NeuroChirurgia

ver.2006

Urazy

Urazy

kręgosłupa i rdzenia

kręgosłupa i rdzenia

kręgowego

kręgowego

NeuroChirurgia

ver.2006

Epidemiologia

Epidemiologia

•

rocznie ok. 2,8 tyś urazów

rocznie ok. 2,8 tyś urazów

rdzenia

rdzenia

•

przyczyny:

przyczyny:

–

wypadki komunikacyjne –

wypadki komunikacyjne –

w USA już nie

w USA już nie

–

upadki (w tym

upadki (w tym

skoki do wody

skoki do wody

)

)

–

urazy sportowe

urazy sportowe

–

przemoc (pobicia)

przemoc (pobicia)

•

M : K =

M : K =

3 : 1

3 : 1

(wiek

(wiek

15 – 30

15 – 30

r.ż.)

r.ż.)

NeuroChirurgia

ver.2006

NeuroChirurgia

ver.2006

Epidemiologia

Epidemiologia

•

złamania -

złamania -

45%

45%

•

złamania - podwichnięcia -

złamania - podwichnięcia -

35%

35%

•

przepuklina dyskowa -

przepuklina dyskowa -

10%

10%

•

podwichnięcie bez zł. -

podwichnięcie bez zł. -

8%

8%

•

brak widocznych uszkodzeń -

brak widocznych uszkodzeń -

<2%

<2%

60%

20%

10%

8%

2%

NeuroChirurgia

ver.2006

Postępowanie

Postępowanie

•

STABILIZACJA

STABILIZACJA

NeuroChirurgia

ver.2006

Stabilizacja na desce

Stabilizacja na desce

„s

„s

pineboard

pineboard

”

”

głowa – stabilizacja ręczna, ostatnia
mocowana

NeuroChirurgia

ver.2006

Postępowanie

Postępowanie

•

Ocena

Ocena

ABC

ABC

•

Wywiad

Wywiad

•

Badanie urazowe –

Badanie urazowe –

ATLS

ATLS

–

28%

28%

- inne urazy zagrażające życiu

- inne urazy zagrażające życiu

•

Badanie neurologiczne

Badanie neurologiczne

gdy chory wymaga pilnej operacji chirurgicznej

gdy chory wymaga pilnej operacji chirurgicznej

ważniejsza jest stabilizacja niż pełna diagnostyka

ważniejsza jest stabilizacja niż pełna diagnostyka

NeuroChirurgia

ver.2006

Uszkodzenie rdzenia

Uszkodzenie rdzenia

•

przejściowe

przejściowe

•

całkowite

całkowite

– ASIA stopień A

– ASIA stopień A

brak czynności ruchowej i

brak czynności ruchowej i

czuciowej w segmentach S4-

czuciowej w segmentach S4-

S5.

S5.

•

Częściowe

Częściowe

– ASIA stopień

– ASIA stopień

B,C,D,E

B,C,D,E

NeuroChirurgia

ver.2006

Zespoły neurologiczne

Zespoły neurologiczne

•

Wstrząśnienie rdzenia (Obersteiner 1979)

Wstrząśnienie rdzenia (Obersteiner 1979)

24 – 48h powrót funkcji

24 – 48h powrót funkcji

•

Zespoły:

Zespoły:

–

a - całkowitej przerwy

a - całkowitej przerwy

–

b - połowiczej przerwy

b - połowiczej przerwy

–

c - przedni

c - przedni

–

d - tylny

d - tylny

–

e - środkowy

e - środkowy

–

f - stożka rdzeniowego

f - stożka rdzeniowego

–

g - ogona końskiego

g - ogona końskiego

NeuroChirurgia

ver.2006

Zespół Brown-Sequarda

Zespół Brown-Sequarda

(b)

(b)

•

tożstronne zaburzenia

tożstronne zaburzenia

ruchowe i czucia

ruchowe i czucia

głębokiego

głębokiego

•

przeciwstronne

przeciwstronne

zaburzenia czucia bólu

zaburzenia czucia bólu

i temperatury

i temperatury

•

częściej spowodowane

częściej spowodowane

urazem drążącym

urazem drążącym

NeuroChirurgia

ver.2006

Zespół przedni rdzenia (c)

Zespół przedni rdzenia (c)

•

zaburzenia ruchowe,

zaburzenia ruchowe,

czucia bólu i

czucia bólu i

temperatury, oraz

temperatury, oraz

dotyku

dotyku

•

zachowane czucie

zachowane czucie

głębokie

głębokie

NeuroChirurgia

ver.2006

Zespół tylny rdzenia (d)

Zespół tylny rdzenia (d)

•

zaburzenia ruchowe i

zaburzenia ruchowe i

czucia głębokiego

czucia głębokiego

•

jeżeli istnieje to

jeżeli istnieje to

występuje rzadko

występuje rzadko

NeuroChirurgia

ver.2006

Zespół środkowy rdzenia

Zespół środkowy rdzenia

(e)

(e)

•

zaburzenia ruchowe,

zaburzenia ruchowe,

bólu i temperatury

bólu i temperatury

•

często w odcinku

często w odcinku

szyjnym

szyjnym

•

Mechanizm nożyc

Mechanizm nożyc

(nałożone zmiany

(nałożone zmiany

zwyrodnieniowe tylne i

zwyrodnieniowe tylne i

przednie na mechanizm

przednie na mechanizm

przeprostu)

przeprostu)

NeuroChirurgia

ver.2006

Zespół stożka końcowego

Zespół stożka końcowego

(f)

(f)

•

zmienne zaburzenia zwieraczy

zmienne zaburzenia zwieraczy

•

zaburzenia ruchowe kończyn dolnych

zaburzenia ruchowe kończyn dolnych

NeuroChirurgia

ver.2006

Zespół ogona końskiego

Zespół ogona końskiego

(g)

(g)

•

zaburzenia

zaburzenia

zwieraczy

zwieraczy

•

ból kończyn

ból kończyn

•

obj. Babińskiego

obj. Babińskiego

(-)

(-)

NeuroChirurgia

ver.2006

Postępowanie

Postępowanie

•

Leczenie

Leczenie

wstrz

wstrz

ąs

ąs

u

u

neurogennego

neurogennego

–

Utrzymać

Utrzymać

ci

ci

ś

ś

nienie t

nienie t

ę

ę

tnicze ≥ 90 mmHg

tnicze ≥ 90 mmHg

•

Je

Je

ż

ż

eli wymaga – respiratoroterapia

eli wymaga – respiratoroterapia

(uszkodzenie rdzenia powy

(uszkodzenie rdzenia powy

ż

ż

ej

ej

C4

C4

)

)

•

USG, RTG klatki piersiowej i miednicy,

USG, RTG klatki piersiowej i miednicy,

cewnik Foley’a, s

cewnik Foley’a, s

on

on

da

da

żołą

żołą

dkowa (?)

dkowa (?)

•

Objawy uszkodzenia rdzenia - sterydy

Objawy uszkodzenia rdzenia - sterydy

NeuroChirurgia

ver.2006

Sterydoterapia (?)

Sterydoterapia (?)

•

Protokół

Protokół

NASCIS

NASCIS

:

:

–

bolus dożylny

bolus dożylny

30 mg/kg

30 mg/kg

przez 15 min.

przez 15 min.

–

infuzja

infuzja

5,4 mg/kg/godz.

5,4 mg/kg/godz.

przez 23 godz.

przez 23 godz.

•

Obecne metaanalizy:

Obecne metaanalizy:

–

brak efektu terapeutycznego ?,

brak efektu terapeutycznego ?,

↑↑

↑↑

objawów ubocznych ?

objawów ubocznych ?

Hurlbert RJ. 'The role of steroids in acute SCI: an evidence-based analysis.' Spine. 2001;26(24

Hurlbert RJ. 'The role of steroids in acute SCI: an evidence-based analysis.' Spine. 2001;26(24

Suppl):S39-46

Suppl):S39-46

NeuroChirurgia

ver.2006

Diagnostyka obrazowa

Diagnostyka obrazowa

•

Nie wymaga

Nie wymaga

badania RTG gdy:

badania RTG gdy:

–

przytomny i zorientowany

przytomny i zorientowany

–

bez urazu głowy

bez urazu głowy

–

alkohol i środki psychoaktywne ( – )

alkohol i środki psychoaktywne ( – )

–

bez bólu karku

bez bólu karku

–

bez zaburzeń neurologicznych

bez zaburzeń neurologicznych

–

bez innych urazów (zaburzających ocenę bólu

bez innych urazów (zaburzających ocenę bólu

karku)

karku)

•

Wówczas ocena

Wówczas ocena

aktywnych

aktywnych

ruchów w

ruchów w

odcinku szyjnym

odcinku szyjnym

NeuroChirurgia

ver.2006

Diagnostyka obrazowa

Diagnostyka obrazowa

•

RTG

RTG

(

(

C1 – C7/Th1

C1 – C7/Th1

):

):

–

AP, boczne, ew. na ząb obrotnika

AP, boczne, ew. na ząb obrotnika

(open mouth)

(open mouth)

–

czynnościowe gdy podejrzenie

czynnościowe gdy podejrzenie

niestabilności (ruchy czynne)

niestabilności (ruchy czynne)

–

cały kręgosłup gdy w szyjnym

cały kręgosłup gdy w szyjnym

uszkodzenia lub chory nieprzytomny

uszkodzenia lub chory nieprzytomny

•

MRI:

MRI:

–

zaburzenia neurologiczne bez

zaburzenia neurologiczne bez

ewidentnych uszkodzeń w badaniach

ewidentnych uszkodzeń w badaniach

poprzednich

poprzednich

NeuroChirurgia

ver.2006

Diagnostyka obrazowa

Diagnostyka obrazowa

•

KT:

KT:

–

niewidoczne, słabo uwidocznione,

niewidoczne, słabo uwidocznione,

podejrzane poziomy kręgosłupa

podejrzane poziomy kręgosłupa

–

obecnie częściej jako badanie z wyboru

obecnie częściej jako badanie z wyboru

zwłaszcza gdy wykonuje się TK głowy

zwłaszcza gdy wykonuje się TK głowy

1,2,3

1,2,3

•

Umożliwia wczesne wykluczenie zmian

Umożliwia wczesne wykluczenie zmian

pourazowych, a:

pourazowych, a:

–

utrzymanie kołnierza >72h zwiększa ryzyko

utrzymanie kołnierza >72h zwiększa ryzyko

powikłań

powikłań

–

kołnierz zwiększa ICP średnio o 4,6 mmHg

kołnierz zwiększa ICP średnio o 4,6 mmHg

4

4

1. J Trauma. 2005 Nov;59(5):1121-5., 2. J Trauma. 2005 Jul;59(1):179-83., 3. J Trauma. 2001

Oct;51(4):652-6

4. Anaesthesia. 2001 Jun;56(6):511-3.

NeuroChirurgia

ver.2006

Urazy kręgosłupa szyjnego

Urazy kręgosłupa szyjnego

C1 – C2

C1 – C2

Złamanie Jefferson’a

Złamanie Jefferson’a

NeuroChirurgia

ver.2006

Urazy kręgosłupa szyjnego

Urazy kręgosłupa szyjnego

C1 – C2

C1 – C2

Złamanie zęba obrotnika

Złamanie zęba obrotnika

NeuroChirurgia

ver.2006

NeuroChirurgia

ver.2006

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze

NeuroChirurgia

ver.2006

Urazy kręgosłupa szyjnego

Urazy kręgosłupa szyjnego

C1 – C2

C1 – C2

Złamanie wisielcze

Złamanie wisielcze

(hangman’s fracture)

(hangman’s fracture)

NeuroChirurgia

ver.2006

Urazy kręgosłupa szyjnego

Urazy kręgosłupa szyjnego

podwichnięcie

podwichnięcie

C6/C7

C6/C7

z zablokowaniem

z zablokowaniem

stawu

stawu

(do wyciągu)

(do wyciągu)

NeuroChirurgia

ver.2006

Złamanie wybuchowe

Złamanie wybuchowe

NeuroChirurgia

ver.2006

NeuroChirurgia

ver.2006

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

Zasady:

Zasady:
•

Odbarczenie struktur nerwowych

Odbarczenie struktur nerwowych

•

Stabilizacja struktur kostnych

Stabilizacja struktur kostnych

wyciąg przejściowo do odprowadzenia dużych przemieszczeń

wyciąg przejściowo do odprowadzenia dużych przemieszczeń

Dostępy:

Dostępy:
•

przedni (szyja, klatka piersiowa, przez i

przedni (szyja, klatka piersiowa, przez i

zaotrzewnowo)

zaotrzewnowo)

•

tylny

tylny

•

boczny

boczny

NeuroChirurgia

ver.2006

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

NeuroChirurgia

ver.2006

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

NeuroChirurgia

ver.2006

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

NeuroChirurgia

ver.2006

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

NeuroChirurgia

ver.2006

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne