1
Transplantacja serca
1
Transplantacja serca
2
Pierwszego przeszczepu serca
dokonał
3 grudnia 1967 roku Christian
Barnard w Kapsztadzie (RPA)
3
Pierwszej transplantacji w
Polsce dokonali Jan Moll i
Antoni Dziatkowiak w Łodzi w
1969 roku.
Obecnie działają w Polsce
ośrodki w Zabrzu, Krakowie i
Warszawie.
4
W 2003 roku w Polsce:
• pobrano 123 serca do przeszczepu. 122
narządy zostały wszczepione w kraju (jedno
serce przekazano do Eurotransplantu).
• wykonano także jeden kombinowany
przeszczep serca i płuca
• przeszczepy serca w latach:
• 2000 – 129
• 2001 – 128
• 2002 - 109
5
W Polsce całokształt zagadnień
związanych z pobieraniem i
przeszczepianie narządów reguluje
ustawa z dnia 26 października 1995
roku z modyfikacją z 29
października 1996 roku Dz.U. Nr
138 poz.682.
6
Wskazania do przeszczepienia serca, będące wynikiem
wspólnej pracy kardiologów i kardiochirurgów, są
następujące :
•
schyłkowa niewydolność krążenia, nie dającą się skutecznie leczyć
innymi metodami farmakologicznymi i chirurgicznymi
• klasa wydolności III lub IV wg NYHA, osiągana przy optymalnym
leczeniu i prognozowane przeżycie jednego roku mniejsze niż 50%
• wiek poniżej 60 roku życia (niektóre ośrodki akceptują chorych poniżej
65 roku życia)
• chory bez innych chorób towarzyszących
• pacjent stabilny emocjonalnie, rozumiejący istotę zabiegu i
konieczności pewnych ograniczeń z nim związanych, dobrze
umotywowany, chcący powrócić do pełnej aktywności życiowej
• brak uzależnień od alkoholu i środków psychoaktywnych
• pacjent współpracujący z personelem medycznym i przestrzegający
jego zaleceń
7
Przeciwskazania do pobrania narządów:
1.
Przeciwwskazania bezwzględne:
niezgodność w układzie grupowym krwi AB0
obecność przeciwciał przeciwko wirusowi HIV i krętkowi blademu
nowotwory złośliwe (wyjątek stanowią nowotwory ośrodkowego układu
nerwowego mające niska zdolność przerzutową do okolic pozaczaszkowych)
sepsa
zapalenie wsierdzia
dysfunkcja lewej komory
2.
Przeciwwskazania wzgledne:
pozytywne wyniki testów serologicznych w kierunku zakażenia wirusem
wątroby typu B i C
różnica w masie ciała między dawca a biorcą większa niż 25 - 30%
choroba wieńcowa
konieczność stosowania wysokich dawek leków inotropowododatnich
stłuczenie serca
przewlekły alkoholizm
9
Rycina 1. Schemat ortotopowego przeszczepu serca
Rycina 2. Schemat heterotopowego przeszczepu serca
Rycina 1. Schemat ortotopowego przeszczepu serca
Rycina 2. Schemat heterotopowego przeszczepu serca
Przeszczep heterotopowy
Przeszczep
ortotopowy
10
Przeszczep serca ortotopowy
to taki, w którym
serce biorcy jest wycinane z pozostawieniem aorty wstępującej,
pnia tętnicy płucnej oraz rąbków prawego i lewego przedsionka.
Z sercem dawcy postępujemy analogicznie. Przygotowujemy
lewy i prawy przedsionek, które kolejno zespalamy z
analogicznymi strukturami serca biorcy. Następnie kolejno
wykonujemy zespolenia koniec do końca: pni płucnych i aort
dawcy i biorcy. Modyfikacją tej metody jest odmiana tzw.
bikawalna, różniąca się od opisanej tym, iż zespala się nie
prawe przedsionki serca dawcy i biorcy, ale koniec do końca
odpowiednie żyły główne. Inną odmianą jest tak zwany
całkowicie ortopowy przeszczep serca. W metodzie tej
pozostawiamy tylko fragment lewego przedsionka otaczający
ujścia pary żył płucnych, które zespalamy z odpowiednio
przygotowanym lewym przedsionkiem. Żyły główne, aorty i pnie
płucne dawcy i biorcy zespalamy koniec do końca.
11
Przeszczep serca heterotopowy
różni się tym, iż serce biorcy
pozostaje na swoim miejscu i jest określane sercem natywnym, serce
dawcy jest umieszczane z prawej strony po uprzednim otwarciu jamy
opłucnej. Lewy przedsionek biorcy jest zespalany z rozciętym ujściem żył
płucnych lewych serca dawcy. Prawy przedsionek biorcy jest zespalany z
żyłą główną górną serca dawcy. Następnie koniec aorty dawcy jest
przyszywany do boku aorty biorcy. W podobny sposób postępujemy z
pniem płucnym. W tym jednak przypadku musimy dodatkowo użyć protezy
naczyniowej, która umożliwia to zespolenie. Inna jest również technika
pobrania serca od dawcy. Żyłę główną górną odcinamy powyżej ujścia żyły
bezimiennej. Konieczne jest zaszycie ujścia żyły głównej dolnej do prawego
przedsionka oraz zaszycie ujścia prawych żył płucnych do lewego
przedsionka. Ten typ operacji wprowadzono stosunkowo wcześnie, jednak
ze względu na trudności techniczne, wysoki odsetek powikłań i wyższą
śmiertelność w stosunku do przeszczepu ortotopowego, metoda nie
znalazła powszechnego zastosowania. Są jednak ośrodki, które w
określonych sytuacjach klinicznych stosują tę metodę u wybranej grupy
chorych. Do wskazań do heterotopowego przeszczepu serca należą:
podwyższone opory płucne u biorcy i duża dysproporcja wagi między dawcą
i biorcą.
Ten typ przeszczepu serca jest swoistym biologicznym
odpowiednikiem wspomagania serca
12
W procesie kwalifikacji zaleca się wykonanie następujących badań i zebranie danych
•dokładny wywiad dotyczący niewydolności krążenia, chorób dziedzicznych, zakaźnych i nowotworowych
•badania morfologii krwi wraz z rozmazem, ilością płytek, wartościami APTT i INR
•badania biochemiczne obejmujące pełen zakres parametrów wątrobowych i nerkowych
•badanie ogólne moczu
•posiew moczu
•24 godzinna zbiórka moczu w celu określenia klirensu kreatyniny i poziomu traconego białka
•stan odżywienia, przyzwyczajenia żywieniowe w tym konsumpcja alkoholu
•mammografia i rozmaz wg Papanicolau, jeżeli konieczne
•konsultacja psychologiczna lub psychiatryczna, jeżeli to konieczne
•konsultacja stomatologiczna i wyleczenie ognisk zapalnych
•badanie czynnościowe płuc wraz z badaniem gazometrycznym, jeżeli konieczne
•badanie oddechowo-perfuzyjne płuc, jeżeli konieczne
•elektrokardiogram
•zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej
•określenie maksymalnej konsumpcji tlenu VO2
•dokładne badanie hemodynamiczne z określeniem ciśnień i oporów płucnych
•w przypadku nadciśnienia płucnego określenie stopnia jego odwracalności po podaniu wazodilatatorów
•badanie echokardiograficzne
•badanie koronarograficzne, jeżeli konieczne
•biopsja mięśnia sercowego, jeżeli konieczne
•grupa krwi
•typowanie HLA, jeżeli konieczne w wybranych przypadkach
•panel reaktywnych przeciwciał PRA - w przypadku wysokiego odsetka reaktywności zachować osocze do badania próby krzyżowej
bezpośrednio przed przeszczepem
•kał w kierunku pasożytów
•kał na krew utajoną
•badania serologiczne w kierunku
•HIV
•WZW typu B i C
•toksoplazmozy
•CMV
•pasożytów krwi
13
Prowadzenie chorych po przeszczepieniu
serca:
W pierwszych godzinach po przeszczepieniu serca prowadzenie chorego
polega na rutynowym postępowaniu, takim jak po każdym zabiegu
kardiochirurgicznym oraz na wdrożeniu leczenia
immunosupresyjnego, od którego zależy przeżycie chorego. Leczenie
immunosupresyjne będzie kontynuowane przez resztę życia.
Schematy postępowania immunosupresyjnego są oparte na modelu
wielolekowym, obejmującym czasami tzw. terapię indukcyjną. Polega
ona na stosowaniu bezpośrednio po przeszczepieniu serca
przeciwciał poli- lub monoklonalnych w celu deplecji komórek
immunokompetentnych i przeciwdziałaniu odrzucaniu przeszczepu.
Schemat immunosupresji jest zależny od kilku czynników, wśród
których najważniejsze znaczenie ma wynik próby krzyżowej,
wydolność nerek, wynik PRA, możliwe czynniki immunizujące w
wywiadzie.
1. Takrolimus (Prograf )
2. Glikokortykosteroidy
3. Cyklosporyna
4. Azatiopryna – obecnie rzadko
5. Mykofenolan mofetylu (CellCept) – inhibitor
syntezy puryn
14
Podział reakcji odrzucenia
:
Ogólnie przyjętą i powszechnie akcentowaną jest klasyfikacja wg ISHLT
(International Society of Heart and Lung Transplantation)
•stopień 0
- brak reakcji odrzucania, nie stwierdza się nacieków limfocytarnych
•stopień 1A
- ogniskowe odrzucanie niewielkiego stopnia, charakteryzuje się występowaniem
ogniskowych nacieków limfocytarnych zarówno okołonaczyniowych, jak i śródmiąższowych bez
cech martwicy włókien mięśniowych
•stopień 1B
- rozlane odrzucanie niewielkiego stopnia, charakteryzuje się obecnością
rozlanych, ale ograniczonych nacieków limfocytarnych bez cech martwicy włókien mięśniowych
•stopień 2
- ogniskowe odrzucanie średniego stopnia, charakteryzuje się jednym ogniskiem
"agresywnego" nacieku limfocytarnego i/lub ogniskowe ognisko uszkodzenia włókien
mięśniowych
•stopień 3A
- wieloogniskowe odrzucanie średniego stopnia, charakteryzuje się wieloma
ogniskami "agresywnego" nacieku limfocytarnego i/lub ogniskowe ogniska uszkodzenia włókien
mięśniowych
•stopień 3B
- rozlane odrzucanie średniego stopnia, charakteryzuje się rozlanym procesem
zapalnym z martwicą włókien mięśniowych
stopień 4 - zaawansowane odrzucanie, charakteryzuje się rozlanym polimorficznym naciekiem
z martwicą włókien mięśniowych
15
Dziękuję za uwagę