OBRZĘK PŁUC
Przyczyny - zwiększona objętość płynu pozakomórkowego (ECF) która w warunkach normalnych jest minimalna. Mała ilość płynu w warunkach fizjologicznych przenika do miąższu płucnego gdzie z kolei jest usuwana przez układ limfatyczny z prędkością 10 ml/h.
Mechanizmy obrzęku:
zwiększenie sił Starlinga
↑ ciśnienia hydrostatycznego ( hiperwolemia, niewydolność lewokomorowa,
stenoza mitralna)
↓ ciśnienia onkotycznego (hipoproteinemia)
ostre podciśnienie w drogach oddechowych (blokada dróg oddechowych)
zniszczenie bariery pęcherzykowo - włośniczkowej ( ARDS )
uszkodzenie drenażu limfatycznego ( zap. układu limfatycznego, zrakowacenie,
krzemica)
przypadki o niepewnej etiologii
Neurogenny: z powodu nagłego uwolnienia katecholamin (np. po urazie
głowy) i wzrostu ciśnienia w kapilarach płucnych - wzrost przepuszczalności.
Po podaniu naloxonu (mechanizm jak wyżej)
Zatrucie opioidami ( wzrost przepuszczalności naczyń )
Po operacjach na jamach opłucnowych lub po odbarczeniu pneumothorax -
prawdopodobnie zmiany lokalne w ciśnieniach kapilar i ich
przepuszczalności.
Po ekspozycji na dużą wysokość - obkurczenie naczyń płucnych.
Objawy
Dyspnoe, tachypnoe, kaszel z różową włóknistą plwociną, tachykardia. Strach przed położeniem się na płask.
Świsty i trzeszczenia podczas osłuchiwania pól płucnych.
Objawy niewydolności oddechowej.
Gazometria krwi tętniczej - zwykle hipoksja z hipokapnią (hiperwentylacja).
Leczenie
Należy leczyć przyczynę !
Tlenoterapia
-Posadzić pacjenta/kę nie kłaść na siłę - to tylko pogorszy sprawę !!!
- -Podać leki odwadniające - furosemid 20 - 120 mg i.v./i.m.
-Morfina 1 - 5 mg redukuje niepokój i rozszerza naczynia krwionośne
-Wspomaganie lekami inotropowymi (dopomina, adrenalina)
i wazodilatatorami ( nitrogliceryna, urapidil, nitroprusydek )
-Oddech kontrolowany z PEEP ( dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych)
-Umieszczenie opasek zaciskowych na obu udach - zmniejszenie objętości krwi krążącej (ekwiwalent krwioupustów).
STANY NAGŁE W POŁOŻNICTWIE
1).Zespół żyły głównej dolnej:
Przyczyny - ucisk płodu (ciężarnej macicy) na żyłę główna dolną i dolną część aorty brzusznej kiedy ciężarna leży na w płaskim ułożeniu na plecach.
Patofizjologia - ucisk żyły powoduje zmniejszony powrót żylny do serca; efekt - pojemność minutowa serca i ciśnienie tętnicze spadają.
Objawy- niecharakterystyczne: nudności, złe samopoczucie, duszność, potliwość
Zapobieganie / leczenie- obrót ciężarnej wraz ze stołem operacyjnym na lewa stronę lub podłożenie pod biodro poduszki lub innego przedmiotu.
2).Aspiracja treści żołądkowej (Zespół Mendelsona, angielski położnik , pierwszy opis z 1946r.)
Śmiertelność z powodu aspiracji w w/w zespole to 33%.
Przyczyny / patofizjologia - aspiracja kwaśnej (pH < 2.5) treści pokarmowej płynnej lub stałej.
Objawy / leczenie - patrz Zespół zachłystowy.
3).Położenie miednicowe
Zagrożenia - pęknięcie , rozerwanie szyjki macicy
wstrząs hipowolemiczny
uszkodzenie tkanek krocza
4).Ciąża mnoga - dwukrotnie większa śmiertelność dla matki w porównaniu z ciążą poj.
5).Ciężkie krwotoki (> 800 ml)
Najczęstsza przyczyna śmiertelnych powikłań u matki w położnictwie
Krwotoki przed porodem - łożysko przodujące
przedwczesne odklejenie łożyska
pęknięcia macicy (rzadko)
Krwotoki po porodzie - resztki łożyska w jamie macicy
atonia macicy
pęknięcia szyjki macicy i pochwy
6).Krwotoki okołoporodowe występują nagle i w ciągu kilku min. mogą doprowadzić do śmierci.
7).Zator wodami owodniowymi
Zwykle występuje u wieloródek podczas wysilonego porodu.
Patofizjologia- komponenty płynu owodniowego są wchłaniane poprzez żylny układ naczyniowy.
Objawy - kaszel
Dreszcze
Sinica
Wymioty, nudności
Drgawki
Wstrząs
W efekcie prowadzi do DIC i ARDS
Leczenie - tylko wspomagające
Rokowanie - śmiertelność około 80% , na szczęście jest to schorzenie rzadkie.
8).Pęknięcie macicy
Wcześniejsze operacje na macicy są najczęstszą przyczyną pęknięcia macicy.
Leczenie - jak najwcześniejsza tokoliza i wykonanie cięcia cesarskiego.
9).Rzucawka / stan przedrzucawkowy
Należy do najczęstszych w Europie i USA przyczyn zgonów spowodowanych ciążą.
Stan przedrzucawkowy - objawy: nadciśnienie, białkomocz z obrzękami występujący po 20 tyg ciaży lub bez obrzęków, rzadko pojawiający się w II trymestrze ciąży.
Rzucawka - objaw stanu przedrzucawkowego do którego dołączyły się toniczno - kloniczne drgawki ze współistniejącymi objawami neurologicznymi (lub bez) .
Leczenie - siarczan magnezu. Najpierw bolus 2 - 4 g i.v. w ciągu 4-5 min , a dalej wlew ciagły 1 - 3 g / godz., do stężenia w surowicy 2 - 4 mmol / L.
W ocenie klinicznej pomaga badanie odruchu kolanowego - zanika przy osiągnięciu 10 mmol / L.
Inne leki - hydralazyna, β- adrenolityki, diazoksyd, urapidil.
10).Zespół HELLP ( Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets)
(Czyli hemoliza krwi, podwyzszenie enzymów wątrobowych, małopłytkowość)
Patofizjologia - najczęściej w skojarzeniu z rzucawką. Dochodzi do hemolizy krwi, podwyższenia enzymów wątrobowych i obniżenia płytek krwi. Następuje uogólniony skurcz naczyń krwionośnych z zaburzeniami mikrokrążenia.
U 10 -20% pacjentek bez nadciśnienia również dochodzi do rozwoju tego zespołu.
Objawy - bóle w obrębie prawej strony nadbrzusza spowodowane napięciem torebki wątroby są uważane za pewne objawy rozpoczynającego się zespołu HELLP. Może to doprowadzić do rozwoju zespołu DIC (di aj si , czyli disseminated intravascular coagulation) co może być rozpoznane na podstawie zmian parametrów układu krzepnięcia:
Spadku stężenia fibrynogenu
Wydłużenie czasu protrombinowego
Trombocytopenii
Spadku stężenia czynnika VII
Wystąpienie zespołu DIC wymaga natychmiastowego rozwiązania ciąży.
11).Śmierć matki - jest definiowana (w międzynarodowym piśmiennictwie) jako śmierć kobiety w okresie ciąży lub przed upływem 42 dni po jej rozwiązaniu , niezależnie od czasu trwania i umiejscowienia ciąży, z każdej przyczyny związanej z ciążą lub nasilającej się pod wpływem ciąży oraz powstałej w wyniku ciąży.
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Ostre częściowe zamknięcie krążenia płucnego przez materiał zatorowy, z następowym skurczem tętnicy i nadciśnieniem płucnym, wiodącym do prawokomorowej niewydolności serca; w ok. 40% przypadków prowadzi to w ciągu następnych 12-72h do zawału płuca
Etiologia
Zwykle (w 90% przypadków) zakrzepica żył miednicy lub głębokich żył kończyn dolnych, rzadziej materiał zatorowy pochodzi z prawego przedsionka (w migotaniu przedsionków) lub z prawej komory (w prawostronnym zapaleniu wsierdzia)
Czynniki usposabiające
Podeszły wiek,
unieruchomienie,
niedawno przebyta operacja,
niewydolność serca,
ciąża,
doustne środki antykoncepcyjne,
choroba nowotworowa,
nadwaga
Objawy
Nagła duszność i kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, zawroty, niekiedy omdlenie
Spadek ciśnienia tętniczego, kliniczne cechy wstrząsu
W zawale płuca: krwioplucie, ból opłucnowy
Klinicznie:
o Sinica, tachykardia, duszność
o Przepełnienie żył szyjnych
o Nasilenie tętnienia prawej komory
o Nieprawidłowe rozdwojenie II tonu serca z zaakcentowaniem drugiej składowej nad tętnicą płucną; czasami poniżej brzegu mostka po stronie prawej słyszalny trzeci i czwarty ton
o Tarcie opłucnowe (zawał płuca)
EKG:
o ostre przeciążenie prawego serca (P w II, III i aVF>0,25mV, a w V1 i V2 > 0,15 mV)
o Prawoprzednie odchylenie osi QRS: typ S1-Q3
o Ostre przeciążenie prawej komory: wysokie załamki R z ujemną falą T w V1-V4
Rtg:
o uwydatnienie t. płucnej, brak cieni naczyniowych na obwodzie; serce może się wydawać powiększone
o w zawale płuca widoczne czasami zacienienie konkretnych obszarów pól płucnych.
Radioizotopowe badanie perfuzji płuc: ostro odgraniczone ubytki perfuzji
OCŻ >20 mmHg, PA>25 mmHg, PCWP norma
Arteriografia płucna: ubytki wypełnienia lub ostre odcięcie segmentu t. Płucnej
Echo: nadmostkowe poszerzenie t. Płucnej, paradoksalne ruchy przegrody
Gazometria: pO2<80 mmHg, pCO2 zmienne, zwykle<40 mmHg
Różnicowanie:
Odma opłucnowa
Zawał mięśnia sercowego
Rozwarstwiający tętniak aorty
Zapalenie osierdzia
Postępowanie
Wysokie ułożenie głowy i klatki piersiowej
Tlen przez maskę
Dostęp żylny
Analgezja: opiaty
Sedacja
Heparyna
Leczenie fibrynolityczne, następnie heparyna i pochodne kumaryny (zatory dużego naczynia)
Lokalna tromboliza za pomocą podawania streptokinazy przez cewnik wprowadzony do t. płucnej
Wstrząs kardiogenny (albo przeciwwskazania do fibrynolizy lub jej nieskuteczność): cewnik Greenfielda lub embolektomia przez torakotomię, a następnie heparyna
Zapobieganie nawrotom
Pochodne kumaryny przez 6-9 m-cy lub
Implantacja filtra do żyły głównej
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Jest trzecią wg częstości, po chorobach układu krążenia i nowotworach, przyczyną zgonu.
USA - zapadalność 300 000 wśród hospitalizowanych rocznie, z czego 50 000 zgonów.
W Polsce częstość występowania stwierdzana podczas sekcji 7 - 17%.
Etiologia:
Skrzepliny (95%):
-żyły miednicy
-żyły podudzia
-żyły wątrobowe
-żyły kończyn górnych
-prawy przedsionek
Czynniki ryzyka:
-wiek > 40 lat
-operacje (+ czas trwania)
-unieruchomienie (uraz, udar, zawał)
-zapalenie żył głębokich
-zawał serca
-migotanie przedsionków
-choroba nowotworowa
-choroby zapalne jelit
-otyłość
-ciąża i połóg
ETIOLOGIA
- Zator tłuszczowy
- Zator powietrzny
- Zator nowotworowy
- Zator bakteryjny
- Zator owodniowy
ETIOLOGIA
W 1862 rok - „triada Virchowa”:
1) Uszkodzenie ściany naczynia
2) Zaburzenie przepływu krwi
3) Zaburzenie składu krwi
ETIOLOGIA
Zakrzepica żył głębokich poniżej żyły podkolanowej
= zakrzepica odcinka dystalnego
Zakrzepica żył głębokich powyżej żyły podkolanowej
= zakrzepica odcinka proksymalnego
(ryzyko masywnego zatoru tętnicy płucnej 2-6%)
Klasyfikacja wg Greenfielda
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Masywny zator → zatkanie ponad 50% światła tętnicy płucnej → wstrząs, NZK.
EKG: rozkojarzenie elektromechaniczne → ↓HR → FV
Obraz zaburzeń przypomina pęknięcie komory w ostrym zawale mięśnia sercowego.
Różnicowanie - dotychczasowy przebieg z uwzględnieniem czynników ryzyka i skuteczność resuscytacji
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Często:
- tachykardia
- ujemne załamki T od V1 - V3
- obniżenie odcinka ST od V1 - V3
Rzadko:
- głęboki Q w III
- głęboki S w I
- uniesienie ST i ujemny T w III
- uniesienie ST od V1 - V3
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
RTG
- Zacienienie podopłucnowe („garb Humptona”)
- Płyn w jamie opłucnej
- Uniesienie przepony po stronie zatoru
Często duszność i hipoksemia bez zmian w Rtg.
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNO-WENTYLACYJNA PŁUC
2 duże ubytki perfuzji segmentalnej (ponad 75% segmentu)*
1 duży ubytek + 2 umiarkowane (ponad 25% segmentu)*
4 umiarkowane ubytki perfuzji segmentalnej*
* - bez odpowiadających im zaburzeń wentylacji lub nieprawidłowości na zdjęciu Rtg klatki piersiowej
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
SPIRALNA CT KLATKI PIERSIOWEJ
Pozwala zobrazować materiał zatorowy w świetle pnia płucnego, tętnicy płucnej, tętnicy płatowej i segmentowej.
Wydaje się być badaniem konkurencyjnym dla scyntygrafii perfuzyjno-wentylacyjnej.
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ECHOKARDIOGRAFIA
RVEDD >30mm
Fala zwrotna na zastawce trójdzielnej 2,8-3,8 m/s
Poszerzony pień płucny
Paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej
Brak zapadania się v. cava inferior w rozkurczu
Hypokineza segmentów środkowych RV przy zachowenej kurczliwości segmentów koniuszkowych (obj. McConella)
Obecność skrzeplin w RA, pniu lub tętnicy płucnej (EUS)
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
ARTERIOGRAFIA PŁUCNA
„Złoty standard”, jest badaniem rozstrzygającym.
Do jej wyniku porównuje się wyniki innych badań.
Wady: wzrost oporów płucnych i zaburzenia rytmu serca - śmiertelność w trakcie badania wynosi ok. 0,3%.
Wskazana, gdy inne, mniej inwazyjne badania nie dają jednoznacznego rozpoznania
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Pacjent hemodynamicznie stabilny
heparyna i.v. przez 4-5 dni
(80 j.m./kg mc., 18 j.m./kg mc., APTT 45-75s)
↓
heparyna i.v. + doustne antykoagulanty 4-5 dni
↓
doustne antykoagulanty przez minimum 3 miesiące
(INR 2,0 - 3,0)
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Pacjent hemodynamicznie niestabilny
Terapia trombolityczna
↓
heparyna i.v. przez 4-5 dni
(80 j.m./kg mc., 18 j.m./kg mc., APTT 45-75s)
↓
heparyna i.v. + doustne antykoagulanty 4-5 dni
↓
doustne antykoagulanty przez minimum 3 miesiące
(INR 2,0 - 3,0)
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Pacjent hemodynamicznie niestabilny
Terapia trombolityczna
Streptokinaza 1,5 mln j. i.v./ 2 godz.
r-tPA (Actylise) 100 mg i.v./ 2 godz.
Bezwzględne p/wskazania do trombolizy:
- czynne krwawienie
- 7-10 dni po operacji, zwłaszcza neurochirurgicznej
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Pacjent hemodynamicznie niestabilny
PRZECIWWSKAZANA TERAPIA TROMBOLITYCZNA
(lub nieskuteczna tromboliza)
Leczenie chirurgiczne - embolektomia płucna
+
Przegrodzenie dostępu z żyły głównej dolnej
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
1908 - Trendelenburg wykonał pierwszą embolektomię płucną
1924 - Kirschner wykonał pierwszą udaną embolektomię płucną
Śmiertelność obecnie ok.. 26-50%.
1961 - Sharp wykonał pierwszą embolektomię płucną w krążeniu
pozaustrojowym.
Śmiertelność w grupie po resuscytacji - ok. 80%
bez resuscytacji - ok. 10%
ZESPÓŁ ZACHŁYSTOWY (MENDELSONA)
Wniknięcie kwaśnego soku żołądkowego do płuc
Zmiany podobne do ARDS
PH<2,5 - objawy ciężkie
Etiologia
Brak kontroli nad zawartością jamy krtaniowo-gardłowej (schorzenia neurologiczne)
Osłabienie kaszlu i odruchów obronnych (śpiączka, zatrucia)
Zarzucanie treści pokarmowej (osłabienie napięcia treści żołądka i przełyku)
Niedostateczne uszczelnienie rurki dotchawiczej
Niecałkowite opróżnienie żołądka (zaciśnięcie sondy żołądkowej przy przepełnionym żołądku)
Przetoka żołądkowo-tchawicza
Rozpoznanie
• Trudne (nieobecność osób trzecich)
• Różnie długi okres utajenia
• Ilość zaaspirowanego płynu i pH
Objawy
• Sinica
• Tachykardia
• Duszność
• Tachypnoe
• Wilgotne i suche rzężenia
• Wzmożona wydzielina z tchawicy i oskrzeli
• Gazometria: hipoksemia, hipokapnia → hiperkapnia
• Kwasica
RTG: Rozlane przekrwienie pęcherzykowe obu płuc
Śródmiąższowy obrzęk płuc
Niedodma
Zachłystowe zapalenie płuc w gorzej wentylowanych partiach
Zmiany niesymetryczne (masywne zachłyśnięcie)
U chorych leżących - zmiany w górnych segmentach płata dolnego lewego lub prawego
Postępowanie
• Intubacja
• Odsysanie
• Masaż wibracyjny
• Fizykoterapia oddechowa
• Drenaż ułożeniowy
• Bronchoskopia
• Przepłukiwanie oskrzeli 0,9% NaCl
• Sztuczna wentylacja + PEEP
• Bilans płynów i monitorowanie
• Sterydy (kontrowersyjne)
• Profilaktycznie antybiotyki - przeciwwskazane
• Heparynizacja
Różnicowanie
• Obrzęk płuc
• Niedodma (duży korek śluzu, krew, nie strawiona zawartość żołądka, ciało obce)
• Płatowe zapalenie płuc
Powikłania
• Nadkażenie
• ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)