Dyspepsja Czynnościowa

Pomorska Akademia Medyczna

Szczecin – kwiecień 2007

Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych

35% ludności świata okresowo cierpi na

różne czynnościowe zaburzenia ze

strony przewodu pokarmowego i daje

to



Ok. 40% porad lekarzy specjalistów



12% porad lekarzy P.O.Z.

Dyspepsja
czynnościowa

Dyspepsja

czynnościowa

„Różne kombinacje przewlekłych
czy nawracających dolegliwości
ze strony przewodu pokarmowego
– nie mające wytłumaczenia
w zaburzeniach budowy czy funkcji tego układu.

D.Drossman 1970

Najczęstsze zespoły

czynnościowych

dolegliwości

ze strony przewodu pokarmowego:



Dyspepsja czynnościowa



Zespół jelita drażliwego

(oba te zespoły mogą się na siebie nakładać!)

Dyspepsja

czynnościowa

Co to jest dyspepsja?

Od 1975 r. – 24 definicje

Dyspepsja

czynnościowa

Aktualnie

obowiązująca:



ból lub (i) dyskomfort

w nadbrzuszu środkowym

związany lub nie z posiłkami,

trwający co najmniej trzy miesiące

Dyspepsja

czynnościowa

Co oznacza pojęcie - dyskomfort?



Szybkie nasycanie się



Uczucie pełności w nadbrzuszu (wzdęcie

ograniczone do nadbrzusza)



Nudności



Odbijanie (głośne lub nie)



Zgaga (ale nie jako objaw dominujący)

Dyspepsja

czynnościowa

Związek pomiędzy posiłkiem (ilością, jakością)

a dolegliwościami na ogół jest

ale bywają chorzy,

którzy takiej zależności nie zauważają.

Dyspepsja

czynnościowa

c z y n n o ś c io w a

w r z ó d

r a k

r e fl u x

o r g a n ic z n a

D y s p e p s ja

Dyspepsja

czynnościowa

Organiczne przyczyny dyspepsji



wrzód trawienny



choroba refluksowa



choroby dróg żółciowych



PZT



rak (żołądek, trzustka, j.grube)

Dyspepsja

czynnościowa



Leki

–

NLPZ

–

antybiotyki doustne

–

eufilina

–

naparstnica

–

preparaty żelaza i potasu

–

alkohol

Organiczne przyczyny dyspepsji

Dyspepsja

czynnościowa



zaburzenia metaboliczne

–

cukrzyca

–

nadczynność przytarczyc

–

nadczynność i niedoczynność tarczycy



inne

–

niewydolność krążenia

Organiczne przyczyny dyspepsji

Dyspepsja

czynnościowa

Alergia na pokarm czy nietolerancja
określonych pokarmów –
rzadko przyczyną dyspepsji.

(brak reprodukcyjności i innych znamion alergii)

Dyspepsja

czynnościowa

Szybko okazuje się,

że u większości chorych z w/w

objawami nie można znaleźć

tych organicznych przyczyn.

Dyspepsja

czynnościowa

Morbus ulcerosus sine

ulcere !

Dyspepsja

czynnościowa

Umiejętność odróżnienia chorób

organicznych

od tzw. czynnościowych w gastroenterologii,

to nie tylko

racjonalizacja diagnostyki i terapii

ale także kolosalne implikacje ekonomiczne

Dyspepsja

czynnościowa

W Wielkiej Brytanii ok. 4-5% populacji rocznie

zasięga porady z powodu dyspepsji

– (4x więcej nie zasięga takiej porady),

a kosztuje to ok. 520 mln funtów rocznie.

Dyspepsja

czynnościowa

6-10% populacji w Europie i USA zażywa

porady lekarskiej przynajmniej 1 raz w roku

z powodu dyspepsji

(James, Talley, Holtman 1990-1996

)

Dyspepsja

czynnościowa

Niestety, najbardziej skrupulatna analiza

wywiadu nie pozwala na rozstrzygnięcie czy

mamy do czynienia z dyspesją organiczną

czy czynnościową.

Dyspepsja

czynnościowa

Wszelkie komputerowe analizy symulacyjne (algorytmy)

także nie pomagają!

Dyskusja o dyspepsji

jest okazją do debaty

nad filozofią medycyny

współczesnej.

Dyspepsja

czynnościowa

Lekarz współczesny jest

przygotowany

do poszukiwania zawsze organicznej

przyczyny dolegliwości chorych.

Dyspepsja

czynnościowa

Lekarz współczesny

poświęca też dużo czasu

bezobjawowym (aktualnie) czynnikom

ryzyka,

które staną się problemem za szereg lat

(nadciśnienie tętnicze, hyperlipidemia,

osteoporoza i inne)

Dyspepsja

czynnościowa

Mniej czasu poświęca

aktualnym dolegliwościom (zmęczenie,

bezsenność, zaparcia, zespoły bólowe:

pleców, głowy, brzucha, itp.) a to są

główne przyczyny szukania porady

lekarskiej przez chorych.

Dyspepsja

czynnościowa

Głęboki rozdźwięk między osiągnięciami

medycyny

naukowej (przedłużenie życia, coraz lepsza

technika diagnostyczna, wyrafinowane

terapie itp.) a oczekiwaniami społeczeństwa.

(K.Gibiński)

Dyspepsja

czynnościowa

Świat medycyny debatuje dzisiaj rzadziej
nad jednostkami chorobowymi a częściej
nad zespołami objawów



Back pain



Fibromyalgia



Bóle głowy



dyspepsja

Dyspepsja

czynnościowa

Z czego wynika ta tendencja?



powszechność zjawiska



koszty



presja społeczna

Dyspepsja

czynnościowa

Co może ułatwić odróżnienie tła

czynnościowego od organicznego?

Obecność lub brak tzw. objawów alarmowych

Dyspepsja

czynnościowa



Występowanie objawów dyspeptycznych

po 55 roku życia



Obciążenie rodzinne rakiem przewodu

pokarmowego



Nieintencyjna utrata wagi



Dysfagia i odynofagia



Niewyjaśniona niedokrwistość niedobarwliwa



Bóle budzące ze snu

Objawy alarmowe w dyspepsji

(wytyczne amerykańskiego towarzystwa gastroenterologicznego)

Dyspepsja

czynnościowa

Waga objawów alarmowych może być

podważana, np.



Bóle budzące chorego ze snu w nocy

–

32%chorych z dyspepsją czynnościową

–

16% chorych z rakiem żołądka

Gut 1978:19;19-26

Dyspepsja

czynnościowa

Chudnięcie

może być wywołane

lękiem chorego przed jedzeniem.

Dyspepsja

czynnościowa

Tzw. ustalenia rzymskie

(1999r)

pozostawiły

tylko



dyspepsję wrzodopodobną



dyspepsję motoryczną

Dyspepsja

czynnościowa

Co jest przyczyną dolegliwości w
dyspepsji czynnościowej ?



Opóźnienie eliminacji kwasu z XII-cy ?



Zaburzenia motoryki żołądka, np. utrudnione

opróżnianie się żołądka ?



Nadmierna wrażliwość trzew na bodźce

mechaniczne, termiczne, chemiczne
(oś jelito - mózg) ?

Dyspepsja

czynnościowa

Dyspepsja organiczna!

Dyspepsja czynnościowa!

Dyspepsja niezdiagnozowana?

Jak to różnicować?

Dyspepsja

czynnościowa

Wyniki endoskopii u 3667 chorych z
dyspepsją (W.Brytania 1990r).



norma

33,6%



choroba refluksowa

23,9%



wrzód

19,9%



rak

2%



gastritis i duodenitis („itis”)

20,9%

Dyspepsja

czynnościowa

U osób < 25rż



norma 41%



GERD 15%



wrzód 31%



rak

0%



„itis” 13%

Dyspepsja

czynnościowa

U osób > 70 rż



norma

20%



GERD

10%



wrzód

48%



rak

12%



„itis”

10%

Dyspepsja

czynnościowa

Generalnie uważa się, że ok. 50% badań

endoskopowych g.o.p.p. wykonywanych

w dyspepsji wypada

prawidłowo !

Dyspepsja

czynnościowa

W części przypadków rezultat ten może

być wynikiem faktu, że pacjent otrzymuje

leczenie np. H2 blokerem a badanie

endoskopowe wykonywane jest po 4-6

tygodniach

Dyspepsja

czynnościowa

Lansowane podejścia



< 45 rż - nie endoskopować

–

próba leczenia empirycznego albo

–

test na Hp i ew. eradykacja



> 45 rż - zacząć od endoskopii

Dyspepsja

czynnościowa

Rekomendowane podejście



zaczynać od endoskopii



wykonywać też badanie usg jamy brzusznej



nie eradykować samej infekcji Hp

Dyspepsja

czynnościowa

Przystępując do leczenia chorego

z dyspepsją czynnościową wypada zacząć

– oczekuje tego zresztą większość

pacjentów – od rozmowy na temat stylu życia

i sposobu odżywiania

Dyspepsja

czynnościowa

Proste zalecenia – rozstanie się z paleniem

papierosów, piciem alkoholu, mocną kawą czy

herbatą, czy też ostrymi przyprawami i ich

przestrzeganie – rzadko przynosi wymierne

korzyści!

Dyspepsja

czynnościowa

Co do samej diety, to większość chorych podaje

jakie potrawy ewentualnie im szkodzą i wtedy

te osobiste doświadczenia należy uszanować.

Dyspepsja

czynnościowa

Spotykamy pacjentów, którzy

w tej materii ewidentnie przesadzają

twierdząc, że

„wszystko im szkodzi”

Dyspepsja

czynnościowa

Przykazania dla chorych z

niestrawnością:



Unikaj dużych posiłków (wielodaniowych).

Jedz często i mało.



Nie jedz, gdy jesteś zmęczony, zmarznięty.

Przed posiłkiem odpocznij i ogrzej się



Nie jedz szybko (nie połykaj kęsów)



Nie jedz potraw smażonych

Dyspepsja

czynnościowa

Osobiście nie wierzę w bardzo

szczegółowe zalecenia czy zakazy

dietetyczne

Dyspepsja

czynnościowa

Rola diety w gastroenterologii, moim

zdaniem, jest przeceniana.

Drukowane rekomendacje

– mało przydatne.

Dyspepsja

czynnościowa

Rekomendowane leki ziołowe:



Siemię lniane



Dziurawiec



Mięta (nie przy zgadze)



Karczochy

Dyspepsja

czynnościowa

Efficacy of artichoke leaf extract in the

treatment of patients with functional

dyspepsia: a six-week placebo-controlled,

double-blind, multicentre trial

G. HOLTMANN, B.ADAM, S. HAAG, W.COLLET, E. GRUNEWALD and T.WINDECK

Division of Internal Medicine, Department of Gastroenterology, University of Essen,
Germany; Winicfer Norimed GmbH,
Nuremberg, Germany and Lichtwer Pharma AG, Berlin, Germany

Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 1099-1105

Dyspepsja

czynnościowa

Właściwa
farmakoterapia

+

Leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego

+

Leki prokinetyczne

-

Leki osłaniające błonę śluzową żołądka

-

Leki spazmolityczne

+

Leki antydepresyjne

?

Eradykacja Hp

Dyspepsja

czynnościowa

Dyspepsja czynnościowa cechuje się

bardzo dużą i dobrą odpowiedzią

na placebo – od 30 do nawet 60%.

Dyspepsja

czynnościowa

Rola infekcji Hp
w dyspepsji czynnościowej



wyniki rozbieżne !

New Engl.J.Med. 1998, 339

–

Mc Coll i wsp. - eradykacja pomaga

–

Blum i wsp. -

eradykacja nie pomaga

Dyspepsja

czynnościowa

Częstość infekcji Hp jest taka sama u

osób

z dyspepsją czynnościową

jak i u osób zdrowych.

Dyspepsja

czynnościowa

Dyspepsja

czynnościowa

Właściwa
farmakoterapia

+

Leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego

+

Leki prokinetyczne

-

Leki osłaniające błonę śluzową żołądka

-

Leki spazmolityczne

+

Leki antydepresyjne

?

Eradykacja Hp

Zjawisko somatyzacji depresji czy

nerwicy lękowej jest niedoceniane.

Dolegliwości ze strony przewodu

pokarmowego są najczęstsze w tym

zjawisku.

Dyspepsja

czynnościowa

Somatyzacja depresji czy innych nerwic

zaczyna się w dzieciństwie.

Dyspepsja

czynnościowa

Jak długo farmakoterapia ma

trwać ?



Pierwszej oceny skuteczności zapisanych leków

dokonujemy po 3-4 tygodniach. Jeśli były to leki

antysekrecyjne i uzyskano korzystny efekt, to

można śmiało te kuracje przedłużać do kilku,

nawet kilkunastu miesięcy.

Dyspepsja

czynnościowa

Jak długo farmakoterapia ma

trwać ?



Przy lekach prokinetycznych (o ile są pomocne) konieczne

są przerwy w poszczególnych kuracjach

Dyspepsja

czynnościowa

Jak długo farmakoterapia ma

trwać ?



Przy braku powodzenia leczniczego należy jeszcze raz rozważyć pierwotne

rozpoznanie a potem zmienić dotychczas stosowaną grupę leków na inną.

Dyspepsja

czynnościowa

Zawsze znajdą się chorzy słabo czy w ogóle

nie reagujący na zapisywane leki.

Część chorych powie, że czuje się jednakowo,

niezależnie czy zażywają leki, czy też nie.

U takich chorych forsowanie farmakoterapii nie ma sensu.

Dyspepsja

czynnościowa

W wyborze leku winno się brać pod
uwagę osobowość pacjenta (skala
neurotyczności, depresji, agresji,
negatywizmu).

Pomoc psychiatry wątpliwa

Dyspepsja

czynnościowa

Historia naturalna dyspepsji

czynnościowej



Mało dobrych prac (śledzenie losów

chorych to bardzo trudne zadanie)



Te, które są wskazują, ryzyko pojawienia

się poważnej choroby organicznej po roku,
dwóch, trzech, pięciu latach jest niewielkie!

Dyspepsja

czynnościowa

Na 1417 chorych obserwowanych

przez 2 lata



u 14 pojawił się wrzód trawienny,



u 1 rak żołądka

Jones, Lydgard, 1992

Dyspepsja

czynnościowa

Są osoby, którym dyspepsja
towarzyszy
przez całe życie (czasem b.długie)
- stanowi jakby jego część.

(Drossman 1993)

Dyspepsja

czynnościowa

Kto ma prowadzić chorych z

dyspepsją czynnościową?



Lekarz rodzinny?



Gastroenterolog?

Dyspepsja

czynnościowa

Najczęściej obserwowane błędy w

postępowaniu lekarza:



Przeprowadzanie kuracji eradykacyjnych przy

braku jakichkolwiek zmian podczas endoskopii



Pochopne odnoszenie zgłaszanych dolegliwości do

stwierdzanych odchyleń (zmian)



Polipragmacja (złe konstelacje leków, zbyt duża

ich ilość itp.)



Zbyt częste powtarzanie badań

Dyspepsja

czynnościowa

Jak interpretować i jak odnosić do
zgłaszanych dolegliwości dyspeptycznych
takie „znaleziska” podczas endoskopii?



Przepuklina rozworu przełykowego przepony



Refluks dwunastniczo-żołądkowy (duża ilość żółci

w żołądku)



Endoskopowy obraz gastritis

Dyspepsja

czynnościowa

Endoskopowy obraz „duodenitis”

mieści się w sekwencji choroby

wrzodowej

Dyspepsja

czynnościowa

Głęboki rozdźwięk między osiągnięciami

medycyny naukowej (przedłużenie życia,

coraz lepsza technika diagnostyczna,

wyrafinowane terapie itp.) a oczekiwaniami

społeczeństwa.

(K.Gibiński)

Dyspepsja

czynnościowa

6-10% populacji w Europie i USA zażywa

porady lekarskiej przynajmniej 1 raz w

roku z powodu dyspepsji

Dyspepsja

czynnościowa

(James, Talley, Holtman 1990-1996)

Dyspepsja

czynnościowa

„Pacjent czuje się chory

wygląda na

chorego

i jest chory”.