Zakażenie u pacjentów po transplantacji
Immunosupresja - stan zmniejszonej odpowiedzi immunologicznej
główna przyczyna śmiertelności
infekcja ma skryty przebieg
ryzyko rozwoju zakażeń oportunistycznych (wywoływane przez drobnoustroje należące do flory fizjologicznej, które powodują zakażenia przy zmniejszonej odporności - np. E. coli powoduje zakażenia układu moczowego, candida coś tam, drożdżak błony śluzowej jamy ustnej, powoduje pleśniawkę u niemowląt, koło 3 miesiąca, czyli gdy spada poziom immunoglobulin matki)
Profilaktyka zakażeń po transplantacji
przed przeszczepem
sanacja ognisk
szczepienia
podczas operacji
aseptyka podczas przygotowywania do operacji
rygorystyczna aseptyka bloku operacyjnego
profilaktyka okołooperacyjna - antybiotykoterapia
po operacji
zapobieganie zakażeniom jatrogennym
uświadamianie pacjenta po przeszczepie
dz. specyficzne - antybiotyki
okres pooperacyjny
badania serologiczne
badania bakteriologiczne, mikrobiologiczne
RTG klatki piersiowej
przy istniejącym podejrzeniu infekcji
USG
nakłucie igłowe
pobieranie wydzielin i rozmazów
biopsje przeszczepów
Czynniki mające wpływ na zakażenia:
rodzaj narządu, czas trwania zabiegu, rozległość
cewniki w centralnych naczyniach, pęcherzu moczowym, sztuczna wentylacja
leki immunosupresyjne
profilaktyka okołooperacyjna, kolonizacja
długi okres pobytu w szpitalu
reżimy sanitarne
Źródła zakażeń:
własna flora biorcy
ogniska infekcyjne
przeszczepiony narząd
krew i preparaty krwiopochodne
środowisko szpitalne
wirusy latentne (występujące w stanie uśpionym, np. wirus opryszczki)
Najważniejsze infekcje po przeszczepie:
infekcje ropne (w miejscu rany, np. gronkowce)
posocznice (zakażenie uogólnione całego organizmu, może być powodowana przez w zasadzie każdą bakterię)
procesy ropne głębokie (również w miejscu rany, ale często nic nie widać z zewnątrz, proces toczy się wewnątrz)
zajęcie opon mózgowo-rdzeniowych
nokadiozy
gruźlica
wirusowe: cytomegalia, opryszczka, ospa wietrzna, półpasiec, mononukleoza zakaźna
grzybice
infekcje pasożytnicze
Infekcje endogenne:
G(-) pałeczki tlenowe
G (+) ziarniaki (gronkowce, paciorkowce)bakterie beztlenowe: Clostridium perfrinens, Bifidobacterium, Arachnia, Eubacterium,
Grzyby: candida
Węgorek jelitowy
Związane z przeszczepionym narządem:
wirusy: CMV, EBV, HBV, HCV, HDV, HIV, herpes simplex
bakterie G (+): Staphylococcus
bakterie G(-): E. Coli, Enterobacter, Pseudomonas aerugionosa, Mycobacterium
pasożyty: Toxoplasma gondi
Zapalenia płuc oportunistyczne po przeszczepie: lactobacillus
Czynniki etiologiczne:
P. aerubinosa, Legionella, Aspergillus, M. tuberculosis, H. Capsulatum, Blastomyces, Coccidoides
Szpitalne ujęcia wody
Legionella
aspergillus
mucor
nocardia
pokarmy: Salmonella (w jelicie cienkim; nie mylić z durem brzusznym: salmonella typhi), shigella (w jelicie grubym), listeria (może występować z żółtaczką lub bez) lub ziarniaki
Postacie kliniczne zakażeń
50-70% bakteryjne
30-60% wirusowe
rzadziej: grzyby, pasożyty
gorączka (jednorazowo 38,5 lub dłużej 38-38,5)
rozsiana gruźlica
układowa toksoplazmowa
zapalenie płuc (Pneumocystis carini)
rozsiana kandydoza
grzybice układowe (Cryptococcus neoformans)
zakażenia krwi
skóry
układu oddechowego
pokarmowego
Zakażenia układu pokarmowego:
rzekomobłoniaste zapalenie jelita - Clostridium dificile (po stosowaniu antybiotyków)
G(-) pałeczki
wirusy cytomegalii, opryszczki
zakażenia jamy brzusznej
G(-) pałeczki jelitowe
Zakażenia układu moczowego
30-80% biorców nerek
niebezpieczne w 3 pierwszych miesiącach po przeszczepie (nawroty, bakteriemia, zaburzenia funkcji przeszczepu, urosepsa)
enterobacteriaceae: E. Coli (~80%), Klebsiella, Proteus, G(-) pałeczki niefermentujące, enterococcus, staphylococcus aureus, corynebacterium, candida i inne
Zakażenia OUN
Neisseria meningitidis (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, piorunujące posocznica meningokokowa), H. Influenzae, Streptococcus pneumoniae, Listeria, pałeczko G(-)
drożdżaki
Infekcje wczesne
4 tygodnie
związane z zabiegiem, intubacją, cewnikiem\
zapalenia płuc i opłucnej
ropnie j. Brzusznej i wątroby
zapalenie dróg żółciowych
zapalenie otrzewnej
ZUM (merki)
Infekcje późne
2-6 miesiącach
pneumocystis carini
aspergillus, candida
pseudomonas aeruginosa
mycobacterium spp., listeria monocytogenes
pasożyty
wirusy: CMV, EBV, ospa, półpasiec, HSV 1 i 2
Leki stosowane w transplantologii
Steroidy (encorton, decortin): glikokortykosteroidy należą do grupy immunosupresyjnych
Wykazują silne działanie przeciwzapalne, osłabiają układ odpornościowy człowieka
Wskazania do leczenia można podzielić na substytucyjne (zastąpienie, gdy nie wytwarzane są przez korę nadnerczy) i niesubstytucyjne (po przeszczepach, po miastenii, chorobach reumatologicznych, chorobach nerek, wątroby)
W leczeniu pozasubstytucyjnym, stosowane są w bardzo dużych dawkach, w związku z czym takie przyjmowanie wywołuje stan polekowej niedoczynności kory nadnerczy, po odstawieniu leków (osłabnięcia, biegunki, zmniejszone łaknienie, odwodnienie). Nie odstawia się ich nagle, tylko minimalizuje się stopniowo Przyjmuje się je rano, żeby pokryło się z fizjologia (szczyt wydzielania między 3 a 9 rano)
Chorym zaleca się diety wysokobiałkowe, niskowęglowodanowe, preparaty ochronne dla żołądka (ranigast, ale nigdy na czczo)
Leczenie steroidami może powodować pojawienie się skutków ubocznych (zwiększona podatność na zakażenia, cukrzyce, wrzody żołądka, jaskra, zaburzenia snu, nadmierne pocenie się, nadmierne łaknienie, ciemnienie i szybszy przyrost włosów - objawy przejściowe, które ustępują po odstawieniu leków)
Cytostatyki - są lekami przeciwnowotworowymi, ale również mogą być stosowane w transplantologii i chorobach autoimmunologicznych, np. azathioprina - „imuran”. Poprawa tak naprawdę występuje po zakończeniu leczenia, po ok. 3 latach. Podawane często z kortykosteroidami, co umożliwia zmniejszenie dawki leków, co ogranicza skutki toksyczne związane z dużymi dawkami (leukemia, nudności, wymioty, bóle brzucha)
Cyklofosfamid - stosowany najczęściej po grasiczaku (efekty uboczne: wypadanie włosów, zapalenie pęcherza moczowego, niewydolność tarczycy)
Cyklosporyna - antybiotyk polipeptydowy, rzadko stosowany ze względu na toksyczność, po transplantacji nerek, wątroby, serca i płuc, zapobieganiu i leczeniu GVHD, przy zespole nerczycowym, przy ciężkiej łuszczycy
Plazmofereza - leczenie objawowe polegające na wymianie plazmy krwi (jednorazowo ok. 0,5l krwi na 10kg masy ciała) - tylko w stanach zagrażających życiu
Immunoglobuliny - podaje się dożylnie, poprawa występuje po około 4-5 dni, ale to zależy od stanu pacjenta
Mechanizm działania nie jest do końca poznany
preparat: sandoglobulin: wysoka tolerancja, głównie występują IgG, bóle głowy, złe samopoczucie, dreszcze, gorączka