Znieczulenia przewodowe
Znieczulenie przewodowe
Polega na czasowym przerwaniu przewodnictwa nerwowego w celu zniesienia czucia bólu
Towarzyszy temu blokada ruchowa (często potrzebna i zamierzona) i współczulna (czasem pożądana, częściej niepożądana)
Blokada różnicowa
Blokada włókien czuciowych, ruchowych i współczulnych występuje niejednoczasowo i z różną siłą
Zwykle najszybciej blokowane włókna współczulne, potem czuciowe i wreszcie ruchowe (najgrubsze)
Ale np. w znieczuleniu splotu barkowego blokada ruchowa poprzedza czuciową (włókna ruchowe położone obwodowo a czuciowe centralnie)
Przygotowanie pacjenta do znieczulenia przewodowego
Wizyta anestezjologiczna
Ocena przedoperacyjna
Badanie fizykalne pacjenta/badanie, sprawdzenie RR,tętna,ocena oddychania,ocena warunków do wykonania znieczulenia - ocena kręgosłupa/
Sprawdzenie przyjmowanych leków
Leki p/wskazane
Leki zmniejszające krzepliwość krwi:
Pochodne kwasu salicylowego np..Aspiryna,Acard - przerwa w przyjmowaniu ok..7 dni przed znieczuleniem
Pochodne kumaryny - odstawienie do normalizacji wskaźnika protrombinowego, INR , czasu aktywowanej tromboplastyny
Premedykacja
Leki uspokajające np..
Dormicum 7,5 mg po wieczorem
Dormicum 7,5 mg po przed zabiegiem ½-3/4 godz przed znieczuleniem
Dostęp dożylny
Pewny dostęp dożylny wenflonu 1,2- 1,4 -1,7
Przetoczenie przed wykonaniem znieczulenia 1000 ml płynu iv/ krystaloidy/
Monitorowanie
RR/mierzone co 5-10 min/
Saturacja pomiar ciągły
Monitorowanie EKG
Przygotowanie stoiska anestezjologicznego
Leki znieczulające miejscowo
Atropina 1mg/10 ml do podawania iv
Efedryna/podnosi ciśnienie tętnicze,przyspiesza akcję serca / 25 mg/10ml podawana doraźnie w spadku RR 5- 7,5 mg iv
Zawsze przygotowany sprzęt do intubacji
Zalety znieczulenia przewodowego
analgezja w obszarze zabiegu operacyjnego
unikanie działania systemowego leków anestetycznych
zachowanie spontanicznej wentylacji pacjenta/sam oddycha/
mniejsze zaburzenia w cukrzycy,szybszy powrót do żywienia drogą naturalną
zachowane odruchy obronne- mniejsze ryzyko zachłyśnięcia
Mniejsze koszty
Mniejsze depresyjne działanie na układ krążenia/przy odpowiedniej kwalifikacji pacjenta/
Możliwość kontynuowania analgezji w okresie pooperacyjnym/ zoc/
Wady
Konieczność współpracy pacjenta/ograniczona u dzieci, osób chorych psychicznie/
Wymagane odpowiednie umiejętności wykonania
Czasami niedostateczna analgezja
Specyficzne powikłania
Niedostateczny czas trwania znieczulenia w stosunku do czasu operacji
Znieczulenia przewodowe
Centralne (dokanałowe):
rdzeniowe (podpajęczynówkowe)
nadoponowe (zewnątrzoponowe)
Obwodowe:
splotów nerwowych
pni nerwowych
nerwów obwodowych
nasiękowe
odcinkowe dożylne
Kanał kręgowy
Od otworu potylicznego do rozworu krzyżowego (7 C, 12 Th, 5 L, K)
Ograniczony
z przodu - trzony kręgów i krążki międzykręgowe
z tyłu i z boków - łuki kręgowe, więzadła międzykręgowe
Dostęp do kanału
Skóra
Tkanka podskórna
Więzadło nadkolcowe
Więzadło międzykolcowe
Więzadło żółte
Opona twarda
Opona pajęcza
PRZESTRZEŃ NADOPONOWA : przestrzeń potencjalna między więzadłem żółtym a oponą twardą, wypełniona tk. łączną, tłuszczową i naczyniami
PRZESTRZEŃ PODOPONOWA : pomiędzy oponą pajęczą a oponą miękką, która pokrywa rdzeń i korzenie, wypełniona płynem mózgowo-rdzeniowym
Układ dermatomów
Znieczulenie rdzeniowe
Przez podanie środka znieczulenia miejscowego do płynu mózgowo-rdzeniowego
R-r środka w płynie opływa rdzeń i korzenie rdzeniowe, dyfunduje do nich i przerywa przewodzenie impulsów
Poziom znieczulenia zależy od szerzenia się środka w płynie
Technika wykonania
Identyfikacja przestrzeni podpajęczej
Pewność: wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego
Poziom znieczulenia
Roztwory hiperbaryczne szerzą się zgodnie z siłą ciążenia (u pacjenta leżącego na wznak - dogłowowo, w kierunku segmentów piersiowych) - wysoki poziom znieczulenia
Roztwory izobaryczne szerzą się miejscowo we wszystkie strony - poziom znieczulenia zależy od miejsca wstrzyknięcia
Blokada współczulna a krążenie
Zastosowanie
Zabiegi na
kończynach dolnych
miednicy, stawach biodrowych
podbrzuszu, śródbrzuszu
(chirurgia ogólna, urazowa, ortopedia, ginekologia, położnictwo, urologia)
Znieczulenie nadoponowe
Środek podany w dużej objętości do przestrzeni nadoponowej
Szerzy się we wszystkie strony, rozpychając tk. łączną i opływa korzenie rdzeniowe
Powoli dyfunduje przez oponę przechodząc do płynu mózgowo-rdzeniowego
Technika wykonania
Początkowo jak w znieczuleniu rdzeniowym (znieczulenie skóry!)
Identyfikacja przestrzeni nadoponowej
metoda zaniku oporu
metoda wiszącej kropli
Z pojedynczego wstrzyknięcia lub ciągłe (cewnik)
Zalety znieczulenia dokanałowego
Zapobiega zmianom metabolicznym i hormonalnym po urazie chirurgicznym (glukoza, katecholaminy, kortyzol, ADH)
Mniejsza utrata krwi
Mniej powikłań zakrzepowo-zatorowych (50-60%)
Mniej powikłań krążeniowo-płucnych
Przeciwskazania
Bezwzględne
brak zgody
zakażenie miejsca wkłucia
niewyrównana hipowolemia
zaburzenia krzepnięcia
Względne
heparyna, aspiryna
zmiany neurologiczne
bakteriemia
Objawy uboczne zależą od poziomu znieczulenia
Blokada współczulna powoduje wazodilatację w obszarze znieczulonym i spadek ciśnienia proporcjonalny do jego wielkości
Znieczulenie zwojów współczulnych Th1-Th4 powoduje bradykardię
Bradykardia i spadek powrotu żylnego zmniejszają rzut serca
Porażenie mm międzyżebrowych osłabia kaszel i odkrztuszanie
Powikłania znieczulenia rdzeniowego
Hipotensja istotna hemodynamicznie
Popunkcyjne bóle głowy (po pionizacji, zwykle potyliczne, szum w uszach, podwójne widzenie)
Całkowite znieczulenie rdzeniowe
Zapobiegać !
Zwalczać !
Powikłania znieczulenia nadoponowego
Objawy toksyczne (przedawkowanie wzgl..)
Przypadkowe podanie podoponowe
Przypadkowe nakłucie opony (zespół popunkcyjny)
Krwiak nadoponowy (leki przeciwkrzepliwe!)
Powikłania znieczulenia z cewnikiem :
wprowadzenie lub przemieszczenie do naczynia
lub pod oponę
Znieczulenie krzyżowe
Jest znieczuleniem nadoponowym
Z dostępu przez rozwór krzyżowy
U dzieci przed zarośnięciem rozworu
Często jako składnik znieczulenia kombinowanego (po co?)
Środki znieczulenia miejscowego
Mechanizm działania
Hamują przepływ jonów Na+ przez kanały sodowe błony komórki pobudliwej
↓
Uniemożliwiają szerzenie się potencjału czynnościowego we włóknie nerwowym
Aby działały
Wstrzykiwać w bezpośrednim sąsiedztwie nerwu, aby włokna nerwowe były zanurzone w leku
Podanie donerwowe jest bolesne i może spowodować uszkodzenie nerwu (neuropatia)
Minimalna objętość zapewniająca szerzenie się środka wokół nerwu
Minimalne stężenie zapewniające gradient dyfuzyjny, aby lek mógł dyfundować do wnętrza włókna nerwowego
W praktyce
Korzenie nerwowe zanurzone są w płynie m-rdz, wystarczy mała ilość środka
Sploty i grube nerwy otoczone są tk. łączną i tłuszczową, do pełnego znieczulenia potrzeba dużej ilości środka
Im cieńsze nerwy tym mniej środka potrzeba do pełnego znieczulenia
Wchłanianie do krążenia ogólnego
Powoduje zmniejszenie ilości środka w okolicy nerwu (zmniejsza skuteczność znieczulenia)
Może być przyczyną objawów toksycznych
Wchłanianie ...
Na wchłanianie wpływają
Dawka całkowita
Miejsce wstrzyknięcia (międzyżebr-ZO-splot bark)
Dodanie środka obkurczającego naczynia (adrenalina, noradrenalina)
Wybór środka (bupiwakaina>lidokaina)
Perfuzja tkanek
Objawy toksyczne
Częściej przedawkowanie względne (niezamierzone podanie donaczyniowe)
Przedawkowanie bezwzględne (przekroczenie maksymalnej dawki bezpiecznej)
Obj. toksyczne ze strony ukł. krążenia
↓ kurczliwości m. sercowego
Zaburzania rytmu serca oporne na leczenie
Rozszerzenie łożyska naczyniowego
↓↓↓↓↓
Zapaść sercowo-naczyniowa
(najsilniej depresyjnie na ukł krążenia działa bupiwakaina)
Obj. toksyczne ze strony OUN (narastająco)
Drętwienie języka
Uczucie lekkości głowy
Zaburzenia widzenia
Drżenia mięśniowe
Drgawki
Głęboka śpiączka
Depresja ośrodka oddechowego
Depresja ośrodka krążenia
Lignokaina
Znieczulenia nasiękowe,blokady nerwów,znieczulenie dożylne,blokady centralne
Czas działania 60 -180 min
Dodanie Adrenaliny:wydłużenie czasu działania/wolniejsza absorbcja ,zmniejszenie przedawkowania, toksyczności
Dawkowanie:
1-3 mg/kg c.c/bez adrenaliny
3- 6mg/ kg c.c/z adrenaliną
Adrenaliny nigdy nie dodajemy do leków miejscowo znieczulających do znieczulenia
części ciała unaczynionych przez tętnice końcowe/palce rąk, nóg, prącia/
mogą wywołać niedokrwienie,martwicę tkanek
Roztwory:
0,5 % znieczulenie nasiękowe,miejscowe
1%
2% znieczulenie zewnątrzoponowe
5% tzw.hyprbaryczna /cięższa od płynu m-rdzeniowego -znieczulenie podpajęcze
Przedawkowanie LMZ
Przedawkowanie bezwzględne:
Zbyt duża dawka
Przedawkowanie względne:
Omyłkowe podanie donaczyniowe
Szybki, gwałtowny wzrost stężenia leku we krwi
Przedawkowanie Lignokainy
Zahamowanie hamowania w CUN
Objawy:stężenie > 5 mikrog/ml
1.szum w uszach
2.senność
3.drętwienie ust,języka
4.niewyraźne widzenie
stężenie> 10 mikrog/ml
Drgawki
Utrata świadomości
Zatrzymanie oddychania
Wyliczanie dawki:
stężenie% x objętość/ml/x10=dawka/mg
Bupiwakaina
4x silniejsza od lignokainy
Czas działania do 4-6-10 godz
Powolny początek działania /do ½ godz
głównie znieczulenie zewnątrzoponowe,rdzeniowe,nerwów
Dawka 2mg/kg c.c/z Adrenaliną lub bez/
Roztwory: o,25% 0,5% 0.75%
Silne działanie
Słabo przenika przez łożysko - bezpieczna w położnictwie
Wada:
działanie kardiotoksyczne/
zaburzenia przewodzenia,
kurczliwości mięśnia sercowego