Anna Bręborowicz

A.Bręborowicz

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

•

najczęstsza genetycznie uwarunkowana

najczęstsza genetycznie uwarunkowana

choroba rasy białej

choroba rasy białej

•

cecha autosomalna recesywna; choroba

cecha autosomalna recesywna; choroba

wieloukładowa, śmiertelna

wieloukładowa, śmiertelna

•

CZĘSTOŚĆ:

CZĘSTOŚĆ:

rasa biała - 1: 2000 – 1: 4 000

rasa biała - 1: 2000 – 1: 4 000

Afrykano-Amerykanie - 1:17 000

Afrykano-Amerykanie - 1:17 000

Azjaci - 1: 90 000

Azjaci - 1: 90 000

Duńczycy - 1:620

Duńczycy - 1:620

•

Polska –

Polska –

•

przewidywania 200-250 urodzeń/rok

przewidywania 200-250 urodzeń/rok

•

rzeczywistość

rzeczywistość

1: 4394 (100 urodzeń/rok)

1: 4394 (100 urodzeń/rok)

A.Bręborowicz

GENETYKA

GENETYKA

•

GEN -

GEN -

zlokalizowany w 1986 r., długie ramię

zlokalizowany w 1986 r., długie ramię

chromosomu 7, region 31,1q; kodowane białko:

chromosomu 7, region 31,1q; kodowane białko:

CFTR

CFTR

- CF transmembrane conductance regulator

- CF transmembrane conductance regulator

czyli śródbłonowy regulator przewodniości;

czyli śródbłonowy regulator przewodniości;

•

MUTACJE

MUTACJE

- 1800

- 1800

•

Grupy mutacji:

Grupy mutacji:

•

A – powodujące mukowiscydozę

A – powodujące mukowiscydozę

•

B – zaburzające funkcję białka CFTR

B – zaburzające funkcję białka CFTR

•

C – bez konsekwencji klinicznych

C – bez konsekwencji klinicznych

•

D – o niepewnym znaczeniu klinicznym

D – o niepewnym znaczeniu klinicznym

A.Bręborowicz

GENETYKA

GENETYKA

•

Klasy

Klasy

•

I – III

I – III

ciężki przebieg choroby, brak

ciężki przebieg choroby, brak

ekspresji genu (F508del, 1717-1G>A,

ekspresji genu (F508del, 1717-1G>A,

G542X, N1303K, R553X, 621+1G>T)

G542X, N1303K, R553X, 621+1G>T)

•

IV – V

IV – V

łagodny przebieg, zachowanie

łagodny przebieg, zachowanie

częściowej ekspresji i funkcji genu (R347P,

częściowej ekspresji i funkcji genu (R347P,

3849+10kbC>T, 3272-26A>G,

3849+10kbC>T, 3272-26A>G,

621+3A>G, 711+3A>G

621+3A>G, 711+3A>G

)

)

A.Bręborowicz

GENETYKA

GENETYKA

•

Najczęstsza mutacja

Najczęstsza mutacja

-

-

delta F 508

delta F 508

-

-

trójnukleotydowa delecja - brak fenyloalaniny w

trójnukleotydowa delecja - brak fenyloalaniny w

pozycji 508 łańcucha aminokwasów;

pozycji 508 łańcucha aminokwasów;

–

częstość 58.6% (Poznań), 67% w skali świata;

częstość 58.6% (Poznań), 67% w skali świata;

•

Fenotyp

Fenotyp

-

-

homozygota – objawy wcześniej, cięższy przebieg,

homozygota – objawy wcześniej, cięższy przebieg,

85% niedobór enzymów trzustkowych, wysokie Cl w

85% niedobór enzymów trzustkowych, wysokie Cl w

pocie,

pocie,

niedrożność smółkowa dotyczy głównie tej grupy

niedrożność smółkowa dotyczy głównie tej grupy

A.Bręborowicz

PORADNICTWO GENETYCZNE

PORADNICTWO GENETYCZNE

•

CF u dziecka = rodzice są nosicielami

CF u dziecka = rodzice są nosicielami

•

Ryzyko CF u dziecka rodziców nosicieli - 1:4,

Ryzyko CF u dziecka rodziców nosicieli - 1:4,

niezmienne w zależności od liczby dzieci;

niezmienne w zależności od liczby dzieci;

•

częstość mutacji w populacji i zaplecze

częstość mutacji w populacji i zaplecze

uzasadniają badania przesiewowe w rodzinach

uzasadniają badania przesiewowe w rodzinach

ryzyka genetycznego

ryzyka genetycznego

A.Bręborowicz

DIAGNOSTYKA PRENATALNA

DIAGNOSTYKA PRENATALNA

•

metoda - analiza DNA

metoda - analiza DNA

•

materiał

materiał

–

I trymestr 9 tc. - komórki trofoblastu,

I trymestr 9 tc. - komórki trofoblastu,

–

II trymestr 15tc. - komórki płynu owodniowego

II trymestr 15tc. - komórki płynu owodniowego

•

ocena poziomu aktywności enzymów jelitowych w

ocena poziomu aktywności enzymów jelitowych w

płynie owodniowym - RYZYKO BŁĘDU – 5 - 8%.

płynie owodniowym - RYZYKO BŁĘDU – 5 - 8%.

•

Badania skriningowe potencjalnych rodziców

Badania skriningowe potencjalnych rodziców

Badania przesiewowe

Badania przesiewowe

•

Immunoreaktywny trypsynogen w krwi

Immunoreaktywny trypsynogen w krwi

A.Bręborowicz

Badanie przesiewowe noworodków

Badanie przesiewowe noworodków

w kierunku mukowiscydozy

w kierunku mukowiscydozy

•

Pomiar immunoreaktywnej trypsyny lub

Pomiar immunoreaktywnej trypsyny lub

trypsynogenu w surowicy

trypsynogenu w surowicy

•

Weryfikacja rozpoznania w ośrodku

Weryfikacja rozpoznania w ośrodku

referencyjnym (test potowy, badanie

referencyjnym (test potowy, badanie

molekularne)

molekularne)

•

Wczesne rozpoznanie

Wczesne rozpoznanie





opieka specjalistyczna

opieka specjalistyczna





lepsze odżywienie, choroba oskrzelowo-

lepsze odżywienie, choroba oskrzelowo-

płucna?

płucna?

A.Bręborowicz

PATOGENEZA

PATOGENEZA

•

DEFEKT TRANSPORTU JONOWEGO PRZEZ

DEFEKT TRANSPORTU JONOWEGO PRZEZ

NABŁONKI WSKUTEK DEFEKTU CFTR

NABŁONKI WSKUTEK DEFEKTU CFTR

–

zamknięte kanały chlorkowe

zamknięte kanały chlorkowe

–

zwiększona reabsorpcja sodu i następnie wody

zwiększona reabsorpcja sodu i następnie wody

•

NABŁONEK DRÓG ODECHOWYCH

NABŁONEK DRÓG ODECHOWYCH

-

-

zaburzenie

zaburzenie

glikozylacji i sulfonacji glikoprotein

glikozylacji i sulfonacji glikoprotein

śluzu na skutek

śluzu na skutek

zmian pH

zmian pH

•

GRUCZOŁY POTOWE -

GRUCZOŁY POTOWE -

pot pierwotny izotoniczny,

pot pierwotny izotoniczny,

następnie wchłanianie Na, Cl - pot hipotoniczny,

następnie wchłanianie Na, Cl - pot hipotoniczny,

w

w

CF

CF

- nieprzepuszczalność nabłonków dla Cl,

- nieprzepuszczalność nabłonków dla Cl,

powtórna absorpcja Cl i skojarzonych kationów Na

powtórna absorpcja Cl i skojarzonych kationów Na

zahamowana -

zahamowana -

pot izotoniczny;

pot izotoniczny;

bez zmian w budowie

bez zmian w budowie

histologicznej

histologicznej

A.Bręborowicz

PATOGENEZA

PATOGENEZA

•

PATOMECHANIZM ZMIAN OSKRZELOWO-

PATOMECHANIZM ZMIAN OSKRZELOWO-

PŁUCNYCH:

PŁUCNYCH:

- gęsty śluz, zaburzenia ewakuacji śluzu

- gęsty śluz, zaburzenia ewakuacji śluzu

zwłaszcza w zakażeniach bakteryjnych

zwłaszcza w zakażeniach bakteryjnych

–

zniszczenie nabłonka

zniszczenie nabłonka

–

cilioinhibitory

cilioinhibitory

–

pozakomórkowy polisacharyd alginianu

pozakomórkowy polisacharyd alginianu

–

proteazy neutrofilowe uwalniane w czasie fagocytozy

proteazy neutrofilowe uwalniane w czasie fagocytozy

A.Bręborowicz

PATOMECHANIZM ZMIAN OSKRZELOWO-

PATOMECHANIZM ZMIAN OSKRZELOWO-

PŁUCNYCH:

PŁUCNYCH:

–

zaburzenia wentylacji

zaburzenia wentylacji

-

-

obturacja oskrzeli i

obturacja oskrzeli i

oskrzelików

oskrzelików

:

:

•

odcinkowe rozdęcie

odcinkowe rozdęcie

•

odcinkowa niedodma tkanki płucnej (okres niemowlęcy)

odcinkowa niedodma tkanki płucnej (okres niemowlęcy)

–

zakażenie

zakażenie

-

-

zmiany zapalne i destrukcja

zmiany zapalne i destrukcja

wewnątrzoskrzelowa

wewnątrzoskrzelowa

i w niedodmowym miąższu

i w niedodmowym miąższu

płucnym;

płucnym;

•

zniszczenie nabłonka

zniszczenie nabłonka

•

zniszczenie włókien sprężystych ścian oskrzeli - rozstrzenia

zniszczenie włókien sprężystych ścian oskrzeli - rozstrzenia

oskrzeli,

oskrzeli,

•

destrukcja tkanki płucnej - rozedma , zmiany śródmiąższowe,

destrukcja tkanki płucnej - rozedma , zmiany śródmiąższowe,

ogniska włóknienia

ogniska włóknienia

–

zaburzenia w naczyniach płucnych

zaburzenia w naczyniach płucnych

:

:

sploty naczyniowe

sploty naczyniowe

wokół rozstrzeniowo zmienionych oskrzeli; hipoksemia

wokół rozstrzeniowo zmienionych oskrzeli; hipoksemia

prowadzi do skurczu tętnic płucnych, przerostu

prowadzi do skurczu tętnic płucnych, przerostu

mięśniówki tętnic; zwężenie naczyń płucnych - rozwój

mięśniówki tętnic; zwężenie naczyń płucnych - rozwój

serca płucnego,

serca płucnego,

A.Bręborowicz

PATOGENEZA

PATOGENEZA

•

PRZEWÓD POKARMOWY:

PRZEWÓD POKARMOWY:

-

-

gruczoły ślinowe

gruczoły ślinowe

wydzielające śluz - powiększone,

wydzielające śluz - powiększone,

zaczopowanie i rozdęcie przewodów

zaczopowanie i rozdęcie przewodów

-

-

gruczoły przełykowe i dwunastnicze

gruczoły przełykowe i dwunastnicze

rozciągnięte

rozciągnięte

-

-

wyrostek, jelito czcze

wyrostek, jelito czcze

- złogi, wypełnienie krypt przez

- złogi, wypełnienie krypt przez

wydzielinę

wydzielinę

-

-

trzustka

trzustka

– mała, torbielowata, zraziki i przewody

– mała, torbielowata, zraziki i przewody

wypełnione treścią kwasochłonną, przerost tkanki

wypełnione treścią kwasochłonną, przerost tkanki

tłuszczowej i włóknistej, ogniska zwapnień, liczba komórek

tłuszczowej i włóknistej, ogniska zwapnień, liczba komórek

beta wysepek Langerhansa - nieprawidłowa;

beta wysepek Langerhansa - nieprawidłowa;

-

-

ogniskowa marskość żółciowa

ogniskowa marskość żółciowa

- wtórnie do niedrożności

- wtórnie do niedrożności

przewodów wewnątrzwątrobowych,

przewodów wewnątrzwątrobowych,

-

-

pęcherzyk żółciowy

pęcherzyk żółciowy

hipoplastyczny, wypełniony

hipoplastyczny, wypełniony

materiałem śluzowym

materiałem śluzowym

A.Bręborowicz

UKŁAD ODDECHOWY

UKŁAD ODDECHOWY

•

OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA

OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA

–

okres wczesny- suchy męczący napadowy

okres wczesny- suchy męczący napadowy

nieproduktywny kaszel, zadyszka, łatwe męczenie,

nieproduktywny kaszel, zadyszka, łatwe męczenie,

narastanie objawów obturacji dróg oddechowych:

narastanie objawów obturacji dróg oddechowych:

zapalenie oskrzelików, zapalenie oskrzeli

zapalenie oskrzelików, zapalenie oskrzeli

–

kolonizacja bakteryjna, zakażenie - zaostrzenia

kolonizacja bakteryjna, zakażenie - zaostrzenia

oskrzelowo płucne, zaleganie ropnej wydzieliny,

oskrzelowo płucne, zaleganie ropnej wydzieliny,

narastający kaszel, poranna duszność i odpluwanie

narastający kaszel, poranna duszność i odpluwanie

–

osłuchowo - furczenia, świsty, rzężenia, osłabienie

osłuchowo - furczenia, świsty, rzężenia, osłabienie

szmeru oddechowego pęcherzykowego, odgłos

szmeru oddechowego pęcherzykowego, odgłos

opukowy nadmiernie jawny, gdy obszary

opukowy nadmiernie jawny, gdy obszary

bezpowietrzne odgłos stłumiony

bezpowietrzne odgłos stłumiony

–

palce pałeczkowate, deformacja klatki piersiowej

palce pałeczkowate, deformacja klatki piersiowej

–

zapalenia zatok

zapalenia zatok

A.Bręborowicz

UKŁAD ODDECHOWY

UKŁAD ODDECHOWY

POWIKŁANIA

POWIKŁANIA

•

niedodma (może być bezobjawowa)

niedodma (może być bezobjawowa)

•

krwioplucie: 1% chorych w ciągu roku

krwioplucie: 1% chorych w ciągu roku

•

niewielkie do 20ml

niewielkie do 20ml

•

ciężkie 250 ml/24 h

ciężkie 250 ml/24 h

lub 100 ml/24 h przez 3-7 dni;

lub 100 ml/24 h przez 3-7 dni;

•

odma opłucnowa 16-18% chorych dorosłych

odma opłucnowa 16-18% chorych dorosłych

•

rozstrzenie oskrzeli

rozstrzenie oskrzeli

•

alergiczna aspergilloza oskrzelowo-płucna

alergiczna aspergilloza oskrzelowo-płucna

•

ostra niewydolność oddechowa

ostra niewydolność oddechowa

•

przewlekła niewydolność oddechowa

przewlekła niewydolność oddechowa

•

niewydolność krążenia prawokomorowa

niewydolność krążenia prawokomorowa

A.Bręborowicz



Radiologiczny obraz pansinusitis –

Radiologiczny obraz pansinusitis –

powszechnie

powszechnie



Objawowe zapalenie zatok – znacznie

Objawowe zapalenie zatok – znacznie

rzadziej

rzadziej



¼ pacjentów – polipy nosa

¼ pacjentów – polipy nosa

A.Bręborowicz

PRZEWÓD POKARMOWY

PRZEWÓD POKARMOWY

•

niedrożność smółkowa

niedrożność smółkowa

, dystalna niedrożność lub

, dystalna niedrożność lub

ekwiwalent niedrożności smółkowej

ekwiwalent niedrożności smółkowej

•

zaburzenia trawienia

zaburzenia trawienia

(niewydolność trzustki) - częste

(niewydolność trzustki) - częste

obfite tłuszczowe stolce, obfite gazy, brak przyrostu masy

obfite tłuszczowe stolce, obfite gazy, brak przyrostu masy

ciała, wystający brzuch, spadek masy mięśniowej,

ciała, wystający brzuch, spadek masy mięśniowej,

opóźnienie wzrastania, opóźnione dojrzewanie, wilczy

opóźnienie wzrastania, opóźnione dojrzewanie, wilczy

apetyt

apetyt

•

wgłobienie, nagromadzenie kału w kątnicy, wyrostku,

wgłobienie, nagromadzenie kału w kątnicy, wyrostku,

podostre zapalenie wyrostka, ropień okołowyrostkowy,

podostre zapalenie wyrostka, ropień okołowyrostkowy,

bóle w nadbrzuszu

bóle w nadbrzuszu

•

zapalenie trzustki

zapalenie trzustki

•

wypadanie odbytu

wypadanie odbytu

;

;

•

marskość wątroby

marskość wątroby

– żółtaczka (cholestaza

– żółtaczka (cholestaza

wewnątrzwątrobowa), wodobrzusze, krwawienie z

wewnątrzwątrobowa), wodobrzusze, krwawienie z

żylaków, hipersplenizm

żylaków, hipersplenizm

•

Choroba refluksowa

Choroba refluksowa

•

następstwa niedożywienia

następstwa niedożywienia

:

:

hipoproteinemia

hipoproteinemia

z obrzękami, skaza (wit.K), zmniejszona

z obrzękami, skaza (wit.K), zmniejszona

gęstość kości, zaburzenia neurologiczne i

gęstość kości, zaburzenia neurologiczne i

niedokrwistość hemolityczna (wit.E), kurza ślepota

niedokrwistość hemolityczna (wit.E), kurza ślepota

(wit.A

(wit.A

)

)

A.Bręborowicz

UKŁAD WEWNĄTRZWYDZIELNICZY

UKŁAD WEWNĄTRZWYDZIELNICZY

•

cukrzyca -

cukrzyca -

objawy cukrzycy zależne od

objawy cukrzycy zależne od

wieku (hiperglikemia, glikozuria, poliuria,

wieku (hiperglikemia, glikozuria, poliuria,

ubytek masy ciała)

ubytek masy ciała)

•

mężczyźni:

mężczyźni:

niepłodność, azoospermia;

niepłodność, azoospermia;

przepukliny pachwinowe, wodniak,

przepukliny pachwinowe, wodniak,

wnętrostwo

wnętrostwo

•

kobiety:

kobiety:

zmniejszona płodność, wtórny brak

zmniejszona płodność, wtórny brak

miesiączki

miesiączki

INNE

INNE

•

CF a ciąża:

CF a ciąża:

dobra tolerancja przy dobrej

dobra tolerancja przy dobrej

czynności oddechowej, umiarkowany lub

czynności oddechowej, umiarkowany lub

zaawansowany proces - pogorszenie lub zgon

zaawansowany proces - pogorszenie lub zgon

•

zespół utraty soli

zespół utraty soli

A.Bręborowicz

KRYTERIA ROZPOZNAWANIA

KRYTERIA ROZPOZNAWANIA

1 grupa

1 grupa

•

Objawy

Objawy

kliniczne

kliniczne

•

Obciążenia

Obciążenia

rodzinne

rodzinne

•

Dodatni wynik

Dodatni wynik

testu

testu

przesiewowego

przesiewowego

2 grupa

2 grupa

•

Dodatni wynik

Dodatni wynik

testu potowego

testu potowego

•

Dodatni wynik

Dodatni wynik

badania

badania

przeznabłonkowej

przeznabłonkowej

różnicy

różnicy

potencjałów

potencjałów

•

Obecność

Obecność

mutacji w

mutacji w

obu allelach

obu allelach

A.Bręborowicz

Problemy diagnostyczne

Problemy diagnostyczne

TEST POTOWY:

TEST POTOWY:

•

fałszywie dodatni:

fałszywie dodatni:

–

choroby metaboliczne: fukozydoza, glikogenoza typ 1, rozinna

choroby metaboliczne: fukozydoza, glikogenoza typ 1, rozinna

cholestaza, niedobór glukozo-6-fosfatazy , dyspalzja ektodermalna

cholestaza, niedobór glukozo-6-fosfatazy , dyspalzja ektodermalna

zespół Mauriac, mukopolisacharydozy, niedoczynność tarczycy,

zespół Mauriac, mukopolisacharydozy, niedoczynność tarczycy,

wrodzona rodzinna niedoczynność przytarczyc, hipoaldosteronizm

wrodzona rodzinna niedoczynność przytarczyc, hipoaldosteronizm

rzekomy, niewydolność kory nadnerczy, wrodzona nerkowopochodna

rzekomy, niewydolność kory nadnerczy, wrodzona nerkowopochodna

moczówka prosta wazopresynooporna

moczówka prosta wazopresynooporna

–

choroby skóry i gruczołów potowych,

choroby skóry i gruczołów potowych,

niedożywienie, atopowe zapalenie skóry

niedożywienie, atopowe zapalenie skóry

–

błędy pomiarowe - odparowanie próbki, błędy obliczeń

błędy pomiarowe - odparowanie próbki, błędy obliczeń

•

fałszywie ujemny

fałszywie ujemny

:

:

–

nieprawidłowa technika, stany zmniejszonej

nieprawidłowa technika, stany zmniejszonej

potliwości (obrzęki, hiponatremia, noworodki)

potliwości (obrzęki, hiponatremia, noworodki)

A.Bręborowicz

•

Prawidłowa próba potowa nie wyklucza

Prawidłowa próba potowa nie wyklucza

mukowiscydozy

mukowiscydozy

•

Badanie genetyczne może potwierdzić, ale

Badanie genetyczne może potwierdzić, ale

nie wykluczyć mukowiscydozę

nie wykluczyć mukowiscydozę

•

Pacjenci z obrazem klinicznym sugerującym

Pacjenci z obrazem klinicznym sugerującym

mukowiscydozę powinni być leczeni jak

mukowiscydozę powinni być leczeni jak

pacjenci z potwierdzoną mukowiscydozą

pacjenci z potwierdzoną mukowiscydozą

mimo ujemnej próby potowej czy ujemnego

mimo ujemnej próby potowej czy ujemnego

badania genetycznego

badania genetycznego

A.Bręborowicz

OCENA zaawansowania zmian

OCENA zaawansowania zmian

w układzie oddechowym

w układzie oddechowym

•

ocena kliniczna

ocena kliniczna

•

obraz RTG i TK

obraz RTG i TK

•

badanie czynnościowe

badanie czynnościowe

•

badanie gazometryczne

badanie gazometryczne

•

badanie mikrobiologiczne

badanie mikrobiologiczne

A.Bręborowicz

OCENA zaawansowania zmian

OCENA zaawansowania zmian

w układzie oddechowym

w układzie oddechowym

•

ocena kliniczna

ocena kliniczna

- skala Shwachmana Kulczyckiego:

- skala Shwachmana Kulczyckiego:

(aktywność, badanie płuc, rozwój fizyczny i odżywienie,

(aktywność, badanie płuc, rozwój fizyczny i odżywienie,

obraz radiologiczny- każda cecha do 25 pkt.)

obraz radiologiczny- każda cecha do 25 pkt.)

•

obraz RTG

obraz RTG

:

:

rozdęcie, niedodma, zagęszczenie rysunku

rozdęcie, niedodma, zagęszczenie rysunku

naczyniowo-oskrzelowego w ok. wnęk, zacienienia

naczyniowo-oskrzelowego w ok. wnęk, zacienienia

ogniskowe, siateczkowe zagęszczenia, obraz rozstrzeni,

ogniskowe, siateczkowe zagęszczenia, obraz rozstrzeni,

powiększenie węzłów wnęk, pęcherze rozedmowe, odma

powiększenie węzłów wnęk, pęcherze rozedmowe, odma

opłucnowa

opłucnowa

•

badanie czynnościowe

badanie czynnościowe

–

początkowy okres obturacja obwodowych oskrzeli

początkowy okres obturacja obwodowych oskrzeli

–

narastająca restrykcja (spadek VC, TLC, wzrost wskaźnika

narastająca restrykcja (spadek VC, TLC, wzrost wskaźnika

RV/TLC)

RV/TLC)

•

badanie gazometryczne

badanie gazometryczne

–

pO2 i satO2, ......... pCO2

pO2 i satO2, ......... pCO2

•

badanie mikrobiologiczne

badanie mikrobiologiczne

A.Bręborowicz

OCENA zaawansowania zmian

OCENA zaawansowania zmian

w układzie oddechowym

w układzie oddechowym

•

ocena kliniczna

ocena kliniczna

- skala Shwachmana Kulczyckiego:

- skala Shwachmana Kulczyckiego:

(aktywność, badanie płuc, rozwój fizyczny i odżywienie,

(aktywność, badanie płuc, rozwój fizyczny i odżywienie,

obraz radiologiczny- każda cecha do 25 pkt.)

obraz radiologiczny- każda cecha do 25 pkt.)

•

obraz RTG

obraz RTG

:

:

rozdęcie, niedodma, zagęszczenie rysunku

rozdęcie, niedodma, zagęszczenie rysunku

naczyniowo-oskrzelowego w ok. wnęk, zacienienia

naczyniowo-oskrzelowego w ok. wnęk, zacienienia

ogniskowe, siateczkowe zagęszczenia, obraz rozstrzeni,

ogniskowe, siateczkowe zagęszczenia, obraz rozstrzeni,

powiększenie węzłów wnęk, pęcherze rozedmowe, odma

powiększenie węzłów wnęk, pęcherze rozedmowe, odma

opłucnowa

opłucnowa

•

badanie czynnościowe

badanie czynnościowe

–

początkowy okres obturacja obwodowych oskrzeli

początkowy okres obturacja obwodowych oskrzeli

–

narastająca restrykcja (spadek VC, TLC, wzrost wskaźnika

narastająca restrykcja (spadek VC, TLC, wzrost wskaźnika

RV/TLC)

RV/TLC)

•

badanie gazometryczne

badanie gazometryczne

–

pO2 i satO2, ......... pCO2

pO2 i satO2, ......... pCO2

•

badanie mikrobiologiczne

badanie mikrobiologiczne

A.Bręborowicz

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

•

niedrożność smółkowa

niedrożność smółkowa

•

celiakia

celiakia

•

nawracające zapalenia oskrzeli

nawracające zapalenia oskrzeli

•

astma

astma

•

nietolerancje pokarmowe

nietolerancje pokarmowe

•

pierwotna dyskineza rzęsek

pierwotna dyskineza rzęsek

•

niedobór a1-antytrypsyny

niedobór a1-antytrypsyny

•

niedobory odporności

niedobory odporności

•

gruźlica (dzieci i młodzież)

gruźlica (dzieci i młodzież)

•

zespół Schwachmana

zespół Schwachmana

•

atrezja dróg żółciowych

atrezja dróg żółciowych

A.Bręborowicz

(1)

(1)

• LECZENIE DIETETYCZNE - dieta bogato-

białkowa, bogato-węglowodanowa,
normotłuszczowa, wysokokaloryczna,
uzupełnienie niedoboru witamin
rozpuszczalnych w tłuszczach;

agresywna suplementacja: sonda, gastro-

jejunostomia, żywienie pozajelitowe

• PREPARATY ENZYMATYCZNE TRZUSTKI -

dawka zależna od kaloryczności posiłków,
liczby, rodzaju wypróżnień, bólów brzucha,
max. 10 000j. lipazy
/kg/dobę

• BLOKERY RECEPTORÓW H2

A.Bręborowicz

(2)

(2)

•

ANTYBIOTYKOTERAPIA

ANTYBIOTYKOTERAPIA

-

-

–

wskazania

wskazania

: narastające objawy, wykładniki zakażenia

: narastające objawy, wykładniki zakażenia

–

dobór -

dobór -

leczenie celowane, antybiotyki o szerokim

leczenie celowane, antybiotyki o szerokim

spektrum

spektrum

–

dawki

dawki

- wysokie: zmieniona farmakokinetyka,

- wysokie: zmieniona farmakokinetyka,

przyśpieszony

przyśpieszony

metabolizm w wątrobie

metabolizm w wątrobie

–

droga podania

droga podania

- zależna od stanu chorego,

- zależna od stanu chorego,

w okresach między leczeniem dożylnym - droga

w okresach między leczeniem dożylnym - droga

inhalacyjna

inhalacyjna

–

regularne podawanie

regularne podawanie

i.v. -

i.v. -

ograniczenie przetrwałej

ograniczenie przetrwałej

odpowiedzi immunologicznej, hamowanie wytwarzania

odpowiedzi immunologicznej, hamowanie wytwarzania

endotoksyn, spadek antygenów, zwolnienie uszkodzenia oskrzeli

endotoksyn, spadek antygenów, zwolnienie uszkodzenia oskrzeli

–

profilaktyczne podawanie ???

profilaktyczne podawanie ???

–

tendencja do prowadzenia antybiotykoterapii i.v.

tendencja do prowadzenia antybiotykoterapii i.v.

w warunkach domowych

w warunkach domowych

A.Bręborowicz

(3)

(3)

•

FIZJOTERAPIA -

FIZJOTERAPIA -

drenaż i oklepywanie,

drenaż i oklepywanie,

–

kaszel - efektywny mechanizm zastępczy oczyszczania

kaszel - efektywny mechanizm zastępczy oczyszczania

rzęskowego dróg oddechowych, dodatnie ciśnienie

rzęskowego dróg oddechowych, dodatnie ciśnienie

wydechowe poprawia drożność d.o., umożliwia

wydechowe poprawia drożność d.o., umożliwia

odkrztuszenie większych ilości wydzieliny, skraca czas

odkrztuszenie większych ilości wydzieliny, skraca czas

zabiegu.

zabiegu.

•

MUKOLITYKI - leki mukolityczne i sekretolityczne

MUKOLITYKI - leki mukolityczne i sekretolityczne

•

DEZOKSYRYBONUKLEAZA – Dnaza -

DEZOKSYRYBONUKLEAZA – Dnaza -

rozszczepienie

rozszczepienie

DNA z neutrofilów, zmniejszenie lepkości śluzu,

DNA z neutrofilów, zmniejszenie lepkości śluzu,

poprawa u pacjentów z umiarkowaną ilością

poprawa u pacjentów z umiarkowaną ilością

wydzieliny

wydzieliny

A.Bręborowicz

(4)

(4)

•

rhDnaza

rhDnaza

- rozszczepienie DNA z neutrofilów,

- rozszczepienie DNA z neutrofilów,

zmniejszenie lepkości śluzu, poprawa u pacjentów z

zmniejszenie lepkości śluzu, poprawa u pacjentów z

umiarkowaną ilością wydzieliny

umiarkowaną ilością wydzieliny

•

KRYTERIA KWALIFIKACJI

KRYTERIA KWALIFIKACJI

:

:

pewne rozpoznanie CF

pewne rozpoznanie CF

- średni lub ciężki przebieg,

- średni lub ciężki przebieg,

- ropna wydzielina, stała kolonizacja bakteryjna

- ropna wydzielina, stała kolonizacja bakteryjna

- przewlekłe zmiany zap. w bad. przedmiotowym i RTG

- przewlekłe zmiany zap. w bad. przedmiotowym i RTG

- co najmniej 1 zaostrzenie/rok

- co najmniej 1 zaostrzenie/rok

- FVC>40% normy, Sat 02 >90%

- FVC>40% normy, Sat 02 >90%

- dobra współpraca.

- dobra współpraca.

- rozpoczęcie w ustabilizowanym okresie choroby, w warunkach

- rozpoczęcie w ustabilizowanym okresie choroby, w warunkach

leczenia stacjonarnego, dawka 2.5mg/24h, inhalator dyszowy

leczenia stacjonarnego, dawka 2.5mg/24h, inhalator dyszowy

A.Bręborowicz

(5)

(5)

•

BRONCHODILATATORY

BRONCHODILATATORY

–

poprawa oczyszczania śluzowo-rzęskowego,

poprawa oczyszczania śluzowo-rzęskowego,

–

protekcja powysiłkowego skurczu oskrzeli,

protekcja powysiłkowego skurczu oskrzeli,

–

przy niestabilności ścian oskrzeli dodatkowa

przy niestabilności ścian oskrzeli dodatkowa

relaksacja mięśni -

relaksacja mięśni -

rozdęcie rozstrzeniowych odcinków

rozdęcie rozstrzeniowych odcinków

•

LEKI PRZECIWZAPALNE

LEKI PRZECIWZAPALNE

–

sterydy (poprawa czynności płuc, przybór masy ciała, mniej

sterydy (poprawa czynności płuc, przybór masy ciała, mniej

częste zaostrzenia, ale wysoka częstość objawów ubocznych),

częste zaostrzenia, ale wysoka częstość objawów ubocznych),

inne leki – niesteroidowe leki przeciwzapalne???

inne leki – niesteroidowe leki przeciwzapalne???

•

LEKI WPŁYWAJĄCE NA TRANSPORT JONÓW -

LEKI WPŁYWAJĄCE NA TRANSPORT JONÓW -

korekcja nasilonego wchłaniania Na i

korekcja nasilonego wchłaniania Na i

nieprzepuszczalności dla Cl -

nieprzepuszczalności dla Cl -

amylorid;

amylorid;

ATP i UTP -

ATP i UTP -

stymulacja wydzielania chlorków

stymulacja wydzielania chlorków

A.Bręborowicz

(6)

(6)

•

LECZNICZE PŁUKANIE OSKRZELI

LECZNICZE PŁUKANIE OSKRZELI

–

czasowe ograniczenie przewlekłej niedodmy

czasowe ograniczenie przewlekłej niedodmy

–

metody ?? wyniki??

metody ?? wyniki??

•

TERAPIA GENOWA

TERAPIA GENOWA

–

odtwarzanie w komórkach nabłonka przewodności dla Cl

odtwarzanie w komórkach nabłonka przewodności dla Cl

–

przeniesienie i wprowadzenie do komórek chorego genu CFTR

przeniesienie i wprowadzenie do komórek chorego genu CFTR

(wektor - wirusy lub liposomy, sztuczne chromosomy)

(wektor - wirusy lub liposomy, sztuczne chromosomy)

–

Bezpieczeństwo - problem odtworzenia dzikiego wirusa,

Bezpieczeństwo - problem odtworzenia dzikiego wirusa,

przypadkowa integracja z genomem gospodarza, miejsce i czas

przypadkowa integracja z genomem gospodarza, miejsce i czas

ekspresji.

ekspresji.

•

PRZESZCZEPIANIE PŁUC

PRZESZCZEPIANIE PŁUC

-

-

wskazania

wskazania

:

:

–

FEV1<30%, przewidywany okres przeżycia <2 lata

FEV1<30%, przewidywany okres przeżycia <2 lata

–

przygotowanie

przygotowanie

: odżywanie parenteralne, nocna

: odżywanie parenteralne, nocna

tlenoterapia, stymulacja oddechowa, ciągła dożylna

tlenoterapia, stymulacja oddechowa, ciągła dożylna

antybiotyko-terapia.

antybiotyko-terapia.

Przeżycia

Przeżycia

1 rok - 69-78%, 2 lata 53-

1 rok - 69-78%, 2 lata 53-

76%, 3 - 49-76%

76%, 3 - 49-76%

A.Bręborowicz

(7)

(7)

LECZENIE POWIKŁAŃ PŁUCNYCH

LECZENIE POWIKŁAŃ PŁUCNYCH

•

odma opłucnowa

odma opłucnowa

–

zawsze hospitalizacja

zawsze hospitalizacja

–

interwencja zależy od wielkości : >20% obj. połowy klatki

interwencja zależy od wielkości : >20% obj. połowy klatki

piersiowej - drenaż;

piersiowej - drenaż;

–

ewentualnie środki sklerotyzujące , ew. zabieg radykalny.

ewentualnie środki sklerotyzujące , ew. zabieg radykalny.

•

krwioplucie

krwioplucie

–

bad.

bad.

: RTG, morf., płytki, czas protrombinowy, gr.krwi, próby wątrobowe,

: RTG, morf., płytki, czas protrombinowy, gr.krwi, próby wątrobowe,

posiew plwociny,endoskopia;

posiew plwociny,endoskopia;

–

postępowanie

postępowanie

•

uspokojenie

uspokojenie

•

korekcja zaburzeń krzepnięcia, odstawienie leków upośledzających

korekcja zaburzeń krzepnięcia, odstawienie leków upośledzających

krzepnięcie, ew. transfuzja

krzepnięcie, ew. transfuzja

•

celowana antybiotykoterapia,

celowana antybiotykoterapia,

•

zachęcanie do kaszlu,

zachęcanie do kaszlu,

•

wazopresyna, desmopresyna - nasilenia skurczu m. gładkich

wazopresyna, desmopresyna - nasilenia skurczu m. gładkich

•

leczenie miejscowe: okłady z lodu +/-, embolizacja, resekcja

leczenie miejscowe: okłady z lodu +/-, embolizacja, resekcja

A.Bręborowicz

GRUŹLICA

TBC -

tuberculosis

tuberculosis

A.Bręborowicz

EPIDEMIOLOGIA

•

Zakażenie prątkiem gruźlicy

Zakażenie prątkiem gruźlicy

- jedno z najczęstszych

- jedno z najczęstszych

zakażeń w świecie:

zakażeń w świecie:

–

30% ludności (1.7 mld ludzi) zakażonych prątkiem gruźlicy

30% ludności (1.7 mld ludzi) zakażonych prątkiem gruźlicy

–

zakażenie nie oznacza choroby

zakażenie nie oznacza choroby

•

Ryzyko zachorowania

Ryzyko zachorowania

zależy od:

zależy od:

–

możliwości zakażenia

możliwości zakażenia

–

możliwości rozwoju choroby (czynniki ryzyka)

możliwości rozwoju choroby (czynniki ryzyka)

–

średnio 6% w ciągu życia

średnio 6% w ciągu życia

•

Roczne ryzyko zachorowania - obiektywna i jedyna miara

Roczne ryzyko zachorowania - obiektywna i jedyna miara

sytuacji epidemiologicznej, zależy od liczby źródeł

sytuacji epidemiologicznej, zależy od liczby źródeł

zakażenia (liczba chorych prątkujących);

zakażenia (liczba chorych prątkujących);

–

Polska - 0.25%

Polska - 0.25%

A.Bręborowicz

region

region

ryzyko

ryzyko

zakażeni

zakażeni

a

a

liczba

liczba

ludności

ludności

mln

mln

zapadalnoś

zapadalnoś

ć

ć

na 100 tys.

na 100 tys.

liczba

liczba

nowych

nowych

zachorowa

zachorowa

ń

ń

kraje

kraje

rozwinięte

rozwinięte

0.5%

0.5%

1200

1200

10-15

10-15

120-180

120-180

tys.

tys.

kraje o średnim

kraje o średnim

stopniu

stopniu

rozwoju

rozwoju

0.5-1.5%

0.5-1.5%

850

850

15-80

15-80

425-680

425-680

tys.

tys.

Azja

Azja

1 - 3%

1 - 3%

2500

2500

100-120

100-120

2.5 - 3 mln

2.5 - 3 mln

Afryka

Afryka

> 2 %

> 2 %

450

450

100-120

100-120

450-540

450-540

tys.

tys.

OGÓŁEM - ŚWIAT

OGÓŁEM - ŚWIAT

5 mld ludności - 3.4 - 5.4 mln

nowych

zachorowań

ZAPADALNOŚĆ

ZAPADALNOŚĆ

A.Bręborowicz

ZAPADALNOŚĆ

ZAPADALNOŚĆ

POLSKA:

POLSKA:

1965 - 182/100 tys.

1965 - 182/100 tys.

1994 - 43.2/100 tys.

1994 - 43.2/100 tys.

1998 – 34.4/100tys.

1998 – 34.4/100tys.

Zależność od wieku:

Zależność od wieku:

1994 - do 14 r.ż. - 2.3/100 tys. (1998 –

1994 - do 14 r.ż. - 2.3/100 tys. (1998 –

1,9)

1,9)

- 15-19 lat - 11.1/100 tys.

- 15-19 lat - 11.1/100 tys.

- 20-24 lata- 46.7/100 tys.

- 20-24 lata- 46.7/100 tys.

- 45-64 lata- 76.6/100 tys.

- 45-64 lata- 76.6/100 tys.

- > 65 r.ż. - 81.4/100 tys. (1998 –

- > 65 r.ż. - 81.4/100 tys. (1998 –

67,3)

67,3)

Liczby bezwzględne:

Liczby bezwzględne:

w latach 60. tych- 16 000

w latach 60. tych- 16 000

1994 - 203 dzieci

1994 - 203 dzieci

1998 - 123

1998 - 123

A.Bręborowicz

PATOGENEZA

•

źródło zakażenia

źródło zakażenia

- kontakt z chorym

- kontakt z chorym

prątkującym;

prątkującym;

•

droga zakażenia

droga zakażenia

:

:

–

kropelkowa, konieczna długa i duża

kropelkowa, konieczna długa i duża

ekspozycja (ekspozycje rodzinne,

ekspozycja (ekspozycje rodzinne,

szpitalne)

szpitalne)

–

pokarmowa

pokarmowa

–

uszkodzony naskórek

uszkodzony naskórek

–

łożysko

łożysko

A.Bręborowicz



Czynniki determinujące rozwój choroby

•

CZYNNIKI GENETYCZNE

CZYNNIKI GENETYCZNE

•

Wiek

•

Stan odporności -

immunosupresja: wrodzone i

immunosupresja: wrodzone i

nabyte niedobory odporności, przede wszystkim

nabyte niedobory odporności, przede wszystkim

zakażenie wirusem HIV

zakażenie wirusem HIV

•

Gęstość zakażonych kropelek (masywność

zakażenia)

•

Czas kontaktu

•

Zjadliwość prątków

•

Szczepienia

•

Złe warunki socjalno-bytowe

Złe warunki socjalno-bytowe

•

Niedożywienie

Niedożywienie

•

Niski poziom kultury zdrowotnej.

Niski poziom kultury zdrowotnej.

A.Bręborowicz

PRZEBIEG ZAKAŻENIA

PRZEBIEG ZAKAŻENIA

Interakcja prątek / makrofag ok. 7 dni

Interakcja prątek / makrofag ok. 7 dni



eliminacja

eliminacja



namnażanie - logarytmiczny wzrost liczby prątków 2-3

namnażanie - logarytmiczny wzrost liczby prątków 2-3

tygodnie

tygodnie

•

śmierć i rozpad makrofagów, napływ komórek krwi

śmierć i rozpad makrofagów, napływ komórek krwi

(neutrofile, NK, monocyty, limfocyty), dalsze

(neutrofile, NK, monocyty, limfocyty), dalsze

namnażanie w makrofagach i monocytach, rozpad -

namnażanie w makrofagach i monocytach, rozpad -

rozsiew prątków do węzłów, naczyń chłonnych i do

rozsiew prątków do węzłów, naczyń chłonnych i do

krwi;

krwi;

•

częściowe zniszczenie prątków przez makrofagi,

częściowe zniszczenie prątków przez makrofagi,

prezentacja ich antygenów limfocytom T, aktywacja

prezentacja ich antygenów limfocytom T, aktywacja

limfocytów T -

limfocytów T -

IL- 2, IFN

IL- 2, IFN





IL - 4, IL - 6, IL - 1, TNF

IL - 4, IL - 6, IL - 1, TNF





A.Bręborowicz

aktywacja limfocytów T (IL- 2, IFN

aktywacja limfocytów T (IL- 2, IFN





IL - 4, IL - 6, IL - 1, TNF

IL - 4, IL - 6, IL - 1, TNF





•

wzrost limfocytów T CD4 uczulonych na prątki

wzrost limfocytów T CD4 uczulonych na prątki

•

pobudzenie makrofagów -fagocytoza, enzymy lizosomalne,

pobudzenie makrofagów -fagocytoza, enzymy lizosomalne,

metabolizm, konwersja nieaktywnej wit. D3 do aktywnej

metabolizm, konwersja nieaktywnej wit. D3 do aktywnej

postaci- najsilniejszy aktywator makrofagów w gruźlicy

postaci- najsilniejszy aktywator makrofagów w gruźlicy

•

zabijanie nieaktywnych makrofagów;

zabijanie nieaktywnych makrofagów;

•

przemiana makrofagów w komórki nabłonkowate, gruzełki

przemiana makrofagów w komórki nabłonkowate, gruzełki

•

zahamowanie wzrostu prątków w obrębie zespołu

zahamowanie wzrostu prątków w obrębie zespołu

pierwotnego

pierwotnego

(płuca, węzły,inne narządy),

(płuca, węzły,inne narządy),

zahamowanie rozwoju choroby

zahamowanie rozwoju choroby

[przebieg na ogół bezobjawowy]

[przebieg na ogół bezobjawowy]

A.Bręborowicz

Klasyfikacja gruźlicy

Klasyfikacja gruźlicy

–

Zakażenie – eliminacja; rozwój swoistej odporności

Zakażenie – eliminacja; rozwój swoistej odporności

-

-

dodatni OT; reakcja na ponowne zakażenie - szybka

dodatni OT; reakcja na ponowne zakażenie - szybka

eliminacja

eliminacja

–

GRUŹLICA PIERWOTNA -

GRUŹLICA PIERWOTNA -

efekt niedostatecznej

efekt niedostatecznej

odporności komórkowej;

odporności komórkowej;

•

odczyn w miejscu wtargnięcia prątków (ognisko pierwotne) i

odczyn w miejscu wtargnięcia prątków (ognisko pierwotne) i

okolicznych węzłach,

okolicznych węzłach,

zmiany narządowe, gównie płuca,

zmiany narządowe, gównie płuca,

skłonność do szerzenia, silny odczyn wysiękowy

skłonność do szerzenia, silny odczyn wysiękowy

•

uogólniony rozsiew

uogólniony rozsiew

–

GRUŹLICA POPIERWOTNA -

GRUŹLICA POPIERWOTNA -

lokalne zaburzenia odporności

lokalne zaburzenia odporności

•

uczynnienie zmian w ognisku powstałym w czasie zakażenia

uczynnienie zmian w ognisku powstałym w czasie zakażenia

pierwotnego, w ustroju z wytworzoną uprzednio alergią

pierwotnego, w ustroju z wytworzoną uprzednio alergią

tuberkulinową, skłonność do ograniczania zmian, serowacenia i

tuberkulinową, skłonność do ograniczania zmian, serowacenia i

rozpadu, bliznowacenia, jam i nasilonych zmian

rozpadu, bliznowacenia, jam i nasilonych zmian

wytwórczych

wytwórczych

.

.

A.Bręborowicz

POSTACIE KLINICZNE TBC (1)

POSTACIE KLINICZNE TBC (1)

•

ZAKAŻENIE BEZOBJAWOWE

ZAKAŻENIE BEZOBJAWOWE

: dowodem OT

: dowodem OT

nieusprawiedliwiony szczepieniem; przy

nieusprawiedliwiony szczepieniem; przy

prawidłowym RTG - chemioprofilaktyka –

prawidłowym RTG - chemioprofilaktyka –

izoniazyd

izoniazyd

•

GRUŹLICA WĘZŁOWO-PŁUCNA

GRUŹLICA WĘZŁOWO-PŁUCNA

:

:

1. gruźlica węzłów tchawiczo-oskrzelowych bez

1. gruźlica węzłów tchawiczo-oskrzelowych bez

zmian w miąższu i bez zaburzeń wentylacji -

zmian w miąższu i bez zaburzeń wentylacji -

przebieg na ogół bezobjawowy, dodatni OT

przebieg na ogół bezobjawowy, dodatni OT

2. gruźliczy zespół pierwotny

2. gruźliczy zespół pierwotny

powiększenie węzłów + ognisko w miąższu

powiększenie węzłów + ognisko w miąższu

3. gruźlica węzłów chłonnych z zaburzeniami

3. gruźlica węzłów chłonnych z zaburzeniami

wentylacji (niedodma lub rozdęcie)

wentylacji (niedodma lub rozdęcie)

4. gruźlica węzłowo-płucna z rozsiewem

4. gruźlica węzłowo-płucna z rozsiewem

odoskrzelowym - serowate zapalenie płuc

odoskrzelowym - serowate zapalenie płuc

A.Bręborowicz

POSTACIE KLINICZNE (2)

•

OSTRE SEROWATE ZAPALENIE PŁUC

OSTRE SEROWATE ZAPALENIE PŁUC

-

-

aspiracja

aspiracja

z przebitego węzła, lub szerzenie się z ogniska

z przebitego węzła, lub szerzenie się z ogniska

pierwotnego; objawy: jak w posocznicy, ciężki stan,

pierwotnego; objawy: jak w posocznicy, ciężki stan,

gorączka, brak łaknienia, wymioty, biegunka, duszność,

gorączka, brak łaknienia, wymioty, biegunka, duszność,

kaszel, powiększenie wątroby

kaszel, powiększenie wątroby

•

GRUŹLICA PROSÓWKOWA

GRUŹLICA PROSÓWKOWA

-

-

krwiopochodny rozsiew,

krwiopochodny rozsiew,

objawy nie charakterystyczne: gorączka, pogorszenie

objawy nie charakterystyczne: gorączka, pogorszenie

stanu ogólnego, utrata masy ciała, duszność, sinica,

stanu ogólnego, utrata masy ciała, duszność, sinica,

tuberkulidy w skórze, hepatosplenomegalia; u niemowląt

tuberkulidy w skórze, hepatosplenomegalia; u niemowląt

konieczne nakłucie lędźwiowe.

konieczne nakłucie lędźwiowe.

•

RUMIEŃ GUZOWATY

RUMIEŃ GUZOWATY

- w okresie pierwotnej

- w okresie pierwotnej

bakteriemii, wyraz nadmiernych odczynów.

bakteriemii, wyraz nadmiernych odczynów.

immunologicznych, zapalenie naczyń i tkanki podskórnej,

immunologicznych, zapalenie naczyń i tkanki podskórnej,

kończyny dolne, górne, twarz, tułów,, zmiany

kończyny dolne, górne, twarz, tułów,, zmiany

żywoczerwone, potem sinoczerwone, blade; bolesne;

żywoczerwone, potem sinoczerwone, blade; bolesne;

95% zmiany w węzłach

95% zmiany w węzłach

A.Bręborowicz



Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-
rdzeniowych



Gruźlicze zapalenie opłucnej



Gruźlica układu moczowego



Gruźlica kości i stawów

A.Bręborowicz

POSTACIE KLINICZNE TBC (4)

GRUŻLICA POPIERWOTNA

• głównie młodzież lub dzieci starsze
• reaktywacja endo- lub egzogenna
• Czynniki ryzyka:

ciężki przebieg zakażenia

pierwotnego, nieprawidłowe leczenie, chwiejna cukrzyca,

zespół Downa, zaburzenia hormonalne, czynniki

genetyczne, spadek odporności, HIV

• objawy: stany podgorączkowe, kaszel,

ew.krwioplucie

• postacie:

– guzkowa
– naciekowa
– serowate zapalenie płuc
– jamy, gruźliczak
– gruźlica płuc włóknisto-jamista

A.Bręborowicz

METODY

•

WYWIAD - kontakty, czynniki ryzyka, objawy - zmiana

WYWIAD - kontakty, czynniki ryzyka, objawy - zmiana

usposobienia, utrata łaknienia, osłabienie, stany

usposobienia, utrata łaknienia, osłabienie, stany

podgorączkowe, nadmierna potliwość, gł. w nocy, kaszel,

podgorączkowe, nadmierna potliwość, gł. w nocy, kaszel,

krwioplucie

krwioplucie

•

BADANIE przedmiotowe - zależne od stopnia zaawansowania

BADANIE przedmiotowe - zależne od stopnia zaawansowania

•

ODCZYN TUBERKULINOWY;

ODCZYN TUBERKULINOWY;

zależy od

zależy od

: masywności zakażenia, czasu jaki upłynął od

: masywności zakażenia, czasu jaki upłynął od

zakażenia, stanu odżywienia i odporności (wiek, choroby

zakażenia, stanu odżywienia i odporności (wiek, choroby

nowotworowe, metaboliczne, leczenia immunosupresyjne),

nowotworowe, metaboliczne, leczenia immunosupresyjne),

anergia przejściowa,

anergia przejściowa,

OT śródskórny Mantoux

OT śródskórny Mantoux

- tuberkulina RT23, strzykawki ml,

- tuberkulina RT23, strzykawki ml,

podziałka dziesiętne części ml; 0.1ml tuberkuliny - 2 j.;

podziałka dziesiętne części ml; 0.1ml tuberkuliny - 2 j.;

pola

pola

wykonania odczynu (połowa lewego przedramienia po

wykonania odczynu (połowa lewego przedramienia po

stronie zginaczy

stronie zginaczy

...

...

), odczyt po 72 h, pomiar średnicy

), odczyt po 72 h, pomiar średnicy

poprzecznej do osi długiej;

poprzecznej do osi długiej;

INTERPRETACJA:

INTERPRETACJA:

ujemny do 6 mm,

ujemny do 6 mm,

6-14 mm dodatni poszczepienny lub zakażeniowy

6-14 mm dodatni poszczepienny lub zakażeniowy

>15 mm i odczyn wysiękowy - odczyn zakażeniowy

>15 mm i odczyn wysiękowy - odczyn zakażeniowy

A.Bręborowicz

Pomiar ilości INF gamma

Pomiar ilości INF gamma

wytworzonego przez limfocyty krwi

wytworzonego przez limfocyty krwi

po stymulacji

po stymulacji

•

tuberkuliną

tuberkuliną

•

antygenami prątka ESAT-6, CFP-10

antygenami prątka ESAT-6, CFP-10

(QuantiFERON TB Gold)

(QuantiFERON TB Gold)

METODY

A.Bręborowicz

METODY

•

BADANIE RTG - 95% zakażenia pierwotnego w

BADANIE RTG - 95% zakażenia pierwotnego w

układzie oddechowym

układzie oddechowym

• BADANIE MIKROBIOLOGICZNE
• BADANIE HISTOLOGICZNE - gruźlica węzłów,

ziarnina w oskrzelu, biopsja opłucnej,
płuca, kości, migdałki podniebienne

• BADANIE ENDOSKOPOWE

A.Bręborowicz

BADANIE

MIKROBIOLOGICZNE

•

WYBÓR MATERIAŁU

WYBÓR MATERIAŁU

plwocina - 3 - 6 razy, 3-5ml, popłuczyny żołądkowe, wymazy

plwocina - 3 - 6 razy, 3-5ml, popłuczyny żołądkowe, wymazy

krtaniowe,

krtaniowe,

popłuczyny / wydzielina oskrzelowa,

popłuczyny / wydzielina oskrzelowa,

płyn mózg. rdz., mocz, wyskrobiny z kości, z macicy, płyny

płyn mózg. rdz., mocz, wyskrobiny z kości, z macicy, płyny

wysiękowe,

wysiękowe,

węzły chłonne, wycinki tkanek, skóry

węzły chłonne, wycinki tkanek, skóry

•

METODY LABORATORYJNE

METODY LABORATORYJNE

- bad. mikroskopowe - oparte na kwasooporności - met. Ziehl-

- bad. mikroskopowe - oparte na kwasooporności - met. Ziehl-

Neelsena

Neelsena

czułość - 10 tys./ml

czułość - 10 tys./ml

- hodowla po dekontaminacji i homogenizacji, bogate pożywki

- hodowla po dekontaminacji i homogenizacji, bogate pożywki

czułość - 10 prątków/ml

czułość - 10 prątków/ml

- przyspieszone met. hodowli: Bactec 460-Tb zautomatyzowany

- przyspieszone met. hodowli: Bactec 460-Tb zautomatyzowany

system hodowli w płynnej pożywce, znakowany substrat wzrostowy

system hodowli w płynnej pożywce, znakowany substrat wzrostowy

kw.palmitynowy 14C, zużycie substratu - wydalanie 14CO2, pomiar

kw.palmitynowy 14C, zużycie substratu - wydalanie 14CO2, pomiar

radioaktywności miarą namnażania tzw. indeks wzrostu – do 6

radioaktywności miarą namnażania tzw. indeks wzrostu – do 6

tyg.

tyg.

- próba biologiczna - hodowla na żywej tkance - HISTORIA

- próba biologiczna - hodowla na żywej tkance - HISTORIA

A.Bręborowicz

BADANIE GENETYCZNE

I IMMUNOLOGICZNE

•

METODY GENETYCZNE:

METODY GENETYCZNE:

sondy genetyczne,

sondy genetyczne,

technika PCR

technika PCR

•

IMMUNODIAGNOSTYKA

IMMUNODIAGNOSTYKA

- trudności w

- trudności w

znalezieniu specyficznego Ag - najważniejszy -

znalezieniu specyficznego Ag - najważniejszy -

A60 - kompleks lipopolisacharydowo-białkowy

A60 - kompleks lipopolisacharydowo-białkowy

wyizolowany z prątków

wyizolowany z prątków

A.Bręborowicz

LECZENIE - ZASADY

•

CEL - PEŁNA ELIMINACJA PRĄTKÓW

CEL - PEŁNA ELIMINACJA PRĄTKÓW

•

STOSOWANIE CO NAJMNIEJ DWÓCH LEKÓW

STOSOWANIE CO NAJMNIEJ DWÓCH LEKÓW

(przynajmniej jeden bakteriobójczy); najsilniejsze leki

(przynajmniej jeden bakteriobójczy); najsilniejsze leki

bakteriobójcze: INH i RFP, także PZA i SM.

bakteriobójcze: INH i RFP, także PZA i SM.

•

Stosowanie pojedynczych leków prowadzi do lekooporności.

Stosowanie pojedynczych leków prowadzi do lekooporności.

•

REGULARNE PODAWANIE LEKÓW PRZEZ

REGULARNE PODAWANIE LEKÓW PRZEZ

ODPOWIEDNIO DŁUGI CZAS.

ODPOWIEDNIO DŁUGI CZAS.

–

Pierwsza faza - intensywne leczenie celem zabicia

Pierwsza faza - intensywne leczenie celem zabicia

większości prątków –

większości prątków –

faza bakteriobójcza

faza bakteriobójcza

–

druga faza-

druga faza-

wyjaławiająca

wyjaławiająca

- zabicie prątków

- zabicie prątków

pozostających w fazie zahamowanego metabolizmu.

pozostających w fazie zahamowanego metabolizmu.

•

CHEMIOPREWENCJA

CHEMIOPREWENCJA

-

-

podawanie leków niemowlętom i

podawanie leków niemowlętom i

małym dzieciom z kontaktu. Bad.: RTG, OT. Gdy uj. - izolacja

małym dzieciom z kontaktu. Bad.: RTG, OT. Gdy uj. - izolacja

od chorego i przez 3 mies. INH, potem kontrola OT i BCG.

od chorego i przez 3 mies. INH, potem kontrola OT i BCG.

•

CHEMIOPROFILAKTYKA

CHEMIOPROFILAKTYKA

- zakażeniowy OT bez zmian

- zakażeniowy OT bez zmian

narządowych, INH - 6 mies. gdy RTG uj.

narządowych, INH - 6 mies. gdy RTG uj.

A.Bręborowicz

LEKI STOSOWANE W LECZENIU TBC

LEKI STOSOWANE W LECZENIU TBC

•

IZONIAZYD

IZONIAZYD

-

-

dz. bakteriobójcze na prątki zewnątrz- i

dz. bakteriobójcze na prątki zewnątrz- i

wewnątrzkomórkowe, uszkadza metabolizm komórki,

wewnątrzkomórkowe, uszkadza metabolizm komórki,

obj. uboczne

obj. uboczne

-

-

hepatotoksyczność, zaburzenie matabolizmu pirydoksyny,

hepatotoksyczność, zaburzenie matabolizmu pirydoksyny,

uczulenie,krwinkomocz;

uczulenie,krwinkomocz;

dawki:

dawki:

5-10mg/kg max. 300mg/24 h..

5-10mg/kg max. 300mg/24 h..

dodatkowo 10 mg pirydoksyny na 100 mg INH.

dodatkowo 10 mg pirydoksyny na 100 mg INH.

•

RIFAMPICYNA -

RIFAMPICYNA -

dz. bakteriobójcze, unieczynnienie DNA-zależnej

dz. bakteriobójcze, unieczynnienie DNA-zależnej

polimerazy RNA prątka, doskonale penetruje do tkanek;

polimerazy RNA prątka, doskonale penetruje do tkanek;

obj. uboczne

obj. uboczne

:

:

wy- mioty, biegunka, nudności, brak łaknienia, wysypki, świąd,

wy- mioty, biegunka, nudności, brak łaknienia, wysypki, świąd,

cholestaza z żółtaczką, zawroty głowy, senność, trombocytopenia,

cholestaza z żółtaczką, zawroty głowy, senność, trombocytopenia,

leukopenia, niedokrwistość hemolityczna, gorączka, dreszcze, bóle

leukopenia, niedokrwistość hemolityczna, gorączka, dreszcze, bóle

stawów,

stawów,

dawka:

dawka:

10mg/kg/24 h.

10mg/kg/24 h.

•

PIRAZYNAMID

PIRAZYNAMID

-

-

dz. bakteriobójcze, szybkie wytwarzanie

dz. bakteriobójcze, szybkie wytwarzanie

oporności,

oporności,

obj. uboczne

obj. uboczne

: nudności, wymioty, brak łaknienia, wysypki,

: nudności, wymioty, brak łaknienia, wysypki,

światłowstręt,

światłowstręt,

dawka

dawka

: 25-30mg/kg/24 w 3-4 porcjach;

: 25-30mg/kg/24 w 3-4 porcjach;

•

STREPTOMYCYNA

STREPTOMYCYNA

-

-

dz. bakteriobójcze lub bakteriostatyczne,

dz. bakteriobójcze lub bakteriostatyczne,

obj. uboczne: uszk. nerwu słuchowego i błędnika (zab. równowagi,

obj. uboczne: uszk. nerwu słuchowego i błędnika (zab. równowagi,

zwroty głowy, upośl. słuchu), nerek; dawka_15-20mg/kg/24h do

zwroty głowy, upośl. słuchu), nerek; dawka_15-20mg/kg/24h do

0.75g/24 h.

0.75g/24 h.

•

LEKI II RZUTU: ETAMBUTOL (zap. n. wzrokowego), inne: Amikacin,

LEKI II RZUTU: ETAMBUTOL (zap. n. wzrokowego), inne: Amikacin,

chinolony, Amoksycylina, nowe generacje makrolidów.

chinolony, Amoksycylina, nowe generacje makrolidów.

A.Bręborowicz

LECZENIE TBC - schematy

POSTAĆ CZAS LECZENIA (m.) SPOSÓB

Bezobjawowa 6 INH codziennie
Płucna 6 INH, RMP, PZA - 2 m.
INH, RMP - 4 m.

Pozapłucna:

meningitis,
t.generalisata 6-12 INH, RMP, PZA, SM -

2m.

INH, RMP - 4 - 10 m.
Kostno-stawowa 9-12 INH, RMP, PZA - 2 m.
INH, RMP - 7 - 10 m.
Inne pozapłucne 6 INH, RMP, PZA - 2 m.
INH, RMP - 4 m.

A.Bręborowicz



Strategia monitorowania leczenia - DOTS –
ang. directly observed therapy, short-
course



Wyniki leczenia:

•

Wyleczenie

•

Leczenie zakończone

•

Niepowodzenia w leczeniu – ocena w 5 mies.

•

Przerwanie leczenia

•

Zgon