium oraz
aktywacji czynników tkankowych inicjującą
trombogenezę i narastania zakrzepu wewnątrz
naczynia.

•

W znacznym procencie pęknięcie może przebiegać
bezobjawowo i dochodzi do wtedy wygojenia się
blaszki.

Lokalizacja zmian w

naczyniach

zaopatrujących mózg

Najczęściej jest to obszar

zewnątrzczaszkowy

90% powodowanych jest przez

procesy miażdżycowe

Pozostałe przyczyny zwężenia

naczyń mózgowych

tętniaki,

zmiany zapalne,

rozwarstwienia, zagięcia naczyń

“kolanka”

dyspalzja włoknistomięśniowa (fibromuscular dyspalsia)

spazm naczyniowy.

Procesy mogą występować równoczasowo, pogarszać przebieg choroby nasilając

występujące objawy

Największa ilość przypadków

miażdżycy w omawianym

obszarze dotyczy

•

początkowego odcinka tętnicy szyjnej
wewnętrznej (pierwsze 2cm),

•

syfonu ICA,

•

dolnej 1/3 t podstawnej

•

łuku aorty. (15-30%

75% zmian niedokrwiennych mózgu spowodowanych jest

zwężeniem ICA

.

Przepływ mózgowy

wartości

•

Prawidłowy

przepływ

w

tętnicach

mózgowych

jest

szacowany

na

80ml/100g/min.

•

Przy

przepływie

o

wartości

20ml/100g/min powstające w mózgu
zmiany są odwracalne pod warunkiem,
że przepływ nie spadnie poniżej
10ml/100g/min.

Przepływ mózgowy

wartości

Dużą znaczenie ma czas działania niedokrwienia.

Nieodwracalne zmiany w tkance mózgowej

powstają

•

po 20 min gdy utrzymuje się przepływ
0ml/100g/min i

•

po 80 min gdy zachowany jest minimalny
przepływ o wartości około 15ml/100g/min.

Historia zabiegów

leczenie operacyjne

•

Starożytni Grecy znali znaczenie zewnątrzczaszkowych tętnic
szyjnych, których nazwa -carotid, pochodzi z greckiego słowa karoo
(wprawić w osłupienie; oszołomić; ogłupić).

•

W 1875 roku Growers opisał przypadek chorego z prawostronnym
porażeniem, u którego stwierdził brak przepływu w lewej tętnicy
szyjnej.

•

W 1914 roku Hunt opisał zależności między zmianami w tętnicach
szyjnych a wystąpieniem udaru, opisał to używając zwrotu mózgowe
chromanie przestankowe (cerebral intermitent claudation).

•

w 1951 Operacyjne przeciwdziałanie objawom udaru mózgu zostało
zaproponowane roku przez Fishera.

•

w 1954 roku Eastcott, Picering i Rob wykonali i udokumentowany
pierwszy udany zabieg na tętnicach szyjnych – usunięcie blaszek
miażdżycowych

Historia zabiegów

leczenie endowaskularne

W 1997 pierwszy zabieg przezskórnej plastyki tętnic

szyjnych (dr Klaus Mathias)

W 1989 po raz pierwszy założeno stent. Sposoby

wykonywania endowaskularnych zabiegów tętnic
szyjnych ulegają stopniowemu udoskonaleniu.

W

1994

roku

wprowadzono

różne

metody

neuroprotekcji,

W 1999 neuroprotekcja stała się standardem

postępowanie

znacznie

poprawiając

wyniki

leczenia.

Grupa ryzyka

Epidemiologia USA

•

Udar mózgu jest w Stanach
Zjednoczonych trzecia przyczyną
śmierci.

•

Każdego

roku

dochodzi

do

wystąpienia ponad 500-750 tys.
przypadków udarów, z czego około
150 tys kończy się śmiercią.

Epidemiologia - Polska

•

W Polsce odnotowuje się około 60 000
zachorowań rocznie

(dane Narodowego Programu

Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu (NPPLUM 1999) )

•

Mim obserwowanego spadeku
zapadalności na udary mózgu (8%
mężczyźni, 4% kobiety) to można
podejrzewać, że tendencja ta nie będzie
się utrzymywać. Tłumaczyć można to
postępującym starzeniem się
społeczeństwa.

Kliniczne postacie zamknięcie

przepływu w tętnicach szyjnych

i mózgowych

Amaurosis fugax

(przejściowe zaniewidzenie)

TIA

Odwracalny niedokrwienny udar

mózgu

Udar postępujący

Udar mózgu dokonany

Wskazania do leczenie

Ustalono, że znacznego stopnia

zwężenie t. szyjnej wewnętrznej (60-

99%) jest wskazaniem do leczenia

inwazyjnego.

Działanie te maja na celu uchronienie

pacjenta przed wystąpieniem

udaru niedokrwiennego.

Wskazanie do leczenie

operacyjnego

–

objawowi

pacjenci

ze

zwężeniem

>70%(50%?)

–

bezobjawowi ze zwężeniem > 60%

–

chorzy

ze

zwężeniem

znacznego

stopnia, u których planowany jest
rozległy

zabieg

chirurgiczny

lub

kardiochirurgiczny

Przeciwskazania

Bardzo istotnym elementem leczenia

jest podjęcia decyzji o wykonaniu

operacji. Równoważny z nim, a

może nawet ważniejszym i

trudniejszym dla chirurga jest

podjęcie decyzji o nie operowaniu

chorego

Przeciwskazania

ciężki neurologiczny deficyt

powstały po udarze

zamknięcie tętnicy

inna choroba znacząco skracająca

przewidywalne przeżycie

Wskazania do stentowania

restenoza
wcześniejsza interwencja chirurgiczna w

obrębie na szyi

niekontrolowane ciśnienie tętnicze
wysoka lokalizacja zwężenia
chorzy z grupy wysokiego ryzyka

chirurgicznego

(niewydolność mięśnia sercowego,

POChP, Wiek>80 lat, znaczna otyłość, niewydolność układu
tętniczego po przeciwległej stronie lub niewydolność układy

naczyniowego wewnątrzczaszkowego).

Diagnostyka usg

•

USG z kolorowym obrazowaniem przepływu

stało się badaniem z wyboru do oceny

przepływu tętnic szyjnych tzw “złotym

standardem”.

•

Jest to badanie pozwalające na szybką

diagnostykę

czułość na poziomie 80% i specyficzność 90%.

•

Wykonuje je się przy uzyciu głowic

ultrasonograficznych o wysokich

częstotliwościach

Stopień zwężenia obliczany

jest wg zasady (wg NASCET)

= A / B

Przyjmuje się trzy stopnie zwężenie

I – 0-29 %

II – 30-69 %

III – 70-99 %

A – średnica (szerokość) naczynia w miejscu zwężenia
B - średnica (szerokość) zwężenia powyżej miejsca zwężenia

Dodatkowy parametr

oznaczania stopnia zwężenia

wartość przepływu prądu krwi w

miejscu zwężenia

•

I - <120 cm/min

•

II – 120-250 cm/min

•

III - > 250 cm/min

Badania dodatkowe

•

Rozsądne,

jest

potwierdzanie

wątpliwych przypadków niedrożności
selektywną arteriografią tętnicy szyjnej
po stronie zmiany

•

Pomocne mogą być również tomografia
komputerowa

bądź

rezonans

magnetyczny wykonano techniką angio,
tzw. : angioTK i angio-MRI

Badania dodatkowe

U pacjentów objawowych wskazane jest,

wykonanie przed zabiegiem

klasycznego TK lub MRI głowy celem

stwierdzenia obecności starych i

świeżych zmian

wewnątrzczaszkowych oraz

dokonania ich dokładnej oceny przez

neurologa.

Technika zabiegów

Znieczulenie do zabiegu

Ogólne

Przewodowe („splot”)

Miejscowe

Znieczulenie

Najczęściej stosowanym i najbezpieczniejszym dla

pacjenta

i

dla

chirurga

jest

znieczulenie

przewodowa tzw. w splocie. Prawidłowo wykonane
daje pełne zniesienie bólu i czucia w operowanej
okolicy, przy zachowanym całkowitym kontakcie z
chorym.

Kontrola funkcji mózgu w trakcie zabiegu.

Przebieg zabiegu

•

Możliwe jest wykonanie różnych typów zabiegow
: endarterektomia z pierwotnym zamknieciem
tętnicy, endarterektomia z plastyką z pomocą
łatki,

bypass,

plastyka

Y,

ewersyjna

endarterektomia tętnicy szyjnej TEA

•

Każdy z nich ma swoich zwolenników i
przeciwników.

•

Najpopularnieszym obecnie sposobem operacji
jest wykonanie ewersyjnej endarterektomii ze
względu

na

prostotę,

bezpieczeństwo

i

możliwość korekcji wydłużonego naczynia.

Powikłania TEA

Restenoza

udar pooperacyjny występuje w 1-5%

przypadków (NASCET 5%)

uraz nerwów szyjnych 2-7%

(najczęściej krtaniowy i podjęzykowy)

Powikłania stenty

Udar niedokrwienny (1-3 %)

Ponadto hipotonia, bradykardia,

skurcz naczyń, rozwarstwienie

tętnicy, krwiak lub tętniak rzekomy

w miejscu nakłucia