Żywienie w
stanach
zagrożenia życia
Bogumiła Kleba
Magdalena Krasowiak
Sebastian Łabuć Gr. III
Marta Nietupska Gr. V
Wprowadzenie
•
Dawniej do żywienia pacjentów w stanie ciężkim nie
przywiązywano tak znacznej uwagi, obecnie staje się
ono coraz istotniejszym elementem leczenia.
•
Prawdopodobnie ok. 50% hospitalizowanych zwierząt
jest niedożywionych.
•
Stan niedożywienia i wyniszczenia pacjenta sprzyja
rozwojowi licznych zaburzeń, m.in.:
-
Upośledzenie odporności,
-
Wzrost podatności na zakażenia,
-
Opóźnienie procesów gojenia,
-
Osłabienie i spadek wigoru,
-
Wzrost zachorowalności i śmiertelności.
Wprowadzenie
•
Pokarm wprowadza się stopniowo przez 3-7 dni,
w zależności od czasu braku łaknienia.
•
Zapotrzebowanie kaloryczne pacjentów w stanie
ciężkim ustalamy na podstawie zapotrzebowania
spoczynkowego zwierzęcia, a nie
współczynników chorobowych.
•
Jeśli istnieje taka możliwość, to preferowaną
drogą wspomagania dietetycznego jest droga
dojelitowa.
Wprowadzenie
•
U zdrowych zwierząt, podczas głodówki, organizm jako
pierwsze źródło energii wykorzystuje glikogen, lecz on
szybko ulega wyczerpaniu. Następnie mobilizowane są
AA z zapasów mięśniowych. W przeciągu kilku dni ma
miejsce zmiana metabolizmu w kierunku zużywania
zapasów tłuszczu, co przeciwdziała przemianom
katabolicznym w mięśniach.
•
U osobników chorych stan zapalny
powoduje zmiany stężenia cytokin
i hormonów, a to ukierunkowuje
metabolizm na przemiany kataboliczne.
Wykształca się ujemny bilans azotowy,
co niekiedy staje się celem interwencji
terapeutycznej. Organizm ochrania
rezerwy tłuszczowe, a traci masę
mięśniową. Spadek beztłuszczowej
masy ciała odbija się ujemnie na
gojeniu się ran, odporności,
wytrzymałości i ostatecznie rokowaniu.
Wprowadzenie
Przy wspomaganiu dietetycznym skupiamy się
na ograniczeniu utraty beztłuszczowej masy ciała.
Trzeba zapewnić podaż odpowiedniej ilości
składników odżywczych i odwrócić wpływ lub
zminimalizować ryzyko wystąpienia
niedożywienia u pacjenta.
•
Ważnymi elementami wspomagania
dietetycznego pacjentów w stanie ciężkim jest:
- dobór pacjentów,
- wyznaczenie momentu interwencji,
- dobór odpowiedniej diety.
Dobór pacjenta
•
Pacjent powinien:
-
Być stabilny pod
względem sercowo-
naczyniowym,
-
Mieć wyrównane
odwodnienie,
zaburzenia wodno-
elektrolitowe
i równowagę kwasowo-
zasadową.
Moment interwencji
Ustalamy ile dni przed
hospitalizacją (wywiad) i w jej
trakcie zwierzę nie
przyjmowało odpowiedniej
ilości kalorii.
Wsparcie dietetyczne powinno
rozpocząć się w przeciągu 3
dni hospitalizacji, nawet jeśli
nie rozpoznano jeszcze
choroby zasadniczej.
Ocena stanu
odżywienia
Celem jest identyfikacja pacjentów
niedożywionych i narażonych
na niedożywienie.
Ocena stanu odżywienia:
•
Wywiad dietetyczny
•
Badanie kliniczne
•
Pomiar masy ciała
•
Ocena kondycji ciała (BCS – body
condition score)(ważne by
konsekwentnie stosować jeden
wybrany system oceny)
Ocena stanu
odżywienia
Ocena stanu odżywienia c.d.:
•
Badania laboratoryjne (zmiany
podstawowych wskaźników niedożywienia
(albuminy, mocznik, cholesterol, kreatynina,
liczba erytrocytów i limfocytów) mogą być
trudne do odróżnienia od zmian
towarzyszących chorobom, a użyteczność
innych wskaźników stanu odżywienia nie
została jeszcze całkowicie sprawdzona).
Wskazania do żywienia
uzupełniającego
1.
Wcześniejsza choroba lub utrata
masy ciała
2.
Aktualna zła kondycja lub nagła
utrata >5% mc
3.
Brak apetytu (dłużej niż 3 dni)
4.
Znaczna utrata białek (sączące się
rany, drenaż otrzewnowy,
nefropatia czy enteropatia
biłkogubna)
5.
Urazy uniemożliwiające pobieranie
pokarmu (w obrębie j. ustne;
wymagające zabiegu
chirurgicznego; długotrwały lub
nieleczony ból)
Plan żywieniowy
•
Ma pokrywać zapotrzebowanie pacjenta na energie i
istotne składniki pokarmowe, z uwzględnieniem
współistniejących zaburzeń.
•
Podczas układania planu należy uwzględnić
przewidziany czas trwania wsparcia żywieniowego.
•
Dobieramy najlepszą dla pacjenta drogę odżywiania.
W pierwszej kolejności rozważamy drogę dojelitową,
o ile to możliwe, a potem żywienie pozajelitowe.
Plan wprowadzamy stopniowo, osiągając docelowy
poziom w czasie 48-72 h.
Środki pobudzające apetyt podczas terapii u
pacjentów w stanie ciężkim nie sprawdzają się. Mogą
być stosowane po powrocie pacjenta do zdrowia i
wypisaniu go.
Obliczanie
zapotrzebowania
energetycznego
•
W związku z niemożliwym bezpośrednim
pomiarem pobrania energii przez pacjenta,
korzysta się
z odpowiednich równań. Wykorzystuje się nich:
-
RER – spoczynkowe zapotrzebowanie
energetyczne
-
BER – podstawowe zapotrzebowanie
energetyczne
-
MER – bytowe zapotrzebowanie energetyczne
RER (resting energy
requirements)
•
Zapotrzebowanie zwierzęcia w stanie spoczynku i
obejmuje fizjologiczne wpływy oraz wchłanianie
składników odżywczych.
RER = 70(m.c. w kg)
0,75
kcal/dzień
BER (basal energy
requirements)
•
Jest to ilość energii potrzebna komórkom
i narządom, w środowisku bezstresowym,
neutralnym pod względem temperatury
oraz
w okresie po zakończonym wchłanianiu.
MER (maintenance
energy requirements)
•
Zapotrzebowanie zdrowego zwierzęcia na
energię, niezbędną do utrzymania prawidłowej
kondycji.
MER dla psów = 132 (m.c w kg)
0,73
kcal/dzień
MER dla kotów= 60 (m.c w kg) kcal/dzień
Obliczanie
zapotrzebowania
energetycznego
•
Pacjentowi należy zapewnić
minimalne pokrycie RER.
•
Pierwszego dnia podajemy
1/3 do 1/4 dziennego
zapotrzebowania
kalorycznego, w postaci 4-6
posiłków.
•
Przy braku powikłań dawkę
stopniowo zwiększamy,
aż do osiągnięcia
maksimum
w 3-4 dniu.
Żywienie dojelitowe
•
Podstawową metodą żywienia zwierząt w stanie
ciężkim, z funkcjonującym przewodem
pokarmowym, jest zgłębnik. Jego rodzaj należy
dobrać w zależności od potrzeb danego
pacjenta, a także jego stanu
(czy zniesie znieczulenie?).
Zgłębnik
Czas stosowania
Zalety
Wady
1.) Nosowo-przełykowy
Krótki (< 5 dni)
- niedrogi
- łatwy do założenia
- nie wymaga
znieczulenia
- wymaga płynnej diety
- niektóre zwierzęta nie
będą jadły z
umieszczonym
zgłębnikiem
2.) Doprzełykowy
Długi
- niedrogi
- łatwy do założenia
- można stosować diety
gęste
- wymaga znieczulenia
- może dojść do zapalenia
tk. łącznej jeśli za
wcześnie
go usuniemy
3.) Dożołądkowy
- Przezskórny pod
kontrolą endoskopu
(PEG)
Długi
- łatwy do założenia
- można stosować diety
gęste
- wymaga znieczulenia
- potrzeba endoskopu
- ryzyko zapalenia
otrzewnej, gdy jest
nieszczelny lub zbyt
szybko usunięty
- Zakładany chirurgicznie
Długi
- można stosować diety
gęste
- wymaga znieczulenia
i laparotomii
- ryzyko zapalenia
otrzewnej, gdy jest
nieszczelny lub zbyt
szybko usunięty
4.) Dojelitowy
Długi
- omija żołądek i trzustkę
- można go stosować u
pacjentów z zapaleniem
trzustki
- wymaga znieczulenia
i laparotomii
- stosowany w
warunkach szpitalnych
- wymaga stałego tempa
wlewu
- konieczna dieta płynna
- ryzyko zapalenia
otrzewnej gdy za szybko
go usuniemy
Żywienie pozajelitowe
•
Droższe od dojelitowego i wymaga szczególnej uwagi i kontroli.
•
Wskazania:
- długotrwałe wymioty,
- ostre zapalenie trzustki,
- poważne zaburzenia wchłaniania,
- niedrożności jelit.
•
Rodzaje żywienia pozajelitowego:
- pełne (TPN) – poprzez cewnik w żyle centralnej, do krwi dostarczane
są wszystkie potrzebne składniki odżywcze,
- częściowe (PNN) = obwodowe żywienie pozajelitowe – zapewnia
tylko 40-70% zapotrzebowania energetycznego (wskazane
do krótkotrwałego stosowania u lekko osłabionych zwierząt
o średnim zapotrzebowaniu), dzięki niższej osmolarności
roztworu można go podawać do większych żył obwodowych
(np. ż. odstrzałkowa u psów, ż. udowa u kotów).
•
Zaleca się stosowanie cewnika wielokanałowego (podawanie
leków, innych płynów, pobieranie krwi).
Monitorowanie i
powtórna ocena
•
Należy codziennie sprawdzać masę zwierzęcia i
oceniać wskaźnik kondycji ciała.
•
Na podstawie zmian kondycji i masy ciała
dokonujemy korekty RER.
Monitorowanie
•
Ze względu na możliwość wystąpienia powikłań związanych
z dożywianiem (dojelitowym- np. zatkanie zgłębnika,
zaburzenia elektrolitowe, hiperglikemia, zaburzenia
pokarmowe, zachłyśnięcia → zachłystowe zapalenie płuc;
pozajelitowym - np. posocznica, zakrzepowe zapalenie żył,
zaburzenia metaboliczne), konieczna jest kontrola m.in.:
- żywienie dojelitowe:
masy ciała,
stężenia elektrolitów,
drożności zgłębnika,
objawów ze strony przewodu pokarmowego,
objawów przedawkowania lub zachłyśnięcia,
•
- żywienie pozajelitowe
parametrów życiowych,
wyglądu okolicy ujścia cewnika,
rutynowych badań biochemicznych krwi.
Monitorowanie
Kończymy wsparcie żywieniowe, gdy pacjent jest w
stanie, bez większego zachęcania, przyjąć
samodzielnie ok. 75% zapotrzebowania
spoczynkowego.
Pacjentów żywionych całkowicie pozajelitowo
przestawiamy na żywienie dojelitowe przez
minimum 12-24 h.
Diety
wysokotłuszczowe
•
Diety wysokotłuszczowe zalecane są, ponieważ
głównym źródłem energii są WKT, a nie glukoza.
•
Pomagają one chronić białka przed zużyciem
w procesach katabolicznych, a umożliwiają ich
udział w anabolicznych.
•
Dzięki większej koncentracji energii w jednostce
masy (ponad 2x) pozwalają na zmniejszenie
objętości pokarmu.
•
Tłuszcze są ważnym czynnikiem wpływającym
na smakowitość co jest korzystne u pacjentów
ze zmniejszonym łaknieniem.
Węglowodany
•
Także mogą być pomocne w ochronie
beztłuszczowej masy ciała, zmniejszając
glukoneogenezę.
•
Należy unikać nadmiaru węglowodanów
prostych, ponieważ mogą prowadzić do
hiperglikemii,
a ta stymuluje uwalnianie insuliny. Insulina może
powodować lub zwiększać hipofosfatemię,
hipokalemię
i inne zmiany metaboliczne.
Równowaga azotowa
•
W stanach zagrażających życiu organizm, na skutek cytokin
i mediatorów neurohormonalnych, wzmaga metabolizm.
Mobilizowane są także AA z rezerw azotowych (gł. mięśnie)
→ glukoneogeneza. Efektem tego jest spadek wytrzymałości
i masy mięśni, prowadzi to do utraty masy ciała oraz
upośledzenia działania mięśni szkieletowych, gładkich i
mięśnia sercowego.
•
U psów,w postaci białka powinno być dostarczane min. 25
-45% kalorii, a u kotów 30-50%.
•
Ilość białka w diecie ograniczamy np. przy encefalopatii
wątrobowej czy mocznicy.
•
Natomiast w przypadku dużych stratach białek, m.in. przy
rozległych oparzeniach, czy nadmiernym drenażu
otrzewnowym ilość białek
w diecie podnosimy.
•
Białko powinno być wysokostrawne i zawierać niezbędne
aminokwasy.
Glutamina
•
Określana jest jako „warunkowo niezbędny aminokwas”,
ponieważ u pacjentów w stanie ciężkim jej synteza może
być niewystarczająca.
•
Pełni ona w organizmie wiele istotnych funkcji, m.in.:
- jest substratem do produkcji energii w szybko dzielących
się komórkach ( kom. przew. pokarm. i układu
immunologicznego);
- prekursor nukleotydów purynowych i pirymidynowych;
- procesy detoksykacji;
- regulator syntezy białek w wątrobie;
- niezbędna do zapewnienia integralności bariery śluzowej
jelit.
•
Jej niedobór może upośledzać barierę jelitową, tym samym
ułatwiać przemieszczanie drobnoustrojów jelitowych i
zakażenia ogólne. Dochodzi do uszkodzenia układu
siateczkowo-śródbłonkowego, do tego zmniejszenia
produkcji przeciwciał,
a to razem zwiększa ryzyko posocznicy i niewydolności
wielonarządowej.
Arginina
•
Aminokwas niezbędny u kotów.
•
Pełni ważną rolę w cyklu mocznikowym
(hiperamonemia), produkcji poliamin (ważne we
wzroście i różnicowaniu komórek), jest
prekursorem tlenku azotu
(odpowiednie napięcie naczyń,
adhezja/agregacja płytek krwi itd.).
L - karnityna
•
Powstaje z lizyny i metioniny w wątrobie i
nerkach,
a tempo jej syntezy zależy od dostępności
trimetyllizyny.
•
Istotny czynnik umożliwiający metabolizm
kwasów tłuszczowych i produkcję energii w
miocytach.
•
Przenosi ona długołańcuchowe kwasy tłuszczowe
do wnętrza mitochondriów (tu są utleniane).
•
Transportuje czynniki toksyczne na zewnątrz
mitochondriów.
•
Wewnątrz mitochondriów reguluje stosunek
koenzymu A do acetylo-koenzymu A (cykl
Krebsa).
Długołańcuchowe kwasy
tłuszczowe Omega 3
•
Wielonienasycone kwasy tłuszczowe są istotne
dla prawidłowego funkcjonowania organizmu
(integralność błon komórkowych, skład
fosfolipidów itd.), niestety są też substratami
do syntezy eikozanoidów (odpowiedź zapalna).
•
Metabolizm długołańcuchowych kwasów Omega 3
powoduje powstawanie mniejszej ilości
mediatorów zapalnych niż Omega 6. Poza tym
dochodzi tu też do powstania kwasów hydroksy-
tłuszczowych, które hamują syntezę LTB4 (silny
czynnik chemotaktyczny).
•
Omega 3 u pacjentów w stanie ciężkim mogą
przyczynić się do ograniczenia produkcji cytokin
prozapalnych i modyfikacji ogólnoustrojowej
odpowiedzi immunologicznej.
Włókno
•
W diecie pacjentów w stanie ciężkim, ilość złożonych
niestrawnych węglowodanów (włókno nierozpuszczalne),
powinna być ,mniejsza, ponieważ zwiększają one
objętość posiłku i obniżają jego strawność.
•
Wskazane jest natomiast stosowanie włókna
fermentującego lub prebiotyków. Włókno fermentujące
pozytywnie wpływa na rozwój bakterii jelitowych
(Lactobacillus i Bifidobacter), które ograniczają
namnażanie patogenów (np. Clostridium, E.coli)
i wytwarzają krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe.
•
Kwasy te pełnią funkcje odżywcze i stymulują
proliferację enterocytów i kolonocytów (są źródłem
energii dla kolonocytów, zwiększają absorpcję Na i wody,
zwiększają przepływ krwi przez błonę śluzowa,
pobudzają uwalnianie hormonów przewodu
pokarmowego).
Witaminy i sole
mineralne
•
Istotne jest dostarczanie pacjentom w stanie ciężkim
odpowiedniej ilości składników mineralnych, zwłaszcza
sodu, potasu, fosforu i chloru, dodatkowo także m.in.:
- Zn – istotny w metabolizmie białek, kw. nukleinowych,
sprzyja gojeniu ran; po urazach obserwuje się spadek
stężenia w surowicy;
- witaminy rozpuszczalne w wodzie (wit. z gr. B) – przy
utracie płynów, zwiększonym wydatkowaniu energii;
- wit.B
12
– przy zapaleniach trzustki, przewlekłych
chorobach przewodu pokarmowego;
- wit. K
1
– u osobników
niedożywionych.
Przeciwutleniacze
•
Do walki z wolnymi rodnikami
organizm wykorzystuje
dysmutazę ponadtlenkową,
peroksydazę glutationową,
katalazę, witaminę E i C oraz
taurynę i karotenoidy.
•
Dodatek przeciwutleniaczy do
diety pacjentów w stanie ciężkim
jest ważny, ponieważ w ich
organizmie dochodzi do
zaburzenia równowagi między
produkcją utleniaczy (wzrost, na
skutek reperfuzji narządów przy
hipowolemii, niedokrwieniu,
urazach), a ochroną
przeciwutleniaczy.
Podsumowanie
•
U zwierząt w stanie ciężkim
często spotykamy się
z niedożywieniem.
• Liczne badania pokazały,
że właściwe wsparcie
dietetyczne obniża
zachorowalność i
śmiertelność, dlatego jest
ono ważnym elementem
postępowania
terapeutycznego.
Bibliografia
•
„Wspomaganie dietetyczne u pacjentów w
stanie ciężkim” - D.L. Chan, WALTHAM Focus,
Vol 16, No 3, 2006;
•
„Żywienie w stanach zagrożenia życia” - D.A.
Elliott BVSc (Hons), V. Biourge; WALTHAM Focus,
Vol 16, No 3, 2006;
•
internet.
Dziękujemy za
uwagę :)