Wykład 3

Rola i zadania

pielęgniarki pracującej na

oddziale intensywnej

opieki medycznej

Anestezjologia i pielęgniarstwo w zagrożeniu

życia

I. PIELĘGNOWANIE CHOREGO Z

OBRAŻENIAMI

WIELONARZĄDOWYMI

1.

Ryzyko wzrostu ciśnienia śródczaszkowego i
ucisku mózgu

-

prowadzenie monitoringu przyrządowego i
bezprzyrządowego

-

ułożenie pacjenta z głową uniesioną pod kątem
30° w stosunku do osi tułowia

-

zastosowanie chłodnych okładów okolic czołowych

-

zastosowanie hiperwentylacji

-

zapobieganie wystąpieniu drgawek przez
delikatne wykonywanie wszystkich czynności przy
nim

- prowadzenie farmakoterapii
- prowadzenie stałej obserwacji pacjenta pod

kątem nudności, wymiotów i bólów głowy

- zapewnienie prawidłowej pielęgnacji skóry, błon

śluzowych i narządu ruchu, stosownie do
aktualnego stanu klinicznego chorego, do
momentu wykluczenia możliwości złamań
kostnych i uszkodzenia rdzenia kręgowego

- przygotowanie pacjenta do wykonania badań

diagnostycznych (TK, RM, RTG)

- zapewnienie ciszy i spokoju

2. Ryzyko wystąpienia hipoksji

- prowadzenie monitoringu przyrządowego i

bezprzyrządowego

- kontrolowanie częstości, miarowości, objętości i

charakteru oddechów

- kontrolowanie występowania duszności
- ciągłe monitorowanie EKG i RR
- pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego
- ciągłe kontrolowanie saturacji krwi

pulsoksymetrem

- wykonywanie badania gazometrycznego krwi
- założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego
- założenie stałego dostępu żylnego w celu

prowadzenia płynoterapii

- kontrolowanie temperatury ciała
- pobieranie krwi na podstawowe badani
- udrożnienie dróg oddechowych
- zapobieganie niewydolności oddechowej pacjenta

przez: intubację lub tracheotomię oraz zwalczanie
odmy opłucnowej i oddechu paradoksalnego

3.

Niebezpieczeństwo rozwoju zapalenia otrzewnej w wyniku

uszkodzenia narządów wewnętrznych jamy brzusznej

- prowadzenie monitoringu przyrządowego i

bezprzyrządowego

- prowadzenie stałej obserwacji pacjenta pod kątem

występowania wzmożonej obrony mięśniowej i napięcia
powłok brzusznych

- dokładne sprawdzenie obecności ran, krwotoków i

krwiaków podskórnych na tułowiu pacjenta

- założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego
- założenie stałego dostępu żylnego w celu prowadzenia

płynoterapii

- przygotowanie i założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego
- zaopatrzenie wszystkich otwartych ran z zachowaniem

aseptyki

- przygotowanie i transport pacjenta do pracowni badań

diagnostycznych

II. PIELĘGNOWANIE PACJENTA Z OSTRĄ

NIEWYDOLNOŚCIĄ ODDECHOWĄ

1. Ryzyko nieskutecznego oczyszczania dróg

oddechowych

-

analiza potencjalnych przyczyn zalegania
wydzieliny w drogach oddechowych i ich
eliminacja

-

osłuchiwanie płuc

-

obserwowanie chorego w kierunku wystąpienia
wczesnych objawów niedrożności dróg
oddechowych (niepokój, lęk)

-

toaleta drzewa tchawiczo-oskrzelowego

-

utrzymanie właściwej temperatury powietrza

2.

Nieefektywne oddychanie przejawiające się

epizodami hiperwentylacji

- ocena i analiza potencjalnych przyczyn

odczuwania strachu, bólu, nietolerancji
aktywności fizycznej

- eliminacja lub zmniejszenie poczucia strachu
- eliminacja lub zmniejszenie odczuwania bólu
- zachęcanie do świadomej kontroli sposobu

oddychania podczas ćwiczeń lub innych rodzajów
aktywności fizycznej

- wyjaśnianie, że hiperwentylacja, niezależnie od jej

przyczyny, może być eliminowana poprzez
świadomą kontrolę sposobu oddychania

3. Zaburzona komunikacja werbalna

- nawiązywanie kontaktu z pacjentem przez

informowanie w sposób jasny, zrozumiały

- dostarczenie zastępczych środków komunikacji
- zachęcanie pacjenta do gestykulacji, używania

mimiki

- unikanie rozmów o pacjencie w jego obecności
- umieszczenie dzwonka w zasięgu ręki pacjenta
- nauczenie rodziny kontaktu z chorym; włączanie

rodziny w pielęgnację

4. Ryzyko nieskutecznego odłączenia od

respiratora

- analiza przyczyn niepowodzenia poprzedniej próby

odłączenia od respiratora

- określenie gotowości pacjenta do odzwyczajenia od

respiratora

- ustalenie wspólnie z pacjentem planu odzwyczajania

od respiratora

- wzmocnienie u pacjenta poczucia własnej wartości,

pewności siebie

- zmniejszanie negatywnych skutków lęku i

zmęczenia

- zapewnienie komfortu psychicznego i

emocjonalnego

III. PIELĘGNOWANIE CHOREGO WE

WSTRZĄSIE

1. ZMNIEJSZENIE SIĘ OBJĘTOŚCI

WYRZUTOWEJ SERCA WE WSTRZĄSIE

KARDIOGENNYM

-

monitorowanie parametrów

-

ocena przepływu obwodowego

-

założenie kontaktu naczyniowego

-

współudział przy założeniu kontaktu

naczyniowego centralnego

-

podawanie leków

-

ocena stanu świadomości za pomocą skali GCS

-

ułożenie chorego z niewielkim uniesieniem

głowy i klatki piersiowej

-

minimalizacja bodźców nasilających lęk

2. Zaburzenia wymiany gazowej we wstrząsie

kardiogennym

-

monitorowanie parametrów

-

ocena przepływu obwodowego

-

założenie kontaktu naczyniowego

-

współudział przy założeniu kontaktu
naczyniowego centralnego

-

podawanie leków

-

ocena stanu świadomości za pomocą skali GCS

-

ułożenie chorego z niewielkim uniesieniem
głowy i klatki piersiowej

-

minimalizacja bodźców nasilających lęk

3. Zmniejszona objętość krwi krążącej

(hipowolemia)

- ocena ilości krążącej krwi
- zapewnienie obwodowego dostępu żylnego
- współudział w zapewnieniu dostępu do żył

centralnych

- współudział w zakładaniu linii tętniczej
- uzupełnianie objętości utraconej krwi krążącej
- ciągłe monitorowanie ciśnienia tętniczego i

OCŻ

- kontrola równowagi kwasowo-zasadowej,

gospodarki potasowej i białkowej

4. Ryzyko zmniejszenia perfuzji

tkankowej spowodowane hipowolemią i

spadkiem objętości wyrzutowej serca

- podawanie tlenu
- zapewnienie choremu drożności dróg

oddechowych

- pobieranie krwi tętniczej w celu kontroli

równowagi kwasowo-zasadowej

- współudział w zakładaniu linii tętniczej
- założenie cewnika do pęcherza moczowego
- podawanie leków wazopresyjnych
- uspokojenie chorego, ogrzanie

5. Wstrząs anafilaktyczny

- monitorowanie EKG, ciśnienia tętniczego

krwi i oddechu

- podawanie tlenu

- współudział w postępowaniu

reanimacyjnym

- zapewnienie drożności dróg oddechowych

- u chorych z obrzękiem krtani lub znacznym

skurczem oskrzeli wykonanie tracheotomii

- zapewnienie dostępu żylnego obwodowego

- współudział w zapewnieniu dostępu do żył

centralnych

- podawanie leków p-anafilaktycznych

- założenie cewnika do pęcherza moczowego

IV. PIELĘGNOWANIE CHOREGO Z OSTRĄ

NIEWYDOLNOŚCIĄ KRĄŻENIA

1. Zmniejszony rzut minutowy serca, objawiający

się nietolerancją wysiłku i cechami

niedotlenienia tkanek i narządów

-

monitorowanie parametrów

-

eliminowanie czynników nasilających deficyt tlenowy

-

ocena przepływu obwodowego

-

założenie kontaktu naczyniowego

-

współudział przy założeniu kontaktu naczyniowego

centralnego

-

podawanie leków

-

minimalizowanie niepotrzebnego wysiłku pacjenta

-

posiłki lekko strawne

-

regulacja wypróżnień

- umiarkowane ćwiczenia

rehabilitacyjne

- zmniejszanie napięcia

emocjonalnego

- wspomaganie krążenia: masaż

zewnętrzny serca, IABP, nakłucie
osierdzia, kardiowersja elektryczna

2. Ból w klatce piersiowej spowodowany

niedotlenieniem mięśnia sercowego

(zawał serca, wstrząs kardiogenny)

lub zatorem tętnicy płucnej

- ułożenie w pozycji wygodnej,

minimalizowanie wysiłku

- psychoterapia elementarna
- monitorowanie EKG, tętna, RR, saturacji
- pobieranie krwi do badań laboratoryjnych
- farmakologiczne leczenie p-bólowe
- leczenie przeciwpłytkowe i fibrynolityczne
- monitorowanie APTT, INR
- przygotowanie chorego do koronarografii

3.

Zaburzenia oddychania lub wymiany gazowej

związane z niewystarczającym zaopatrzeniem
mięśnia sercowego w tlen, przenikaniem i
gromadzeniem się osocza w świetle
pęcherzyków płucnych (obrzęk płuc) lub
zatorem tętnicy płucnej

- ułożenie chorego w pozycji siedzącej z opuszczonymi

nogami

- tlenoterapia
- monitorowanie oddechu, pulsoksymetria, gazometria
- w razie konieczności przygotowanie chorego do

intubacji

- ocena działania respiratora
- toaleta drzewa oskrzelowego
- przygotowanie fizyczne i psychiczne do ekstubacji

4. Zwiększone ryzyko zakażeń związane

z inwazyjnym monitorowaniem i

leczeniem oraz obniżoną odpornością

- przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki
- stosowanie procedury cewnikowania

pęcherza

- wykonywanie toalety drzewa oskrzelowego

zgodnie z zasadami aseptyki

- stosowanie innych procedur zapobiegania

zakażeniom wewnątrzszpitalnym na OIT

- pobieranie materiału do badań

bakteriologicznych

- antybiotykoterapia

5. Lęk związany z chorobą, poczuciem

uzależnienia od aparatury medycznej,
bólem i dyskomfortem psychicznym,
izolacją i środowiskiem oddziału
intensywnej terapii

- ocena nasilenia leku u pacjenta i jego rodziny
- wyjaśnienie pacjentowi celu wykonywanych

czynności diagnostycznych i pielęgnacyjnych

- stwarzanie atmosfery ułatwiającej wyrażanie

emocji (aktywne słuchanie, klaryfikacja)

- zapewnienie warunków do snu i wypoczynku

6. Deficyty w zakresie

samopielęgnacji związane z

ciężkim stanem zdrowia

- ocena potrzeb i zdolności pacjenta do

podejmowania samoopieki

- indywidualny dobór systemu

pielęgnowania i metod asystowania w

samoopiece

- zapewnienie odpowiedniej podaży

płynów i składników odżywczych

- zapewnienie czystości skóry i

zapobieganie odleżynom