1

FIZJOTERAPIA W
URAZACH BARKU
cz.3

2

Bóle barku



Podobnie jak w przypadku stawu kolanowego,

większość zespołów bólowych udaje się, z dużym

prawdopodobieństwem,

przyporządkować

zdefiniowanym jednostkom chorobowym jedynie

na podstawie dokładnie zebranego wywiadu i

celowanego badania czynnościowego.



Bóle barku w 85% przypadków mają przyczyny

okołostawowe,

a

stosunkowo

rzadko

uwarunkowane są przyczynami stawowymi.

Ważne jest określenie, czy chodzi o ból zależny

od

ruchomości

stawu,

czy

występujący

niezależnie od pozycji barku i ramienia.

3

PHS

W 1872 roku Duplay stworzył pojęcie:

periarthrite scapulo-humerale, które w
niemieckojęzycznym

piśmiennictwie

przyjęło

się

jako

periarthritis

humeroscapularis - zespół bolesnego
barku - PHS

Nie jest to, jak w przypadku słowa

reumatyzm, konkretne rozpoznanie, lecz
nieprecyzyjne wspólne określenie, którego
powinno się bezwarunkowo unikać.

4

TESTY
ORIENTACYJNE

5

Chwyt Codmana -

Badanie ruchomości

biernej

w

stawie

ramienno

-

łopatkowym

W

czasie

testu

można

wykryć

trzeszczenia w stawie ramiennym,

objawy

przeskakiwania,

ograniczenie ruchomości stawu

Należy zbadać palpacyjnie wrażliwość

na ucisk najważniejszych punktów

kostnych,

ponadto

stabilność

stawów,

obecność

bólów

uciskowych

ścięgien

pierścienia

rotatorów

Określany

jest

również

zakres

ruchomości stawu z wyjściowej

pozycji zerowej, zakres i lokalizacja,

przy jakich pojawia się ból

Ograniczenie

czynnej

i

biernej

ruchomości w ramieniu typu wzorca

stawowego

We wczesnym okresie, po przerwaniu

pierścienia

rotatorów,

dochodzi

jedynie do ograniczenia czynnego

zakresu ruchów, bierny pozostaje

bez zmian.

6

Test „znaku dłoni" i test „znaku
palca"

Dla bólów stawu ramiennego i podbarkowych

charakterystyczny jest test „znaku dłoni".

Dla bólów w stawie barkowo-obojczykowym

typowy jest test „znaku palca".

7

TESTY ZAPALENIA
KALETEK

8

Objaw zapalenia kaletki

Wykonanie: Palcem wskazującym i

środkowym

należy

zbadać

palpacyjnie od strony bocznej i

brzusznej okolicę pod wyrostkiem

barkowym.

Przestrzeń

podbarkową

można

poszerzyć

przez

wykonanie

wyprostu

lub

niewielkiego

przeprostu ramienia pacjenta oraz

zepchnięciu ku przodowi głowy

kości

ramiennej

kciukiem

położonym

grzbietowo. Można

wtedy

dodatkowo

zbadać

palpacyjnie

górną

część

pierścienia

rotatorów

i

jego

przyczep do guzka większego.)

Interpretacja: Zlokalizowany ból

uciskowy

w

przestrzeni

podbarkowej świadczy o zapaleniu

kaletki

podbarkowej

oraz

o

chorobie pierścienia rotatorów.

9

Test Dawbarna - wskazuje na
zapalenie

kaletki

podbarkowej.

Wykonanie: Podczas gdy jedną

ręką

badający

odwodzi

kończynę górną pacjenta, drugą

ręką

bada

palpacyjnie

przestrzeń

podbarkową

od

strony

brzuszno-bocznej.

W

czasie biernego odwodzenia

ramienia do 90° badający

wywiera punktowy ucisk pod

wyrostkiem barkowym.

Interpretacja: Bóle podbarkowe,

które

ulegają

zmniejszeniu

podczas odwodzenia, świadczą

o zapaleniu kaletki. Podczas

odwodzenia

mięsień

naramienny znajduje się nad

brzegiem kaletki podbarkowej.

Prowadzi to do złagodzenia

bólu.

10

Test ciasnoty (Impingement test;
Neer, 1983)

Badający stoi za siedzącym

pacjentem i fiksuje jedną

ręką

wyrostek

barkowy,

podczas gdy drugą ręką

unosi silnie ramię badanego

do przodu. Wywołuje to ból w

okolicy przedniego brzegu

wyrostka barkowego.

Ból znika po podaniu do kaletki

podbarkowej

środka

miejscowo znieczulającego.

Utrzymujące

się

nadal

osłabienie siły odwodzenia

świadczy

o

uszkodzeniu

ścięgna

mięśnia

nadgrzebieniowego.

11

Test ciasnoty (Impingement test;
Neer, 1983)

12

PIERŚCIEŃ
ROTATORÓW

13

Test rotacji zewnętrznej do badania
mięśnia podgrzebieniowego i mięśnia
obłego mniejszego (Jerosch i Castro,
2002).

14

Lift - off test do badania funkcji
mięśnia podłopatkowego (Jerosch i
Castro, 2002).

15

Badanie funkcji mięśnia
podłopatkowego

16

Test Jobe'a - badanie mięśnia
nadgrzebieniowego (Jerosch i Castro,
2002).

Pacjent w PW: stojąc lub siedząc, RR odwiedzione do 90 stopni i

zgięte poziomo do 30 stopni, jednocześnie w maksymalnej

rotacji wewnętrznej, próbuje on utrzymać ramiona w

przyjętej pozycji wbrew silnemu naciskowi skierowanemu od

góry.

Wyraźne osłabienie świadczy o rozerwaniu ścięgna mięśnia

nadgrzebieniowego, podrażnieniu ścięgna lub zapaleniu

kaletki podbarkowej

17

Test Jobe'a - badanie mięśnia
nadgrzebieniowego (Jerosch i Castro,
2002).

18

Test mięśnia
podgrzebieniowego

19

Test

mięśnia

obłego

większego



Wykonanie: Chory stoi przyjmując swobodną pozycję. Od tylu oceniane jest

ustawienie rąk.



Interpretacja: Mięsień obły większy odpowiada za wewnętrzną rotację

ramienia. W przypadku jego przykurczu chore ramię jest utrzymywane w

rotacji wewnętrznej, a dłoń w porównaniu z przeciwną stroną jest zwrócona ku

tyłowi.



Przy swobodnej postawie świadczy to o przykurczu mięśnia obłego większego.



Asymetryczne ustawienie rąk może powodować także osłabienie pierścienia

rotatorów lub uszkodzenie splotu ramiennego.

20

Objaw opadającego ramienia (drop-
arm)



Wykonanie: U siedzącego chorego wyprostowane ramię jest

biernie odwodzone do kąta ok. 120°. Pacjent powinien utrzymać

tę pozycję bez podpierania, a następnie powoli opuścić kończynę.



Interpretacja: Osłabienie utrzymywania ramienia bez lub z

bólami, lub jego nagłe opadnięcie świadczy o uszkodzeniu

pierścienia rotatorów, które najczęściej spowodowane jest

zmianami w mięśniu nadgrzebieniowym.

21

Test zerowego odwodzenia

Interpretacja: Bóle, a

zwłaszcza osłabienie
odwodzenia

i

utrzymywania
kończyn,

nasuwają

rozpoznanie
uszkodzenia
pierścienia
rotatorów.

22

Objaw Ludingtona

Wykonanie:

Pacjent

w

pozycji siedzącej powinien

obiema rękami objąć kark.

Interpretacja:

Jeżeli

w

czasie tego ruchu chory

wykonuje

nieprawidłowe

ruchy lub gdy jedną rękę

może ułożyć na karku

wyłącznie

za

pomocą

drugiej, świadczy to o

ograniczeniu

rotacji

zewnętrznej i odwodzenia.

Można wtedy stwierdzić, że

doszło

do

uszkodzenia

pierścienia rotatorów.

23

Test draśnięcia Apleya

Interpretacja: Pojawianie się

dolegliwości bólowych nad

pierścieniem rotatorów oraz

brak możliwości osiągnięcia

łopatki, które spowodowane

jest ograniczeniem rotacji

zewnętrznej i odwodzenia,

świadczy

o

chorobie

pierścienia

rotatorów

(przeważnie

mięśnia

nadgrzebieniowego)

Zróżnicowania

wymagają:

zmiany

zwyrodnieniowe

stawu ramiennego i stawu

barkowo-obojczykowego,

zwłóknienie

torebki

stawowej).

24

BOLESNY ŁUK

25

Bolesny łuk

Interpretacja:

Bóle

przy

odwodzeniu w zakresie między

70

i

120°

świadczą

o

uszkodzeniu ścięgna mięśnia

nadgrzebieniowego, które w

tym czasie jest uciskane między

guzkiem większym i wyrostkiem

barkowym

(zespól

ciasnoty

podbarkowej).

Przyczyną ciasnoty podbarkowej i

bolesnego luku mogą być

oprócz

całkowitych

lub

częściowych

uszkodzeń

pierścienia rotatorów obrzęki i

zapalenia kaletek, zmiany na

brzegu wyrostka barkowego

oraz rzadko zwyrodnienie w

stawie barkowooboj czykowym.

26

Bolesny łuk



Interpretacja:

W

przypadku zajęcia stawu
barkowo-obojczykowego
dolegliwości

bólowe

występują

przy

odwodzeniu

do

kąta

140-180°

27

MIĘSIEŃ

DWUGŁOWY

RAMIENIA

28

„Speed test” do badania ścięgna głowy
długiej mięśnia dwugłowego ramienia
(Jerosch, Castro 2002)

dolegliwości bólowe

występują przy maksymalnej
supinacji wyprostowanego
przedramienia i
jednoczesnemu unoszeniu
kończyny wbrew oporowi

29

Niespecyficzny test ścięgna
mięśnia dwugłowego.

30

Test Abotta-Saundersa

Wykonanie: Odwiedzione do

około 120° i zrolowane na

zewnątrz ramię jest powoli

obniżane. W czasie gdy

jedna ręka badającego

prowadzi

ruch

druga,

leżąca na barku, bada

palpacyjnie

palcem

wskazującym i środkowym

bruzdę międzyguzkową.

Wskazuje na podwichnięcie

ścięgna

głowy

długiej

mięśnia dwugłowego w

bruździe międzyguzkowej.

31

Test dłoni zwróconej ku górze
(palm up test)

Wykonanie: Chory odwodzi

kończynę górną do 90° i

zgina horyzontalnie do 30°

oraz zwraca dłoń ku górze.

Następnie wbrew naciskowi

skierowanemu od góry ku

dołowi, wywieranemu przez

rękę

badającego

na

odwrócone

przedramię,

powinien

utrzymać

lub

dalej

odwieść

wyprostowaną

kończynę

górną.

Test prowokujący ból ze

strony

ścięgna

głowy

długiej

mięśnia

dwugłowego.

32

Test trzasku

Wykonanie: Badający palcem wskazującym i środkowym jednej ręki

ocenia bruzdę międzyguzkową, drugą ręką obejmuje staw

promieniowo nadgarstkowy odwiedzionej do kąta 80-90° i zgiętej

do kąta prostego w stawie łokciowym kończyny górnej pacjenta, a

następnie wykonuje bierne naprzemienne ruchy rotacyjne w stawie

ramiennym

Badanie przemieszczania ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego.

33

Test Yergasona

Wykonanie: Kończyna chorego leży

przy tułowiu i jest zgięta do kąta

prostego w stawie łokciowym.

Jedna ręka badającego znajduje się

na barku, a jej palec wskazu jący

ocenia bruzdę międzyguzkową,

drugą ręką chwyta on przedramię

chorego jak do powitania. Pacjent

powinien

wbrew

oporowi

badającego wykonać supinację

przedramienia. W tym czasie

dochodzi do napięcia ścięgna

głowy długiej mięśnia dwugłowego.

Interpretacja: Bóle w bruździe

międzyguzkowej

świadczą

o

chorobie ścięgna głowy długiej

mięśnia

dwugłowego

(np.

tenosynovitiś). Mogą one ulec

nasileniu przez ucisk ścięgna w

bruździe międzyguzkowej.

34

Objaw Huetera

35

NIESTABILNOŚĆ
STAWU RAMIENNO -
ŁOPATKOWEGO

36

Niestabilność

stawu

ramienno – łopatkowego

Torebka stawowa stawu ramiennego może być za szeroka i powoduje to

wówczas niestabilność. Najczęściej jest to uogólniona wiotkość

więzadłowa

{hyperlaxity)

z

mniej

lub

bardziej

symetryczną

wielokierunkową niestabilnością.

Niestabilność tylna u młodych pacjentów przeważnie jest skutkiem urazu.
Podwichnięcie stawu ramiennego lub nawet zwichnięcie dystalne u zupełnie

rozluźnionego pacjenta w pozycji stojącej lub siedzącej łatwo można

wytłumaczyć pociągnięciem stawu wzdłuż jego osi. Przestrzeń

podbarkowa rozszerza się, staje się widoczna lub wyczuwalna (objaw

rowka). Wynik badania można również udokumentować radiologicznie w

zdjęciu przednio-tylnym.

Przednią niestabilność głowy kości ramiennej bada się u pacjenta w pozycji

leżącej, podczas gdy, podobnie jak w przypadku testu

Lachmana jedną

ręką fiksuje się łopatkę, a drugą chwyta się głowę kości ramiennej,

możliwie blisko panewki, i wysuwa się do przodu z panewki.

Tylną niestabilność bada się u leżącego pacjenta: unosi się jedną ręką w

pełni rozluźnione ramię pacjenta w lekkim odwiedzeniu do 20 stopni, a

kciukiem drugiej ręki spycha się głowę kości ramiennej ku tyłowi przez

tylny brzeg panewki.

37

Przedni test obronny. Test stabilności
stawu ramienno - łopatkowego

Wykonanie: Badanie przeprowadza się najpierw u chorego siedzącego. Jedną ręką badający

obejmuje przez tkanki miękkie głowę kości ramiennej, a drugą wykonuje ruchy kończyną

górną pacjenta. Przy zgiętym stawie łokciowym biernie odwodzi staw ramienny, a

następnie maksymalnie rotuje go na zewnątrz i w tej pozycji utrzymuje kończynę. Do

oceny więzadeł: obrąbkowo-ramiennych górnego, środkowego i dolnego - test wykonywany

jest odpowiednio przy odwiedzeniu do 60, 90 i 120°.

Następnie badający od strony grzbietowej naciska prowadzącą ręką na głowę kości ramiennej

do przodu i dołu. Test ten można także wykonać w pozycji leżącej przy większym

rozluźnieniu mięśni. Staw ramienny leży na brzegu stołu do badania, który działa jako

punkt wytaczania (obrotu). W tej pozycji można wywołać test obronny przy różnej rotacji

zewnętrznej i odwiedzeniu (fulerum test). Wyniki porównuje się z uzyskanymi w zdrowym

ramieniu.

38

Przedni test obronny. Test stabilności
stawu ramienno – łopatkowego, test
Fowlera

Interpretacja: Bóle zlokalizowane w przedniej okolicy stawu ramiennego z

odruchowym napięciem mięśni świadczą o zespole przedniej niestabilności.

Pacjent zwiększając napięcie mięśniowe stara się zapobiec możliwości

wystąpienia podwichnięcia lub zwichnięcia głowy kości ramiennej.

Również zwiększenie napięcia mięśni w przedniej okolicy stawu ramiennego (mięsień

piersiowy) bez dolegliwości bólowych może wskazywać na niestabilność.

U leżącego chorego test obronny jest często bardziej dokładny i specyficzny (test

Fowlera). W pozycji zbliżonej do podwichnięcia głowa kości ramiennej jest

uciskana w kierunku grzbietowym. Dochodzi wtedy do szybkiego ustąpienia bólów

oraz obawy przed zwichnięciem.

39

Test szufladki przedniej i
tylnej

40

Test przedniej szufladki Gerbera-Ganza
(anterior drawer test)

41

Test tylnej szufladki Gerbera-
Ganza (posterior drawer test)

42

Tylny test obronny (posterior
shift and load test)

43

Objaw rowka, dolna
szufladka

44

Test przemieszczania dalszego końca
obojczyka w płaszczyźnie poziomej



Wykonanie:

Dalszy

koniec

obojczyka

jest

ujmowany

dwoma

palcami i poruszany we
wszystkich kierunkach.



Interpretacja:
Zwiększona

ruchomość

dalszego końca obojczyka
z występowaniem lub bez
dolegliwości

bólowych

świadczy o niestabilności
w

stawie

barkowo

-

obojczykowym.

45

BADANIA
OBRAZOWE



RTG



USG



TK



MRI

46

Badanie

rentgenowskie

stawów obręczy barkowej

Zdjęcie w projekcji przednio-

tylnej: projekcja styczna
do

panewki

stawu

ramiennego.

Promień centralny pada pod

kątem około 30-40 stopni
od strony przyśrodkowej.
Tylko w ten sposób można
uzyskać obraz przestrzeni
podbarkowej oraz stawu
lopatkowo-ramiennego

47

Badanie

rentgenowskie

stawów obręczy barkowej

Zdjęcie w projekcji przednio

- tylnej: projekcja styczna
do

panewki

stawu

ramiennego.

Promień centralny pada pod

kątem około 20 stopni od
strony

głowowej

doogonowo. Tylko w ten
sposób można uzyskać
obraz

przestrzeni

podbarkowej oraz stawu
lopatkowo-ramiennego

48

Badanie

rentgenowskie

stawów obręczy barkowej

W/w badaniu zwraca się uwagę na

szerokość przestrzeni podbarkowej. W
przypadku

uszkodzenia

stożka

rotatorów dochodzi w tej projekcji, przy
czynnym odwodzeniu, do kontaktu
pomiędzy głową kości ramiennej a
dolnym brzegiem wyrostka barkowego.

49

Badanie

rentgenowskie

stawów obręczy barkowej

Projekcja łopatkowa boczna - Y. Pokazuje ona część głowy

kości ramiennej pokrytą chrząstką (nie środek głowy), która
rzutuje się na panewkę. Promień centralny biegnie wzdłuż
grzebienia łopatki i jest skierowany 15 stopni doogonowo.
Zdjęcie przedstawia szczególnie dobrze dolną powierzchnię
wyrostka barkowego i stawu barkowo-obojczykowego.

50

Badanie

rentgenowskie

stawów obręczy barkowej

Zdjęcie

osiowe.

Promień

centralny

przechodzi przez dół

pachowy. Ta projekcja

przedstawia dobrze

przednie

i

tylne

zwichnięcie,

podwichnięcie

oraz

impresję w obrębie

głowy, jaką można

spotkać w przypadku

tylnego zwichnięcia

51

Badanie

rentgenowskie

stawów obręczy barkowej



Projekcja styczna 20/20. Służy ona do stwierdzenia

uszkodzenia typu Hilla-Sachsa, występującego po

przednim zwichnięciu stawu ramiennego..



Projekcja transtorakalna jest, z powodu znacznego

nakładania się struktur, mniej dokładna i dlatego lepiej

zastąpić ją projekcją przezłopatkową.

52

Ultrasonografia



wysięk w stawie, zapalenie kaletki maziowej



przemieszczenie,

rozerwanie

i

zapalenie

maziówki

pochewki

ścięgnistej

ścięgna

głowy długiej mięśnia dwugłowego



rozerwanie, zmiany strukturalne i zwapnienia w obrębie

stożka rotatorów



uszkodzenie typu Hilla-Sachsa



wg Hedtmanna i Fetta (2002) badanie USG w

uszkodzeniu stożka rotatorów odznacza się większą

czułością i specyficznością niż rezonans magnetyczny i

dlatego może być to procedura standardowo zlecana,

również w planowaniu leczenia operacyjnego.

53

Tomografia komputerowa



rozległość martwicy głowy kości ramiennej



guz, schorzenia guzopodobne



uszkodzenie typu Hilla-Sachsa



złamania śródstawowe



świeże tylne zwichnięcie ze złamaniem



pochylenie panewki, co jest ważne w przypadku leczenia

operacyjnego grzbietowego zwichnięcia. Retrowersja

panewki wynosi prawidłowo 3 stopnie, natomiast w

przypadku tylnej niestabilności 8 stopni.



TK z artrografią z podwójnym kontrastem - oderwanie

torebki stawowej, uszkodzenie obrąbka stawowego,

niestabilności barku, a także uszkodzenie stożka

rotatorów

54

Rezonans magnetyczny



zróżnicowanie tkanek miękkich: mięśnie, tkanka

tłuszczowa, powięź, chrząstka stawowa



zmiany strukturalne w obrębie stożka rotatorów:



zapalenie ścięgien,



rozerwanie albo częściowe rozerwanie tkanek

miękkich



atrofię mięśni



MR

jest

najważniejszą

techniką

badania

obrazowego służącą do oceny tkanek miękkich w

okolicy stawu ramiennego. Rozległość martwicy

głowy kości ramiennej lub guza udaje się lepiej

ocenić niż za pomocą TK

55

Artroskopia



czysto diagnostyczna artroskopia jest dziś

bardzo rzadko stosowana, jako procedura

inwazyjna, powinna być ostatnim krokiem

diagnostycznym, również z powodu możliwych

powikłań (około 3% Imhoff i Hodler, 1992)



oszczędzająca procedura operacyjna



uszkodzenia obrąbka, typu SLAP {superior

labrum anterior to posterior)



uszkodzenia typu Hilla-Sachsa



badanie stożka rotatorów jest możliwe od

strony stawu ramiennego, jak i kaletki

podbarkowej (bursoskopia)

56

Różne formy rozerwania stożka
rotatorów (modyfikacja wg Jegra i
Wirtha, 1992).

Częściowe rozerwanie

od strony stawu
ramiennego, gtowa
kości ramiennej
centruje w panewce.

57

Różne formy rozerwania stożka
rotatorów (modyfikacja wg Jegra i
Wirtha, 1992).

Całkowite rozerwanie

stożka rotatorów z
wysokim
ustawieniem głowy
kości ramiennej ze
zwężeniem
przestrzeni
podbarkowej.

58

Różne formy rozerwania stożka
rotatorów (modyfikacja wg Jegra i
Wirtha, 1992).



Pouszkodzeniowa
artropatia z ciężkimi
zmianami
zwyrodnieniowymi
stawu ramiennego i
stawu barkowo -
obojczykowego oraz
dolnej powierzchni
wyrostka barkowego.

59

Podział uszkodzeń stawu barkowo-obojczy-
kowego wg Tossy'ego I-III (odpowiada podziałowi
Rock-wooda I-III).

I.

skręcenie stawu barkowo

- obojczykowego

60

Podział uszkodzeń stawu barkowo-obojczy-
kowego wg Tossy'ego I-III (odpowiada podziałowi
Rock-wooda I-III).

II. rozerwanie stawu

barkowo-obojczykowego

61

Podział uszkodzeń stawu barkowo-obojczy-
kowego wg Tossy'ego I-III (odpowiada podziałowi
Rock-wooda I-III).

III. rozerwanie więzadeł

barkowo -
obojczykowych
i kruczo - obojczykowych

62

Kształty wyrostka barkowego
(Bigliani i wsp., 1986)

a. płaski wyrostek barkowy
b. uwypuklony (zagięty) wyrostek barkowy
c. wyrostek barkowy hakowaty

63

64