Przygotowanie pacjenta do znieczulenia
Wizyta przedoperacyjna
Ocena stanu pacjenta przed znieczuleniem
Zebranie wywiadu
Badanie fizykalne
Ocena badań dodatkowych
Wybór rodzaju znieczulenia
Potwierdzenie - ankieta anestezjologiczna ze zgodą pacjenta na określony, przewidywany rodzaj znieczulenia
Wywiad
Głównie choroby układu krążenia - przebyte zawały, nadciśnienie,objawy niewydolności krążenia/kołatanie serca,zmęczenie, duszność , obrzęki kończyn dolnych/, bóle wieńcowe
Wywiad cd
Choroby układu oddechowego:
Przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, zapalenie płuc, gruźlica, przebyte operacje płuc,
Obecnie występujące stany zapalne w układzie oddechowym
Wywiad cd
Choroby wątroby/żółtaczka, nosicielstwo -HbS +,
Choroby nerek/stany zapalne, kamica - obrzęki
Choroby nerwowo- mięśniowe
Cukrzyca
Choroby neurologiczne
Leczenie krwią
Wywiad cd
Stosowane obecnie leki
Stale zażywane leki /w tym szczególnie leki krążeniowe, nadciśnieniowe, hormonalne ,psychiatryczne/
Zasada:Nie odstawia się leków stale przyjmowanych przez pacjenta ,powinny być podane doustnie w dniu planowego znieczulenia ewentualne korekcja dawki
Leki,używki,uczulenia
Palenie
Alkohol
Alergie
Narkotyki
Zawsze pamiętać o ewentualności ciąży u kobiet w wieku rozrodczym
Wywiad anestezjologiczny
1.Przebyte operacje i rodzaje znieczulenia do tych zabiegów
2.Trudności i powikłania jakie wystąpiły przy przebytych znieczuleniach
3.Problemy przy znieczuleniach w najbliższej rodzinie/zaburzenia mięśniowe- zagrożenie hipertermią złośliwą/
Ocena aktualnego stanu pacjenta
Badanie fizykalne
Ocena warunków anatomicznych do przeprowadzenia znieczulenia:dostęp dożylny, warunki do intubacji, budowa kręgosłupa /przy znieczuleniach przewodowych/
Badania dodatkowe
Morfologia krwi
Grupa krwi
Badania biochemiczne /mocznik, kreatynina,K+, Na+ cukier w surowicy
Ew.EKG, Rtg płuc
Podstawowe badania z układu krzepnięcia/APTT, INR / ewentualnie inne w zależności od schorzeń współistniejących
Ocena ryzyka anestezjologicznego
Skale ryzyka anestezjologicznego;
Uwzględniają stan pacjenta , przebyte schorzenia, rodzaj zabiegu, czas jego trwania oraz tryb wykonywania operacji
Wyposażenie sali, zabezpieczenie sprzętu
Doświadczenie anestezjologa, chirurga
Wybór metody znieczulenia
Zapewnienie dogodnych warunków przeprowadzenia operacji
Uwzględnienie czasu trwania operacji
Dostosowanie metody znieczulenia, stosowanych środków anestetycznych do stanu pacjenta
Ułatwić leczenie w okresie pooperacyjnym
Zaakceptowane przez pacjenta
Chirurgia głowy, klatki piersiowej
Znieczulenie ogólne/dożylne, wziewne/
W torakochirurgii - możliwość znieczulenia kombinowanego/ogólne + zewnątrzoponowe ciągłe/
Chirurgia jamy brzusznej
Głównie znieczulenie ogólne
Możliwość kombinowanego/ogólne + przewodowe, gł.zewnątrzoponowe/
Możliwe - znieczulenie przewodowe gł. Przy operacjach w dolnej części jamy brzusznej
Operacje ginekologiczne, położnicze
Ogólne
Przewodowe
Znieczulenie zewnątrzoponowe do analgezji porodu
Operacje ortopedyczne
Znieczulenia przewodowe, blokady, ew.ogólne
Schorzenia układu krążenia
Maksymalne ustabilizowanie stanu pacjenta przed znieczuleniem
Jeśli po zawale - najlepiej odczekać 6 m-cy
Znieczulenia przewodowe
Jeśli ogólne- ograniczenie stosowania leków działających depresyjnie na układ krążenia
Schorzenia układu oddechowego
Znieczulenie przewodowe
Ogólne - bardzo dobra analgezja pooperacyjna, szybki powrót do oddechu własnego
Profilaktyka przeciw zapalna - przeciwdziałanie infekcjom w układzie oddechowym, leki wykrztuśne
Choroby wątroby
Znieczulenie przewodowe- lepiej podpajęcze /mniejsza ilość leków/ - ocena ewentualnych zaburzeń krzepnięcia
Jeśli ogólne- ostrożnie leki metabolizowane w wątrobie
Choroby nerek
Przewodowe - ale problem nawodnienia, przetaczania płynów
U pacjentów dializowanych - zaburzenia krzepnięcia
Dobre - znieczulenie regionalne
Jeśli ogólne - unikanie leków wydalanych drogą nerkową
Bardzo dobre znieczulenie wziewne
Schorzenia neurologiczne
Ostrożnie przewodowe/ pogorszenie stanu neurologicznego, odpowiedni czas od przebytych incydentów mózgowych/
Ogólne, unikanie spadku przepływu mózgowego
Uzyskanie zgody pacjenta
Zawsze odrębna zgoda na konkretny rodzaj znieczulenia
Tryb wykonania znieczulenia
1.znieczulenie do zabiegów planowych
2.Znieczulenie do zabiegów w trybie ostrym/pilnym/
3.Zabiegi wykonywane w trybie nagłym/ zaburzenia tętna płodu, niekontrolowany krwotok, zaburzenia drożności dróg oddechowych/
Znieczulenia do zabiegów planowych
Ustabilizowany stan pacjenta
Dobrze kontrolowane , prawidłowo leczone schorzenia przewlekłe pacjenta
Brak infekcji
Prawidłowe ,kompletne badania dodatkowe
Pacjent na czczo - 6 godzin od ostatniego posiłku
Znieczulenie do zabiegów pilnych
Zawsze jeśli to możliwe- odczekanie 6 godzin od ostatniego posiłku
Zawsze wywiad, badanie,ocena stanu pacjenta
Czas oczekiwania - korekcja możliwych do wyrównania zaburzeń w stanie pacjenta, nawodnienie, wykonanie badań dodatkowych, ew.zabezpieczenie krwi
Znieczulenie w trybie nagłym
Szybka ocena stanu pacjenta , uzyskanie danych medycznych, informacji o badaniach dodatkowych
Pewne zabezpieczenie dostępu dożylnego, zabezpieczenie krwi na krzyżówkę
Skoncentrowana praca zespołu anestezjologiczno- zabiegowego
Premedykacja
Farmakologiczne przygotowanie pacjenta do znieczulenia
Cele premedykacji
Zmniejszenie lęku
Uspokojenie chorego
Niepamięć wsteczna - głownie poch.benzodwuazepin/Dormicum,Relanium/,Rohypnol,Lorafen
Ułatwienie wprowadzenia do znieczulania
Działanie p/bólowe/Dolargan, Morfina/
Zapobieganie reakcjom odruchowym /Atropina.
Zmniejszanie wydzielania soku żołądkowego/Tagamet,Ranigast,Famogast/
Działanie p/wymiotne/Metoklopramid,Zofran/
Alkalizacja soku żołądkowego /cytrynian sodu/
Drogi podawania
Głównie droga doustna
Wieczorem - przed znieczuleniem - lek nasenny np. Dormicum, Lorafen, Oksazepam, Relanium
45- 60 min przed znieczuleniem/ Dormicum, Relanium
45- 60 min przed - jeśli domięśniowo
15 min przed - jeśli dożylnie
Droga domięśniowa
U pacjentów niewspółpracujących, upośledzonych umysłowo, dzieci
Droga doodbytnicza
U dzieci
45- 90 min przed znieczuleniem
Podanie leku uspokajającego , ewentualnie przeciwbólowego
Premedykacja
Dorośli:wieczorem ,dzień przed zabiegiem
Bezodwuazepiny/uspokajająco,przeciwlękowo, przeciwdrgawkowo/
Słabo działają na układ krążenia, oddechowy
Dormicum 7,5 - 15 mg po
Rohypnol/ Flunitrazepam/ 1-2 mg po
Relanium 2 - 5 mg po
Premedykacja w dniu zabiegu
Dormicum 7,5 - 15 mg po
Relanium 5 - 10 mg po
Dzieci:Dormicum 0,4 -0,6 mg/kg c.c p.o, p.r
Relanium 0,2- 0,3 mg /kg c.c p.o
Leki w premedykacji cd
Opioidy - narkotyczne leki p/bólowe
Działają p/bólowo, uspokajająco -ułatwienie wprowadzenia do znieczulenia
Zmniejszenie zapotrzebowania na leki analgetyczne w czasie znieczulenia
Wady: depresja oddechowa, spadek RR , nudności, wymioty
Leki narkotyczne cd
Morfina - 0,1 mg/kg m.c im
Dolargan 0,5 -1,0 mg/kg cc im
Leki w premedykacji cd- leki antycholinergiczne
Zmniejszenie odruchowego zwolnienia akcji serca po lekach anestetycznych
P/działanie wzmożonemu wydzielaniu wydzieliny w drzewie oskrzelowym, śliny w jamie ustnej
P/działanie zwolnieniu akcji serca po prostygminie/przy odwracaniu działania leków zwiotczających/
Leki cd
Atropina -0,01 mg/kg c.c - dorośli/ iv, obecnie b.rzadko im/
u dzieci : 0,015 mg/kg.c.c im
Skopolanina - historyczna
Przeciwskazania do stosowania Atropiny
Gorączka
Nadczynność tarczycy
Choroby serca
Jaskra
Antagoniści receptorów histaminowych
Podwyższenie pH soku żołądkowego > 2,5
Wskazania:nagłe operacje
choroby refluksowe
operacje położnicze
Tagamet 200 mg iv
Ranigast 50 mg iv
0,3 molowy roztwór cytrynianu sodu po
Przygotowanie i sprawdzenie sprzętu do znieczulenia
Kontrola aparatu do znieczulenia
1.zaopatrzenie w gazy medyczne
2.Szczelność , opory w aparacie , w układzie oddechowym
3.Ruchomość rotametrów
4.Zawartość pochłaniacza
5.Obecność środka lotnego w parowniku
6.Działanie by - passu O2, ssaka
Wózek anestetyczny - sprawdzenie
Czy jest właściwie zaopatrzony w sprzęt, leki
Czy strzykawki z lekami są właściwie opisane
Czy leki stosowane w nagłej potrzebie są w zasięgu ręki
Kontrola sprzętu monitorującego
Przygotowanie mankietu, aparatu do pomiaru RR
Elektrody, kable ,podłączenie do monitora EKG
Pulsoksymetr
Kapnograf
Ew.dodatkowe
Przygotowanie pacjenta
Sprawdzenie danych pacjenta, oddziału, planowanego zabiegu
Sprawdzenie czy pacjent jest na czczo
Czy otrzymał premedykację, czy otrzymał swoje ,stale pobierane leki
Sprawdzenie obecności protez zębowych, obecności lakieru na paznokciach, aparatów słuchowych
Dostęp dożylny
W pierwszej kolejności: żyły grzbietu ręki
/duże, dobrze widoczne,stosunkowo prosty przebieg, łatwo poddają się nakłuciu/ mała możliwość nakłucia tętnicy
Dostęp dożylny
W drugiej kolejności:
Żyły dołu łokciowego
Żyła szyjna zewnętrzna
Kostka lub stopa.
Skóra głowy/u noworodka/
Dostęp dożylny
U dorosłych - nigdy nie zaczynać znieczulenia bez pewnego, o właściwym rozmiarze dostępu dożylnego
W konieczności szybkiego nawadniania pacjenta , przetaczania krwi - zabezpieczenie 2 dostępów dożylnych
Dostęp dożylny
U dzieci - można rozpocząć od znieczulenia wziewnego i po uspokojeniu dziecka , bezboleśnie założyć dostęp dożylny
Ułożenie pacjenta
Wprowadzenie do znieczulenia ; zawsze w ułożeniu na plecach
Zmiana pozycji po zaintubowaniu ,po wykonaniu znieczulenia przewodowego, blokady
Bardzo dokładne zabezpieczenie rurki intubacyjnej, obwodu oddechowego przed rozłączeniem, wysunięciem
Kontrola przed przełożeniem i po zmianie pozycji
Ułożenie
Niewłaściwa pozycja :
uszkodzenie nerwów i stawów