1

FIZJOTERAPIA

W

URAZACH

BARKU

cz.4

Dziak A., Tayara Samer H.; Bolesny Bark. Kasper S.C.
Kraków 1998
Brotzman Brenet S., Wilk Kewin E.; Rehabilitacja
ortopedyczna. Tom 2. Elsevier Urban&Partner Wrocław
2008

2

Nauka

czynnego

centrowania

głowy kości ramiennej w stawie.
Założenia.

1.

Destabilizacja stawu ramiennego,
pochodzenia mięśniowego, jest
przyczyną

konfliktu

ramienno-

łopatkowego.

2.

Postępujące zmiany typu zużycia
w

przebiegu

w/w

konfliktu

powodują niewydolność stożka
rotatorów.

3

Kompensacja ukierunkowana.

1. Brak czynnego centrowania może zostać

skompensowany

wzmocnieniem

mięśni odwodzicieli ramienia i ściągających
głowę kości ramiennej ku dołowi.

2. Istniejący konflikt można łagodzić sposobem

polepszania lub normalizacji wzajemnych
stosunków

anatomicznych

pomiędzy

guzkami kości ramiennej a kanałami kostno-
włóknistymi w czasie ruchów odwiedzenia
ramienia, zgięcia i wyprostu.

4

Nauka

czynnego

centrowania

głowy kości ramiennej w stawie.

1.

Nauka czynnego obniżania głowy kości

ramiennej w łańcuchu zamkniętym ze

skorygowanego ustawienia barku .

2.

Nauka ruchów kończyny górnej w

łańcuchu półzamkniętym i otwartym.

3.

Nauka unoszenia kończyny w pozycji

skorygowanej

przy

ustabilizowanej

głowie kości ramiennej.

4.

Wzmacnianie statyczne i ćwiczenia

propriocepcji.

5

Cel ostateczny.

Wykorzystanie nauczonych ruchów

barku

w

pracy,

zajęciach

domowych, rekreacji i zajęciach
sportowych.

6

Fizykoterapia

Elektroterapia

przeciwbólowa.

Prądy

niskiej

częstotliwości

-

stymulacja

przezskórna:

stymulowanie włókien mielinowych α i β – impulsy

krótkotrwałe.

Wielkość

impulsów

60-200

mikrosekund Uderzenia z częstością 20-200 Hz.

Elektrody przykłada się na przebiegu nerwu

zaopatrującego

obszar

bólu.

Stymulację

przezskórna prądami niskiej częstotliwości można

uzupełnić prądami bardzo niskiej częstotliwości o

1-5

Hz

pobudzającymi

wytwarzanie

enkefalin.Elektrody o dużej powierzchni układa się

między Thi-Th2. Natężenie prądu reguluje się tak

by

uzyskać

odpowiedź

motoryczną

mm.

kręgosłupa.

7

Fizykoterapia

Elektroterapia przeciwzapala to prądy

jednokierunkowe

umożliwiające

dieelektrolizę substancji zjonizowanych.
Elektrodę

nasyconą

roztworem

przeciwzapalnym układa się w obszarze
bólu zaś elektrodę drugą nad strefą
przeciwstawną do stawu (dieelektroliza
poprzeczna) lub u podstawy kończyny
(dieelektroliza podłużna).

8

Fizykoterapia

Ultradźwięki.

Zastosowanie

w

zapaleniach ścięgien i kanałów
ścięgnistych w okolicy barku.

9

Fizykoterapia

Krioterapia. Zastosowanie środków

oziębiających

przynosi

duży

pożytek

w

zapaleniu

kaletek

maziowych lub ścięgien i kanałów
ścięgnistych barku z uwagi na
efekt

przeciwbólowy

i

przeciwzapalny.

10

Masaż

Rozcieranie: stopniowe uruchamianie różnych warstw

tkankowych,

uruchomienie

ścięgien,

miejscowe

przekrwienie,

zwiększenie

metabolizmu

ścięgna

niedokrwionego oraz pobudzenie gojenia. Jednocześnie

w/w

techniki

umożliwiają

tzw.

uruchomienie

lub

odblokowanie stawu w stadium II tendinis i capsulitis.
Po każdym seansie wskazane jest zastosowanie krioterapii

miejscowej aby zniwelować efekt bólowy będący

następstwem uruchamiania.

Zastosowanie techniki jest przeciwwskazane w stadium I

bursitis.

Specyficzne techniki uruchamiania stawu:



Uruchamianie bierne bolesnego barku



Ruchy zastępcze

11

I. Zapalenie nieswoiste, przeciążeniowe,
zwyrodnieniowe, reumatyczne, przewlekłe.

1. Kilkudniowe unieruchomienie (temblak, gips, ortezy w pozycji pośredniej).
2. Jontoforeza:
Leki:

Lignokaina 2%, Mydokalm

Natężenie: 8-15 mA

Czas: 20 min.

Dawki: 1 dziennie (15-20 razy)
3.

Terapuls przeciwbólowe przeciwzapalnie

Natężenie: wg tabeli
Czas:

20 min.

Dawki: 1 dziennie (10 razy)
4.

Alphatron

Natężenie: wg tabeli
Czas:

20 min.

Dawki: 1 dziennie (10-15 razy)
5.

Prądy diadynamiczne

Natężenie: basis 1-3 mA

Prąd: CP 3-4 mA 5-7 min.

LP 3-4 mA 5-7 min. Dawki: 1 dziennie (10-15 razy)
6.

Prądy interferencyjne

Natężenie: 90-100 Hz

Czas: 15-20 min.

Dawki: 1 dziennie (10 razy)
7.

Ultrafonoforeza

Leki:

Voltaren żel, Reparil żel

Natężenie: 0,5-0,7 W/cm2

Czas: 5 min. do 10 min.

Dawki: 1 dziennie (15 razy)
8.

Parafina

Temp.: 50°-55°C
Czas:

25 min.

Dawki: 3 razy w tygodniu miejscowo (10 razy)
9.

Ćwiczenia bierne zwiększające zakres ruchu odwiedzenia, zgięcia i rotacji zewnętrznej oraz ćwiczenia czynne codziennie 30

min. Ćwiczenia na szynach CPM lub ćwiczenia w wodzie lub za pomocą piłki lekarskiej.

10.

Normalne ćwiczenia relaksacyjne w tym pływanie.

12

II. Usidlenie nerwów przez bliznę pourazową
barku

1. Elektrostymulacje prądem prostokątnym (lub trójkątnym) dla mięśni i

nerwów obręczy barkowej.

2. Jontoforeza
Leki:

jodek potasowy (KJ) 1-2%

Natężenie: 8-12 mA
Czas:

20 min.

Dawki: 1 dziennie (15-20 razy)
3. Naświetlanie promieniami podczerwonymi
Sollux z filtrem niebieskim
Minina - żarówka niebieska lub czerwona z dalszej odległości

Czas: 15-20 min.

Dawki: 1 dziennie (10-15 razy)
4. Prąd galwaniczny wzdłuż usidlonych nerwów
Natężenie: 10-15 mA
Czas:

15-30 min.

Dawki: 1 dziennie (10-15 razy)
5. Masaż wzdłuż usidlonych nerwów z maścią Contratubex. Kilka razy

dziennie po 5 min. do 10 min.

13

III. Zamrożony bark

1.

Jontoforeza

Leki:

Naclofen

Natężenie: 8-15 mA
Czas:

20 min.

Dawki: 1 dziennie (20-25 razy)
lub
Ultrafonoforeza
Leki:

Voltaren żel Mobilat

Natężenie: 0,5-1,5 W/cm2

Czas:

7-10 min.

Dawki: 1 dziennie (15-20 razy)
2.

Terapuls

Natężenie: wg tabeli

Czas:

7-10 min.

Dawki: 1 dziennie (15-20 razy)
3.

Alphatron – pole magnetyczne niskiej częstotliwości

Natężenie: wg tabeli
Czas:

20 min.

Dawki: 1 dziennie (10 razy)
4.

Prądy interferencyjne

Natężenie: 90-100 Hz

Czas:

15-20 min.

Dawki: 1 dziennie (10 razy)
5. Ćwiczenia z jednoczesnym wyciąganiem kończyny w osi w stawie ramiennym plus redresje ręczne poprzedzone

zabiegami parafiną (55°C) 25-30 min.

6. Ćwiczenie redresyjne w wodzie o temp. 30°C z jednoczesnymi manipulacjami w okolicy stawu barkowego. Ewentualnie

redresje powolne przy pomocy terapeuty lub na szynach CPM po uprzednim przegrzaniu obręczy barkowej

(parafiną).

7. Czynno-bierne ćwiczenia zwiększające zakres ruchu stawu ramiennego a także ćwiczenia czynne w kąpieli solankowej,

siarkowej, kąpiele błotne 3

8°C 3 razy w tygodniu po 20 minut.

14

IV. Postępowania w przeciążeniach
barku



Natychmiastowe przerwanie aktywności sportowej

czy zawodowej.



Odciążenie lub unieruchomienie chorego stawu.



Farmakoterapia (dostawowe injekcje sterydowych

i innych środków przeciwzapalnych, np. Depo-

Medrolu, Celestonu, Diprofosu, a także ich ogólne

stosowanie)

oraz

fizykoterapia

(jonizacje

wapniowe, xylocainowe,,,DD„ impulsy wielkiej

częstotliwości) o działaniu przeciwzapalnym i

przeciwbólowym.



Kinezyterapia. Leczenie ruchem rozpoczyna się

natychmiast po ustąpieniu ostrych dolegliwości.

Zakres i natężenie ćwiczeń są stopniowane (z

wyłączeniem

tzw.

bolesnych

łuków

poszczególnych ruchów barku).

15

V.

Postępowanie

w

ciężkich

urazach barku

W ciężkich urazach barku leczenie w ostrym okresie polega

głównie na zastosowaniu unieruchomienia kończyny.

Unieruchomienie poprzedza się krioterapią.

Po założeniu opatrunku gipsowego prowadzi się zabiegi

fizykalne przeciwobrzękowe i przeciwzapalne

Po zdjęciu opatrunku gipsowego wskazane jest czasowe

zabezpieczenie kończyny przez zawieszenie na temblaku

lub chuście, gdyż już działanie masy kończyny wzmaga ból

w obrębie tkanek okołostawowych barku. Jednocześnie

zaleca się ćwiczenia wahadłowe Codmana połączone ze

stopniowaniem ćwiczeń czynnych. Pamiętać przy tym

należy, że rodzaj urazu i zakres uszkodzenia determinuje

czas unieruchomienia i ograniczenia zakresów ruchu.

Stopniowane ćwiczenia opierają się na zasadach

określonych dla uszkodzeń na tle przeciążeniowym.

16

V.

Postępowanie

w

ciężkich

urazach barku

Poważne miejsce wśród ostrych urazów barku zajmują przednie zwichnięcia stawu

ramiennego. Właściwe leczenie oraz doleczanie pozwalają w wielu przypadkach

zapobiec powstaniu niestabilności, a więc tzw. zwichnięć nawykowych.

Prawidłowe unieruchomienie chorego stawu - po nastawieniu zwichnięcia opatrunkiem

gipsowym ósemkowym uzupełnionym opatrunkiem Desaulta przez okres ok. 6 tygodni,

umożliwia przyrośnięcie oderwanego obrąbka stawowego, a tym samym odtworzenie

stabilności stawu. Z kolei właściwie prowadzone usprawnianie mięśni barku dodatkowo

zabezpiecza przed nawrotami zwichnięcia.

Proces doleczania trwa około 6-8 tygodni i przebiega następująco:



pierwsze 2 tygodnie - ćwiczenia stawu łokciowego i fizykoterapia;



3 tydzień - ćwiczenia mięśni barku z wykluczeniem rotacji zewnętrznej i odwodzenia;

celem pełniejszej relaksacji mięśni po ćwiczeniach stosuje się unieruchomienie na

chuście;



4 tydzień - intensywniejszy trening izometryczny i lekkie ćwiczenia oporowe mięśni

rotatorów wewnętrznych i przywodzicieli. W okresie tym, zależności od poprawy

funkcjonowania stawu, sukcesywnie włącza się ćwiczenia izotoniczne



6 tydzień - pełny zestaw ćwiczeń dla wszystkich zakresów ruchów stawu, przy czym

ćwiczenia rotacji zewnętrznej wykonuje się początkowo w pozycji leżącej na plecach,

następnie w pozycji stojącej (w obu przypadkach ramię przywiedzione jest do tułowia);

wraz

ze

zwiększaniem

się

zakresu

odwiedzenia ćwiczenia możemy wykonywać w pozycji leżącej na brzuchu - ramię

odwiedzone jest do 90°.

17

V.

Postępowanie

w

ciężkich

urazach barku

W przypadku zwichnięcia tylnego

stawu ramiennego (typ rzadki)

postępowanie

usprawniające

przebiega według tych samych zasad

ogólnych co przy zwichnięciach

przednich, z tą jednak różnicą, że

większy nacisk kładzie się na ruchy

rotacji zewnętrznej i odwodzenia,

przy wyeliminowaniu ruchów rotacji

wewnętrznej i przywodzenia.

18

V.

Postępowanie

w

ciężkich

urazach barku

Przyczyną specyficznych postaci zaburzeń funkcji barku

są pourazowe neuropatie nerwów obwodowych -

nadłopatkowego, grzbietowego łopatki, pachowego

oraz nerwu piersiowego długiego. W przypadkach

tych rehabilitacja ogranicza się jedynie do ćwiczeń

izometrycznych, ewentualnie ruchów w odciążeniu, z

dobrze ustabilizowaną łopatką (bez wywoływania

bólu). Po ustąpieniu ostrych objawów neuropatii oraz

po zlikwidowaniu towarzy szącego stanu zapalnego

(farmako i fizykoterapia) można stosować bardziej

intensywne ćwiczenia.

19

VI. Postępowanie w uszkodzeniach
stożka rotatorów leczonych operacyjnie

W uszkodzeniach stożka częściowych, po rekonstrukcji,

od pierwszych dni wskazane są zabiegi fizykalne.

Wczesne bierne ruchy mogą zapobiegać odczynom

zlepnym i wpływać korzystnie na gojenie. Wykonuje

się bierne ruchy z rotacją zewnętrzną 20°-30°. W

pierwszym tygodniu ćwiczenia izometryczne.

Po 3-4 tygodniach ćwiczenia samo wspomagane na

bloczkach i wahadłowe. Wspomagane ruchy

supinacji z elewacją oraz supinacji ze wspomaganą

rotacją zewnętrzną.

Po 6-8 tygodniach ćwiczenia oporowe. W rozległych

uszkodzeniach program ćwiczeń oporowych może

być wprowadzony dopiero po 10-12 tygodniach po

uzyskaniu pełnej czynnej ruchomości i ćwiczeniach

rozciągowych.

20

VI. Postępowanie w uszkodzeniach
stożka rotatorów leczonych
operacyjnie



Ćwiczenia rozciągania stosujemy w leżeniu na plecach na stole ćwiczeń. Pacjent trzyma

w dłoni ciężarek 1-2 kg. Pierwsze ćwiczenie powinno być wykonywane z ramieniem w

odwiedzeniu 90°, z łokciem zgiętym 90° w maksymalnej rotacji zewnętrznej. Ćwiczenie

to może być wykonywane statycznie lub czynnie - ciężar kończyny i ciężarka powoduje

stopniowe rozciąganie ścięgien.



Inne ćwiczenie rozciągania można wykonywać w pozycji leżącej i elewacji 135°

(odwiedzenie), z wyprostowanym stawem łokciowym. Pozwalamy na ruch wyprostu i

rotacji zewnętrznej kończyny obciążonej ciężarkiem 1-2 kg. Następnym etapem (w

przypadku poprawy) rozciągania jest umieszczenie kończyny wyprostowanej w łokciu (i

obciążonej ciężarkiem) w supinacji ponad głową.



Po ćwiczeniach rozciągania stosuje się ćwiczenia oporowe indywidualnie wzmacniające

każdy mięsień stożka rotatorów. Mięsień nadgrzebieniowy -w pozycji siedzącej z ręką

odwiedzioną do 90°, zgięciu poziomym 30° i w rotacji wewnętrznej pacjent unosi

kończynę (skurcz koncentryczny) a następnie opuszcza (skurcz ekscentryczny).

Stopniowo zwiększa się obciążenie.



Mięsień podgrzebieniowy i obły mniejszy - w pozycji leżącej na boku zdrowym, kończyna

przywiedziona dotyka klatki piersiowej i zgięta w łokciu 90°. Pacjent wykonuje ruch

rotacji zewnętrznej a następnie opuszcza kończynę dotykając do brzucha (rotacja

wewnętrzna, praca ekscentryczna).

21

VI. Postępowanie w uszkodzeniach
stożka rotatorów leczonych
operacyjnie



Mięsień podłopatkowy - w pozycji na plecach z ręką przywiedzioną, zgiętą

w stawie łokciowym 90° i w rotacji zewnętrznej pacjent wykonuje ruch

rotacji wewnętrznej a następnie rotuje na zewnątrz (skurcz ekscentryczny).



Uprawianie sportu wyczynowego zabronione jest przez okres ok. 3-6

miesięcy. Zwykle istnieje konieczność kontynuowania ćwiczeń rozciągania i

wzmacniających przez 12-18 miesięcy od leczenia operacyjnego stożka

rotatorów aby zachować zakres ruchu i maksymalnie zwiększyć siłę

mięśniową.



W zespole cieśni stawu podbarkowego w pierwszym stadium (zapalenia

stożka rotatorów) konieczne jest odciążenie i unikanie elewacji w stawie

ramiennym ponad 60°. Po zmniejszeniu się objawów bólowych wprowadza

się ćwiczenia oporowe. Miejscowe stosowanie okładów z lodu, szczególnie

po ćwiczeniach jest korzystne. Zastosowanie niesterydowych leków

przeciwza palnych (przez około 1 miesiąc) przynosi poprawę. Można również

podać miejscowo do stawu podbarkowego steroidy.



Modyfikacja techniki treningu np. stylu serwowania lub pływania może

zapobiec nawrotom.



Leczenie operacyjne jest wskazane w II (zapalenie i zwłóknienie ścięgien) i

III (rozdarcia stożka) stadium jeśli czteromiesięczne leczenie zachowawcze

nie przyniosło efektu lub uzyskano potwierdzenie artrograficzne

całkowitego uszkodzenia stożka.

22

VII. Postępowanie w zapaleniu ścięgna i
pochewki głowy długiej mięśnia dwugłowego
ramienia

1.

Podwieszenie na chuście (czas unieruchomienia i jego zakres

określa ortopeda) w ustawieniu supinacyjnym przedramienia.

2.

Jontoforeza

Leki: Hydrokortizoni hemisuccinati lub Naclofen
Natężenie:

8-15 mA

Czas: 20 min.
Dawki:

1 dziennie (10 razy)

3.

Ultrafonoforeza wzdłuż zapalonego ścięgna

Leki: Piroxicam lub Mobilat
Natężenie: 0,4-0,5 W/cm2 1000 MHz

Czas:

7-10 min.

Dawki: 1 dziennie (10-15 razy)
4.

Ćwiczenia w czasie unieruchomienia: izometryczne, sinergistyczne

ipsilateralne. Po 14 dniach ćwiczenia (czynne w odciążeniu).

Ćwiczenia czynne wszystkich zespołów mięśni obręczy z

oszczędzaniem tych zakresów ruchu, w których pracuje ścięgno

głowy długiej mięśnia dwugłowego.

23

VIII. Postępowanie w uszkodzeniu
ścięgna

głowy

długiej

mięśnia

dwugłowego ramienia

1. Unieruchomienie - rodzaj, ustawienie kończyny i czas - ustala ortopeda.
2. Terapuls
Natężenie: 60 ms 400 Hz IV okres
Czas:

20 minut

Dawki: 1 dziennie (10 razy)
3. Prądy diadynamiczne
Natężenie: basis - 1-3 mA. Prąd:

CP 3-4 mA 5-7 min. LP 3-4 mA 5-7 min.

Dawki:

1 dziennie (10-15 razy) lub

4. Jontoforeza
Leki:

Novocainum 1%

Natężenie:8-15 mA
Czas:

20 minut

Dawki:

1 dziennie (20 razy) lub

5. Laser
Natężenie:wg tabeli
Czas:

10 minut

Dawki: 1 dziennie (5-25 razy)
6. Ćwiczenia synergistyczne ipsilateralne na grzbietową stronę dłoni przez cały okres unieruchomienia; także ćwiczenia

sinergistyczne kontralateralne zapobiegające hipokinezji. Po zdjęciu opatrunku gipsowego (po paru tygodniach) ćwiczenia

bierne barku i stawu łokciowego codziennie 20 minut, ćwiczenia na szynach CPM z wyłączeniem zbyt dynamicznych ruchów

zginania w odwróceniu przedramienia w stawie łokciowym oraz odwodzenia ramienia w rotacji zewnętrznej

7. Ćwiczenia czynne pełne z narastającym oporem wykonujemy w okresie 7-14 dni po zdjęciu unieruchomienia; z zabiegów –

elektrostymulacje prądem prostokątnym 10-15 razy codziennie (RS) (na mięśnie zanikłe).

8. Ćwiczenia w basenie, okłady z parafiny (45°-55°C) 10 razy 15 minut, szczególnie przy ograniczonych ruchach w stawie barkowym. W

tym okresie ewentualne bóle w okolicy uszkodzonego ścięgna tonizujemy ultradźwiękami w postaci Ultrafonoforezy, np.:

Leki:

Mobilat

Natężenie:0,6 W/cm
Czas:

7 minut

Dawki:

1 dziennie (15 razy)

9. Po okresie trzech miesięcy od uszkodzenia ścięgna mięśnia głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia wskazane są ćwiczenia

sportowe i rekre acyjne np. pływanie stylem klasycznym oraz elementy ćwiczeń atletyki kształtującej z małymi obciążeniami, 3

razy w tygodniu 15-20 minut.

24

IX. Postępowanie w zespole
„strzelającego barku"

1.

Unikanie ruchów, ćwiczeń nasilających dolegliwości bólowe

(zginanie, odwiedzenie) barku.

2.

Jontoforeza

Leki: Novocainum 1% lub Butapirazol
Natężenie:

5-15 mA

Czas: 20 minut
Dawki:

1 dziennie (20 razy)

3.

Prądy diadynamiczne

Natężenie: basis 1-3 mA. Prąd:

CP 3-4 mA 5-7 min.

LP 3-4 mA 5-7 min.
Dawki: 1 dziennie (10-15 razy)
4. Parafina (55°C) około 10 razy 20 minut 3 razy w tygodniu na miejsca

bolesne.

5. Także kocowanie, w/g metody Kenny.
6. Kąpiele z masażem podwodnym oraz ćwiczenia w odciążeniu w

płaszczyznach nie nasilających bólu 3 razy w tygodniu, po 30 minut.

25

X. Postępowanie w okołostawowym zapaleniu
barku (tzw. bark pięćdziesięciolatka)

1. Ruchy rotacyjne ramion. Postawa wyprostowana, stopy ustawione równolegle do barków.

Uniesie nie wyprostowanych ramion do przodu, na wysokość barków, ręce zaciś nięte

w pięści. Wykonywanie ruchów obrotowych barków ku tyłowi i ku przodowi (po 20-30

ruchów).

2. Kołysanie ramion. Postawa jak wyżej. Wymachy ramion wyprostowanych ramion do przodu

i ku tyłowi (40 ruchów).

3. Krzyżowanie ramion. Postawa jak wyżej. Wymachy ku przodowi wyprostowanymi

ramionami, naprzemienne krzyżowanie (50 ruchów po czym powtórzenie ćwiczenia w

granicach tolerancji bólowej barków).

4. Postawa jak wyżej. Klepanie barków, postawa jak wyżej. Po rozluźnieniu wyprostowanych

zwisających wzdłuż tułowia ramion naprzemienne poklepywanie przeciwstawnych

barków (40-60 ruchów).

5. Dotykanie barków, postawa jak wyżej. Po rozluźnieniu zwisających wzdłuż tułowia ramion

dotykanie naprzemiennych przeciwstawnych barków ruchem przebiegającym po od

tyłu głowy. Ćwiczenie należy wykonywać łagodnie (bez ruchów szarpiących) (50

ruchów).

6. Sięganie talii, postawa jak wyżej. Po rozluźnieniu zwisających wzdłuż tułowia ramion

naprzemienne wymachy ku tyłowi tak by sięgnąć przeciwstawnej talii łagodnie (50

ruchów).

7. Wspinanie ręki po ścianie, pozycja stojąca twarzą do ściany. Po ułożeniu ręki na ścianie

stopniowe „wspinanie" ręki ku górze. Ćwiczenie wykonuje się naprzemiennie do

momentu odczucia wyraźnego dyskomfortu lub bólu

(ruchy wykonywać kilka razy dziennie).