Chirurgiczne leczenie raka

płuca

POLSKA 1963-2003

TRENDY UMIERALNOŚCI NA NAJCZĘSTSZE

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE,

MĘŻCZYŹNI

Źródło: Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii-Instytut im. Marii
Skłodowskiej-Curie, Warszawa

POLSKA 1963-2003

TRENDY UMIERALNOŚCI NA NAJCZĘSTSZE

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE,

MĘŻCZYŹNI

Źródło: Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii-Instytut im. Marii
Skłodowskiej-Curie, Warszawa

POLSKA 1963-2003

TRENDY UMIERALNOŚCI NA NAJCZĘSTSZE

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE,

KOBIETY

Źródło: Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii-Instytut im. Marii
Skłodowskiej-Curie, Warszawa

POLSKA 1963-2003

TRENDY UMIERALNOŚCI NA NAJCZĘSTSZE

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE,

KOBIETY

Źródło: Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii-Instytut im. Marii
Skłodowskiej-Curie, Warszawa

Czynniki wpływające na

przeżycie

●

Stadium zaawansowania choroby

–

Wielkość guza

–

Zajęcie węzłów chłonnych

–

Przerzuty odległe

●

Rozpoznanie histopatologiczne

–

Naciekanie naczyń

–

Nacieka opłucnej, nerwów

●

Markery nowotworowe

●

Powikłania chirurgiczne

Czynniki wpływające na

przeżycie

●

Stadium zaawansowania choroby

–

Wielkość guza

–

Zajęcie węzłów chłonnych

–

Przerzuty odległe

●

Rozpoznanie histopatologiczne

–

Naciekanie naczyń

–

Nacieka opłucnej, nerwów

●

Markery nowotworowe

●

Powikłania chirurgiczne

TNM

●

TNM system został wprowadzony w 1974 roku
na podstawie analizy danych 2155 pacjentów

operowanych z powodu pierwotnego raka płuca*

●

Dwie rewizje 1986 i 1997 (ujednolicenie i
usystematyzowanie grup pacjentów z podobnymi

prognozami na przeżycie T4, N1, M1)

●

Kryteria wielkości guza zostały niezmienione

●

Guz wielkości < 3 cm - T1, > T2(gdy nie nacieka

otaczających struktur, niezależnie od wielkości)

* Mountain Am J. Roentgenol Radium Ther Ncl Med. 1974

TNM

●

TNM system został wprowadzony w 1974 roku
na podstawie analizy danych 2155 pacjentów

operowanych z powodu pierwotnego raka płuca*

●

Dwie rewizje 1986 i 1997 (ujednolicenie i
usystematyzowanie grup pacjentów z podobnymi

prognozami na przeżycie T4, N1, M1)

●

Kryteria wielkości guza zostały niezmienione

●

Guz wielkości < 3 cm - T1, > T2(gdy nie nacieka

otaczających struktur, niezależnie od wielkości)

* Mountain Am J. Roentgenol Radium Ther Ncl Med. 1974

TNM

●

TNM system został wprowadzony w 1974 roku
na podstawie analizy danych 2155 pacjentów

operowanych z powodu pierwotnego raka płuca*

●

Dwie rewizje 1986 i 1997 (ujednolicenie i
usystematyzowanie grup pacjentów z podobnymi

prognozami na przeżycie T4, N1, M1)

●

Kryteria wielkości guza zostały niezmienione

●

Guz wielkości <

3 cm

- T1, > T2(gdy nie nacieka

otaczających struktur, niezależnie od wielkości)

* Mountain Am J. Roentgenol Radium Ther Ncl Med. 1974

NDRP

pierwsza klasyfikacja cechy T

Mountain CF et al.,AJR,1974

T1 < 3 cm

Stadium zaawansowania raka płuca

(klasyfikacja 1997)

stadium O

ca in situ

stadium I A

T1N0M0

stadium I B

T2N0M0

stadium II A

T1N1M0

stadium II B

T2N1M0

T3N0M0

stadium III A

T3N1M0 T2N2M0

T1N2M0 T3N2M0

stadium III B

T4N0M0 T4N1M0

T4N2M0 T1N3M0
T2N3M0 T3N3M0
T4N3M0

stadium IV

każde T, każde N, M1

Stadium zaawansowania raka płuca

(klasyfikacja 1997)

stadium O

ca in situ

stadium I A

T1

N0M0

stadium I B

T2N0M0

stadium II A

T1

N1M0

stadium II B

T2N1M0

T3N0M0

stadium III A

T3N1M0 T2N2M0

T1

N2M0 T3N2M0

stadium III B

T4N0M0 T4N1M0

T4N2M0

T1

N3M0

T2N3M0 T3N3M0
T4N3M0

stadium IV

każde T, każde N, M1

Stadium zaawansowania raka płuca

(klasyfikacja 1997)

stadium O

ca in situ

stadium I A

T1

N0M0

stadium I B

T2N0M0

stadium II A

T1

N1M0

stadium II B

T2N1M0

T3N0M0

stadium III A

T3N1M0 T2N2M0

T1

N2M0 T3N2M0

stadium III B

T4N0M0 T4N1M0

T4N2M0

T1

N3M0

T2N3M0 T3N3M0
T4N3M0

stadium IV

każde T

, każde N, M1

Overall survival after resection of stage I non-small-

cell lung cancer

Martini, N. et al. . Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:120-9

Survival by T factor in resected stage I lung cancer

Martini, N. et al. . Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:120-9

Survival by tumor size in centimeters

Martini, N. et al. . Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:120-9

Ditribution of disease stage according to tumor size

Heyneman L et al. . Cancer 2001;92:3051-55

Ditribution of disease stage according to tumor size

Heyneman L et al. . Cancer 2001;92:3051-55

Wpływ wielkości guza na

przeżycie

●

3 cm Mountain 1974, van Meerbeeck 1974, Patz 2000

●

3 cm Harpole 1995

●

2 cm Pardilla 1997

●

2 cm Koike (1998)

●

5 cm Watanabe 1991 (T2a i T2b)

●

5 cm Carbone 2001 (T3) (przeżcia jak w T3 i/lub T4)

●

2cm, 4 cm, 7 cm Lopez-Encuentra 2001

●

5 cm Takeda 2001

●

5 cm Takeda 2005

Mery, C. M. et al. Chest 2005;128:3255-3260

Survival as a function of size group (< 2 cm, 2.0 to 3.9 cm, and >; 4

cm)

T

1

T

2a

T

2b

9 191
chorych

<1cm
191

Port, J. L. et al. Chest 2003;124:1828-1833

Disease-specific survival of all patients

71
%

Ia 244
chorych

Port, J. L. et al. Chest 2003;124:1828-1833

Disease-specific survival of patients with tumors &lt;= 2 cm or > 2

cm

77,2%

60,3
%

p=0,0
3

Lopez-Encuentra, A. et al. Chest 2002;121:1515-1520

Survival in NSCLC in stage pIA-B with complete resection (n =

1,020) according to pathologic (p) tumor size. cum = cumulative

1020
chorych

Lopez-Encuentra, A. et al. Chest 2002;121:1515-1520

Survival in NSCLC in stage pIA-B with complete resection (n =

1,020) according to pathologic (p) tumor size. cum = cumulative

1020
chorych

147

63%

Lopez-Encuentra, A. et al. Chest 2002;121:1515-1520

Survival in NSCLC in stage pIA-B with complete resection (n =

1,020) according to pathologic (p) tumor size. cum = cumulative

1020
chorych

448

56%

p=0.0074

1271 ch. (1998-2002)
IGiChP

Mery, C. M. et al. Chest 2005;128:3255-3260

Mathematical relationship between tumor diameter and number of

cells

Mery, C. M. et al. Chest 2005;128:3255-3260

Mathematical relationship between tumor diameter and number of

cells

Czynniki wpływające na

przeżycie

●

Stadium zaawansowania choroby

–

Wielkość guza

–

Zajęcie węzłów chłonnych

–

Przerzuty odległe

●

Rozpoznanie histopatologiczne

–

Naciekanie naczyń

–

Nacieka opłucnej, nerwów

●

Markery nowotworowe

●

Powikłania chirurgiczne

Stadium IA, guz < 1cm

Stadium IA, guz <2cm

NDRP: T

1

przerzuty do N2

●

cN0

pN2 14,1%

●

cN1

pN2 44%

H. Asamura J thorac Cardiovasc Surg 1996, 111:1125

NCSLC

5 letnie przeżycia wg stopnia

zaawansowania klasyfikacja patologiczna i

kliniczna

65%

20%

Kliniczne

Patologiczne

Stopień I

Stopień II

Stopień IIIA

P

rz

e

ży

ci

a

5

l

a

t

[%

]

Mountain, 1997

Wpływ PET na określenie stadium

zaawansowania i zmianę sposobu

leczenia

Liczba

Zmiana stadium

(%)

Wpływ na leczenia

(%)

Hicks

153

43 ( 10,  33)

35

Bury

109

34 ( 20,  14)

25

Pieterman

102

62 ( 20,  42)

NR

Saunder

s

97

27

37

Lewis

34

NR

41

●

Fałszywie ujemne

:

zmiany mniejsze od 1 cm

guzy z małym metabolizmem (carcinoid)
bronchiolo-alveolar carcinoma

●

Fałszywie dodatnie

:

bakteryjna pneumonia, ropień,

aspergillosis, ...

zmiany ziarniniakowe

●

sarcoidosis, tuberculosis, histoplasmosis,

Wegener, ...

PET w raku płuca

PET w raku płuca

>prawdziwe „+”

(adenocarcinoma)

PET w raku płuca

>fałszywie „-” (adenocarcinoma)

PET w raku płuca

> fałszywie „+” (tuberculoma)

Ocena węzłów N2 z PET

Mediastinoskopia

( obligatoryjna)

T

1

-T

3

NSCLC

-różnicowanie N1v.N2

„

+

” PET (mediastinum)

Ocena węzłów N2 z PET

Mediastinoskopia

( obligatoryjna)

T

1

-T

3

NSCLC

-różnicowanie N1v.N2

-duże zmiany przywnękowe

„

+

” PET (mediastinum)

Ocena węzłów N2 bez PET

Mediastinoskopia

( obligatoryjna)

N

2

> 10 mm

powiększone węzły

śródpiersia

T

3

?

inne niż ca plano.

?

Mediastinoskopia IIIA (N2)

(-)

●

Pearson (1982)

24%

●

Mountain (1987)

25%

●

Martini (1987)

30%

●

Naruke (1988)

19%

●

Watanabe (1991)

24%

●

Miller (1994)

23%

●

Goldstraw (1994)

20%

●

Etap I

●

 wywiad i badanie fizykalne

●

 rtg klatki piersiowej (w dwóch projekcjach)

●

 badania laboratoryjne (hg, leukocytoza, płytki,

fosfataza

LDH, próby wątrobowe, Ca

++

, albuminy)

●

Etap II

●

 bronchoskopia

●

 CT (MR)

●

 scyntygrafia kości (wg wskazań)

●

 CT (NMR) CUN (wg wskazań)

●

 PET

●

Etap III

●



mediastinoskopia ZŁOTY STANDARD

●

 mediastinotomia

●

 bronchoskopia klasyczna (EUS?)

●

 videotorakoskopia

NDRP

CT

N2(
+)

N2(-
)

Mediastinosko

pia

mediastinotom

ia

N3

N2(+

)

Rtx
Ctx

Ctx

N2(-)

OPERACJ

A

N2(+

)

N2(-)

Leczenie

adjuwantowe

Obserwacja

lub adjuwant

NDRP

CT

N2(
+)

N2(-
)

Mediastinosko

pia

mediastinotom

ia

N3

N2(+

)

Rtx
Ctx

Ctx

N2(-)

OPERACJ

A

N2(+

)

N2(-)

Leczenie

adjuwantowe

Obserwacja

lub adjuwant

●

Jaki powinien być zakres resekcji ?

1.

proksymalny brzeg usuniętych tkanek wolny od

nacieku npl

2.

dystalny węzel chłonny bez komórek

nowotworowych

3.

przerzutowe węzły chłonne bez infiltracji torebki

C.F.Mountain, Chest 1990

Lobektomia !

NCSLC

5 letnie przeżycia wg stopnia zaawansowania

klasyfikacja patologiczna i kliniczna

Mountain, 1997

stadium I

stadium II

stadium IIIA

Przeżycie chorych w zależności

od rodzaju operacji

1271 ch. (1998-2002)

Miller L. et al. Ann Thorac Surg 2002;73:1545-51

Probability of survival in 75 patients who underwent

lobectomy compared with 12 patients who had

segmentectomy and 13 patients who had wedge

resection

N2 „resekcyjne” ?

Odległe przeżycia chorych z

przerzutami do pojedynczego węzła i

licznych węzłów

N = 66

N = 100

Asamura et al., 2000

Odległe przeżycia chorych z

przezrutami do pojedynczej i licznych

grup węzłów

N = 94

N = 72

Asamura et al., 2000

N2 „resekcyjne”

1.

przerzut do pojedyńczego węzła bez naciekania
torebki (minimal N2)

2.

Stwierdzenie przerzutów do węzłow N2 praktycznie
wyklucza ocenę zabiegu, jako radykalnego

3.

jeżeli stwierdzone zostaną śródoperacyjnie
przerzuty w grupie 10, powinna zostać wykonana
poszerzona limfadenektomia.

P.A. Rocmans, Lung Cancer, 2001

pN0

●

preparat pooperacyjny powinien

zawierać przynajmniej 6 węzłów N2 i

grupy 10

5-letnie przeżycia chorych po

radykalnej limfadenektomii i

chorych bez resekcji węzłów

19,2

6,7

NDRP – prawe płuco

N = 108

N = 95

Keller et al., 2000

NDRP: lewe płuco

N = 78

N = 92

Keller et al., 2000

●

Wyniki chirurgicznego leczenia zależą
od:

●

precyzyjnej kwalifikacji pacjentów,

●

radykalności leczenia

5-letnie przeżycia po resekcji

z powodu NDRP

Stage

pTMN 5-yrs

SVR

relapse

total

local

distant

I

T1T2N0 65(60-80) 30(25-40)

10

20

IIA

T1N1

50(45-60) 45(35-50)

15

30

IIB

T2N1

50(45-60) 50(45-60)

15

30

T3N0

40(35-50) 50(30-60)

15

35

IIIA

T3N1

25(15-40) 65(45-80)

20

45

N2

20(5-35)

75(60-85)

25

50

TOTAL

45(40-50) 70(60-85)

20

50

chemioterapia pooperacyjna

Chemioterapia adjuwantowa poprawia

odsetek przeżyć 5-letnich o 5-15%

szczególnie u chorych w I i II stopniu

zaawansowania.

Le Chevalier T. et al., Lancet Oncol., 2005 Mar;6(3): 182-4

●

Leczenie chirurgiczne jest nadal

standardową metodą leczenia ograniczonej

postaci NDRP,

●

które powinno być uzupełniona

chemioterapią opartą na cisplatynie