1

A

A

N

N

E

E

S

S

T

T

E

E

Z

Z

J

J

O

O

L

L

O

O

G

G

I

I

A

A

Wykład I

01.10.2008.

„Znieczulenie przewodowe (miejscowe, regionalne)”

1. Ryzyko znieczulenia.

Pacjentowi, który przystępuje do zabiegu w dobrym ogólnym stanie zdrowia,
niesłychanie rzadko grożą niebezpieczne powikłania dzięki:

 stałej obecności w czasie zabiegu lekarza – anestezjologa oraz pielęgniarki

anestezjologicznej

 właściwemu dawkowaniu i łączeniu różnych środków znieczulających oraz
 stosowaniu leków oraz urządzeń wspomagających i monitorujących funkcje

życiowe

2. Zgoda na znieczulenie.

 przed każdym znieczuleniem pacjent powinien wyrazić i podpisać świadomą,

dobrowolną zgodę na wykonanie znieczulenia

 w przypadku dzieci poniżej 16 r.ż. zgodę taką podpisuje 1 z rodziców (opiekun

prawny); pacjent, który ukończył 16 r.ż. może podjąć samodzielną decyzję,
jednak najlepiej gdy uczyni to wspólnie z rodzicami

 wyrażenie zgody na wykonanie zabiegu operacyjnego nie jest jednoznaczne i

tożsame z wyrażeniem zgody na wykonanie znieczulenia; pacjent musi zawsze
wyrazić osobną, świadomą zgodę na wykonanie znieczulenia

 pacjent zawsze ma prawo zapytać lekarza – anestezjologa o wszelkie korzystne

i niekorzystne aspekty znieczulenia, powikłania oraz ryzyko towarzyszące
konkretnemu rodzajowi znieczulenia

3. Wybór rodzaju znieczulenia.

Anestezjolog wybiera rodzaj znieczulenia najbardziej odpowiedni do zabiegu – przy
wyborze kieruje się:

 bezpieczeństwem pacjenta, możliwością wystąpienia powikłań
 obecny stan zdrowia i współistniejące aktualne schorzenia pacjenta
 wielkość wykonywanego zabiegu i co się z tym bezpośrednio wiąże,

możliwością zwalczania i opanowania bólu po zabiegu

 życzenia lekarza wykonującego zabieg, własne umiejętności i poziom

wykształcenia

4. Dlaczego znieczulenie miejscowe jest lepsze od ogólnego?

 średnia śmiertelność okołoporodowa jest 30% mniejsza w grupie anestezji

regionalnej (RA)

 powikłania zatorowo – zakrzepowe 44% mniejsze w grupie RA
 zator tętnicy płucnej w RA mniejszy o 55%
 zapotrzebowanie na krew mniejsze o 55% przy RA
 zapalenie płuc 39% rzadsze przy RA
 depresja oddychania 59% rzadziej w grupie RA
 mniej toksyczne, prostsze, łatwiej kontrolowane i tańsze
 bardziej ekologiczne

2

5. Znieczulenie przewodowe polega na odwracalnej blokadzie przewodnictwa

impulsów nerwowych w:

 zakończeniach nerwowych (znieczulenie nasiękowe)
 włóknach nerwowych lub
 korzeniach rdzeniowych

wywołanej za pomocą środków chemicznych nazywanych środkami znieczulenia
przewodowego.

6. Historia znieczuleń.

 1884 – Carl Koller – I znieczulenie miejscowe

(znieczulił kokainą rogówkę oka operowanego)

 1884 – Halstedt i Hall – I blokada nerwu

(kokaina do znieczulenia nerwu żuchwowego)

 1898 – August Bier – I planowe znieczulenie podpajęczynówkowe

u człowieka

7. Ryzyko znieczulenia przewodowego:

 uczulenia
 toksyczność układowa środków znieczulenia miejscowego
 miejscowe uszkodzenie nerwów

8. Przeciwwskazania do znieczulenia przewodowego:

bezwględne

względne

brak zgody chorego

deficyty neurologiczne

zaburzenia krzepnięcia
(stwierdzenie kliniczne)

zespoły bólowe, np. kręgosłupa

zakażenie lub krwiak w miejscu
planowanego wkłucia

9. Sposób i miejsce działania leków znieczulających.

Związek wartości pH i pK

a

(mocy kwasu) ilustruje

równanie Hendersona – Hasselbalcha:

jeżeli pH i pK

a

leku znieczulaącego są równe, wówczas liczby cząsteczek

kationu i zasady są też równe

alkalizacja roztworu sprzyja penetracji substancji, zakwaszenie zmniejsza

stężenie zasady, wskutek czego mniej leku dociera do tkanek nerwowych

10. Kolejność blokowania włókien nerwowych przez leki:

 blokada autonomicznych włókien przedzwojowych (rozszerzenie naczyń i ↓ RR)
 blokada cienkich bezmielinowych włókien przewodzących czucie i temp.
 blokada grubych włókien mielinowych przewodzących czucie dotyku, ucisku

oraz czynności ruchowej

3

11. Podział środków znieczulających miejscowo:

 ze względu na budowę chemiczną:

aminoestry = pochodne estrów (kokaina, prokaina, nowokaina /

polokaida) – zaobserwowano odczyny alergiczne u pacjentów do
wstrząsów anafilaktycznych włącznie (odchodzi się od tego rodzaju
leków)

aminoamidy = pochodne amidów (np. lidokaina, bupiwakaina,

mepiwakaina) – występują rzadkie odczyny alergiczne; leki te
ulegają metabolizmowi w wątrobie (stąd potrzebna jest bardzo ważna
informacja o wydolności wątroby)

 ze względu na siłę działania:

środki o małej sile i krótkim czasie działania – prokaina i chloroprokaina
środki o średniej sile i średnim czasie działania – lidokaina (lignokaina),

mepiwakaina, prilokaina

środki o dużej sile i długim czasie działania – bupiwakaina,

etydokaina, tetrakaina

12. Toksyczność leków znieczulenia przewodowego.

Stopień toksyczności leków zależy od:

 miejsca wstrzyknięcia
 właściwości fizykochemicznych
 dawki
 liczby i częstości kolejnych wstrzyknięć
 dodatku leku obkurczającego naczynia (przedłużenie działania i opóźnienie

wchłaniania leku, zmniejszenie krwawienia), np. adrenaliny

13. Najważniejsze przyczyny wysokiego stężenia analgetyków w osoczu podczas

znieczulenia miejscowego:

 przedawkowanie leku
 wstrzyknięcie leku do żyły lub tętnicy
 zbyt szybkie wchłonięcie z miejsca wstrzyknięcia

14. Najczęściej stosowane analgetyki:

 Lidokaina (Lignocainum)

podstawowy środek znieczulenia nasiękowego
szybki początek działania
czas trwania znieczulenia – ok. 1 h
dodanie adrenaliny 1:200 tys. przedłuża działanie do 2 h
niewielka toksyczność
bardzo dobra penetracja tkanek
w znieczuleniu zewnątrzoponowym używana w stężeniu 1,5 – 2% z

adrenaliną (60 – 90 minut)

w znieczuleniu podpajęczynówkowym – roztwór 5% w 7,5%

glukozie bez adrenaliny

dawki bezpieczne:

bez adrenaliny: 4 mg / kg m.c.
z adrenaliną: 7 mg / kg m.c.

4

 Bupiwakaina (Marcaine)

działa 4–krotnie silniej i 4–krotnie dłużej od lidokainy
roztwór 0,5% = 2% roztworu lidokainy
stężenie w znieczuleniach nasiękowych: 0,125 – 0,25%

 Ropivacaine (Naropin)

środek silny jak bupiwakaina
małotoksyczny jak lidokaina
½ kardiotoskyczności bupiwakainy i ⅔ jej toksyczności

oddziaływującej na OUN

1

1

5

5

.

.

P

P

O

O

D

D

Z

Z

I

I

A

A

Ł

Ł

Z

Z

N

N

I

I

E

E

C

C

Z

Z

U

U

L

L

E

E

Ń

Ń

P

P

R

R

Z

Z

E

E

W

W

O

O

D

D

O

O

W

W

Y

Y

C

C

H

H

:

:

 Powierzchniowe

błony śluzowe, spojówka oka, skóra
preparaty:

lidokaina 2% w żelu
lidokaina 10% i 2% w areozolu
4% roztwór wody lidokaidowej
5% krem Emla na skórę

 Nasiękowe (infiltracyjne)

podanie dużej objętości leku o małym stężeniu (0,25 – 0,5% lidokainy)
podawane śródskórnie, podskórnie lub domięśniowo – blokada

czuciowych zakończeń nerwowych

 Odcinkowe znieczulenie dożylne

szczególna odmiana znieczulenia nasiękowego
wstrzyknięcie leku do żyły kończyny, z której wcześniej

przemieszczono krew poza obszar działania znieczulenia

 Doopłucnowe
 Blokada nerwów obwodowych

blokada pojedynczych nerwów – podanie leków o średnim stężeniu

(1% lidokaina) do bezpośredniego otoczenia nerwu

blokada pni nerwowych lub splotów – wstrzyknięcie leku o dość

dużym stężeniu (1,5 – 2% lidokainy) do anatomicznych punktów
orientacyjnych, w których przebiegają nerwy

 Blokady centralne

znieczulenie podpajęczynówkowe
znieczulenie zewnątrzoponowe
znieczulenie CSE (podpajęczynówkowe + zewnątrzoponowe)

5

1

1

6

6

.

.

B

B

L

L

O

O

K

K

A

A

D

D

Y

Y

C

C

E

E

N

N

T

T

R

R

A

A

L

L

N

N

E

E

Znieczulenie podpajęczynówkowe = rdzeniowe = podoponowe = podtwardówkowe

 podanie do przestrzeni podpajęczynówkowej leku o działaniu miejscowo

znieczulającym

 lek znieczula rdzeń kręgowy od razu

u 3% populacji rdzeń kręgowy

kończy się na L

1

lub powyżej

u 94% populacji rdzeń kręgowy

kończy się na poziomie L

1

– L

2

u 3% populacji rdzeń kręgowy

kończy się na L

3

lub niżej

(na wysokości kolca biodrowego
przedniego górnego)

 przemieszczanie się roztworów leków w płynie mózgowo – rdzeniowym:

roztwory hiperbaryczne (SG > 1,009) cięższe od płynu m - r –

przemieszczają się zgodnie z siłą ciężkości ku dołowi

roztwory hipobaryczne (SG < 1,003) lżejsze od płynu m - r –

unoszą się ku górze

 zalety znieczulenia podpajęczynówkowego:

szybki początek działania, dobre zwiotczenie mięśniowe

bezbolesność po zabiegu do 4 h

ma korzystny wpływ na krzepnięcie krwi – zapobiega ono zmianom

zakrzepowym w okresie pooperacyjnym

zachowany kontakt słowny z pacjentem podczas zabiegu
pacjent oddycha w trakcie wykonywania zabiegu
pacjent ma zachowane odruchy w górnych drogach oddechowych –

nie ma niebezpieczeństwa zachłyśnięcia się treścią pokarmową

 wskazania:

operacje w obrębie kończyn dolnych, krocza, miednicy i podbrzusza

(zwłaszcza u osób mocno zbudowanych i otyłych)

można stosować u osób z chorobami wątroby, nerek i z cukrzycą

(minimalny wpływ znieczulenia na metabolizm)

 przeciwwskazania:

brak zgody pacjenta
stany zapalne / zakrzepowe w miejscu znieczulenia
poważne zaburzenia krzepnięcia krwi (morfologia z płytkami krwi

zrobiona max dzień przed znieczuleniem!)

ostry krwotok
leczenie środkami przeciwzakrzepowymi
znacznego stopnia niedokrwistość
uczulenia na leki stosowane w znieczuleniach podpajęczynówkowych
schorzenie połączone ze znacznym ↓ RR pacjenta (WSTRZĄS)
schorzenia OUN
stany po udarze mózgu
częste bóle głowy, kręgosłupa
znaczne odwodnienie

6

 powikłania:

↓ RR → zwolnienie akcji serca (należy wcześniej wypełnić łożysko

naczyniowe 500 – 1000 ml roztworu elektrolitów lub 500 ml koloidów)

nudności i wymioty (powód: gwałtowny ↓ RR lub Dolargan)
całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe (przedawkowanie,

nieodpowiednie ułożenie pacjenta, przypadkowe podanie leku do
przestrzeni podpajęczynówkowej, zamiast zewnątrzoponowo)

zatrzymanie moczu – blokada przywspółczulnych segmentów

krzyżowych S

2

– S

4

; następuje atonia pęcherza moczowego, a

ponieważ funkcja tych włókien wraca jako ostatnia to po znieczuleniu
występują zaburzenia moczu we wczesnym okresie okołooperacyjnym

popunkcyjne bóle głowy

występują w kolejnej dobie po znieczuleniu
im młodszy pacjent i im grubsza igła tym częściej występują

bóle popunkcyjne głowy

przyczyna: utrata płynu m – r w wyniku nakłucia opony twardej →

spadek ciśnienia w przestrzeni podpajęczynówkowej → pociąganie
(napięcie) opon mózgu oraz poszerzenie żył → ból głowy

leczenie:

-

najbardziej boli gdy pacjent usiądzie, a jeszcze
gorzej gdy wstanie – dlatego należy się położyć i
podkurczyć nogi (ból mija)

-

jeśli ból nie mija – leczenie przez dobę
farmakoterapią (nawodnienie, kofeina lub teofilina,
niesteroidowe leki p/zapalne, paracetamol)

-

jeśli farmakoterapia nie pomaga – podanie tzw.
„łaty”, czyli krwi żylnej pacjenta lub dekstranu do
przestrzeni zewnątrzopnowej

powikłania neurologiczne – najbardziej niebezpieczne, bardzo rzadkie

zapalenie pajęczynówki
zapalenie rdzenia
ropień przestrzeni podpajęczynówkowej
zespół ogona końskiego (zatrzymanie moczu, nietrzymanie

stolca, utrata czucia)

anestetyczne zapalenie opon m – r

Znieczulenie zewnątrzoponowe = epiduralne = nadtwardówkowe = nadoponowe

 podanie do przestrzeni zewnątrzoponowej leku miejscowo znieczulającego
 opóźniony początek wystąpienia blokady
 głębokość cewnika: 2 – 3 cm
 przestrzeń zewnątrzoponowa to:

tkanka łączna i tłuszczowa
naczynia krwionośne i limfatyczne
korzenie nerwów rdzeniowych

7

 wskazania:

poród
cięcie cesarskie
leczenie bólu pooperacyjnego i przewlekłego
chorzy „z pełnym żołądkiem”, operowani ze wskazań nagłych
pacjenci z uszkodzeniem nerek, wątroby, niewydolnością krążenia i

chorobami płuc

leczenie skąpomoczu i bezmoczu (spowodowanym niedokrwieniem

nerek) oraz pooperacyjnej niedrożności jelit

 przeciwwskazania: takie same jak w przypadku do znieczulenia

podpajęczynówkowego

 powikłania:

znieczulenie w łaty – obszary skóry mogą być znieczulone i nie jest

to zależne od anestezjologa; „znieczulenie nie złapało”

popunkcyjne bóle głowy
ból pleców
wymioty i nudności
zatrzymanie moczu – trudności z oddawaniem moczu
niezamierzone pozostawienie końcówki cewnika w przestrzeni

zewnątrzoponowej

powikłania neurologiczne:

przebicie opony twardej z następującymi bólami głowy
powstanie krwiaku w przestrzeni zewnątrzopnowej z

porażeniem neurologicznym

niezamierzone, całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe

Znieczulenie łączone CSE (podpajęczynówkowe + zewnątrzoponowe)

 zalety znieczulenia CSE

szybkie wystąpienie znieczulenia
dobra dystrybucja blokady (unika się znieczulenia w „łaty”)
synergizm analgetyku przewodowego i opioidu w odniesieniu do

bólu trzewnego i somatycznego (jednokierunkowe działanie leków,
sumowane lub potęgowane)

niezauważalna blokada motoryczna (80% rodzących może chodzić

podczas I okresu porodu – tzw. walking anesthesia)

bardzo małe dawki leków minimalizujące objawy niepożądane