72 Â

WIAT

N

AUKI

Listopad 1996

SPORY I WÑTPLIWOÂCI

D

zi´ki post´pom
medycyny i opie-

ki zdrowotnej a˝ jedna
trzecia ˝ycia przeci´t-
nej kobiety w krajach
zachodnich przebiega
po menopauzie. Ozna-

cza to, ˝e pr´dzej czy póêniej staje ona
przed problemem hormonalnej terapii
zast´pczej. Poczàtkowo, w latach szeÊç-
dziesiàtych, lekarze zalecali stosowanie
estrogenów tylko przez krótki czas i je-
dynie po to, aby uÊmierzaç takie dolegli-
woÊci okresu oko∏o- i pomenopauzal-
nego, jak uderzenia goràca i suchoÊç
pochwy. Obecnie wiadomo, ˝e d∏ugo-
trwa∏e leczenie hormonalne zmniejsza
zachorowalnoÊç i umieralnoÊç wynika-
jàcà z choroby wieƒcowej oraz utraty ma-
sy kostnej, czyli osteoporozy. Nie nale˝y
jednak zapominaç, ˝e hormonalna terapia
zast´pcza mo˝e zwi´kszaç ryzyko cho-
roby nowotworowej, szczególnie raka
piersi i trzonu macicy.

To w∏aÊnie obawa przed rakiem sutka,

najcz´Êciej wyst´pujàcym nowotworem
u kobiet w Stanach Zjednoczonych, spra-
wia, ˝e dyskusja wokó∏ leczenia hormo-
nalnego jest tam tak o˝ywiona. Przy roz-
wa˝aniu korzyÊci i zagro˝eƒ zwiàzanych
z hormonalnà terapià zast´pczà warto pa-
mi´taç, ˝e najcz´stszà przyczynà zgonów
amerykaƒskich kobiet sà choroby serca.
W 1992 roku oko∏o 250 tys. z nich zmar∏o
z powodu choroby wieƒcowej. Na dru-
gim miejscu plasujà si´ nowotwory, któ-
re doprowadzi∏y do niemal takiej samej
liczby zgonów, bo 245 tys.: trzy najcz´st-
sze to rak p∏uca (55 tys. zgonów), piersi
(43 tys.) i jelita grubego (29 tys.).

Co dziÊ wiadomo o zwiàzku hormo-

nalnej terapii zast´pczej z chorobà wieƒ-
cowà, osteoporozà i nowotworami? Licz-
ne badania kliniczne dowodzà, ˝e
wieloletnie przyjmowanie estrogenów
zmniejsza ryzyko wystàpienia choroby
wieƒcowej o po∏ow´, co zwa˝ywszy jej
rozpowszechnienie wÊród kobiet w Sta-
nach Zjednoczonych, ma wielkie znacze-
nie. D∏ugotrwa∏a hormonalna terapia za-
st´pcza zdaje si´ równie˝ zapobiegaç
z∏amaniom koÊci wynikajàcym z post´-
pujàcej osteoporozy. Z∏amanie szyjki ko-
Êci udowej, przydarzajàce si´ rocznie po-
nad 175 tys. amerykaƒskich kobiet, pro-
wadzi do ograniczenia ich aktywnoÊci ˝y-
ciowej, kalectwa i Êmierci. D∏ugie stoso-
wanie estrogenów wydaje si´ zmniejszaç
ryzyko tych z∏amaƒ o 30–40%, podobnie
jak z∏amaƒ innych koÊci. Co wi´cej, sà
wst´pne doniesienia, ˝e hormonalna te-

rapia zast´pcza mo˝e w pewnym stop-
niu zapobiec pojawieniu si´ choroby Alz-
heimera. Przekonujàco udowodniona jest
te˝ jej skutecznoÊç w utrzymaniu prawi-
d∏owej czynnoÊci dróg wyprowadzajà-
cych uk∏adu moczowo-p∏ciowego i zapo-
bieganiu zanikowi narzàdów rodnych.

Wi´kszoÊç badaƒ Êwiadczy, ˝e sub-

stytucja estrogenowa daje najlepsze wy-
niki, jeÊli rozpoczyna si´ jà tu˝ po meno-
pauzie i stosuje w sposób ciàg∏y. Jej
dzia∏anie ochronne, zw∏aszcza na koÊci,
zmniejsza si´ jednak gwa∏townie w cià-
gu kilku lat po zaprzestaniu leczenia.
Z kolei w∏aÊnie d∏ugotrwa∏e podawa-
nie estrogenów mo˝e prowadziç do roz-
woju dwóch nowotworów hormonoza-
le˝nych: raka piersi i trzonu macicy.

Sà wyraêne dowody, ˝e u kobiet przy-

jmujàcych estrogeny rak trzonu macicy
wyst´puje szeÊciokrotnie cz´Êciej ni˝ u nie
stosujàcych tego hormonu. Rak ten jest
jednak zwykle rozpoznawany wczeÊnie,
co zmniejsza umieralnoÊç z jego powodu
(rocznie w Stanach Zjednoczonych po-
woduje Êmierç 6 tys. kobiet). Co wi´cej,
jednoczesne podawanie pochodnych in-
nego hormonu, progesteronu, prowadzi
do znacznego zmniejszenia tego ryzyka.
To spostrze˝enie sprawi∏o, ˝e lekarze ch´t-
nie zapisujà estrogeny i progestageny ∏àcz-
nie, gdy˝ terapia taka pozwala zachowaç
korzystny wp∏yw estrogenów na serce
oraz koÊci i nie powoduje zwi´kszenia ry-
zyka rozwoju raka macicy.

A co mo˝na powiedzieç o zwiàzku

hormonalnej terapii zast´pczej z zacho-
rowaniem na raka piersi? Z zakrojonych
na szerokà skal´ badaƒ epidemiologicz-
nych wynika, ˝e jest to nowotwór cz´-
Êciowo hormonozale˝ny. Wp∏yw poda-
wania hormonów na jego rozwój nie jest
jednak oczywisty. Kilkadziesiàt ró˝ne-
go rodzaju prac badawczych nie da∏o
jednoznacznego obrazu. Z wi´kszoÊci
wynika, ˝e leczenie prowadzone przez
okres krótszy ni˝ 5 lat nie powoduje
znaczàco cz´stszego wyst´powania ra-
ka piersi. Jednak niektóre doniesienia
dowodzà, ˝e d∏u˝sze podawanie estro-
genów i progestagenów lub tylko estro-
genów podwy˝sza ryzyko pojawienia
si´ tego nowotworu o 15–40%. A zatem
w∏aÊnie d∏ugotrwa∏a terapia zast´pcza,
dajàca najlepsze wyniki w zapobiega-
niu chorobie niedokrwiennej serca
i osteoporozie, zwi´ksza, choç nieznacz-
nie, ryzyko wystàpienia raka sutka.

Ma∏o znany jest fakt, ˝e leczenie hor-

monalne zdaje si´ zmniejszaç nieco cz´-
stoÊç wyst´powania innego groênego

nowotworu – raka jelita grubego. Ró˝-
ne badania wskazujà obecnie, ˝e kobie-
ty leczone hormonalnie umierajà na ten
nowotwór dwukrotnie rzadziej ni˝ nie
za˝ywajàce hormonów.

Du˝ym krokiem w kierunku rozwia-

nia wàtpliwoÊci dotyczàcych hormonal-
nej terapii zast´pczej sà podj´te w Natio-
nal Institutes of Health badania kliniczne
pod nazwà Woman’s Health Initiative.
Obejmujà one kobiety po menopauzie
z obszaru ca∏ych Stanów Zjednoczonych
i przewidziane sà na 15 lat. Badania te ma-
jà na celu okreÊlenie wszystkich skutków
leczenia hormonalnego. Kobiety uczest-
niczàce w nich zostanà w sposób losowy
podzielone na grup´ przyjmujàcà estro-
geny z progestagenami i grup´ otrzymu-
jàcà placebo; kobietom z usuni´tà maci-
cà, a zatem nie zagro˝onym ryzykiem
wystàpienia raka tego narzàdu, podawaç
si´ b´dzie tylko estrogeny lub placebo.
Badania majà wprawdzie na celu przede
wszystkim okreÊlenie wp∏ywu leczenia
hormonalnego na wyst´powanie choro-
by niedokrwiennej serca i z∏amaƒ koÊci,
lecz mogà równie˝ wnieÊç nowe informa-
cje dotyczàce zwiàzku tej terapii z rakiem
piersi czy jelita grubego. Pierwsze wyni-
ki znane b´dà po roku 2000.

Obecnie decydujàc si´ na podj´cie lub

zaniechanie hormonalnej terapii zast´p-
czej, poszczególne pacjentki muszà kie-
rowaç si´ zarówno ogólnà wiedzà o wp∏y-
wie leczenia hormonalnego na rozwój
osteoporozy, choroby niedokrwiennej ser-
ca oraz raka piersi i jelita grubego, jak
i w∏asnym stanem zdrowia oraz punk-
tem widzenia. Kobietom, które nie podej-
mà leczenia estrogenami i progestagena-
mi, lekarze powinni wskazywaç inne
sposoby zapobiegania osteoporozie i cho-
robie wieƒcowej. Tej ostatniej mo˝na si´
ustrzec, nie palàc, systematycznie çwi-
czàc, przyjmujàc aspiryn´ oraz leczàc nad-
ciÊnienie t´tnicze, hipercholesterolemi´
i cukrzyc´. Z kolei utrat´ masy kostnej
mo˝na spowalniaç regularnà gimnasty-
kà, dietà wysokowapniowà oraz rozwa˝-
nie stosowanà farmakoterapià. Jednak
wiele kobiet uzna zapewne korzystny
wp∏yw na serce, koÊci, jelito grube oraz
samopoczucie za wystarczajàcà zach´t´,
by poddaç si´ hormonalnej terapii zast´p-
czej, choç grozi ona zwi´kszonym ryzy-
kiem raka piersi.

Nancy E. Davidson

NANCY E. DAVIDSON kieruje w Johns
Hopkins Oncology Center zespo∏em prowa-
dzàcym badania nad rakiem piersi.

Hormonalna terapia zast´pcza – za i przeciw

ROBERTO OSTI