MEDYCYNA

RATUNKOWA

Dr hab. med. Grażyna

Skotnicka-Klonowicz

Medycyna Ratunkowa

Co to jest medycyna ratunkowa?

- Rosnące tempo życia rozwijających się społeczeństw

- Zwiększenie odsetka nagłych zagrożeń zdrowia

- Nowoczesny system ratownictwa medycznego
- Wzrost świadomości społecznej i umiejętności korzystania z systemu
- Profilaktyka

- Propagowanie podstawowej wiedzy i umiejętności z zakresu
udzielania pierwszej
pomocy

-W latach 60 XX wieku pierwsze szpitalne oddziały ratownictwa w
Wielkiej Brytanii

-W Polsce w latach 90 rozpoczęto prace nad pierwszymi projektami
ustaw

-W Polsce na 100 000 mieszkańców 500 zgonów - choroby układu
krążenia
200 zgonów - nowotwory
75 zgonów - urazy /główna
przyczyna zgonów do 44 rż/

Urazy jedną z głównych przyczyn interwencji zespołów ratownictwa
medycznego

41% ofiar wypadków drogowych rozpoczyna specjalistyczne leczenie
szpitalne po 3 godzinach od momentu zaistnienia urazu
62,4% zgonów około wypadkowych w fazie przedszpitalnej

100wypadków ofiary śmiertelne - 12,5 w Polsce
- 3,0 w Europie

Zachodniej

Choroby układu krążenia przyczyną 52,7% wszystkich zgonów
Około 40% pacjentów ze świeżym zawałem ma szansę na przeżycie

35% zespołów wyjazdowych nie spełnia standardu ambulansu R

lub W

W 40% izb przyjęć brak sprzętu pozwalającego na wstępną

stabilizację podstawowych

parametrów życiowych

/IX Ogólnopolskie Forum

Ratownictwa czerwiec 2004

„Złota godzina” czas graniczny od powstania urazu do podjęcia

finalnego leczenia

MIEJSCE PIELĘGNIARKI W SYSTEMIE RATOWNICTWA

MEDYCZNEGO

• Praca w jednostkach ratownictwa medycznego

1. Zespoły wyjazdowe - /Ustawa o Państwowym Ratownictwie

Medycznym przewiduje funkcjonowanie w zespołach wyjazdowych

pielęgniarek ratunkowych, pielęgniarek ze specjalizacją medycyny

ratunkowej lub posiadających specjalizacje z innych dziedzin

pielęgniarstwa

2. Szpitalne oddziały ratunkowe /SOR/ - zadania z zakresu

ratownictwa medycznego i intensywnej terapii oraz inne czynności

związane z pielęgniarstwem; przygotowanie zestawów chirurgicznych i

asystowanie przy drobnych zabiegach chirurgicznych wykonywanych w

SOR, wykonywanie opatrunków, zabiegi higieniczne, działalność

edukacyjna z elementami wsparcia psychicznego

3. Centra Powiadamiania Ratunkowego - podejmowanie szybkich

decyzji, adekwatnych do stopnia zagrożenia życia lub zdrowia, selekcja

zgłoszeń; udzielanie porad o postępowaniu przez świadków zdarzenia

do momentu przybycia zespołu R lub W, powiadomienie docelowych

szpitali o transporcie poszkodowanych

WSPÓŁCZESNY STANDARD RATOWNICTWA

MEDYCZNEGO

1. Umiejętność rozpoznania zagrożenia życia /

zdrowia

2. Stabilizację podstawowych funkcji życiowych
3. Kwalifikowany transport do właściwego szpitala

UDZIELANIE POMOCY WG ZASADY ABCDE:

1. Umiejętność udrożnienia dróg oddechowych /A -

airway/

2. Umiejętność wspomagania oddechu /B -

breathing/

3. Umiejętność wspomagania krążenia /C -

circulation/

4. Ocena stanu świadomości /D - disability/
5. Zbadanie rozebranego chorego /E = exposure/

PROCEDURY PODCZAS TRANSPORTU:

1. Monitorowanie stanu chorego /M - monitoring/
2. Opieka /N - nursing/
3. Tlenoterapia /O - oxygenation/
4. Walka z bólem /P-R - pain relief
5. Sedacja jeśli wskazana /S - sedetaion
6. Kwalifikowany transport /T - transportation/

Medycyna Ratunkowa

PIERWSZA POMOC

Ł A Ń C U C H P R Z E Ż Y C I A

I. Pierwsza pomoc udzielana przez osoby przypadkowe – świadków

zdarzenia

/czas ok..4 min/
1.

Rozpoznanie zagrożenia

2.

Wstępne zabezpieczenie poszkodowanego i miejsca zdarzenia

3.

Nadanie sygnału „na ratunek”

4.

Podstawowe czynności resystutacyjne dorosłych i dzieci

5.

Inne podstawowe czynności ratunkowe – zależnie od rodzaju
zagrożenia

6.

Powtarzanie oceny i zabezpieczenia chorego

II.

Rozszerzona Pierwsza Pomoc

1.

Zabezpieczenie miejsca zdarzenia

2.

Bezpieczne przeniesienie i ułożenie sytuacyjne poszkodowanego

3.

Użycie podstawowych przyrządów pierwszej pomocy np.opatrunek
uciskowy,

4.

Unieruchomienie kręgosłupa , złamanej kończyny

5.

Tamowanie krwawienia

6.

Zaopatrzenie rany powierzchownej

7.

Wsparcie psychiczne

8.

Dokumentacja pierwszej pomocy i powtarzanie oceny i
zabezpieczenia chorego

/wolntariusze, Straż Miejska, Policja, wychowawcy, opiekunowie,

salowe, noszowi/

III. Kwalifikowana Pierwsza Pomoc

• Specjalistyczne zabezpieczenie poszkodowanego i miejsca zdarzenia
• Podstawowe czynności ratunkowe w urazach z użyciem materiałów i sprzętu

specjalistycznego

• Podstawowe czynności resystutacyjne z użyciem sprzętu specjalistycznego np..maski

twarzowe, rurki ustno i nosowo-gardłowe

• Inne specjalistyczne czynności ratunkowe – zależnie od zagrożenia
• Łączność ratunkowa
• Dokumentacja zaawansowanej pierwszej pomocy
• Transport kwalifikowany /

Specjalistyczne służby ratownicze – PCK, GOPR, WOPR, Straż Pożarna/

IV. Medyczne czynności ratunkowe /8-10 min/
 Segregacja medyczna /TRIAGE?
 Czynności zaawansowanej resuscytacji dorosłych
 Czynności zaawansowanej resuscytacji dzieci i niemowląt
 Zaawansowane czynności medyczne w urazach
 Podstawowa farmakoterapia stanów nagłych zagrożeń
 Dokumentacja medyczna
 Specjalistyczny transport medyczny - do 30 min
Zespoły ratownictwa medycznego

V. Leczenie ratunkowe

Procedury Kliniczne Medycyny Ratunkowej
1.

Szpitalny Oddział Ratunkowy/ Klinika Medycyny
Ratunkowej - specjaliści i specjalizanci medycyny
ratunkowej - konsultanci
dyscyplin współpracujących

2.

Szpitalne Zespoły Zadaniowe
- Szpitalny Zespół Urazowy
- Szpitalny Zespół
Udarowy
- Szpitalny Zespół Wieńcowy
- Szpitalny Zespół Resuscytacyjny
- Szpitalny Zespół
Pediatryczny

O C E N A P O S Z K O D O W A N E G O

• Ocena świadomości
• Ocena drożności dróg oddechowych
• Ocena krążenia

Ad 1 Ocena stanu przytomności poszkodowanego oraz szerokość i

reakcje źrenic na światło.

Stan przytomności oceniamy wg skali AVPU

/A – pacjent przytomny;

V – odpowiada na bodźce słowne

P – odpowiada na bodźce bólowe

U - nieodpowiada

na żadne bodźce

Pogorszenie stanu przytomności: spadek utlenowania tkanki

mózgowej lub pogorszenie perfuzji mózgowej

Zaburzenia przytomności – ocena stanu natlenienia ustroju
Wpływ alkoholu i leków

O C E N A P O S Z K O D O W A N E G O

Ad 2. Ocena drożności dróg oddechowych
U pacjentów pozostających w kontakcie logicznym drogi oddechowe są

prawdopodobnie drożne – w tym przypadku wystarczająca jest częsta

ocena stanu pacjenta

U pacjentów nieprzytomnych - sprawdzenie czy nie ma ciała obcego w

obrębie górnych dróg oddechowych, czy nie doszło do złamań w obrębie

twarzoczaszki i ocena ewentualnych obrażeń krtani i tchawicy

Zabezpieczając drożność dróg oddechowych należy pamiętać o

konieczności ochrony kręgosłupa szyjnego.

Kręgosłup szyjny zabezpieczamy przy pomocy kołnierza szyjnego

Wentylacja
Drożność dróg oddechowych nie zabezpiecza prawidłowej wentylacji

/płuca, ściana klatki piersiowej i przepona/

Odma prężna
Wiotka klatka piersiowa
Masywny krwiak opłucnej
Otwarta odma opłucnowa

Ad.3 Ocena krążenia

• Ocena przytomności, koloru skóry i tętna

Poziom przytomności – spadek RR jako wynikn hipowolemii

powoduje spadek perfuzji mózgowej co zaburza przytomność

Kolor skóry – różowy kolor skóry, zwłaszcza twarzy i kończyn -

szara spocona skóra, zwłaszcza twarzy i kończyn może

świadczyć o hiupowolemii

Tętno - częstotliwość, regularność, napięcie
Powolne , prawidłowo napięte tętno świadczy o normowolemii

z wyjątkiem pacjentów przyjmujących beta blokery

Szybkie, słabo wypełnione tętno - hipowolemia
Arytmia – uszkodzenie mięśnia sercowego

RATUNKOWE LECZENIE URAZÓW

OCENA I POSTĘPOWANIE NATYCHMIASTOWE

• POSTĘPOWANIE RATUNKOWE WE WCZESNEJ FAZIE URAZU - OCENA WSTĘPNA

1.

Przygotowanie się do przyjęcia pacjenta

a/ opieka przedszpitalna
b/ opieka wewnątrzszpitalna

ad.a/ - ścisła współpraca ze szpitalami przyjmującymi pacjentów
pourazowych - informacja SOR/ szpitala o zaistnieniu wypadku,
godzinie wypadku, liczbie poszkodowanych, mechanizmie urazu
- zapewnienie drożności dróg oddechowych, prawidłowej wymiany
gazowej, kontrola krwawienia zewnętrznego, płynoterapia w
przypadku rozwijającego się wstrząsu, unieruchomienie
NIE TRACIĆ WIELE CZASU NA MIEJSCU WYPADKU
ad.b - gotowość do przyjęcia każdego pacjenta po wypadku w obszarze
resuscytacyjno-zabiegowym – przygotowane przyrządy do
intubacji, ogrzane krystaloidy z zestawami do szybkiego
przetaczania płynów, sprzęt monitorujący, gotowość laboratorium i
pracowni obrazowych
- zabezpieczenie personelu przed zainfekowaniem się wirusami HIV,
HCV, HBV /jednorazowe fartuchy, maski, rękawiczki/

RATUNKOWE LECZENIE URAZÓW

OCENA I POSTĘPOWANIE NATYCHMIASTOWE

• POSTĘPOWANIE RATUNKOWE WE WCZESNEJ FAZIE URAZU - OCENA

WSTĘPNA

2. Triage

- segregacja chorych wg schematu ABC /A drożność dróg

oddechowych i ochrona kręgosłupa szyjnego; B wentylacja; C krążenie i

kontrola krwawienia zewnętrznego/

a/ wypadki mnogie – zespoły ratownicze są w stanie udzielić pomocy
wszystkim poszkodowanym, pacjenci z

obrażeniami

zagrażającymi życiu objęci są opieką w pierwszej
kolejności

b/ wypadki masowe – ilość poszkodowanych i ciężkość ich obrażeń nie
pozwala na opiekę nad wszystkimi pacjentami,

pacjenci

z największą szansą na przeżycie zaopatrywani w
pierwszej kolejności

RATUNKOWE LECZENIE URAZÓW

OCENA I POSTĘPOWANIE NATYCHMIASTOWE

•

POSTĘPOWANIE RATUNKOWE WE WCZESNEJ FAZIE URAZU - OCENA

WSTĘPNA

3.

Ocena wstępna

Sposób postępowania z pacjentem w zależności od:

- obrażeń jakich doznał chory,
- stanu klinicznego
- mechanizmu urazu
Szybka ocena stanu klinicznego /całościowa/ - zabezpieczenie czynności

życiowych wg schematu ABCDE - pełna ocena kliniczna

A.

Drogi oddechowe /slajd 10/ niezbędnym zabezpieczenie kręgosłupa

szyjnego, w przypadku konieczności ściągnięcia kołnierza głowa i szyja

muszą być unieruchomione przez członka zespołu leczenia urazów.

Kołnierz może być zdjęty po wykluczeniu obrażeń w zakresie kręgosłupa

szyjnego

Ocena stanu kręgosłupa – rtg A-P i L aż do poziomu C7/Th1
Uraz kręgosłupa szyjnego / urazy wielonarządowe, urazy zlokalizowane

powyżej obojczyków

RATUNKOWE LECZENIE URAZÓW

OCENA I POSTĘPOWANIE NATYCHMIASTOWE

•

POSTĘPOWANIE RATUNKOWE WE WCZESNEJ FAZIE URAZU - OCENA WSTĘPNA

B Wentylacja –

Wzrokowo i palpacyjnie ocena stabilności ścian klatki piersiowej
Opukiwanie – wykrycie powietrza lub płynu w klatce piersiowej
Osłuchiwanie – prawidłowe położenie rurki intubacyjnej

C Krążenie i kontrola krwotoków zewnętrznych /slajd 11/
Identyfikacja krwotoków zewnętrznych oraz ich tamowanie / bezpośredni

ucisk na ranę – nie należy stosować opasek pneumatycznych – wyjątek

pacjenci z amputacjami urazowymi kończyn

D Ocena stanu neurologicznego – stan przytomności wg skali Glasgow /GCS/
Ocenie ilościowej podlegają reakcje na otwieranie oczu, odpowiedź

ruchową i odpowiedź słowną

Skala Glasgow jest przydatna do ustalenia wstępnego stanu zdrowia oraz

wychwycenia zmian w stanie przytomności, zachodzących w trakcie

monitorowania stanu ogolnego

RATUNKOWE LECZENIE URAZÓW

OCENA I POSTĘPOWANIE NATYCHMIASTOWE

•

POSTĘPOWANIE RATUNKOWE WE WCZESNEJ FAZIE
URAZU - OCENA WSTĘPNA

•

Skala Glasgow -ocena stanu świadomości i głębokości
śpiączki

REAKCJA

PUNKTACJA

Otwieranie oczu

Spontaniczne

Na głos

Na ból

Nie występuje

Najlepsza odpowiedź słowna

Zorientowany

Splątany

Niewłaściwe słowa

Niezrozumiałe dźwięki

Nie występują

Najlepsza odpowiedź ruchowa

Wykonuje polecenie

Lokalizuje ból

Zginanie w odpowiedzi na bodziec

Ustawienie zgięciowe

Ustawienie wyprostne

Bez odpowiedzi

4

3

2

1

5

4

3

2

1

6

5

4

3

2

1

RATUNKOWE LECZENIE URAZÓW

OCENA I POSTĘPOWANIE NATYCHMIASTOWE

•

POSTĘPOWANIE RATUNKOWE WE WCZESNEJ FAZIE

URAZU - OCENA WSTĘPNA

E.

Badanie pacjenta

Do badania pacjent całkowicie rozebrany; po badaniu

okrycie pacjenta kocem - zapewnienie komfortu

termicznego choremu

POSTĘPOWANIE RATUNKOWE WE WCZESNEJ FAZIE

URAZU –

4. Monitorowanie pacjenta w czasie oceny wstępnej
A. Monitorowanie EKG – obawa przed zaburzeniami rytmu

/tachykardia, migotanie przedsionków, przedwczesne

pobudzenia komorowe,zaburzenia odcinka ST - odma

prężna, tamponada serca, hipowolemia; ciężka hipotermia

bradykardia – hipowolemia i hipoksja

B. Cewnikowanie pęcherza moczowego - diureza

/nawodnienie i perfuzja nerek/

Cewnikowanie przeciwwskazane w przypadku podejrzenia

uszkodzenia cewki moczowej - obecność krwi na żołędzi

prącia; podbiegnięcia krwawe w obrębie krocza; krew w

mosznie; złamanie miednicy;

C. Założenie sondy żołądkowej – odbarczenie żołądka,

zmniejszenie ryzyka aspiracji treści pokarmowej

RATUNKOWE LECZENIE URAZÓW

OCENA I POSTĘPOWANIE NATYCHMIASTOWE

•

POSTĘPOWANIE RATUNKOWE WE WCZESNEJ FAZIE
URAZU –

4. Monitorowanie pacjenta w czasie oceny wstępnej

D. Monitorowanie wymiany gazowej - potwierdzenie

prawidłowego

położenia rurki intubacyjnej /rtg klatki piersiowej/ ;

powtarzanie

gazometrii tętniczej, pulsoksymetr – ocena stopnia

wysycenia

hemoglobiny tlenem

E. Badania obrazowe

nie powinny opóźniać procesu resuscytacyjnego
rtg AP klatki piersiowej i miednicy oraz boczne

kręgosłupa szyjnego

pełny komplet zdjęć rentgenowskich przy wtórnej

ocenie pacjenta

USG jamy brzusznej

RATUNKOWE LECZENIE URAZÓW

OCENA I POSTĘPOWANIE NATYCHMIASTOWE

•

POSTĘPOWANIE RATUNKOWE WE WCZESNEJ FAZIE
URAZU

5. Ocena wtórna pacjenta
Stan pacjenta ustabilizowany, ponowne dokładne badanie

fizykalne

pacjenta, wraz z ponowną oceną czynności życiowych z

wykonaniem

badań obrazowych wybranych narządów /układów

Wywiad – okoliczności wypadku, mechanizm urazu; przeszłość

chorobowa pacjenta, ewentualne uczulenie na leki, przebyte
choroby, ostatni posiłek, przyjmowane leki

Urazy tępe
Urazy przenikające
Urazy termiczne
Badanie fizykalne – Głowa; szyja; klatka piersiowa; jama brzuszna;

krocze;

układ kostno-stawowy; badanie neurologiczne

Pacjent winien być regularnie badany w stałych odstępach czasu,

aby szybko uchwycić ewentualnie nowe objawy

DROGI ODDECHOWE I WENTYLACJA

• Czynnikiem najszybciej prowadzącym do śmierci pacjenta urazowego

jest niewystarczające dostarczenie utlenowanej krwi do mózgu i innych
życiowo ważnych struktur

• Zapobieganie hipoksemii – drożne drogi oddechowe i odpowiednia

wentylacja

• Zabezpieczenie dróg oddechowych, podanie tlenu ew.wspomaganie

oddechu

• Tlenoterapię należy stosować u każdego pacjenta urazowego

Rozpoznanie problemu
Niedrożność dróg oddechowych: nagła i całkowita; podstępna i

częściowa;

postępująca/nawracająca
Tachypnoe – ból, lęk lub wczesny objaw niewydolności oddechowej
Ponawianie oceny drożności dróg oddechowych i skuteczności wentylacji
Urazy głowy -------------------------------------
Zatrucie alkoholem lub innymi lekami --- intubacja dotchawicza
Uraz klatki piersiowej------------------------- 1/ drożność dróg oddechowych
2/ tlenoterapia
3/ wspomaganie wentylacji
4/ ochrona przed

zachłyśnięciem

DROGI ODDECHOWE I WENTYLACJA

• Urazy twarzoczaszki /złamania i przemieszczenia obejmujące

jamę nosowogardłową i ustnogardłową; krwawienia;
zwiększona produkcja śliny; przemieszczenie zębów;
złamania żuchwy obustronne

• Urazy szyi /urazy penetrujące z uszkodzeniem naczyń

krwionośnych –uciski przemieszczenie dróg oddechowych;
urazy tępe i penetrujące – uszkodzenie krtani /tchawicy –
szybko narastająca niedrożność dróg oddechowych

• Uraz krtani /złamanie krtani – utrata głosu, odma podskórna,

wyczuwalne palpacyjnie złamanie

• Obiektywne objawy niedrożności dróg oddechowych:

pobudzenie – hipoksja; spowolnienie – hiperkarbia; sinica –
hipoksemia; dodatkowe wykorzystanie mięśni oddechowych;
głośne oddychanie- chrapanie, świszczący oddech,
„bulgotanie”, utrata głosu; położenie tchawicy

DROGI ODDECHOWE I WENTYLACJA

• Wentylacja

- drożność dróg oddechowych
- mechanizm
wentylacji /uraz klatki piersiowej – ból przy oddychaniu
-
ośrodkowy układ nerwowy /uraz mozgowoczaszkkowy; uraz rdzenia
w odcinku szyjnym – oddychanie przeponą;

• Objawy nieadekwatnej wentylacji

- asymetria w ruchomości klatki piersiowej
- asymetria
szmerów oddechowych
- wysycenie tlenem hemoglobiny krwi tętniczej i
perfuzja obwodowa /pulsoksymetr/

• Zaburzenia wentylacji

- wdrożenie technik utrzymania drożności
dróg oddechowych - definitywne
zabezpieczenie dróg oddechowych /włącznie z metodami
chirurgicznymi
- metody wspomagania oddychania

DROGI ODDECHOWE I WENTYLACJA

Techniki zabezpieczenia dróg oddechowych
/ZAPADANIE SIĘ JĘZYKA /
odchylenie głowy do tyłu; z uniesieniem podbródka
manewr wysunięcia żuchwy – unieruchomienie osiowe

kręgosłupa szyjnego

rurka ustno-gardłowa /uciśnięcie języka - rurka z tyłu za język/
rurka nosowo-gardłowa /wprowadzana przez jedno z nozdrzy/
•

Definitywne zabezpieczenie dróg oddechowych

- rurka dotchawicza z wypełnionym mankietem

uszczelniającym, zabezpieczona przed wysunięciem

- konikotomia/ tracheostomia

Wskazania do definitywnego zabezpieczenia dróg oddechowych:
1.

Stan nieprzytomności

2.

Ciężkie złamania szczękowo-twarzowe /hiperkarbia/

3.

Ryzyko zachłyśnięcia /krwawienie, wymioty/

4.

Ryzyko niedrożności / krwiak w obrębie szyi, uraz krtani,
tchawicy/

DROGI ODDECHOWE I WENTYLACJA

Wskazania do definitywnego zabezpieczenia dróg

oddechowych

Potrzeba wentylacji:
1.

Bezdech - blokada nerwowo-mięśniowa

- stan nieprzytomności
2. Nieadekwatny wysiłek oddechowy
tachypnoe; hipoksja, sinica, ciężkie urazy głowy z

koniecznością hyperwentylacji

Definitywne zabezpieczenie dróg oddechowych
-

intubacja dotchawicza

-

Wentylacja strumieniowa /wprowadzenie igły przez błonę
pierścienno-tchawiczą lub bezpośrednio do tchawicy np.
niedrożność głośni spowodowana ciałem obcym

-

Konikotomia – nacięcie skóry nad błoną pierścienno-
tchawiczą, poszerzenie otworu kleszczykami
naczyniowymi i wprowadzenie rurki intubacyjnej przez
wykonany otwór

-

Maska twarzowa z workiem samorozprężalnym

WSTRZĄS

Częstość występowania - > 1 000 000 chorych/rok

WSTRZĄS - krążenie krwi nie zaspakaja spoczynkowego zapotrzebowania
metabolicznego tkanek - niedostateczna perfuzja - obniżenie

tlenu

we krwi żylnej - kwasica metaboliczna
ETIOLOGIA: wstrząs hipowolemiczny, sercowopochodny, dystrybucyjny,
obturacyjny
OBJAWY: etiologia, czas trwania i obraz wstrząsu, choroby współistniejące,
leki /moczopędne –hipowolemia, toksyczne, krążeniowe/
Żaden parametr nie rozstrzyga o obecności lub braku wstrząsu
Hipo lub hypertermia, najczęściej tachykardia, we wczesnym
okresie przyspieszony oddech – w postępującym wstrząsie
hipowentylacja, niewydolność oddechowa, RR początkowo norma
po wyczerpaniu się mechanizmów kompensacyjnych spadek,
poszerzenie lub spłaszczenie żył szyjnych, zaburzenia rytmu a

nawet

obrzęk płuc, zaburzenia świadomości, blada, szara, wilgotna

skóra,

sinica, zaburzenia krążenia włośniczkowego, objawy z przewodu
pokarmowego/ niedrożność porażenna, krwawienie, zmniejszenie
filtracji kłębuszkowej

WSTRZĄS

BADANIA DODATKOWE: morfologia, elektrolity, mocznik, kreatynina,

czas protrombinowy, czas kefalinowy, mocz,gazometria, aktywność
enzymów wątrobowych, płyn m-rd, posiewy, próba ciążowa,

rtg klatki piersiowej, USG brzucha, EKG, TK
POSTĘPOWANIE: monitorowanie czynności życiowych
ustalenie etiologii
brak reakcji na próbę stabilizacji poszukiwanie

przyczyny

1. Przywrócenie i utrzymanie drożności dróg oddechowych – tlen do

oddychania

2. Założenie odpowiedniej drogi do przetaczania płynów, zatamowanie

krwotoku

zewnętrznego przez ucisk; konsultacja chirurga w przypadku krwotoku
wewnętrznego
3. Przetaczanie płynów – krystaloidy /0,9% NaCl, Ringer - utrzymanie RR
70mmHg, krew zgodna grupowo,, skrzyżowana, preparaty

krwiopochodne w

zależności od potrzeby
4. Leki wasoaktywne – dobutamina <100mmHG; dopamina 70-100mmHg;
noradrenalina <70mmHg
5. Kwasica – przetaczanie płynów, odpowiednia wentylacja, sodka

WSTRZĄS SEPTYCZNY

Wzrost częstości występowania posocznic
USA 300– 500 tysięcy przypadków/rok; 50% rozwija wstrząs;
Wskaźnik śmiertelności 20 –80%
Ogniska zakażenia: płuca, jama brzuszna, drogi moczowe
Bakterie Gram(+) i Gram(-)

Czynniki ryzyka
Bakterie Gram (+) Bakterie Gram (-)
Cewniki naczyniowe Cukrzyca
Oparzenia Choroby rozrostowe
Wszczepy Marskość wątroby
Narkomania Oparzenia
Zabiegi inwazyjne
OBRAZ KLINICZNY: hipotermia, tachykardia, tachypnoe, spadek RR,
zaburzenia świadomości, objawy nerkowe – azotemia, skąpomocz,

zaburzenia

czynności wątroby – żółtaczka, wzrost aktywności transaminaz i

fosfatazy

alkalicznej, krwawienia z przewodu pokarmowego, zmiany skórne

WSTRZĄS SEPTYCZNY

Badania dodatkowe: neutropenia, małopłytkowość, DIC,

hiperglikemia

stężenia fibrynogenu,, D-dimery, antytrombina, badania

obrazowe,

posiewy

POSTĘPOWANIE: wdrożenie resuscytacji ABC;
stabilizacja hemodynamiki /przetaczanie

krystaloidów/

leki wasoaktywne
usunięcie źródła zakażenia
antybiotykoterapia 2 lub 3 lekami
zwalczanie kwasicy
DIC – przetoczenie świeżego, mrożonego osocza,

koncentrat

płytek
Glikokortykosterydy /hydrokortyzon/

URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE

I.

WPROWADZENIE

Urazy dużego ryzyka - w USA ok.. 500 000/rok; ok..10% zgonów

przed przyjazdem do szpitala; 80% urazów głowy to urazy łagodne;
10% - umiarkowane; 10% - ciężkie; >100 000 – różnego stopnia
niepełnosprawność;

Właściwa oxygenacja, prawidłowa perfuzja mózgu, zabezpieczenie

przed wtórnym uszkodzeniem mózgu; wczesna kwalifikacja do działań
neurochirurgicznych

Segregacja chorych po urazie głowy - ciężkość urazu; możliwości

systemu ratownictwa medycznego w danym regionie;

pacjenci z

umiarkowanymi i ciężkimi urazami głowy winni od razu być kierowani
do ośrodków neurochirurgicznych.

Kierując pacjenta na neurochirurgię należy przekazać informację

dotyczącą:

wieku pacjenta, mechanizmu i czasu urazu; wydolności układu

oddechowego i krążenie; oceny neurologicznej – skala Glasgow, ocena
źrenic; obecność i rodzaj dodatkowych obrażeń; wyniki badań -

wykonywanie

badania TK w ośrodku, w którym nie ma możliwości

definitywnego leczenia - obecnie kwestionowane

URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE

II.

ANATOMIA OUN

A. Powłoki czaszki - 5 warstw pokrywających kości sklepienia

czaszki – SCALP

(1) skóra; (2) tkanka podskórna; (3) czepiec ścięgnisty; (4)

tkanka łączna;

(5) okostna
B. Czaszka - sklepienie i podstawa czaszki
przedni dół czaszkowy - płaty czołowe
środkowy dół czaszkowy – płaty skroniowe
tylny dół czaszkowy – pień mózgu i móżdżek
C. Opony – twarda; pajęcza i miękka / krwiak nadoponowy -

rozerwanie tętnicy oponowej; krwiaki podtwardówkowe – rozerwanie żył

mostowych odprowadzających krew z mózgu do zatoki strzałkowej;

zatoka strzałkowa górna, poprzeczna i sigmoidalna;

D. Mózgowie – mózg, móżdżek, pień mózgu; półkule prawa i lewa;

sierp mózgu – fałd opony twardej; lewa półkula - ośrodek mowy u

około 85% - półkula dominująca; płat czołowy – emocje, ruchy,

ekspresja mowy; płat skroniowy – pamięć, rozumienie mowy; płat

ciemieniowy – czucie, orientacja przestrzenna; płat potyliczny – wzrok;

Pień mózgu – śródmózgowie; most; rdzeń przedłużony;

śródmózgowie i górna część mostu – stan czuwania, łączy półkule

mózgu z pozostałymi elementami mozgu; rdzeń przedłużony – ośrodek

oddychania i krążenia;

móżdżek – równowaga, koordynacja ruchów ciała

URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE

II.

ANATOMIA OUN cd.

E. Płyn mózgowo-rdzeniowy /splot naczyniówkowy 30 ml/godz.;

krążenie – sploty naczyniaste w komorach bocznych – otwór Monro
komora III, wodociąg Sylwiusza komora IV, otwór Luschki i Mogandiego
przestrzeń podpajęczynówkowa obmycie mózgowia i rdzenia; absorpcja
– zatoka strzałkowa górna; ziarnistości pajęczynówki/

F. Namiot móżdżku - przestrzeń nadnamiotowa / przedni i środkowy

dół czaszki/

- przestrzeń podnamiotowa / tylny dół czaszki
- nerw okoruchowy ( ucisk – poszerzenie

źrenicy, dalszy ucisk –

porażenie; wklinowaniu najczęściej ulega

powierzchnia

przyśrodkowa płatów skroniowych

Najczęściej krwiak zlokalizowany jest po tej stronie po ktorej jest

poszerzona

źrenica;

URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE

III.

FIZJOLOGIA

a. Ciśnienie wewnątrzczaszkowe – Pojawienie się w przestrzeni

wewnątrzczaszkowej patologicznej masy np. krwiaka powoduje
wyciśnięcie z czaszki płynu m-rdz i krwi żylnej objętości równej
patologicznej masie – utrzymanie ciśnienia na stałym poziomie;
wyczerpanie się mechanizmów kompensacyjnych – wzrost
ciśnienia wewnątrzczaszkowego

Prawidłowe ciśnienie wewnątrzczaszkowe u człowieka w

spoczynku - 10 mm Hg

b. Ciśnienie perfuzyjne mózgu /CPP/ min. 70 mmHg

c. Mózgowy przepływ krwi /CBF/ - 50ml/100g mózgu/ min

URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE

IV.

KLASYFIKACJA

A. Mechanizm urazu – uraz otwarty i zamknięty / stan opony twardej/
- urazy zamknięte /wypadki samochodowe, upadki,

pobicia /

- urazy otwarte / postrzały, urazy nożem/
B. Ciężkość urazu - Skala Glasgow;
- Śpiączka niezdolność do wykonywania poleceń,

wypowiadania słów,

otwierania oczu
- Stan śpiączki < 8 wg skali Glasgow
C. Morfologia urazu:
1. złamania czaszki / sklepienie, podstawa czaszki;

linijne/gwiaździste;

otwarte/zamknięte; TK;

zachowawcze/operacyjnie/

2. obrażenia wewnątrzczaszkowe /ogniskowe – krwiaki nad i

podoponowe,

stłuczenie mózgu i krwiaki wewnątrzmózgowe; rozlane –

wstrząśnienie mózgu,

rozległe uszkodzenie neuronalne – DAI przedłużający się stan

śpiączkowy nie

wywołany niedokrwieniem

URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE

V.

POSTĘPOWANIE W ŁAGODNYCH USZKODZENIACH MÓZGU /
14-15 punktów GCS/

80% wszystkich urazów głowy
Badanie przedmiotowe, ocena neurologiczna, RTG czaszki/TK;

badanie RTG kręgosłupa szyjnego w przypadku wzmożonego
napięcia mięśni karku

Chirurgiczne opracowanie ran/ AT - obserwacja dom/ oddział

ratunkowy

VI. POSTĘPOWANIE W UMIARKOWANYCH USZKODZENIACH

MÓZGU /9 -13 punktów GCS/

Stabilizacja układu oddechowego i krążenia, ocena

neurologiczna, zawsze TK

zawsze hospitalizacja

URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE

VII. POSTĘPOWANIE W CIĘŻKICH USZKODZENIACH MÓZGU / < 9

punktów GCS/

Stabilizacja układu krążenia i oddychania /hipotonia i hipoksja wiążą

się z 75% śmiertelnością/ - intubacja dotchawicza, uzupełnienie ubytku
krwi – identyfikacja źródła krwawienia i jego zaopatrzenie

TK głowy – badanie powtarzane w przypadku pogarszania stanu
USG brzucha, inne badania obrazowe w zależności od potrzeb
Ocena szerokości źrenic i ich reakcji na światło:

Poszerzenie jednostronne – reakcja powolna/brak - ucisk n. okoruchowego

wklinowanie

Poszerzenie obustronne - reakcja powolna/brak - niewystarczająca perfuzja

mózgu

- obustronne porażenie n.

okoruchowego

Poszerzenie jednostronne/źrenice równe – reakcja tylko drugiej źrenicy –

uszkodzenie nerwu

wzrokowego

Obustronne zwężenie - leki /opioidy/, encefalopatia metaboliczna, uraz mostu
Jednostronne zwężenie – reakcja zachowana – uszkodzenie włókien

współczulnych

URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE

VIII. POSTĘPOWANIE LECZNICZE W CIĘŻKICH USZKODZENIACH MÓZGU

Niedopuszczenie do wtórnych uszkodzeń mózgu

Płyny - normowolemia; nie – płyny hipotoniczne; nie – glukoza

/hiperglikemia i

wtórne uszkodzenie mózgu/
Hiperwentylacja – obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego/

zmniejszenie objętości

wewnątrzmózgowej/ skurcz nn.mózgowych/ obniżenie prężności CO

2

we

krwi

nie - spadek dwutlenku węgla < 25 mmHg
Mannitol - obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego/ roztwór 20%

1g/kg w

dwudziestominutowym

wlewie

Furosemid - obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego –0,3 – 0,5mg
Steroidy - nie
Barbiturany - obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego oporne na ww.
Leki przeciwdrgawkowe
Leczenie chirurgiczne /wszyscy pacjenci z umiarkowanym i ciężkim

urazem głowy powinni być kierowani do szpitala z zapleczem
neurochirurgicznym

URAZY RDZENIA KRĘGOWEGO

URAZ WIELONARZĄDOWY - obrażenie kręgosłupa z lub bez ubytków

neurologicznych ?

I. ANATOMIA i FIZJOLOGIA
7 kręgów szyjnych; 12 piersiowych; 5 lędźwiowych; kość krzyżowa i

guziczna

Trzon kręgu i łuk kręgowy z wyrostkami poprzecznymi i kolczystymi
Krążki międzykręgowe, więzadła
Najbardziej wrażliwy na urazy kręgosłup szyjny /1/3 pacjentów z

urazem>C3 ginie/

Uraz kręgosłupa piersiowego 15% wszystkich urazów kręgosłupa
Szlaki nerwowe rdzenia kręgowego: ruchowe i czuciowe
– brak czucia lub czynności ruchowej - całkowite uszkodzenie rdzenia
- zachowanie jakiejkolwiek czynności ruchowej lub czuciowej –

częściowe uszkodzenie

rdzenia

II. WSTRZĄS NEUROGENNY - osłabienie dróg sympatycznych w rdzeniu

– utrata

napięcia współczulnego serca, brak odruchów w wyniku urazu

URAZY RDZENIA KRĘGOWEGO

III. KLASYFIKACJA URAZÓW RDZENIA KRĘGOWEGO
a/ Poziom - poziom neurologiczny uszkodzenia to najniższy

doogonowo segment z

zachowaną normalną czynnością ruchową i czuciową

po obu stronach

b/ Ciężkość obrażeń neurologicznych
porażenie połowicze niezupełne i zupełne
porażenie czterokończynowe niezupełne i zupełne
Objawy uszkodzenia niecałkowitego rdzenia:
- jakiekolwiek odczucia lub ruchy dowolne kończyn dolnych;
- zachowane czucie kroczowe,
- kontrola zwieracza odbytnicy lub dowolne zgięcie palucha
c/ Morfologia: złamania, złamania z przemieszczeniem, urazy

rdzenia kręgowego

bez zmian radiologicznych /SCIWORA/, urazy przenikające
Poszczególne typy obrażeń: stabilne, niestabilne
W pierwszym okresie leczenia chorzy z radiologicznym urazem

kręgosłupa

lub z ubytkami neurologicznymi to chorzy z niestabilnym

urazem do czasu

konsultacji neurochirurgicznej

URAZY RDZENIA KRĘGOWEGO

IV. SZCZEGÓLNE RODZAJE URAZOW KRĘGOSŁUPA
1/. Podwichnięcie dżwigaczowo-potyliczne /w większości przypadków

śmiertelne/

2/. Złamanie kręgu C1 /duży ciężar spada na głowę lub pacjent upada

pionowo /

3/. Podwichnięcie rotacyjne /najczęstszy u dzieci – kręcz, projekcja na

ząb obrotnika

przez otwarte usta/
4/. Złamanie obrotnika
5/. Złamania i przemieszczenia C3 - C7
6/. Złamanie kręgosłupa piersiowego T1 -T10
7/. Złamania połączenia piersiowo-lędżwiowego
8/. Złamania lędźwiowe
9/. Urazy przenikające

V. BADANIE RTG
Projekcja przednio-tylna, kombinacja projekcji bocznych, skośnych i

przez otwarte

usta
TK chorzy ze złamaniem kręgosłupa, pacjenci w trakcie śpiączki
MRI chorzy z ubytkami neurologicznymi

URAZY RDZENIA KRĘGOWEGO

VI. OGÓLNE POSTĘPOWANIE

Unieruchomienie
Podejrzenie złamania – unieruchomienie poniżej i powyżej

miejsca urazu

Kołnierz szyjny; deska ortopedyczna

Dożylne płyny

Leki Metyloprednizolon / pierwsze 8 godzin od urazu

30mg/kg przez 15 min;

5,4 mg/kg/h przez kolejne 23 godziny

Transport

URAZY KLATKI PIERSIOWEJ

Urazy klatki piersiowej - 25% zgonów z powodu urazów

Śmiertelność z powodu urazów klatki piersiowej 10%

A.

Patofizjologia

Hipoksja - niewystarczająca podaż tlenu /hipowolemia/ ;

zaburzony stosunek wentylacji do perfuzji, zaburzenie ciśnień
wewnątrz klatki piersiowej

Hiperkapnia - niewystarczająca wentylacja
Kwasica - hipoperfuzja tkanek

•

Zagrażające życiu obrażenia klatki piersiowej

- niedrożność dróg oddechowych
- odma prężna, odma otwarta
- wiotka klatka piersiowa
- masywny krwiak opłucnej
- tamponada serca

URAZY KLATKI PIERSIOWEJ

C. Następstwa urazów klatki piersiowej rozpoznawane w czasie oceny

wtórnej

- odma prosta
- krwiak opłucnej
- stłuczenie płuc
- obrażenia tchawicy i dużych oskrzeli
- tępy uraz serca
- urazowe pęknięcie aorty
- uraz przepony
- rany drążące śródpiersia

URAZY KLATKI PIERSIOWEJ

1. Niedrożność dróg oddechowych

Rozpoznanie podczas wstępnej oceny, leczenie natychmiastowe
/ocena przepływu powietrza przez nos i usta, osłuchanie klatki piersiowej
obserwacja ruchów oddechowych, zabadanie jamy ustnej pod kątem ciała

obcego/

2. Wentylacja /oglądanie, palpacja, osłuchiwanie/
Obserwacja ruchów klatki piersiowej, ocena wypełnienia żył szyjnych
A/ Odma prężna - jednokierunkowy napływ powietrza do jamy opłucnowej
- wentylacja mechaniczna pod zwiększonym ciśnieniem;

nieodpowiednio

zaopatrzona odma prosta będąca następstwem urazu z

uszkodzeniem płuc

nieudane cewnikowanie żyły podobojczykowej, złamanie kręgosłupa
piersiowego z przemieszczeniem
- objawy: ból w klatce piersiowej, duszność, niewydolność oddechowa,
tachykardia, spadek RR, przesunięcie tchawicy w stronę przeciwną,

brak

szmerów oddechowych, odgłos bębenkowy, nadmierne wypełnienie

żył

szyjnych
- nakłucie grubą igłą II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-
obojczykowej

URAZY KLATKI PIERSIOWEJ

B. Otwarta rana klatki piersiowej

Rozległe uszkodzenie ściany klatki piersiowej
Osłonięcie rany opatrunkiem okluzyjnym, drenaż ssący

C. Wiotka klatka piersiowa – wielomiejscowe złamanie żeber
Zaburzenie ruchomości ściany klatki piersiowej, ruchy

paradoksalne

Upośledzenie oddychania – stłuczenie płuc, ból
Badanie palpacyjne – trzeszczenia, patologiczna ruchomość
Odpowiednia wentylacja, nawilżony tlen, płyny

D. Masywny krwotok do jamy opłucnej - > 1500 ml krwi; urazy

drążące

Odbarczanie i wyrównywanie; torakotomia

E. Tamponada serca /uraz tępy, uraz penetrujący/
Ból w klatce piersiowej, duszność, kołatanie serca,

przepełnienie żył szyjnych –

podwyższone OCŻ; obniżenie RR; stłumienie tonów serca
ECHO serca - punkcja worka osierdziowego pod wyrostkiem

mieczykowatym

URAZY KLATKI PIERSIOWEJ

F. Odma prosta urazy drążące i niedrążące; urazy tępe z uszkodzeniem płuca
powietrze dostaje się do opłucnej – zapadnięcie się\płuca,

upośledzenie perfuzji

Odgłos opukowy bębenkowy; stłumienie szmeru pęcherzykowego
Rtg klatki piersiowej - Drenaż opłucnej

G. Stłuczenie płuca - najczęstsze ze śmiertelnych powikłań urazowych klatki

piersiowej

- Narastanie niewydolności oddechowej /powtarzanie oceny stanu pacjenta/
- Grupa ryzyka – choroba obturacyjna płuc, niewydolność nerek /intubacja i
mechaniczna wentylacja/
- Stałe monitorowanie pulsoksymetrem, EKG, bilans płynów, wsparcie

oddechowe

H. Obrażenia drzewa oskrzelowego i tchawicy
- uraz tępy, wysoki wskaźnik śmiertelności
- objawy: krwioplucie, odma podskórna/ odma prężna, bronchoskopia

potwierdza

rozpoznanie; intubacja i wentylacja nieuszkodzonego oskrzela -

leczenie

operacyjne

URAZY KLATKI PIERSIOWEJ

I. Tępy uraz serca

- Stłuczenie, pęknięcie ściany komory, uszkodzenie

zastawek

- Pęknięcie ściany komory -- tamponada serca
- Ból w klatce piersiowej, objawy tamponady serca, objawy

niedokrwienne

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

Szybkie rozpoznanie stanów wymagających natychmiastowej rewizji jamy

brzusznej

a/ Uszkodzenie narządów miąższowych /urazy tępe i drążące/
- Gwałtowna utrata krwi
- Śledziona, wątroba - częste współistnienie z innymi urazami
- Objawy przedmiotowe:tachykardia, spadek RR, bolesność brzucha

przy obmacywaniu, objawy otrzewnowe, czasem bardzo nikłe zwłaszcza
gdy współistnieje

uraz głowy lub zatrucie
- Złamanie dolnych żeber po lewej stronie budzi podejrzenie o uraz

śledziony

Śledziona - objaw Kehra – ból w okolicy lewego barku

b/ Uszkodzenie narządów rurowych /urazy drążące/
- Utrata krwi i zakażenie jamy otrzewnowej
- Przedziurawienie żołądka, jelita cienkiego czy grubego –

krwawienie z uszkodzonej krezki, objawy otrzewnowe

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

c/ Obrażenia zaotrzewnowe
- Trudne do rozpoznania, objawy nieznaczne lub nieobecne
- Objawy uszkodzenia dwunastnicy rozwijają się powoli – uraz

związany z siłami

hamowania w pionie lub poziomie -
- Od śródściennego krwiaka do rozległego zmiażdżenia czy

rozerwania, pęknięcie

najczęściej w odcinku zaotrzewnowym – ból brzucha, gorączka,

nudności, wymioty

- Uszkodzenie trzustki - uraz drążący/ uraz tępy np.. Uderzenie w

środkowe

nadbrzusze kierownicą samochodu lub roweru
d/ Uszkodzenia przepony – bardzo trudne do rozpoznania
Najczęstsze po stronie lewej, rozpoznawane gdy dochodzi do

przemieszczenia trzew do

klatki piersiowej

ROZPOZNANIE:
1. Przeglądowe rtg jamy brzusznej - /przemieszczenie trzew do klatki

piersiowej; wolne

powietrze pod przeponą, złamanie miednicy/

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

ROZPOZNANIE:
2. Diagnostyczne płukanie jamy brzusznej - dobre badanie przesiewowe w

diagnostyce

urazów jamy brzusznej /duża czułość, łatwość wykonania, niski odsetek

powikłań

3. Ultrasonografia – aktualnie podstawowym badaniem przesiewowym
badanie dokładne, nieinwazyjne, szybkie, powtarzalne, możliwe do

wykonania przy

łóżku chorego, ponadto możliwość wykazania płynu w opłucnej czy worku

osierdziowym

4. TK jamy brzusznej - większa swoistość niż USG; dokładne zlokalizowanie

uszkodzeń

wewnątrzbrzusznych przed operacją, ocena przestrzeni zaotrzewnowej

identyfikacja

obrażeń
Wady TK - wysoki koszt, konieczność przewiezienia pacjenta do pracowni,

stosowanie

kontrastu
POSTĘPOWANIE
1.

Ocena stanu pacjenta i stabilizacja podstawowych czynności życiowych

2.

100% tlen do oddychania, monitorowanie akcji serca, dwa wkłucia
dożylne

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

POSTĘPOWANIE

3.

Podanie krystaloidów przy spadku RR rozważenie przetoczenia
ME zgodnej

grupowo lub 0 Rh (-)

4.

Badania laboratoryjne – grupa krwi, próba krzyżowa, morfologia,
elektrolity, gazometria, czas protrombinowy,

5.

Rany postrzałowe - laparotomia zwiadowcza

6.

Wypadnięcie trzew na zewnątrz - osłonięcie wilgotnym, jałowym
opatrunkiem

7.

Rana kłuta brzucha – miejscowa rewizja

URAZY DRĄŻĄCE BOCZNYCH CZĘŚCI TUŁOWIA

Uszkodzenie dotyczy: wątroba, nerki, okrężnica, dwunastnica, trzustka
Trudności diagnostyczne ze względu na brak objawów w badaniu

przedmiotowym

Dokładny wywiad – mechanizm urazu, opis przedmiotu którym została

zadana rana,

czas jaki upłynął od chwili urazu
Dokładne badanie przedmiotowe brzucha i klatki piersiowej
Pacjenci stabilni krążeniowo: rewizja rany /w przypadku ran

powierzchownych/

rany drążące pod mięśnie, głębokie rewizja na

sali operacyjnej

USG oraz TK ; Rtg klatki piersiowej -

wykluczenie penetracji

rany do klatki piersiowej

POSTĘPOWNIE:
1. Ocena stanu pacjenta i stabilizacja podstawowych czynności życiowych
2. 100% tlen do oddychania, monitorowanie akcji serca, dwa wkłucia

dożylne, założenie

sondy do żołądka i cewnika do pęcherza moczowego
3. Podstawowe badania laboratoryjne oraz badanie per rectum
4. Konsultacja chirurgiczna

URAZY DRĄŻĄCE POŚLADKÓW

Zagrożenie przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, układu

nerwowego

Obraz kliniczny zależy od tego jakie narządy uległy uszkodzeniu
- Świeża krew w odbytnicy – obrażenia odbytnicy lub dystalnego odcinka

okrężnicy

- Krwiomocz, krwiaki w obrębie moszny, prącia – obrażenia układu

moczowo-płciowego

- Narastający krwiak - uszkodzenia naczyń
- Parestezje, ubytki czucia, upośledzenie ruchów czynnych – uszkodzenie

nerwów

Diagnostyka: podstawowe badania biochemiczne; badanie per rectum
podejrzenie uszkodzenia odbytnicy, esicy – sigmoidoskopia
krwiomocz – uretrografia wstępująca, cystografia
rtg miednicy – uszkodzenia kostne
TK miednicy – obrażenia jelita grubego, dróg moczowych i

naczyń

POSTĘPOWANIE
1. Ocena stanu pacjenta i stabilizacja podstawowych czynności życiowych
2. Podstawowe badania laboratoryjne oraz badanie per rectum
3. Konsultacja chirurgiczna, interwencja chirurgiczna
4. Uszkodzenie odbytnicy – antybiotyki o szerokim spektrum działania

URAZY UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO

Częstość występowania: 2 – 5% wszystkich urazów
Mechanizm: urazy tępe, hamowanie z dużą prędkością – uszkodzenie szypuły

nerki

Rzadko zagrażają życiu, często współistnieją z innymi ciężkimi urazami
Wymagają pilnego, dokładnego zaopatrzenia

OBRAZ KLINICZNY:
Większe prawdopodobieństwo w przypadku urazów drążących w okolicy krocza,

sromu

Złamanie dolnych żeber, dolnych kręgów piersiowych, kręgów lędźwiowych -

uszkodzenie

nerki, moczowodów /wybroczyny,bolesność, wyczuwalny guz w bocznych

okolicach

tułowia – uszkodzenie nerki/
Złamania miednicy, urazy krocza – uszkodzenie pęcherza, cewki moczowej /krwiak

prącia,

moszny, krocza, krew w ujściu cewki – obrażenia cewki moczowej – nie

cewnikować by nie

zmienić częściowego rozerwania cewki w całkowite/
Badanie moszny, ocena jąder – u kobiet ocena warg sromowych i dwuręczne

badanie

ginekologiczne w celu wykrycia ran pochwy
DIAGNOSTYKA:
krwiomocz i jego charakter
badania obrazowe: TK; urografia; cystografia

URAZY UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO

POSTĘPOWANIE:
1. Nerki
I stłuczenie nerki / krwiomocz jawny/mikroskopowy; inne badania

urologiczne w

normie, krwiak podtorebkowy, nienarastający, bez pęknięcia

miąższu

II pęknięcie miąższu nerki ograniczone do warstwy korowej, bez wycieku

moczu,

krwiak nienarastający, ograniczony do przestrzeni

zaotrzewnowej

III pęknięcie miąższu nerki z wyciekiem moczu lub z pęknięciem kielicha,

miedniczki

IV pęknięcie obejmujące układ kielichowo-miedniczkowy, uszkodzenie

szypuły naczyniowej nerki, krwotok opanowany

V rozkawałkowanie nerki, oderwanie szypuły naczyniowej, moczowodu
I, II – obserwacja;
III, IV - leżenie, nawadnianie , monitorowanie
V - leczenie operacyjne
2. Moczowód - bardzo rzadko, leczenie tylko operacyjne
3. Pęcherz moczowy /ból, krwiomocz, niemożność samodzielnego oddania

moczu/N

Uszkodzenia wewnątrzotrzewnowe - leczenie operacyjne
Pęknięcie zaotrzewnowe – cewnik do pęcherza i sposób wyczekujący;
Urazy drążące - leczenie operacyjne

URAZY UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO

4. Cewka moczowa
Uszkodzenie tylnego odcinka cewki - związane ze złamaniem miednicy
a/ częściowe pęknięcie – założenie cewnika lub drenaż nadłonowy
b/ całkowite pęknięcie – leczenie operacyjne
Uszkodzenie przedniego odcinka – uraz bezpośredni, manipulacje

instrumentalne

a/ stłuczenie – leczenie zachowawcze bez lub z użyciem cewnika
b/ częściowe pęknięcie – cewnik/ nadłonowy drenaż pęcherza
c/ całkowite pęknięcie – leczenie operacyjne
Kobiety – złamania miednicy

5. Jądra, moszna
Ocena w USG charakteru i zakresu obrażeń
Stłuczenie – leczenie zachowawcze
Pęknięcie – leczenie operacyjne

6. Prącie
Pęknięcie i amputacja prącia operacyjne opracowanie ran z

rekonstrukcją

URAZY DRĄŻĄCE KOŃCZYN

Rzadko zagrożenie dla życia ale mogą prowadzić do trwałego kalectwa
1. Wywiad dotyczący przeszłości chorobowej z uwzględnieniem zaburzeń

naczyniowych,

mięśniowych i nerwowych
2. Ustalenie mechanizmu urazu /rodzaj broni, narzędzia/
3. Badanie przedmiotowe kończyny z uwzględnieniem ilości, wielkości i

kształtu ran,

obecności ciał obcych, ocena torebki stawowej
4. Uszkodzenie tętnicy – brak lub osłabienie tętna na obwodzie,

krwawienie o charakterze

tętniczym, narastający krwiak, obwodowe niedokrwienie kończyny
5. Ocena neurologiczna – zaburzenia czucia i ruchomości

DIAGNOSTYKA: badanie rtg kończyny/ TK
angiografia/ USG Doppler – określenie poziomu

uszkodzenia naczynia

POSTĘPOWANIE:
•

Ocena urazów zagrażających życiu

•

Obfite krwawienie – ucisk bezpośredni; leczenie operacyjne z
profilaktyką tężca

ZŁAMANIA I ZWICHNIĘCIA

I.

Wczesne postępowanie ze złamaniami i zwichnięciami

Wywiad z uwzględnieniem mechanizmu urazu i dolegliwości

zgłaszanych przez

pacjenta
Badanie przedmiotowe z uwzględnieniem unaczynienia i

unerwienia kończyny

Badanie rtg z objęciem stawów proksymalnych i dystalnych od

miejsca złamania

POSTĘPOWANIE:
Leki przeciwbólowe i unieruchomienie transportowe
Wczesne nastawienie przemieszczonych odłamów /

odprowadzenie zwichnięć

Antybiotykoterapia – w`złamaniach otwartych
Unieruchomienie
Kule do chodzenia
Instruktaż postępowania z unieruchomioną kończyną w domu

UTONIĘCIE

Ofiary utonięć – zdrowi, młodzi ludzie
Rokowanie: - zależy od wcześnie udzielonej pomocy i resuscytacji

krążeniowo-oddechowej

Obraz kliniczny: - niewydolność oddechowa i uszkodzenie układu

nerwowego z niedotlenienia /zalanie pęcherzyków płucnych, zaburzenie
wymiany gazowej

lub kurcz krtani i zamknięcie szpary głośni
Zachłyśnięcie się wodą – utrata czynnika powierzchniowego,

niedodma, zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji, uszkodzenie
pęcherzyków płucnych –

niekardiogenny obrzęk płuc, kwasica metaboliczna
objawy: duszność, przyspieszenie oddechu, zaangażowanie

dodatkowych mięśni oddechowych - świsty, rzężenia, stan
świadomości różny, hipotermia

Poszukiwanie cech uszkodzenia kręgosłupa szyjnego
RTG klatki piersiowej i gazometria
POSTĘPOWANIE: resuscytacja krążeniowo-oddechowa, leczenie

niewydolności

oddechowej, ocena urazów towarzyszących, tlen do oddychania,

intubacja

dotchawicza u pacjentów z utrzymującą się hipoksemią,

monitorowanie.