Hormonalna terapia

Hormonalna terapia

zastępcza

zastępcza

Lek. Edyta Baj

Lek. Edyta Baj

Definicja

Definicja



Hormonalną terapią zastępczą

Hormonalną terapią zastępczą

można nazwać każdy rodzaj leczenia

można nazwać każdy rodzaj leczenia

hormonalnego, stosowanego w

hormonalnego, stosowanego w

przypadkach niewydolności gruczołu

przypadkach niewydolności gruczołu

wydzielania wewnętrznego.

wydzielania wewnętrznego.



Jednak termin ten stosuje się

Jednak termin ten stosuje się

głównie do podawania estrogenów

głównie do podawania estrogenów

lub estrogenów z progestagenami w

lub estrogenów z progestagenami w

przypadkach niewydolności jajników.

przypadkach niewydolności jajników.

Kontrowersje???

Kontrowersje???



Randomized Clinical Trials – RCTs!!!

Randomized Clinical Trials – RCTs!!!



1. WHI- Women’s Health Initiative

1. WHI- Women’s Health Initiative



2. Heart and Estrogen/ progestin

2. Heart and Estrogen/ progestin

Replacement Study ( HERS)

Replacement Study ( HERS)



3. Estrogen Replacement and

3. Estrogen Replacement and

Atherosclerosis Study ( ERAS)

Atherosclerosis Study ( ERAS)



…

…

.

.

nie spełniające kryterium RCT Milion

nie spełniające kryterium RCT Milion

Women Study (MWS)

Women Study (MWS)

Spadek zaufania…

Spadek zaufania…



- badania RCT dotyczą TYLKO kobiet

- badania RCT dotyczą TYLKO kobiet

starszych( > 60lat), dotyczą TYLKO

starszych( > 60lat), dotyczą TYLKO

pewnych typów HTZ

pewnych typów HTZ



WHI, HERS, ERAS- średni wiek

WHI, HERS, ERAS- średni wiek

wynosił odpowiednio:

wynosił odpowiednio:

63,5….67….65lat

63,5….67….65lat



WHI- TYLKO 10% miało objawy

WHI- TYLKO 10% miało objawy

wypadowe

wypadowe

Przerwane ramię

Przerwane ramię

estrogenowe…WHI

estrogenowe…WHI



-wzrost ryzyka udaru mózgu

-wzrost ryzyka udaru mózgu



- bliski znamienności

- bliski znamienności

statystycznej spadek ryzyka

statystycznej spadek ryzyka

zapadalności na raka sutka

zapadalności na raka sutka



…

…

ramię estrogenowo-

ramię estrogenowo-

progesteronowe: znamienny

progesteronowe: znamienny

wzrost ryzyka raka sutka!!!

wzrost ryzyka raka sutka!!!

Wskazania

Wskazania



1. Pierwotna niewydolność jajników

1. Pierwotna niewydolność jajników



2. Wtórna niewydolność jajników

2. Wtórna niewydolność jajników



3. Zespół pokastracyjny

3. Zespół pokastracyjny



4. Okres okołomenopauzalny

4. Okres okołomenopauzalny

( perimenopauza) i okres

( perimenopauza) i okres

pomenopauzalny

pomenopauzalny

Menopauza

Menopauza



Definicja naturalnej menopauzy-

Definicja naturalnej menopauzy-

ostatnie krwawienie miesiączkowe,

ostatnie krwawienie miesiączkowe,

po którym przez 12 miesięcy

po którym przez 12 miesięcy

miesiączka już nie występuje oraz nie

miesiączka już nie występuje oraz nie

stwierdza się żadnych patologicznych

stwierdza się żadnych patologicznych

przyczyn tego stanu-

przyczyn tego stanu-

wg WHO z 1996r.

wg WHO z 1996r.



z jęz. Greckiego „men” i „pause”-

z jęz. Greckiego „men” i „pause”-

miesiąc i pauza

miesiąc i pauza

Okres okołomenopauzalny-

Okres okołomenopauzalny-

perimenopauza

perimenopauza



Obejmuje 2- 8 lat poprzedzających

Obejmuje 2- 8 lat poprzedzających

menopauzę, w których zmiany rytmu

menopauzę, w których zmiany rytmu

miesiączkowania i objawy kliniczne

miesiączkowania i objawy kliniczne

zapowiadają mającą nastąpić

zapowiadają mającą nastąpić

menopauzę, oraz jeden rok po

menopauzę, oraz jeden rok po

menopauzie.

menopauzie.

Korzyści ze stosowania HTZ

Korzyści ze stosowania HTZ



1.

1.

Objawy wazomotoryczne:

Objawy wazomotoryczne:

Istnieje duża liczba randomizowanych,

Istnieje duża liczba randomizowanych,

kontrolowanych placebo badań

kontrolowanych placebo badań

dowodzących skuteczności stosowania

dowodzących skuteczności stosowania

estrogenów w leczeniu uderzeń

estrogenów w leczeniu uderzeń

gorąca,

gorąca,

poprawę lub zniesienie

poprawę lub zniesienie

objawów w pierwszym miesiącu

objawów w pierwszym miesiącu

stosowania

stosowania





To główne wskazanie do HTZ

To główne wskazanie do HTZ

…

…



2. Objawy urogenitalne i

2. Objawy urogenitalne i

seksuologiczne

seksuologiczne

suchość pochwy, starcze zapalenie

suchość pochwy, starcze zapalenie

pochwy, dyspareunia, częste

pochwy, dyspareunia, częste

oddawanie moczu

oddawanie moczu





łatwo poddają

łatwo poddają

się leczeniu, uzyskana poprawa może

się leczeniu, uzyskana poprawa może

trwać przez szereg miesięcy

trwać przez szereg miesięcy

…

…



3. osteoporoza-

3. osteoporoza-

redukcja złamań pod

redukcja złamań pod

wpływem HTZ

wpływem HTZ

za

za

standardową

standardową

dawkę dobową uznaje

dawkę dobową uznaje

się 2mg estradiolu p.o. lub 50 ug

się 2mg estradiolu p.o. lub 50 ug

estradiolu w plastrze

estradiolu w plastrze

HTZ jako skuteczna metoda prewencji

HTZ jako skuteczna metoda prewencji

złamań powinna być stosowana a

złamań powinna być stosowana a

sposób ciągły przez całe życie

sposób ciągły przez całe życie

pacjentki

pacjentki

…

…



4. Rak okrężnicy

4. Rak okrężnicy

ryzyko tego nowotworu zmniejsza

ryzyko tego nowotworu zmniejsza

się o około 1/3 u kobiet

się o około 1/3 u kobiet

stosujących HTZ

stosujących HTZ

Nie wiemy nic o ryzyku raka okrężnicy po

Nie wiemy nic o ryzyku raka okrężnicy po

odstawieniu HTZ

odstawieniu HTZ

Ryzyko stosowania HTZ

Ryzyko stosowania HTZ



1. Rak sutka-

1. Rak sutka-

ryzyko wzrasta wraz z

ryzyko wzrasta wraz z

długością terapii, szczególnie gdy HTZ

długością terapii, szczególnie gdy HTZ

rozpoczyna się po 50 r.ż.

rozpoczyna się po 50 r.ż.



Progestageny zwiększają ryzyko raka

Progestageny zwiększają ryzyko raka

sutka, jednocześnie zmniejszając ryzyko

sutka, jednocześnie zmniejszając ryzyko

raka endometrium

raka endometrium



WHI- zwiększone ryzyko raka sutka

WHI- zwiększone ryzyko raka sutka

pojawia się po 3 latach stosowania, TYLKO

pojawia się po 3 latach stosowania, TYLKO

u kobiet, które uprzednio stosowały HTZ

u kobiet, które uprzednio stosowały HTZ

Rak sutka c.d.

Rak sutka c.d.



Stosowanie samych estrogenów nie

Stosowanie samych estrogenów nie

zwiększa ryzyka

zwiększa ryzyka



W trakcie długoterminowej terapii

W trakcie długoterminowej terapii

ryzyko raka sutka ogranicza się do

ryzyko raka sutka ogranicza się do

kobiet szczupłych BMI< 25 kg/m2.

kobiet szczupłych BMI< 25 kg/m2.



Raki sutka w trakcie HTZ – nieco

Raki sutka w trakcie HTZ – nieco

większy rozmiar guza( średnica

większy rozmiar guza( średnica

większa o 2mm) oraz zajęcie węzłów

większa o 2mm) oraz zajęcie węzłów

chłonnych

chłonnych

…

…



2. Rak błony śluzowej trzonu

2. Rak błony śluzowej trzonu

macicy

macicy

ciągła, niezrównoważona

ciągła, niezrównoważona

progestagenami terapia estrogenowa

progestagenami terapia estrogenowa

(ETZ)- zwiększa ryzyko raka

(ETZ)- zwiększa ryzyko raka

endometrium

endometrium

do wzrostu ryzyka tego nowotworu nie

do wzrostu ryzyka tego nowotworu nie

dochodzi natomiast podczas ciągłej,

dochodzi natomiast podczas ciągłej,

złożonej HTZ( WHI)

złożonej HTZ( WHI)

…

…



3. Żylna choroba zatorowo-

3. Żylna choroba zatorowo-

zakrzepowa (ŻChZZ)

zakrzepowa (ŻChZZ)

HTZ zwiększa 2- krotnie ryzyko ŻChzz

HTZ zwiększa 2- krotnie ryzyko ŻChzz

Największe

Największe

ryzyko w pierwszym roku

ryzyko w pierwszym roku

terapii

terapii

Problemy niejasne…

Problemy niejasne…



1. Choroby serca i naczyń- rozważenie

1. Choroby serca i naczyń- rozważenie

indywidualnie z każdą pacjentką

indywidualnie z każdą pacjentką



2. Choroba Alzheimera( ChA)-

2. Choroba Alzheimera( ChA)-

stosowanie estrogenów może opóźniać

stosowanie estrogenów może opóźniać

rozwój lub wpływać na zmniejszenie

rozwój lub wpływać na zmniejszenie

ryzyka choroby, NIE POPRAWIA jej

ryzyka choroby, NIE POPRAWIA jej

przebiegu

przebiegu



3. Rak jajnika- > 10 lat terapii wzrost

3. Rak jajnika- > 10 lat terapii wzrost

ryzyka przy ETZ

ryzyka przy ETZ



4. Jakość życia- ???

4. Jakość życia- ???

Rekomendacje

Rekomendacje



1. do wyników badań

1. do wyników badań

podchodzimy indywidualnie,

podchodzimy indywidualnie,

zwłaszcza kobiet młodszych po

zwłaszcza kobiet młodszych po

menopauzie

menopauzie

…

…



2. HTZ można stosować jedynie

2. HTZ można stosować jedynie

wtedy gdy istnieją wskazania po

wtedy gdy istnieją wskazania po

rozważeniu korzyści i ew. ryzyka

rozważeniu korzyści i ew. ryzyka

…

…



3. wskazania:

3. wskazania:



- objawy wypadowe

- objawy wypadowe



- dolegliwości wynikające z atrofii

- dolegliwości wynikające z atrofii

narządów układu moczowo-

narządów układu moczowo-

płciowego

płciowego



- zapobieganie i leczenie osteopenii i

- zapobieganie i leczenie osteopenii i

osteoporozy

osteoporozy



- przedwczesna menopauza

- przedwczesna menopauza

…

…



4. indywidualizacja terapii( wiek,

4. indywidualizacja terapii( wiek,

choroby towarzyszące, drogę

choroby towarzyszące, drogę

podania, rodzaj preparatów i

podania, rodzaj preparatów i

dawkę)

dawkę)

…

…



5. podstawą HTZ jest korzystne

5. podstawą HTZ jest korzystne

działanie estrogenów!!!

działanie estrogenów!!!



- przed menopauzą stosujemy

- przed menopauzą stosujemy

sekwencyjną terapię E-P, z

sekwencyjną terapię E-P, z

wykorzystaniem OC

wykorzystaniem OC



- po menopauzie sekwencyjna/ ciągła

- po menopauzie sekwencyjna/ ciągła

E-P

E-P



Wykorzystywać progestageny o najlepszym

Wykorzystywać progestageny o najlepszym

profilu działania

profilu działania

…

…



6. u kobiet po usunięciu

6. u kobiet po usunięciu

macicy stosować estrogeny

macicy stosować estrogeny

…

…



7. HTZ rozpoczynać po

7. HTZ rozpoczynać po

wystąpieniu wskazań

wystąpieniu wskazań

zaczynając od najniższych,

zaczynając od najniższych,

skutecznych dawek

skutecznych dawek

…

…



8. Nie ma dowodów na wyższość

8. Nie ma dowodów na wyższość

którejkolwiek drogi podania

którejkolwiek drogi podania



WYBÓR

WYBÓR

- sytuacja kliniczna i

- sytuacja kliniczna i

preferencje pacjentki

preferencje pacjentki

…

…



9. Wieloletnie stosowanie HTZ

9. Wieloletnie stosowanie HTZ

wiąże się z niewielkim wzrostem

wiąże się z niewielkim wzrostem

zachorowalności na raka

zachorowalności na raka

gruczołu piersiowego

gruczołu piersiowego





coroczna ocena wskazań

coroczna ocena wskazań

…

…



10. zmiana trybu życia,

10. zmiana trybu życia,

zwiększona aktywność fizyczna,

zwiększona aktywność fizyczna,

zmian diety leczenie otyłości

zmian diety leczenie otyłości

…

…



11. W przypadkach niemożności

11. W przypadkach niemożności

włączenia HTZ

włączenia HTZ





alternatywą

alternatywą

mogą być preparaty z grupy

mogą być preparaty z grupy

SERM ( raloksifen,

SERM ( raloksifen,

tibolon, inhibitory zwrotnego

tibolon, inhibitory zwrotnego

wychwytu serotoniny)

wychwytu serotoniny)

…

…



12.

12.

Prowadzenie HTZ:

Prowadzenie HTZ:



- regularne( 1 raz na rok!!!) kontrole lekarskie

- regularne( 1 raz na rok!!!) kontrole lekarskie



- coroczna ocena stanu gruczołów sutkowych

- coroczna ocena stanu gruczołów sutkowych



Badanie ginekologiczne i USG

Badanie ginekologiczne i USG



Badanie cytoonkologiczne nie rzadziej niż raz

Badanie cytoonkologiczne nie rzadziej niż raz

na 3 lata

na 3 lata



Inne badania dodatkowe w wybranych

Inne badania dodatkowe w wybranych

przypadkach

przypadkach

…

…



13. Przeciwwskazania do HTZ:

13. Przeciwwskazania do HTZ:



- czynna choroba zakrzepowo- zatorowa

- czynna choroba zakrzepowo- zatorowa



- niewydolność wątroby

- niewydolność wątroby



- niezdiagnozowane krwawienia z

- niezdiagnozowane krwawienia z

narządów rodnych

narządów rodnych



- czynna estrogenozależna choroba

- czynna estrogenozależna choroba

nowotworowa

nowotworowa



- niestabilna choroba wieńcowa

- niestabilna choroba wieńcowa

Dziękuje za uwagę

Dziękuje za uwagę