Urazy kręgosłupa i rdzenia

Urazy kręgosłupa i rdzenia

kręgowego

kręgowego

dr n. med. Anna Paprocka-Lipińska

dr n. med. Anna Paprocka-Lipińska

Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej AMG

Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej AMG

Kręgosłup - szczegóły anatomiczne

Kręgosłup - szczegóły anatomiczne



33-34 elementy kostne – kręgi

33-34 elementy kostne – kręgi

Kręgi szyjne – 7

Kręgi szyjne – 7

(vertebrae cervicales)

(vertebrae cervicales)

Kręgi piersiowe – 12

Kręgi piersiowe – 12

(vertebrae thoracicae)

(vertebrae thoracicae)

Kręgi lędźwiowe – 5

Kręgi lędźwiowe – 5

(vertebrae lumbales)

(vertebrae lumbales)

Kręgi krzyżowe – 5

Kręgi krzyżowe – 5

(vertebrae sacrales – os sacrum)

(vertebrae sacrales – os sacrum)

Kręgi guziczne – 4-5

Kręgi guziczne – 4-5

(vertebrae coccygeae – os

(vertebrae coccygeae – os

coccygis)

coccygis)

kręg

kręg



Kształt zamkniętego pierścienia

Kształt zamkniętego pierścienia



Stałe elementy: trzon i łuk z

Stałe elementy: trzon i łuk z

siedmioma wyrostkami

siedmioma wyrostkami



Trzon= część nośna

Trzon= część nośna



Łuk = część ochronna

Łuk = część ochronna



Wyrostki poprzeczne i kolczysty =

Wyrostki poprzeczne i kolczysty =

dźwignia

dźwignia

Kanał kręgowy

Kanał kręgowy

(canalis vertebralis)

(canalis vertebralis)



Utworzony przez otwory kręgowe

Utworzony przez otwory kręgowe

wszystkich kręgów

wszystkich kręgów



Ochrania rdzeń kręgowy i jego opony

Ochrania rdzeń kręgowy i jego opony

Otwór międzykręgowy

Otwór międzykręgowy

(foramen vertebrale)

(foramen vertebrale)



Utworzony przez wcięcie kręgowe

Utworzony przez wcięcie kręgowe

dolne jednego kręgu i wcięcie

dolne jednego kręgu i wcięcie

kręgowe górne kręgu położonego

kręgowe górne kręgu położonego

niżej

niżej



Przez otwór międzykręgowy

Przez otwór międzykręgowy

wychodzi nerw rdzeniowy

wychodzi nerw rdzeniowy

Kręgi szyjne

Kręgi szyjne



małe trzony (- obciążenie ciężarem

małe trzony (- obciążenie ciężarem

głowy)

głowy)



w wyrostkach poprzecznych otwory,

w wyrostkach poprzecznych otwory,

w których biegnie tętnica i żyła

w których biegnie tętnica i żyła

kręgowa)

kręgowa)



inna budowa kręgu I – szczytowego

inna budowa kręgu I – szczytowego

(atlas) i kręgu II – obrotnika (axsis)

(atlas) i kręgu II – obrotnika (axsis)

Kręgi piersiowe

Kręgi piersiowe



Mocne wyrostki poprzeczne – punkt

Mocne wyrostki poprzeczne – punkt

przyczepu dla mięśni i punkt oparcia

przyczepu dla mięśni i punkt oparcia

dla żeber

dla żeber



Wyrostki kolczyste są trójgraniaste,

Wyrostki kolczyste są trójgraniaste,

skierowane spadziście w dół –

skierowane spadziście w dół –

dachówkowato zamykają szczeliny

dachówkowato zamykają szczeliny

pomiędzy łukami żebrowymi

pomiędzy łukami żebrowymi

Kręgi lędźwiowe

Kręgi lędźwiowe



Trzony kręgowe są szerokie, wysokie

Trzony kręgowe są szerokie, wysokie

i najmocniejsze ze wszystkich kręgów

i najmocniejsze ze wszystkich kręgów



Wyrostki kolczyste są mocne,

Wyrostki kolczyste są mocne,

obustronnie spłaszczone, ustawione

obustronnie spłaszczone, ustawione

poziomo (łatwy dostęp do kanału

poziomo (łatwy dostęp do kanału

kręgowego)

kręgowego)

Połączenia kręgów

Połączenia kręgów



Kręgi części ruchomej kręgosłupa

Kręgi części ruchomej kręgosłupa

połączone niezależnymi stawami,

połączone niezależnymi stawami,

więzadła między łukami kręgów,

więzadła między łukami kręgów,

krążki międzykręgowe między

krążki międzykręgowe między

trzonami kręgów

trzonami kręgów

Krążki międzykręgowe

Krążki międzykręgowe



Chrząstka włóknista tworząca

Chrząstka włóknista tworząca

pierścień i jądro miażdżyste (-

pierścień i jądro miażdżyste (-

„amortyzator hydrauliczny”

„amortyzator hydrauliczny”

)

)

Pod wpływem ciężaru tułowia w pozycji pionowej następuje

Pod wpływem ciężaru tułowia w pozycji pionowej następuje

spłaszczenie krążków – człowiek wieczorem jest ok. 1 cm

spłaszczenie krążków – człowiek wieczorem jest ok. 1 cm

niższy niż rano; na starość niższy o 1-2 cm

niższy niż rano; na starość niższy o 1-2 cm

Kształt i ruchy kręgosłupa

Kształt i ruchy kręgosłupa



Fizjologiczne wygięcia (krzywizny

Fizjologiczne wygięcia (krzywizny

strzałkowe): lordoza szyjna, kyfoza

strzałkowe): lordoza szyjna, kyfoza

piersiowa, lordoza lędźwiowa i kyfoza

piersiowa, lordoza lędźwiowa i kyfoza

krzyżowa)

krzyżowa)



Dość duża, zmienna indywidualnie

Dość duża, zmienna indywidualnie

ruchomość kręgosłupa jako suma ruchów w

ruchomość kręgosłupa jako suma ruchów w

obrębie licznych stawów międzykręgowych:

obrębie licznych stawów międzykręgowych:

1.

1.

Zginanie i prostowanie (w płaszczyźnie

Zginanie i prostowanie (w płaszczyźnie

pośrodkowej)

pośrodkowej)

2.

2.

Zgięcie boczne (w płaszczyźnie czołowej)

Zgięcie boczne (w płaszczyźnie czołowej)

3.

3.

Ruch obrotowy (dookoła osi podłużnej)

Ruch obrotowy (dookoła osi podłużnej)

Rdzeń kręgowy

Rdzeń kręgowy

(medulla

(medulla

spinalis)

spinalis)



długość 40-45 cm

długość 40-45 cm



przechodzi w stożek rdzeniowy,

przechodzi w stożek rdzeniowy,

którego koniec leży na wysokości I-II

którego koniec leży na wysokości I-II

kręgu lędźwiowego, stożek

kręgu lędźwiowego, stożek

przechodzi w nić końcową

przechodzi w nić końcową

(filum

(filum

terminale

terminale

) dł. 24-25 cm

) dł. 24-25 cm

Rdzeń kręgowy

Rdzeń kręgowy

31 par nerwów rdzeniowych:

31 par nerwów rdzeniowych:



część szyjna:- 8 nn. szyjnych

część szyjna:- 8 nn. szyjnych



część piersiowa: - 12 nn. piersiowych

część piersiowa: - 12 nn. piersiowych



część lędźwiowa: - 5 nn. lędźwiowych

część lędźwiowa: - 5 nn. lędźwiowych



część krzyżowa: - 5 nn. Krzyżowych

część krzyżowa: - 5 nn. Krzyżowych



1 n. guziczny

1 n. guziczny

Rdzeń kręgowy

Rdzeń kręgowy



Dwa wrzecionowate zgrubienia: -

Dwa wrzecionowate zgrubienia: -

odejście nerwów kończyn

odejście nerwów kończyn

Zgrubienie szyjne C5-8, Th1-2

Zgrubienie szyjne C5-8, Th1-2

Zgrubienie lędźwiowe L1-5

Zgrubienie lędźwiowe L1-5

Rdzeń kręgowy

Rdzeń kręgowy



W miarę wzrostu rdzeń kręgowy „nie

W miarę wzrostu rdzeń kręgowy „nie

nadąża” za wzrostem kręgosłupa –

nadąża” za wzrostem kręgosłupa –

przesunięcie do dołu wyjścia nerwów

przesunięcie do dołu wyjścia nerwów

rdzeniowych z kanału kręgowego

rdzeniowych z kanału kręgowego

Korzenie nerwów lędźwiowych i krzyżowych

Korzenie nerwów lędźwiowych i krzyżowych

przebiegają ok. 20 cm w dół w kanale kręgowym

przebiegają ok. 20 cm w dół w kanale kręgowym

do wyjścia przez otwory międzykręgowe. Te

do wyjścia przez otwory międzykręgowe. Te

korzenie + nić końcowa = ogon koński (cauda

korzenie + nić końcowa = ogon koński (cauda

equina)

equina)

Budowa mikroskopowa

Budowa mikroskopowa



Figura motyla istoty szarej – komórki

Figura motyla istoty szarej – komórki

nerwowe ( 3 typy) + glej, stanowiące

nerwowe ( 3 typy) + glej, stanowiące

ośrodki (część kierującą)

ośrodki (część kierującą)



Płaszcz istoty białej – włókna

Płaszcz istoty białej – włókna

nerwowe + glej (część

nerwowe + glej (część

przewodząca) : sznur przednio-

przewodząca) : sznur przednio-

boczny i sznur tylny

boczny i sznur tylny

Istota biała – drogi

Istota biała – drogi

przewodzące

przewodzące

Drogi zstępujące – w sznurze przednio-bocznym:

Drogi zstępujące – w sznurze przednio-bocznym:

1.

1.

Korowo-rdzeniowa (piramidowa) boczna

Korowo-rdzeniowa (piramidowa) boczna

(włókna skrzyżowane w dolnej części rdzenia

(włókna skrzyżowane w dolnej części rdzenia

przedłużonego) i korowo-rdzeniowa

przedłużonego) i korowo-rdzeniowa

(piramidowa) przednia

(piramidowa) przednia

-

Przewodzenie pobudzeń nerwowych ruchów dowolnych,

Przewodzenie pobudzeń nerwowych ruchów dowolnych,

hamowanie (przytłumianie odruchów)

hamowanie (przytłumianie odruchów)

-

Droga piramidowa=neuron ośrodkowy – przerwanie =

Droga piramidowa=neuron ośrodkowy – przerwanie =

porażenie spastyczne. Neuron obwodowy –po przełączeniu w

porażenie spastyczne. Neuron obwodowy –po przełączeniu w

komórkach ruchowych rogów przednich; przerwanie=

komórkach ruchowych rogów przednich; przerwanie=

niedowład wiotki

niedowład wiotki

Istota biała – drogi

Istota biała – drogi

przewodzące

przewodzące

Drogi zstępujące

Drogi zstępujące

2.

2.

Drogi pozapiramidowe (podkorowo-

Drogi pozapiramidowe (podkorowo-

rdzeniowe)

rdzeniowe)

Każdy dowolny nowy ruch jest najpierw kierowany

Każdy dowolny nowy ruch jest najpierw kierowany

przez drogi piramidowe, a gdy zostanie

przez drogi piramidowe, a gdy zostanie

przećwiczony lub utrwalony – przejmują go drogi

przećwiczony lub utrwalony – przejmują go drogi

pozapiramidowe

pozapiramidowe

3.

3.

Drogi zstępujące autonomiczne

Drogi zstępujące autonomiczne

Istota biała – drogi

Istota biała – drogi

przewodzące

przewodzące

Drogi wstępujące:

Drogi wstępujące:

1.

1.

Drogi sznura przednio-bocznego

Drogi sznura przednio-bocznego

(przewodzenie pierwotnego czucia ucisku,

(przewodzenie pierwotnego czucia ucisku,

dotyku, bólu i temperatury)

dotyku, bólu i temperatury)

2.

2.

Drogi rdzeniowo-móżdżkowa

Drogi rdzeniowo-móżdżkowa

przednia

przednia

(regulacja napięcia mięśni) i

(regulacja napięcia mięśni) i

tylna

tylna

(bezwiedne czucie głębokie)

(bezwiedne czucie głębokie)

3.

3.

Drogi sznura tylnego

Drogi sznura tylnego

(świadome czucie

(świadome czucie

głębokie) – pęczek smukły Golla =włókna

głębokie) – pęczek smukły Golla =włókna

z dolnej części ciała, pęczek klinowaty

z dolnej części ciała, pęczek klinowaty

Burdacha = włókna z górnej części ciała

Burdacha = włókna z górnej części ciała

(Dokładne rozróżnienie rodzaju bodźców wg ich umiejscowienia, sposobu

(Dokładne rozróżnienie rodzaju bodźców wg ich umiejscowienia, sposobu

powstawania i rodzaju)

powstawania i rodzaju)

Obrażenia kręgosłupa

Obrażenia kręgosłupa



Tępe

Tępe



Przenikające

Przenikające



Obrażenia części kostnej kręgosłupa

Obrażenia części kostnej kręgosłupa



Obrażenia rdzenia kręgowego

Obrażenia rdzenia kręgowego

przyczyny

przyczyny



Wypadki komunikacyjne

Wypadki komunikacyjne



Upadki z wysokości

Upadki z wysokości



Obrażenia rekreacyjne

Obrażenia rekreacyjne



Obrażenia od broni palnej

Obrażenia od broni palnej

Christopher Reeve

Christopher Reeve

Większość pacjentów – ludzie młodzi

Większość pacjentów – ludzie młodzi

głównie mężczyźni (4:1)

głównie mężczyźni (4:1)

90% uszkodzeń rdzenia –

90% uszkodzeń rdzenia –

spowodowane urazami tępymi

spowodowane urazami tępymi

najczęściej –

najczęściej –

kręgosłup szyjny

kręgosłup szyjny

,

,

granica pomiędzy piersiowym i

granica pomiędzy piersiowym i

lędźwiowym, piersiowy, lędźwiowo-

lędźwiowym, piersiowy, lędźwiowo-

krzyżowy

krzyżowy

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

1.

1.

Kompletne uszkodzenie rdzenia

Kompletne uszkodzenie rdzenia

2.

2.

Niekompletne uszkodzenie rdzenia

Niekompletne uszkodzenie rdzenia

3.

3.

Szok rdzeniowy

Szok rdzeniowy

4.

4.

Wstrząs neurogenny

Wstrząs neurogenny

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny



Kompletne uszkodzenie rdzenia

Kompletne uszkodzenie rdzenia

Całkowita utrata funkcji motorycznej i

Całkowita utrata funkcji motorycznej i

czuciowej poniżej uszkodzenia

czuciowej poniżej uszkodzenia

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny



Niekompletne uszkodzenie

Niekompletne uszkodzenie

rdzenia:

rdzenia:

1.

1.

Zespół rdzeniowy przedni

Zespół rdzeniowy przedni

Porażenie motoryczne, zniesienie

Porażenie motoryczne, zniesienie

czucia bólu i temperatury

czucia bólu i temperatury

Zachowane czucie głębokie poniżej

Zachowane czucie głębokie poniżej

miejsca uszkodzenia

miejsca uszkodzenia

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

2.

2.

Zespół Browna-Sequarda

Zespół Browna-Sequarda

(połowicze uszkodzenie

(połowicze uszkodzenie

rdzenia)

rdzenia)

Jednostronne porażenie spastyczne i

Jednostronne porażenie spastyczne i

utrata czucia głębokiego i po stronie

utrata czucia głębokiego i po stronie

przeciwnej – utrata czucia bólu i

przeciwnej – utrata czucia bólu i

temperatury

temperatury

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

3.

3.

Zespół rdzeniowy centralny

Zespół rdzeniowy centralny

Rozproszone ubytki w zakresie czucia,

Rozproszone ubytki w zakresie czucia,

większe ubytki neurologiczne w

większe ubytki neurologiczne w

obrębie kk. górnych niż dolnych

obrębie kk. górnych niż dolnych

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny



Szok rdzeniowy

Szok rdzeniowy

Całkowite zahamowanie czynności

Całkowite zahamowanie czynności

rdzenia – porażenie wiotkie i

rdzenia – porażenie wiotkie i

arefleksja

arefleksja

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny



Wstrząs neurogenny

Wstrząs neurogenny

-

Przy uszkodzeniu odc. szyjnego lub

Przy uszkodzeniu odc. szyjnego lub

wysokiego piersiowego

wysokiego piersiowego

-

Utrata napięcia ścian naczyń (uszkodzenie

Utrata napięcia ścian naczyń (uszkodzenie

zstępujących dróg współczulnych) i

zstępujących dróg współczulnych) i

bradykardia (n.błędny)

bradykardia (n.błędny)

bradykardia + ciepła,

bradykardia + ciepła,

różowa skóra przy

różowa skóra przy

↓↓ RR

↓↓ RR

-

Inne zaburzenia ukł. autonomicznego: -

Inne zaburzenia ukł. autonomicznego: -

porażenna niedrożność jelit, zastój moczu,

porażenna niedrożność jelit, zastój moczu,

nietrzymanie stolca, utrata zdolności

nietrzymanie stolca, utrata zdolności

termoregulacji, uporczywa erekcja (priapizm)

termoregulacji, uporczywa erekcja (priapizm)

Obrażenia kręgosłupa –

Obrażenia kręgosłupa –

postępowanie przedszpitalne

postępowanie przedszpitalne



ATLS:

ATLS:

1.

1.

Szybka ocena sytuacji

Szybka ocena sytuacji

2.

2.

Badanie i ocena wstępna

Badanie i ocena wstępna

(Babiński,

(Babiński,

ruchomość kończyn, źrenice)

ruchomość kończyn, źrenice)

3.

3.

Badanie i ocena wtórna

Badanie i ocena wtórna

– pełne

– pełne

szczegółowe badanie każdej części ciała

szczegółowe badanie każdej części ciała

(defekty czucia i ruchy, priapizm,

(defekty czucia i ruchy, priapizm,

bradykardia, hipotensja)

bradykardia, hipotensja)

4.

4.

Decyzje i leczenie specjalistyczne

Decyzje i leczenie specjalistyczne

Postępowanie

Postępowanie

przedszpitalne

przedszpitalne



Zasada „jednych noszy”

Zasada „jednych noszy”



Unieruchomienie i stabilizacja

Unieruchomienie i stabilizacja

farmakoterapia

farmakoterapia



We wstrząsie neuropochodnym:

We wstrząsie neuropochodnym:

1.

1.

Płynoterapia

Płynoterapia

2.

2.

Tlenoterapia

Tlenoterapia

3.

3.

Dopamina 5-10

Dopamina 5-10

µ

µ

g/kg/min

g/kg/min

farmakoterapia

farmakoterapia



Metyloprednizolon (Solu-Medrol)

Metyloprednizolon (Solu-Medrol)

neuroprotekcja

neuroprotekcja



Po urazie, niezależnie od kierunku

Po urazie, niezależnie od kierunku

działania siły –

działania siły –

centralna martwica

centralna martwica

krwotoczna rdzenia

krwotoczna rdzenia

(zaburzenia

(zaburzenia

autoregulacji naczyń w istocie szarej,

autoregulacji naczyń w istocie szarej,

pękanie naczyń żylnych = krwiak)

pękanie naczyń żylnych = krwiak)

krwiak = wyzwalanie m.in. substancji

krwiak = wyzwalanie m.in. substancji

powodujących peroksydację lipidów –

powodujących peroksydację lipidów –

uszkodzenie istoty białej (!)

uszkodzenie istoty białej (!)

Neuroprotekcja

Neuroprotekcja

1.

1.

Farmakologiczna

Farmakologiczna

2.

2.

Chirurgiczna

Chirurgiczna

Cel leczenia: ograniczyć ognisko

Cel leczenia: ograniczyć ognisko

krwotoczne do istoty szarej – nie

krwotoczne do istoty szarej – nie

dopuścić do zniszczenia istoty białej

dopuścić do zniszczenia istoty białej

Neuroprotekcja

Neuroprotekcja

farmakologiczna

farmakologiczna

NASCIS III

NASCIS III

The National Acute Spinal Cord Injury

The National Acute Spinal Cord Injury

Study

Study

(1975 r. NASCIC I – ocena farmakoterapii

(1975 r. NASCIC I – ocena farmakoterapii

w pierwszych godzinach po urazie

w pierwszych godzinach po urazie

rdzenia kręgowego)

rdzenia kręgowego)

Neuroprotekcja

Neuroprotekcja

farmakologiczna

farmakologiczna

Solu-Medrol

Solu-Medrol



Dawka wstępna

Dawka wstępna

30

30

m

m

g/kg w ciągu 15

g/kg w ciągu 15

min.

min.



Wlew

Wlew

5,4

5,4

mg/kg/h przez dalsze 24

mg/kg/h przez dalsze 24

godziny, gdy dawka wstępna została

godziny, gdy dawka wstępna została

podana do 3 godz. po urazie

podana do 3 godz. po urazie



Wlew

Wlew

5,4

5,4

mg/kg/h przez 48 godzin, gdy

mg/kg/h przez 48 godzin, gdy

dawka wstępna została podana 3 – 8

dawka wstępna została podana 3 – 8

godzin po urazie

godzin po urazie

Dokładna diagnostyka

Dokładna diagnostyka



Badanie neurologiczne

Badanie neurologiczne



Diagnostyka obrazowa;

Diagnostyka obrazowa;

RTG

RTG

TK

TK

MRI

MRI

Neuroprotekcja chirurgiczna

Neuroprotekcja chirurgiczna



Odbarczenie i stabilizacja kręgosłupa

Odbarczenie i stabilizacja kręgosłupa

nie później niż do 12 godzin po urazie

nie później niż do 12 godzin po urazie



Wczesna i kompleksowa rehabilitacja

Wczesna i kompleksowa rehabilitacja