1

Znieczulenie

Znieczulenie

przewodowe

przewodowe

- perspektywy

- perspektywy

Barbara Kwiecińska

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej

Terapii Akademii Medycznej w Gdańsku

Kierownik Kliniki prof. Maria Wujtewicz

Anestezjologia
2006/2007

WYKŁAD 2A

2

Znieczulenie przewodowe

1860 – Niemaun i Rossen, wyizolowanie
kokainy

1884 – Koller i Freud, kokaina

1885 – Corning, pierwszy, przypadkowy POP u
psa

1898 – Bier, planowy POP u człowieka 0,5%
kokainą

1904 – Einhorn, prokaina

1921 – Labat, POP z prokainą

1923 – Chen i Schmidt, efedryna

1946 – Lundqvist i Lofgren, lignokaina

1948 – Gordh, lignokaina

1958 – Ekenstam, bupiwakaina

3

Znieczulenie przewodowe

KARL KOLLER– Austriak czeskiego pochodzenia,
kokaina w okulistyce

BIER – pionier dożylnej analgezji prokainą

BRAUN – urodzony w Rawiczu w Polsce, ojciec
analgezji przewodowej, pojęcie „analgezji
przewodowej”, wprowadził adrenalinę i prokainę,
wydał podręcznik „Analgezja miejscowa”.

LAWEN – blokada przykręgowa, ZOP w operacjach
brzucha i miednicy, dostęp krzyżowy (prokaina +
dwuwęglany)

LABAT –założył w 1923 Amerykańskie Towarzystwo
Analgezji Regionalnej, autor podręcznika

4

Znieczulenie przewodowe

w Polsce

Bronisław Ziemiński – kokaina w okulistyce
[doktorat]

Aleksander Scheller i Daniel Landau – kokaina w
stomatologii

Rudolf Trzebicky i Adolf Klęsk – kokaina w
chirurgii

Henryk Hilarowicz – zasady i technika znieczulenia
przewodowego

5

Nocyceptor

Przetwarzanie bodźca na potencjał receptorowy

lub generujący

Uwalnianie substancji przekaźnikowych

BÓL

Prenoksa

Zaburzenie czynności fizjologicznej tkanek

Noksa

Uwalnianie substancji przekaźnikowych

6

nocyceptor

BÓL

prenoksa

noksa

Pień mózgu

Wzgórze

kora

Włókno nerwowe afferentne

Droga nocyceptywna rdzenia

7

Znieczulenie przewodowe

Włókno przedzwojowe

Włókno zazwojowe:

Środki znieczulenia przewodowego

BÓL

8

Punkty

uchwytu

środków

p/bólowych

o

OSŁONA NOCYCEPTORA

(hamowanie transdukcji i transformacji)

o

WŁÓKNA AFFERENTNE OBWODOWE

(środki znieczulenia przewodowego)

o

NEURON OŚRODKOWY
(blokowanie synaps pobudzających, pobudzanie synaps
hamujących)

o

HAMOWANIE UWALNIANIA SUBSTANCJI

9

Środki znieczulenia przewodowego

N

R

R

Grupa
aromatyczna

lipofilna

Łańcuch pośredni

Grupa aminowa

hydrofilna

ESTER

AMID

10

Mechanizm działania środków

znieczulenia przewodowego

pH zasadowe 7,4

pH
kwaśne

TKANKA

KOMÓRKA

Na

+

Rozpuszczalna w

tłuszczach wolna

zasada

Rozpuszczalna w

wodzie postać

zdysocjowana

11

Teorie działania środków

znieczulenia przewodowego

1. Blokowanie przewodzenia

przez zmianę ładunku
powierzchniowego

2. Rozszerzanie błony

3. Swoiste receptory

12

Środki znieczulenia

przewodowego

WŁAŚCIWOŚCI

1. Sole SILNYCH KWASÓW i SŁABYCH ZASAD

2. Trudno rozpuszczalne w tłuszczach

3. pH 5-6

4. Dobrze zdysocjowane

13

Środki znieczulenia

przewodowego

ESTROWE

o T

1/2

1-8 min.

o Rozkładane przez cholinesterazę osoczową (hydroksylacja)
o stosunkowo często objawy anafilaktyczne
o rzadko objawy toksyczne

AMIDOWE

o T

1/2

1,5 –3 godzin

o Rozkładane przez enzymy wątrobowe (hydroliza grupy
amidowej)

o stosunkowo często objawy toksyczne
o rzadko objawy anafilaktyczne

14

Środki znieczulenia

przewodowego

ESTROWE

kokaina

kokaina

(naturalna, obkurcza naczynia,  ktch )

prokaina

prokaina

(produkty rozpadu – kwas

araaminobezoesowy-

działają alergogennie)

ametokaina

ametokaina

(wolna hydroliza, b.toksyczna [5,0],

nietrwała)

15

Środki znieczulenia przewodowego

stosowanie adrenaliny

ADRENALINA

(obniżanie pH, działanie naczyniozwężające )

1. Zmniejszenie absorbcji leków ( objawów

tpksycznych)

2. Przedłużenie czasu działania

3. Zmniejszenie krwawienia

16

Wskazania do znieczulenia

Wskazania do znieczulenia

przewodowego

przewodowego

1. Lokalizacja kończynowa, podbrzusze, krocze,

miednica

2. Operacje naczyniowe, urologiczne,

ginekologiczne

3. Pełny żołądek ???

4. Choroby układowe (krążenia, płuc, nerek,

wątroby)

5. Ból pooperacyjny

6. Ból przewlekły

7. Choroby naczyń

8. Astma oskrzelowa

9. Bóle fantomowe

17

Przeciwwskazania do

Przeciwwskazania do

znieczulenia przewodowego

znieczulenia przewodowego

1. Brak zgody chorego

2. Zakażenie skóry w miejscu wkłucia

3. Wstrząs krwotoczny

4. Zaburzenia krzepnięcia

5. Czynne i przebyte choroby układu

nerwowego

6. Chory nie współpracujący

18

Zaburzenia krzepnięcia a

znieczulenie przewodowe

BEZWZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA

1. Stwierdzana koagulopatia

WZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA

1. Krwawe nakłucie (opóźnić

operację)

2. Przewlekłe leczenie heparyną

3. APTT > 1,5 – 2 x normy

19

Zaburzenia krzepnięcia a

znieczulenie przewodowe

HEPARYNA UFH

2-4 GODZ.

1 GODZ.

POP lub
ZOP

T

12

-30min. (25j / kg )

T

12

-150min. (100j / kg )

APTT nie jest potrzebne

5 000-10 000j w czasie zabiegu bez znaczenia

20

Powikłania wynikające z

techniki znieczulenia

przewodowego

1. Nakłucie naczyń (krwiak, podanie

donaczyniowe)

2. Nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej

3. Nakłucie opłucnej

4. Uszkodzenie nerwów, więzadeł (bóle)

5. Hypotonia

6. Powikłania zapalne (w tym zapalenie opon m-

rdz.)

7. Bóle głowy

8. Porażenia nerwów czaszkowych (VI,

przeponowy)

9. Zespół ogona końskiego

10.Złamanie igły, urwanie cewnika

21

Powikłania stosowania środków

znieczulenia przewodowego

TOKSYCZNE

1. Pobudzenie, niepokój, zaburzenia widzenia

2. Drętwienie języka, metaliczny smak w ustach,

3. Kurcze mięśni, drżenia, drgawki, utrata przytomności

4. Pobudzenie rdzenia (wzrost ciśnienia i tętna)

5. Porażenie ośrodka krążenia i oddychania

ANAFILAKTYCZNE

1. Pokrzywka, świąd, obrzęk głośni, kurcz oskrzeli

2. Zaburzenia rytmu serca, hypotonia

22

Perspektywy znieczulenia

przewodowego

Zalety

1. Koszt

2. Koszt (tani i prosty sprzęt i leki)

3. Techniki nie wymagające szczególnych

umiejętności, ani sprzętu

4. Chorzy obciążeni ASA III-IV

Wady

1. Powikłania

neurologiczne

2. Powikłania

anafilaktyczne

23

Perspektywy znieczulenia

przewodowego

Zastosowanie

1. Wpływ na nocycepcję- znieczulenie

kombinowane

2. Wpływ na przepływ tkankowy – zabiegi

naczyniowe, OZT, operacje wątroby

3. Chorzy w wieku podeszłym

4. Chorzy z ASA III-IV

5. Znieczulenie do cięcia cesarskiego
6. Chorzy z p/wsk. do zniecz. ogólnego

(zmiany

zwyrodnieniowe w obrębie kręgosłupa szyjnego, choroby płuc,
uczulenia)

24

Perspektywy znieczulenia

przewodowego

Znieczulenie kombinowane

Połączenie znieczulenia ogólnego ze znieczuleniem

przewodowym

1. Rodzaj: ogólne złożone + ZOP ciągły, lub +

doopłucnowe, lub + POP, +

2. Korzyści: analgezja śródoperacyjna, hamowanie

reakcji współczulnej, analgezja pooperacyjna,
zwiększenie przepływu w znieczulonym obszarze

3. Wskazania: duże zabiegi w obrębie jamy brzusznej,

klatki piersiowej

25

Perspektywy znieczulenia

przewodowego

Znieczulenie przwodowe z sedacją

Połączenie znieczulenia przewodowego z sedacją z

zachowaną świadomością

1. Sedacja + nasiękowe, POP, ZOP, doopłucnowe,

blokady nerwów i splotów

2. Korzyści: jak w znieczuleniu przewodowym + komfort

dla chorego

3. Jak w znieczuleniu przewodowym