ZNIECZULENIE

PRZEWODOWE

BARBARA KWIECIŃSKA

KATEDRA I KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII

KADEMII MEDYCZNEJ W GDAŃSKU

KIEROWNIK KLINIKI DR HAB.. MARIA WUJTEWICZ

NO

NMDA

NK

1

Syntetyzacja ośrodkowa

Aktywacja syntezy NO

Wzrost syntezy prostaglandyn

Wzrost wydzielania peptydów nocyceptywnych

glutamina

Sub.P / NK

1

BÓL

NO

NMDA

NK

1

Syntetyzacja ośrodkowa

Aktywacja syntezy NO

Wzrost syntezy prostaglandyn

Wzrost wydzielania peptydów nocyceptywnych

glutamina

Sub.P / NK

1

BÓL

Syntetyzacja obwodowa

SUBSTANCJE TORUJĄCE PRZEWODZENIE BÓLU

 TACHYKININY

:

NEUROKININA A / NK

2

SUB.P/ NK

1

 CGRP
WIĄŻE SIĘ Z PEPTYDAMI ROZKŁADAJACYMI SUB. P

 NGF:

AMINOKWASY POBUDZAJĄCE:

GLUTAMINA, ASPARGINA

SUBSTANCJE HAMUJĄCE PRZEWODZENIE BÓLU

 SOMATOSTATYNA

 CHOLECYSTOKININA

 GALAMINA

BÓL

Róg tylny

Włókno przedzwojowe

peptydy nocyceptywne

Włókno zazwojowe:
receptory
1. Jonowe
2. metabotropowe

prostaglandyny

BÓL

BÓL

BÓL NEUROGENNY

Ból powodowany przez pierwotne

uszkodzenie lub upośledzenie funkcji w

obrębie obwodowego lub

ośrodkowego układu nerwowego

FIZJOLOGICZNY NEUROPATYCZN

Y

BÓL

BÓL NEUROPATYCZNY

 Lub  wytwarzania

neuroprzekaźników ośrodkowych oraz

ich receptorów

BÓL

PRZEWLEKŁY

BÓL

BÓL NEUROPATYCZNY

Zmiany histologiczne w wyniku

uszkodzenia oun

(rogi grzbietowe rdzenia,

neurony inhibicyjne)

BÓL

NIEPROPORCJONALN

Y

WTÓRNE WZMOCNIENIE NATĘŻENIA BODŹCA

BÓL

BÓL NEUROPATYCZNY

Zmiany histologiczne w wyniku
uszkodzenia oun

• Zaburzenia regulacji kanałów sodowych

 nadwrażliwość mechanoreceptorów,
 Pobudzenia ektopowe, bóle spontaniczne
• Nieprawidłowe połączenia między neuronami
• Interakcje pomiędzy nerwami
autonomicznymi

• Zmiany w obrębie receptorów

BÓL

BLOKOWANIE KANAŁÓW

SODOWYCH

1. Sterydy

2. Lignokaina

3. Analogi doustne lignokainy

SENSYTYZACJA
OBWODOWA

BÓL

BLOKOWANIE RECEPTORA NMDA

1. ketamina

2. amantadyna

3. Amitryptylina

4. karbamazepina

SENSYTYZACJA
OŚRODKOWA

BÓL

REORGANIZACJA
OŚRODKOWA



Włókna A z warstwy III-V wnikają do

warstwy II ( normalnie przez włókna C)



Włókna A produkowanie substancji

chemicznych normalnie znajdowanych
tylko we włóknach C



Zmniejszenie liczby włókien

hamujących a wraz z tym zmniejszenie
modulatorów i neuroprzekaźników
hamujących

ZNIECZULENIE

PRZEWODOWE

1860 – Niemaun i Rossen, wyizolowanie
kokainy

1884 – Koller i Freud, kokaina

1885 – Corning, pierwszy, przypadkowy POP u
psa

1898 – Bier, planowy POP u człowieka 0,5%
kokainą

1904 – Einhorn, prokaina

1921 – Labat, POP z prokainą

1923 – Chen i Schmidt, efedryna

1946 – Lundqvist i Lofgren, lignokaina

1948 – Gordh, lignokaina

1958 – Ekenstam, bupiwakaina

ZNIECZULENIE

PRZEWODOWE

BIER – kokaina do POP, dożylna analgezja prokainą

BRAUN – pojęcie „analgezji przewodowej”,
wprowadził adrenalinę i prokainę, wydał podręcznik
„Analgezja miejscowa”.

LAWEN – blokada przykręgowa, ZOP w operacjach
brzucha i miednicy, dostęp krzyżowy (prokaina +
dwuwęglany)

LABAT –założył w 1923 Amerykańskie Towarzystwo
Analgezji Regionalnej, autor podręcznika

PUNKTY UCHWYTU ŚRODKÓW

P/BÓLOWYCH

OSŁONA NOCYCEPTORA

(hamowanie transdukcji i

transformacji)

WŁÓKNA AFFERENTNE

OBWODOWE (środki znieczulenia

przewodowego)

NEURON OŚRODKOWY

(blokowanie synaps pobudzających,

pobudzanie synaps hamujących)

HAMOWANIE UWALNIANIA

SUBSTANCJI

CHEMICZNE UWRAŻLIWIANIE

NOCYCEPTORÓW

PROSTAGLANDYNY

(uwrażliwiają jednostki milczące,

obniżają próg pobudliwości)

SUBSTANCJE WYWOŁUJĄCE BÓL :

bradykinina, serotonina (STH),

histamina, jony potasowe

SUBSTANCJE PRZEKAŹNIKOWE

1.Glutaminian
2.Substancja P
3.Somatostatyna
4.Cholecystokina
5.ATP

ŚRODKI ZNIECZULENIA

PRZEWODOWEGO

N

R

R

Grupa
aromatyczna

lipofilna

Łańcuch pośredni

Grupa aminowa

hydrofilna

ESTER

AMID

ESTROWE

AMIDOWE

MECHANIZM DZIAŁANIA ŚRODKÓW

ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO

pH zasadowe 7,4

pH
kwaśne

TKANKA

KOMÓRK
A

Na

+

Rozpuszczalna w

tłuszczach wolna

zasada

Rozpuszczalna w

wodzie postać

zdysocjowana

TEORIE DZIAŁANIA ŚRODKÓW

ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO

1. Blokowanie przewodzenia

przez zmianę ładunku
powierzchniowego

2. Rozszerzanie błony

3. Swoiste receptory

ŚRODKI ZNIECZULENIA

PRZEWODOWEGO

WŁAŚCIWOŚCI

1. Sole SILNYCH KWASÓW i SŁABYCH ZASAD

2. Trudno rozpuszczalne w tłuszczach

3. pH 5-6

4. Dobrze zdysocjowane

ŚRODKI ZNIECZULENIA

PRZEWODOWEGO

ESTROWE

o T

1/2

1-8 min.

o Rozkładane przez cholinesterazę osoczową
(hydroksylacja)

o stosunkowo często objawy anafilaktyczne
o rzadko objawy toksyczne

AMIDOWE

o T

1/2

1,5 –3 godzin

o Rozkładane przez enzymy wątrobowe (hydroliza
grupy amidowej)

o stosunkowo często objawy toksyczne
o rzadko objawy anafilaktyczne

ŚRODKI ZNIECZULENIA

PRZEWODOWEGO

ESTROWE

 kokaina
 prokaina
 ametokaina

AMIDOWE

 lignokaina
 bupiwakaina
 mepiwakaina
 etidokaina
 prylokaina
 cinchokaina

ŚRODKI ZNIECZULENIA

PRZEWODOWEGO

ESTROWE

kokaina (naturalna, obkurcza naczynia,  ktch )
prokaina (produkty rozpadu – kwas
paraaminobezoesowy-

działają

alergogennie)

ametokaina

(wolna hydroliza, b.toksyczna [5,0],

nietrwała)

ŚRODKI ZNIECZULENIA

PRZEWODOWEGO STOSOWANIE

ADRENALINY

ADRENALNA (obniżanie pH, działanie

naczyniozwężające )

1. Zmniejszenie absorbcji leków ( objawów

tpksycznych)

2. Przedłużenie czasu działania

3. Zmniejszenie krwawienia

WSKAZANIA DO ZNIECZULENIA

PRZEWODOWEGO

1. Lokalizacja kończynowa, podbrzusze, krocze,

miednica

2. Operacje naczyniowe, urologiczne,

ginekologiczne

3. Pełny żołądek ???

4. Choroby układowe (krążenia, płuc, nerek,

wątroby

5. Ból pooperacyjny

6. Ból przewlekły

7. Choroby naczyń

8. Astma oskrzelowa

9. Bóle fantomowe

PRZECIWWSKAZANIA DO

ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO

1. Brak zgody chorego

2. Zakażenie skóry w miejscu wkłucia

3. Wstrząs krwotoczny

4. Zaburzenia krzepnięcia

5. Czynne i przebyte choroby układu

nerwowego

6. Chory nie współpracujący

ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA A

ZNIECZULENIE PRZEWODOWE

BEZWZGLĘDNE
PRZECIWWSKAZANIA

1. Stwierdzana koagulopatia

WZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA

1. Krwawe nakłucie (opóźnić

operację)

2. Przewlekłe leczenie heparyną

3. APTT > 1,5 – 2 x normy

ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA A

ZNIECZULENIE PRZEWODOWE

HEPARYNA UFH

2-4 GODZ.

1 GODZ.

POP lub
ZOP

T

12

-30min. (25j / kg )

T

12

-150min. (100j / kg )

APTT nie jest potrzebne

5 000-10 000j w czasie zabiegu bez znaczenia

ZALETY I WADY ZNIECZULENIA

PRZEWODOWEGO

ZALETY

1. Koszt

2. Prostota

wykonania

WADY

1. Powikłania

neurologiczne

2. Powikłania

anafilaktyczne

POWIKŁANIA STOSOWANIA ŚRODKÓW

ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO

TOKSYCZNE

1. Pobudzenie, niepokój, zaburzenia widzenia

2. Drętwienie języka, metaliczny smak w ustach,

3. Kurcze mięśni, drżenia, drgawki, utrata

przytomności

4. Pobudzenie rdzenia (wzrost ciśnienia i tętna)

5. Porażenie ośrodka krążenia i oddychania

ANAFILAKTYCZNE

1. Pokrzywka, świąd, obrzęk głośni, kurcz oskrzeli

2. Zaburzenia rytmu serca, hypotonia

POWIKŁANIA WYNIKAJACE Z

TECHNIKI ZNIECZULENIA

PRZEWODOWEGO

1. Nakłucie naczyń (krwiak, podanie

donaczyniowe)

2. Nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej

3. Nakłucie opłucnej

4. Uszkodzenie nerwów, więzadeł (bóle)

5. Hypotonia

6. Powikłania zapalne (w tym zapalenie opon m-

rdz.)

7. Bóle głowy

8. Porażenia nerwów czaszkowych (VI,

przeponowy)

9. Zespół ogona końskiego

10.Złamanie igły, urwanie cewnika

POWIKŁANIA - POSTĘPOWANIE

OBJAWOWE

REAGOWANIE

ROZPOZNANIE

POSTĘPOWANIE OBJAWOWE

VIP

V

– VENTILATION

WSPOMAGANIE UKŁADU ODDECHOWEGO

I

– INFUSION

UZUPEŁNIANIE OBJ ĘTOŚCI KRWI KRĄŻĄCEJ

P

– CARDIAC PUMP

WSPOMAGANIE FUNKCJ I SERCA

POSTĘPOWANIE OBJAWOWE

VIP

V

– VENTILATION

WSPOMAGANIE UKŁADU ODDECHOWEGO

 DO

2

•

 O

2

– TLENOTERAPIA

• RESPIRATOR
• ECMO
•  RZUTU SERCA
•  ZAWARTOŚCI HEMOGLOBINY

 VO

2

• SEDACJA
• HIPOTERMIA
• MECHANICZNA WENTYLACJA

POSTĘPOWANIE OBJAWOWE

VIP

I

– INFUSION

UZUPEŁNIANIE OBJĘTOŚCI KRWI KRĄŻĄCEJ

 OBJĘTOŚCI KRWI KRĄŻĄCEJ 

DO

2

CO PRZETACZAĆ ?

KOLOIDY:

 SZYBKA ODBUDOWA OBJĘTOŚCI ŚRÓDNACZYNIOWEJ

500 ml KRYSTALOIDÓW (RINGERA)

 OBJ. O 150ml

500 ml KOLOIDÓW (DEXTRAN)

 OBJ. O 700ml

 UTRZYMUJĄ CIŚNIENIE KOLOIDOOSMOTYCZNE OSOCZA

KRYSTALOIDY:

 UZUPEŁNIANIE OBJĘTOŚCI POZANACZYNIOWEJ
 NIE WYWOŁUJĄ REAKCJI ANAFILAKTYCZNYCH
 WZGLĘDY EKONOMICZNE

KREW:

 BEZPIECZNY POZIOM 7- 8 mg%, Ht - 25 – 30 %
 KOAGULOPATIA Z ROZCIEŃCZENIA ( PŁYTKI KRWI, CZ. V, VIII )

u chorych pourazowych we wstrząsie przetoczenie

> 10j.

 u 40%

koagulopatia

 ZAKAŻENIA KRWIOPOCHODNE

JAK PRZETACZAĆ ?

CVP

(OŚRODKOWE CIŚNIENIE ŻYLNE)

 JEŻELI NIE MA LEWOKOMOROWEJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA
  CVP o 2-5 cm



TERAPIĘ PŁYNOWĄ MOŻNA KONTYNUOWAĆ

PCWP

(CIŚNIENIE ZAKLINOWANIA W TĘTNICY

PŁUCNEJ)

ZASADA 7 - 3

  PCVP o  3 mmHg



TERAPIĘ PŁYNOWĄ MOŻNA KONTYNUOWAĆ

  PCVP o  3 – 7 mmHg



ZATRZYMAĆ PŁYNY

  PCVP o > 7 mmHg



ROZPOZNAJEMY NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

POSTĘPOWANIE OBJAWOWE

VIP

P

– CARDIAC PUMP

WSPOMAGANIE FUNKCJI SERCA

FARMAKOLOGICZNE

MECHANICZNE

FARMAKOLOGICZNE WSPOMAGANIE

SERCA

cAMP -

ZALEŻNE

INHIBITORY

PDE



INHIBITORY POMPY Na-

K



cAMP -

NIEZALEŻNE

FARMAKOLOGICZNE WSPOMAGANIE

SERCA

cAMP

OTWARCIE KANAŁÓW JONOWYCH

RECEPTORY POWIERZCHNIOWE
ZWIĄZANE Z CYKLAZĄ
ADENYLOWĄ

(+

)

WEJŚCIE Ca

+2

DO KOMÓRKI

FOSFODIESTERAZ
A

AMRINON

MILRINON

ROZKŁAD

DOBUTAMINA
DOPAMINA

ADRENALINA

MgSO

4

 przemiany ATP
 dz. antyarytmiczne
 moduluje poziom Ca
 reguluje aktywność Ktch
 reguluje napięcie
naczyń