Leczenie systemowe, rak

piersi i rak płuca

Aleksandra Łacko
Katedra Onkologii

Wydolność konwencjonalnych
metod leczenia
onkologicznego



25/100 - CHIRURGIA



20/100

- RTH



10/100

- CTH / HTH

Leczenie systemowe + miejscowe =

leczenie skojarzone

Chir +/- RTH +/- CTH/HTH

Wyższa skuteczność !

Możliwość leczenia oszczędzającego

!

Metody leczenia systemowego



Chemioterapia



Hormonoterapia



Immunoterapia



Przeciwciała



Immunotoksyny



Radioimmunoterapia



IL, IFN, LAK



Leczenie celowane



Inhibitory przekazu sygnału



Inhibitory angiogenezy



Przeciwutleniacze



Inhibitory metallomatriksproteinaz



Terapia genowa

Leczenie systemowe

•

Leczenie indukcyjne

•

Leczenie uzupełniające

•

Leczenie paliatywne

•

CTH z intencją wyleczenia jako

samodzielna metoda leczenia

Postępowania radykalne
w ramach leczenia skojarzonego

Leczenie indukcyjne

•

Zmniejszenie masy

guza

•

Ocena wrażliwości na

stosowane leczenie

•

Likwidacja

mikroprzerzutów

•

Umożliwienie leczenia

miejscowego (Chir/RTH)

•

Umożliwienie leczenia

oszczędzającego w

wybranych

przypadkach

•

Rak piersi

•

Rak jajnika

•

Niedrobnokomórkowy
raka płuca (NDRP)

•

Nowotwory głowy i
szyi

•

Mięsaki tkanek
miękkich u dzieci

Leczenie uzupełniające

•

Likwidacja

domniemanych

mikroprzerzutów

•

Wydłużenie czasu

wolnego od choroby

•

Zmniejszenie ryzyka

nawrotu

•

Celowość z wybranych

grupach chorych

wyodrębnionych na

podstawie ryzyka

nawrotu

•

Rak piersi

•

Rak jajnika

•

Niedrobnokomórkowy
raka płuca (NDRP)

•

Rak jelita grubego

Leczenie paliatywne

•

Zmniejszenie

dolegliwości

•

Poprawa komfortu

życia

•

Wydłużenie czasu

przeżycia

•

Stosowana w

nowotworach

chemiowrażliwych/

względnie

chemiowrażliwych

•

Nowotwory
wrażliwe na
leczenie
systemowe

Chemioterapia

Korzyści



krótszy czas do uzyskania odpowiedzi



uzyskanie wyleczeń w npl. chemiouleczalnych



Większa liczba nowotworów wrażliwych

Wady



powikłania



Oporność (krótki czas trwania odpowiedzi)



nieznane czynniki predykcyjne odpowiedzi

Hormonoterapia

Korzyści

•

skuteczność w leczeniu nowotworów hormonozależnych

(rak piersi, gruczołu krokowego, trzonu macicy)

•

dobry profil tolerancji

•

znane czynniki predykcyjne odpowiedzi (obecność

receptorów dla hormonów steroidowych)

•

długotrwałe odpowiedzi

•

brak oporności krzyżowej na leki o innym mechanizmie

działania

Wady

•

dłuższy czas do uzyskania odpowiedzi

•

brak skuteczności w przypadku guzów

hormononiezależnych

Hormonoterapia w raku piersi

ESTROGE

N

Po menopauzie

tkanka tłuszczowa

guz i tkanki wokół

guza

Przed

menopauzą

jajniki

LH/FSH

inhibitor

owariektomia

inhibitor
aromatazy

oporność

działanie

agonistyczne

rak trzonu macicy

koagulopatie

Tamoksyfen

osteoporoza
zaburzenia gospodarki
lipidowej

Leczenie celowane



Wybrane, obecnie dostępne w leczeniu

preparaty o działaniu celowanym:



Przeciwciała monoklonalne

•

trastuzumab- rak piersi

•

rytuksimab- chłoniaki

•

cetuksymab- rak jelita grubego, now. płaskonabłonkowe

regionu głowy i szyi

•

bewacyzumab- rak jelita grubego, rak piersi, NDRP



Inhibitory kinazy tyrozyny

•

imatynib- CML, GIST

•

erlotynib- NDRP, rak trzustki

•

sorafenib- jasnokomórkowy rak nerki

•

sunitynib- jasnokomórkowy rak nerki

Powikłania leczenia
onkologicznego



Odwracalne vs nieodwracalne



Związane z chorobą vs leczeniem vs
chorobą i leczeniem



Ocena czynników ryzyka wystąpienia
działań niepożądanych



Postępowanie



monitorowanie



leczenie



zapobieganie

Powikłania po chemioterapii

0 (dni)

5

7

14

21 mies., lata

CHT

H

opóźnione NiW

neutropenia

zespół błon śluzowych

infekcje

powikłania metaboliczne

niedokrwist
ość

KOLEJNY CYKL

powikłania

późne

wczesne NiW

biegun
ki

ocena czynników ryzyka powikłań

Nudności i wymioty



najczęściej występujące i najbardziej uciążliwe
dla chorego powikłanie CTH



pomimo wprowadzenia nowych grup leków
przeciwwymiotnych - problem nadal istnieje

Patogeneza



Leczenie przeciwnowotworowe

•

CTH

•

RTH



Inne przyczyny

•

związane z chorobą nowotworową np. niedrożność
p.p.

przerzuty do OUN i wątroby, hiperkalcemia

•

stosowaniem leków np. opioidów

Leki przeciwwymiotne

Preparat

Dawkowanie i droga

podania

Działania niepożądane

Skuteczność

Antagoniści

receptora

serotoninowego

 Ondansetron

p.o.: 16-24 mg lub 8 mg co 8

godz. ;i.v .: 8 mg jednorazowo

 Granisetron

p.o.: 1 lub 2 mg jednorazowo

i.v .: 1 mg jednorazowo

 Dolasetron

p.o, iv.: 100 mg jednorazowo

 Palonosetron

p.o. 125 mg jednorazowo

Bóle głowy, podwyższenie

prób wątrobowych,

zaparcia

Pełna kontrola N & W po

DDP- 30-50%

Pełna kontrola N & W po

innych cytostatykach: 70%

Deksametazon

p.o. lub i.v. 10- 20 mg

jednorazowo

Bezsenność, ból żołądka W skojarzeniu z SA, podwyższa

działanie przeciwwymiotne, może

być także stosowany w

monoterapii

Metoklopramid

p.o. 30-40 mg dwa razy

dziennie i.v. 2-3 mg/kg

Reakcje dystoniczne,

akatyzja, pobudzenie,

depresja

Lek drugiego rzutu (po SA)

Benzodiazepiny

 Np. Lorazepam

p.o. 0.5-2 mg

i.v. 0.5-2 mg co 4-6 godzin

Senność, hipotonia

Skuteczność jedynie w

skojarzeniu, najwyższa

w zapobieganiu wymiotom

wyprzedzającym

Aprepitant

p.o. 125 mg

Niższa skuteczność w fazie ostrej,

zalecany w leczeniu wymiotów

opóźnionych

Nudności i wymioty



Kategorie N i W związanych z
leczeniem cytostatykami



ostre



opóźnione



antycypacyjne



przełamujące



oporne

Opóźnione nudności i wymioty



Charakterystyka



najczęściej występują po pochodnych platyny w wys.
dawkach, lekach alkilujących i antracyklinach



silny bodziec emetogenny



źle kontrolowana faza ostra



Postępowanie



steryd + antagonista rec. dopaminowego



antagonista receptora 5-HT3 w przypadku
nieskutecznego leczenia konwencjonalnego



korekta premedykacji w fazie ostrej



antagonista rec. kininowego w dniu 1, 2, 3

Zapalenie błon śluzowych
jamy ustnej i gardła



Częste



CTH - 40-50%



RTH - 60%



CTH+RTH - 80%



Wyniszczające, utrudniając: jedzenie, picie,

połykanie, mówienie



Przyczyna powikłań wtórnych



Zakażenia (miejscowe i systemowe)

•

Bakteryjne

•

Grzybicze



Konieczność stosowania analgetyków opioidowych



Konieczność prowadzenia pełnego żywienia

pozajelitowego z powodu trudności w przełykaniu

Zapalenie błon śluzowych
jamy ustnej i gardła

Fazy zapalenia błony śluzowej

Zapalenie błony śluzowej

Zapobieganie

(ograniczona

skuteczność)

•

mieszanki alkalizujące

•

NLPZ

Leczenie

•

uzupełnienie niedoboru płynów (!),

korekta zaburzeń elektrolitowych

•

zapewnienie właściwej alimentacji

•

leki p/grzybicze systemowo +/-

miejscowo

•

leki przeciwbólowe

Zapobieganie
powikłaniom

•

wczesne leczenie

p/grzybicze

•

antybiotykoterapia

systemowa i

kortykosteroidy w

przypadku nasilonych

odczynów

Ogólne zalecenia

•

unikanie alkoholu i palenia

tytoniu

•

unikanie potraw gorących,

ostrych

•

płukanie j. ustnej po każdym

posiłku: 0,9% NaCl /roztw.

dwuwęglanu/roztw.

chlorheksydyny (UWAGA:

bolesność), nystatyna w

zawiesinie

Neutropenia i zakażenia



Postępowanie w gorączce
neutropenicznej (wzrost ciepłoty
ciała>38

0

C, G <500/mm³)



badanie fizykalne i wywiad



pobranie materiału do badań
bakteriologicznych i mykologicznych



rtg klp, morfologia z rozmazem,
biochemia



empiryczna antybiotykoterapia

Leczenie gorączki neutropenicznej

Wybór antybiotyku



G<500 monoterapia



G<100 skojarzone



G<100+ciężki stan/ARDS/mucositis

+wanko i/lub karbapenem

+/-lek p/grzybiczy

LECZENIE AMBULATORYJNE

(wszystkie warunki)



stabilny stan kliniczny



dobry PS



prawidłowa czynność nerek i

wątroby



nieablacyjny charakter CTH



przewidywanym krótkim

okresem trwania neutropenii

(<7dni).

HOSPITALIZACJA (1 czynnik)



początek w warunkach

szpitalnych



istotne ch. towarzyszące



niekontrolowana choroba

podstawowa



zap. płuc



niestabilny stan kliniczny



HD CTH z przeszczepieniem

komórek szpiku lub krwi



zaburzenie funkcji nerek/

wątroby



przewidywany stan głębokiej

(<100 G/μl) i długotrwałej

neutropenii (>7 dni).

Zasady leczenie gorączki
neutropenicznej



początek leczenia przed wynikiem badań
mikrobiologicznych



dobór antybiotyków zależnie od czasu trwania i głębokości
neutropenii oraz objawów klinicznych i laboratoryjnych z
uwzględnieniem charakterystyki mikrobiologicznej



w leczeniu infekcji o łagodnym przebiegu przy dobrym
stanie klinicznym chorego wystarcza monoterapia
antybiotykiem iv zgodnym z antybiogramem



stosowanie 2 lub 3 antybiotyków z lub bez antybiotyku
glikopeptydowego (np. wankomycyna), gdy G <100 /μl i
stan pacjenta zagraża rozwinięciem ciężkiej infekcji lub
sepsy

Biegunki



Patogeneza



Leczenie przeciwnowotworowe

•

biegunki z upośledzeniem absorpcji (jatrogenne

zapalenia błony śluzowej)

•

biegunki w przebiegu zespołu cholinergicznego

(topotekan, irynotekan)



Choroba nowotworowa

•

zespół biegunkowy w przebiegu rakowiaka, raka

rdzeniastego tarczycy, aktywnych hormonalnie

nowotworów trzustki)



Inne przyczyny

•

antybiotykoterapia

•

zakażenia bakteryjne

•

zmniejszenie podaży pokarmu drogą doustną

Biegunki



Leczenie



uzupełnienie niedoboru płynów



monitorowanie/korekta stężenia elektrolitów



diagnostyka mikrobiologiczna stolca w
kierunku zakażenia bakteryjnego

•

antybiotykoterapia w oparciu o antybiogram

•

antybiotykoterapia empiryczna (gorączka +
neutropenia)



diagnostyka w kierunku krwawienia

•

test na krew utajoną

Algorytm oceny i
postępowania u chorych z
jatrogenną biegunką

OCENA

•wywiad dot. wystąpienia i czasu trwania

•liczba i charakter wypróżnień

•ocena objawów towarzyszących

•przyjmowanych leków

•diety

BIEGUNKA POWIKŁANA (CTC st. 3 lub 4
lub st. 1 lub 2 ze):

•skurczowymi bólami brzucha

•NiW w st. > 2, obniżony PS

•gorączka, sepsa, neutropenia
•krwawienia, odwodnienie

BIEGUNKA NIEPOWIKŁANA

•nawodnienie (po)

•modyfikacja diety

•przerwanie CTH (jeśli w st.2)

•nawodnienie (po)

•modyfikacja diety

•przerwanie CTH (jeśli w st.2)

•Loperamid

•antybiotyk po

•obserwacja odpowiedzi

Utrzymująca się

biegunka

HOSPITALIZACJA

•oktreotyd

•płyny iv i antybiotyki

•badanie stolca, morfologia

•przerwanie CTH

•kolejne cykle CTH
w obniżonych dawkach

Progresja do

powikłanej

Algorytm oceny i postępowania
u chorych z jatrogenną biegunką

Utrzymująca się

biegunka w st. 1-2

(bez gorączki, neutropenii, odwodnienia)

Leczenie ambulatoryjne

•

badanie stolca (krew, leukocyty, Clostridium,

Salmonella, Escherichia, Compylobacter)

• morfologia

• badanie j. brzusznej

• uzupełnienie płynów/elektrolitów

• przerwanie podawania loperamidu

• leki II linii: oktreotyd, morfina

Podsumowanie



Leczenie systemowe jest zasadniczym

elementem leczenia skojarzonego



Jest także stosowane samodzielnie

zarówno z założeniem radykalnym jak

paliatywnym



Jego stosowanie jest związane z ryzykiem

działań niepożądanych



Zasadnicze znaczenie ma właściwy dobór

chorych i zapobieganie/leczenie powikłań

RAK PIERSI

Epidemiologia,
rozpoznanie,
podstawy leczenia

Rak piersi



Najczęstszy nowotwór u kobiet



Rosnący trend umieralności i
zachorowalności



10 981 nowych zachorowań /2000



Etiologia



Płeć



Wiek



Rodzinne występowanie r.p. w młodym wieku



Pierwsza miesiączka w młodym wieku



Późna menopauza



Długotrwała HTZ



Choroby proliferacyjne piersi



Nosicielstwo mutacji BRCA1 BRCA2

RAK PIERSI - POLSKA

EPIDEMIOLOGIA

1978 1993 1996

Zachorowalność

4860 8416

9681

 15%

 49%

Umieralność

3312 4381 4738

 8%

 43%

% Zachorowalność / umieralność

68% 52%

49%

Rak piersi- schemat badań profilaktycznych (dla

kobiet bez objawów i dodatkowych czynników

ryzyka)

Co 12-24

Co 12-24

m

m

1/12 m

1/12 m

1/ miesiąc

1/ miesiąc

>49

>49

Nie*

Nie*

1/12 m

1/12 m

1/ miesiąc

1/ miesiąc

40-49

40-49

Nie

Nie

1/36 m

1/36 m

1/

1/

miesiąc

miesiąc

20-40

20-40

MMG

MMG

BADANIE

BADANIE

LEKARSKIE

LEKARSKIE

SAMOBADANI

SAMOBADANI

E

E

WIEK

WIEK

Rak piersi-patomorfologia



Raki przedinwazyjne



Rak przewodowy



Rak zrazikowy



Raki inwazyjne (naciekające)



Rak przewodowy



Rak zrazikowy



Rak rdzeniasty



Rak śluzotwórczy



Rak cewkowy



Inne rzadkie typy

Rak piersi- ocena st.
zaawansowania



System stopniowania (AJCC-
2003)



T (guz)



N (węzły chłonne)



M (przerzuty odległe)

Rak piersi- ocena st.
zaawansowania



Tx-

tu nie może być oceniony



T0- brak tu



Tis- carcinoma in situ



T1- tu < 2 cm



T2 - tu >2 cm, ale > 5 cm



T3 - tu > 5 cm



T4- tu każdej wielkości naciekający ścianę klp lub skórę



T4a- naciek ściany klp



T4b-obrzęk, owrzodzenie, guzki satelitarne w skórze



T4c- T4a i T4b



T4d- rak zapalny

Rak piersi- ocena st.
zaawansowania



Nx- regionalnych LN nie można ocenić



N0- brak przerzutów w LN



N1- przerzuty do ruchomych LN pachowych po stronie guza



N2- przerzuty do nieruchomych LN pachowych po stronie guza,
lub w klinicznie jawnych

LN piersiowych wewn

(jeśli przerzuty

w LN pachowych są klinicznie nie stwierdzone)



N2a-

przerzuty do nieruchomych LN pachowych po stronie guza



N2b-przerzuty

w klinicznie jawnych

LN piersiowych wewn

(jeśli

przerzuty w LN pachowych są klinicznie nie stwierdzone)

N3- przerzuty w LN podobojczykowych po stronie guza lub klinicznie

jawnych LN piersiowych wewn po stronie guza przy obecności
klinicznie jawnych przerzutów w LN pachy po stronie guza lub
przerzuty w Lnnadobojczykowych po stronie guza, z zajęciem lub bez
zajęcia LN piersiowych wewn lub pachowych

Rak piersi-czynniki
rokownicze



Wiek



Stan menopauzalny



Typ histol. I st. złośliwości (G)



Liczba zajętych przez nowotwór
węzłów chłonnych



Stopień ekspresji ER i PgR



Stopień ekspresji receptora HER2

Rak piersi-leczenie



Przedinwazyjny rak piersi



Rak przewodowy in situ (DCIS)



Rak zrazikowy in situ (LCIS)



Inwazyjny rak piersi



Operacyjny (stopień I, II część chorych w
stopniu IIIA)



Nieoperacyjny (część chorych w stopniu IIIA,
wszystkie chore w stopniu IIIB)



Uogólniony rak piersi (stopień IV)

Rak piersi-leczenie raka
przedinwazyjnego



LCIS



Obserwacja (ryzyko powstania raka
inwazyjnego-20% w okresie 15 lat)

•

Badanie kliniczne co 6-12 m przez 5 lat,

•

MMG co 12 m



DCIS



Mastektomia prosta (zajęcie >2 kwadrantów)



Oszczędzające leczenie chirurgiczne



TAM w leczeniu uzupełniającym (ER/PgR+)

Rak piersi-leczenie raka
inwazyjnego w stopniu I, IIA i IIB



Leczenie chirurgiczne



Mastektomia+ limfadenektomia pachowa



Oszczędzające (wycięcie guza z marginesem
tk. zdrowych + limfadenektomia pachowa +RT



Leczenie uzupełniające



Chemioterapia



Hormonoterapia



Radioterapia

Leczenie chirurgiczne



Mastektomia+ limfadenektomia pachowa



Oszczędzające (wycięcie guza z marginesem tk.

zdrowych + limfadenektomia pachowa +RT

•

Limfadenektomia – usunięcie węzłów chłonnych piętra I,

II i III

•

Limfadenektomia – usunięcie węzłów chłonnych piętra I,

II

•

Cecha N0

•

Największy wymiar guza < 3 cm

•

Doświadczenie chirurgicznie

•

Ocena węzła wartowniczego

Rak piersi-uzupełniające
leczenie systemowe



Czynniki decydujące o wskazaniach do

systemowego leczenia uzupełniającego



pTNM



Liczba zajętych przerzutowo węzłów

chłonnych



Cecha G



ER i PgR



Stan menopauzalny



Wiek



Choroby przebyte i współistniejące

Rak piersi-uzupełniające leczenie
systemowe, grupy ryzyka



Grupa niskiego ryzyka (wszystkie z

wymienionych)



Średnica guza <1cm



G1



ER, PgR +



Wiek >35 lat



Grupa wysokiego ryzyka (jeden z wymienionych)



Średnica guza >1cm



G2 lub G3



ER, PgR -



Wiek <35 lat

Rak piersi-uzupełniające
leczenie systemowe



Hormonoterapia



TAM (20mg/dz-5 lat) w przypadku ER, PgR+



Kastracja (Chir/RT/ aLHRH)- chore przed menopauzą,

ER, PgR+



Chemioterapia



Kwalifikacja

•

pN+, ER/PgR-

•

pN0, z kategorii wysokiego ryzyka nawrotu



Czas leczenia 4-6 miesięcy



Schematy leczenia

•

CMF (cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl)

•

AC, FAC, EC, FEC (z udziałem antracyklin)

Rak piersi-uzupełniająca RT



Po chirurgicznym leczeniu
oszczędzającym



Po mastektomii



Przerzuty w co najmniej 4 węzłach
chłonnych



W ocenie patologicznej guz> 5 cm



Dodatnie marginesy chirurgiczne

Rak piersi-leczenie raka
inwazyjnego w stopniu IIIA i IIIB



Stadium pierwotnie operacyjnie
(T3N1M0) – leczenie jak w stopniu I i II



Stadium pierwotnie nieoperacyjne
(każde TN2M0)

1.

Pierwotna CT lub HT (3-4 miesiące)

2.

Leczenie lokoreginalne

a.

Radykalna mastektomia lub leczenie
oszczędzające

b.

Radykalna RT (brak RR lub p/wskazania do leczenia
chirurgicznego)

Rak piersi-leczenie raka
uogólnionego (st. IV) i nawrotów
po leczeniu pierwotnym



Chore z nawrotem miejscowym
(wznowa)



Chore z uogólnieniem po leczeniu
pierwotnym lub uogólnieniem
pierwotnym

Rak piersi-leczenie nawrotów
po leczeniu pierwotnym



Stan po pierwotnej mastektomii

radykalnej



Wycięcie zmiany w przypadkach

kwalifikujących się do leczenia chir i/lub



RTH okolicy ściany klatki piersiowej i

okolicznych w. chł z ewentualną dodatkową

dawką na okolicę wznowy



Stan po pierwotnym leczeniu

oszczędzającym



Mastektomia radykalna

Rak piersi-leczenie raka
uogólnionego (st. IV)



Zasady ogólne



W pierwszej kolejności (w przypadkach

uzasadnionych) HTH



W przypadku CT – stałe monitorowanie

odpowiedzi, działań niepożądanych, PS,

stanu ogólnego



Paliatywna radioterapia



Leczenie radioizotopami



bisfosfoniany

RAK PŁUCA

Epidemiologia,
rozpoznanie,
podstawy leczenia

RAK PŁUCA



Polska/rocznie



Zachorowalność ~ 20 000
M ~ 16 000/ K ~ 4000



Wskaźnik przeżyć 5-letnich <10%

RAK PŁUCA- WYNIKI
LECZENIA



Późne rozpoznanie



Pierwotne zaawansowanie

•

III ~ 40%

•

IV ~ 40%



Zły stan sprawności



Choroby współistniejące



Wiek

•

>65rż ~ 50%

•

>70rż ~ 25%



Ograniczona dostępność RT



Niewielki udział leczenia skojarzonego

RAK PŁUCA- POPRAWA
WYNIKI LECZENIA



Rozpoznanie i ustalenie stopnia

zaawansowania



Optymalna kwalifikacja chorych do

leczenia



TK/MRI/PET/USG



Mediastinoskopia/wideotorakoskopia



Leczenie chirurgiczne



Postępowanie skojarzone

NDRP
WYNIKI LECZENIA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

I

II

III R

III NR

IV

TNM

6

0

–

7

5

%

2

5

–

5

0

%

1

5

–

3

0

%

5

–

1

5

%

% 5 lat

Rak płuca-typy
histopatologiczne



Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP)

80%



Rak płaskonabłonkowy

30%



Rak gruczołowy

35%



Rak wielkokomórkowy

10%



Inne rzadkie typy histologiczne

5%



Drobnokomórkowy rak płuca (DRP) 20%

NIEDROBNOKOMÓRKOWY RAK

PŁUCA

STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA

IIIB

o

IIIA

o

IV

o

I/II

o

40%

20%

20%

20%

Rak płuca- badanie
przedmiotowe



Wywiad



Objawy związane z obecnością guza
i miejscowym szerzeniem się
nowotworu



Objawy ogólne

Rak płuca- badanie
przedmiotowe



Wywiad



Palenie tytoniu



Wywiad rodzinny



Narażenie zawodowe

Rak płuca- badanie
przedmiotowe



Objawy związane z obecnością guza i

miejscowym szerzeniem się nowotworu



Kaszel



Duszność



Krwioplucie



Ból w klatce piersiowej



Nawrotowe lub przedłużające się zapalenie płuc



Chrypka



Zaburzenia połykania



Ból barku

Rak płuca- badanie
przedmiotowe



Objawy ogólne



Bóle stawów



Osłabienie ogólne



Ubytek masy ciała



Podwyższenie ciepłoty ciała



Zaburzenie czucia powierzchownego



Objawy zakrzepowego zapalenia żył



Inne objawy zespołów paraneonowotworowych

Rak płuca- badanie
przedmiotowe



Objawy związane ze zwężeniem lub obturacją oskrzeli



Powiększenie węzłów chłonnych



Objawy płynu w jamie opłucnowej



Objawy płynu w worku osierdziowym i naciekania mięśnia

sercowego



Objawy zespołu żyły głównej górnej



Powiększenie wątroby



Objawy paraneonowotworowe



Objawy ze strony OUN i obwodowego układu nerwowego

Rak płuca –diagnostyka
radiologiczna



Konwencjonalna radiografia



Obecność cienia krągłego



Zmiana zarysu wnęki



Zaburzenia powietrzności o charakterze
zarówno rozedmy, jak i niedodmy



Zmiany naciekowe

Rak płuca – badania
diagnostyczne



Badanie cytologiczne plwociny



Badanie cytologiczne popłuczyn oskrzelowych



Biopsja przez ścianę oskrzeli



Badanie cytologiczne wysięku opłucnowego lub/i biopsja

opłucnej



Biopsja zmienionych węzłów chłonnych



Mediastinoskopia



Bronchofiberoskopia fluorescencyjna z biopsją



Torakoskopia



Biopsja ogniska przerzutowego



Torakotomia (po wyczerpaniu wszystkich możliwości!!!)

Rak płuca- ocena stopnia
zaawansowania klinicznego



NDRP (TNM)



0TxN0M0



IA

T1N0M0



IB

T2N0M0



IIA

T1N1M0



IIB

T2N1M0, T3N0M0



IIIA

T1 N2 M0; T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0



IIIB

każde T, N3, M0; T4, każde N, M0



IV

każde T, każde N, M1



DRP



LD (stadium choroby ograniczonej)



ED (stadium choroby rozległej)

NDRP- ocena stopnia
zaawansowania klinicznego



T



Tx niemożliwy do oceny



T0 nie stwierdza się guza



T1guz śr<3cm, otoczony miąższem płucnym lub opłucną, bez naciekania oskrzeli głównych



T2 śr>3cm lub zajęcie oskrzela gł w odległości <2cm od ostrogi gł lub naciekanie opłucnej lub

towarzysząca niedodma lub zapalenie płuc dochodzące do okolicy wnęki nie zajmując całego

płuca,



T3 każda wielkość guza z naciekaniem: ściany klp, przepony, opłucnej śródpiersiowej, osierdzia

lub guz oskrzela głównego <2cm od ostrogi głównej lub guz z niedodmą lub zapaleniem całego

płuca



T4 każda wielkość guza z naciekaniem: śródpiersia, serca, wielkich naczyń, tchawicy, przełyku,

kręgów, ostrogi głównej lub wysięk opłucnowy lub zmiany satelitarne w obrębie tego samego

płuca co ognisko pierwotne



N



Nx niemożliwe do oceny



N0 nie stwierdza się przerzutów w węzłach chłonnych



N1przerzuty w w.chł. okołooskrzelowych i/lub wnękowych po stronie guza



N2 przerzuty w w.chł. śródpiersia po stronie guza i/lub w. rozwidlenia tchawicy



N3 przerzuty w w.chł. śródpiersia lub wnęki po stronie przeciwnej, pod m.pochyłym

lub nadobojczykowych po stronie guza



M



Mx niemożliwa do oceny



M0 brak przerzutów odległych



M1 obecne przerzuty odległe

NDRP-PRZEŻYCIA



Operacyjny NDRP- 20% 5 OS-30%



Nieoperacyjny NDRP-80%5 OS-3%

8,4%

NDRP- leczenie



Chirurgia



Radykalna



Jako element leczenia skojarzonego



Radioterapia



Radykalna



Jako element leczenia skojarzonego



Paliatywna



Chemioterapia



Jako element leczenia skojarzonego



Paliatywna

NDRP- stadium operacyjne
vs nieoperacyjne



Stopnie zaawansowania kwalifikujące do

pierwotnego leczenia chirurgicznego



I, II, IIIA (N1)



Stopnie zaawansowania pierwotnie

nieoperacyjne



IIIA (N2)- CT przedoperacyjna



IIIB- CT/RT lub RT lub CT



IV- paliatywna CT

NDRP



Czynniki ograniczające skuteczność
leczenia chirurgicznego



Obecność mikroprzerzutów



Nieradykalna resekcja guza
pierwotnego

NDRP



Metody zmierzające do poprawy wyników
leczenia:



Leczenie przedoperacyjne

•

RT

•

CT

•

CT/RT



Leczenie pooperacyjne

•

RT

•

CT



Skojarzona RT+CT

NDRP



Leczenie uzupełniające
(pooperacyjne)



RT

•

Obecność kom. npl w linii cięcia chir.

•

Niewiarygodne oznaczenie cechy pN2

•

Dawka 55-65 Gy



CT

•

Wskazania ?

NDRP

CHEMIOTERAPIA POOPERACYJNA

META-ANALIZA BADAŃ III FAZY
BADANIA JAPOŃSKIE (8) + BLT / ALPI / IALT
 
 

 

* * Hotta i wsp. J Clin Oncol 2004; 22: 3860-3867

CTH vs. /-/ DDP vs. /-/ UFT vs /-/

HR (95%
CI)

0.872

0.891

0.799

p

0.001

0.012

0.015

NDRP



Leczenie przedoperacyjne- CT- pIIIA

(pN2)



2 lub 3 cykle CT opartej o DDP



Konieczna ocena odpowiedzi po każdym

cyklu leczenia



Leczenie chirurgiczne po ustąpieniu

objawów toksyczności hemotologicznej

i/lub 21 dni po podaniu ostatniego cyklu

CT

NDRP



Skojarzona CT/RT (IIIB)-

jednoczasowa lub sekwencyjna



T4 i każde N lub każde T i N3



1 lub 2 cykle CT przed RT



Program CT zawierający DDP

(cisplatynę) +

•

Winorelbina lub,

•

Winblastyna lub,

•

Windezyna lub,

•

Etopozyd

NDRP



CT paliatywna w IV st. zaawansowania



Dobry stan sprawności



Ubytek masy ciała <10%



Możliwość obiektywnej oceny odpowiedzi



RT paliatywna



Dawka 20 Gy w 5 frakcjach lub 30 Gy w 10
frakcjach



Obszar: guz pierwotny z marginesem 2 cm

ERLOTYNIB



Badania TKI EGFR mono– Erlotynib

-

BR.21

Erlotynib (150 mg) vs Placebo

OS

6,7 m

4,7 m

1y-OS 31%

21%

MOS

6,7 m

4,7 m

ERLOTYNIB



Badanie BR.21 – analiza jakości życia

(

JCO- 24. 2006 Bezjak i wsp.)



Narzędzia- EORTC QLQ- LC 13 i QLQ- C30



Zasadniczy parametr oceny- czas do

nasilenia objawów, % chorych z poprawą

objawową



Objawy poddane ocenie i wyniki (m)

•

Kaszel

4.9 vs 3.7

44%

•

Duszność 4.7 vs 2.9

34%

•

Ból

2.8 vs 1.9

42%

Poprawa objawowa – częściej u chorych z PR, CR

TKI EGFR W NDRP-
CZYNNIKI PREDYKCYJNE



Kliniczne



Palenie tytoniu



Płeć



Typ histologiczny



Rasa



PS



Odpowiedź na CTH

TKI EGFR W NDRP-
CZYNNIKI PREDYKCYJNE



Molekularne



Mutacje EGFR

•

Mutacja – ekson 18, 19, 21 (+)

•

Mutacja – ekson 20 (-)

•

Delecje w EGFR

•

(Mitsudomi) delecja RR-100%, Mutacje punktowe- RR-

83%

•

(Rosel) delecja –90% RR, mutacje wszystkie –85%



Ekspresja zarówno EGFR i HER-2 (Capuzzo)

•

EGFR+/HER+

RR- 54% TTP- 9 m

•

Inne RR- 5% TTP- 2,6 m



Zmiany nabłonkowe do mezenchymalnych

•

E-kadheryna (+)/wimentyna (-)- wrażliwość na erlotynib



HER-3 - in vitro wyższa wrażliwość na TKI EGFR ???

Drobnokomórkowy Rak
Płuca



20-25% wszystkich nowotworów

płuca



Szybki wzrost



Wczesny rozsiew



Szybka selekcja klonów

chemioopornych



Złe wyniki leczenia



Chemio i radiowrażliwość

DRP-wyniki leczenia

Leczenie

CR% MS(tyg)

2OS

Bez leczenia 0

10

0

Chirurgia

20

20

1

RT (LD)

35

25

2

CT

-jednolekowa 2

20

0

-wielolekowa 50

45

5

CT/RT (LD) 50

45

10

Drobnokomórkowy Rak
Płuca



Klasyfikacja zaawansowania



Stadium choroby ograniczonej (LD)20-
30%



Stadium choroby rozległej (ED)-70-80%

Drobnokomórkowy Rak
Płuca



LD



Zmiany w obrębie połowy klp oraz w



Węzłach chłonnych wnęk (jedno lub

obustronnie) i



Śródpiersia (jedno lub obustronnie) i



Nadobojczykowych (po stronie guza i

przeciwnej)



Wysięk opłucnowy po stronie guza



ED (zmiany nie mieszczące się w definicji

ED)

DRP- stadium LD vs ED



Ocena guza



TK, MR, Rtg, endoskopia, cytologia płynu

osierdziowego i opłucnowego



Ocena regionalnych węzłów chłonnych



TK, MR, endoskopia, mediastinoskopia,

torakoskopia, EUS, BAC



Ocena narządów stanowiących potencjalną

lokalizację przerzutów



USG, TK jb; scyntygrafia, TK mózgu, biopsja

szpiku, biopsja nadnerczy przy kwalifikacji

do leczenia skojarzonego

DRP-leczenie



Chemioterapia wielolekowa



Chemioterapia wielolekowa + RT klp
(LD)



Chemioterapia wielolekowa + RT klp
(LD) + RT OUN (CR)

DRP-leczenie skojarzone



Wznowa miejscowa w LD po CT
>50%



CT+RT daje lepsze wyniki leczenia
niż CT, u chorych w stadium LD



CT-

3OS 8.9%



CT+RT

3OS 14.3%

(Pignon JP, Arriagada: N Eng J Med. 1992)

DRP-leczenie skojarzone



Schemat CT



Schemat RT



Naprzemiennie



Jednoczasowo



sekwencyjnie



Dawki i frakcjonowanie RT



Rola PCI w leczeniu skojarzonym

DRP-leczenie skojarzone



CT+RT>CT

Perry i wsp. JCO 1999



MOS 15m vs 11 m



2OS 28% vs 12%



CT+HF-RT> CT+RT

Turrisi i wsp. N Engl J Med. 2000



2OS 47% vs 41%



5OS 26% vs 16%



CT+wczesna RT> CT+późna RT

Johnson i wsp. JCO 1998



5OS 25% vs 16%

DRP-leczenie skojarzone



Program Turrisiego- leczenie
jednoczasowe
CT(PE)

1

2

3

4

RT (BID, 2x1,5 Gy do 45 Gy)

DRP-leczenie skojarzone



Program Arriagady- leczenie
sekwencyjne

CT(PE)
1

2

3

4

5

6

RT

20Gy

20Gy

15Gy

DRP-PCI



Zmniejsza częstość nawrotów w OUN



Zależne od dawki



Korzyści w czasie przeżycia 5%



Nie wydają się zależne od dawki



Neurotoksyczność <10%



Stwierdzane przed RT; +/- 50% PCI



Czas i dawki ??

DZIĘKUJĘ