Rozpoznanie i leczenie raka pluca ZALECENIA, USA

Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

Rozpoznanie i leczenie raka płuca. Zaktualizowane (2007) wytyczne American College of Chest
Physicians

http://www.chestjournal.org/content/vol132/3_suppl/
Diagnosis and management of lung cancer executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition)
W. Michael Alberts
Chest, 2007; 132 (suppl.): 1s-19s, DOI: 10.1378/chest.07-1860
http://chestjournal.org
Data utworzenia: 21.02.2008
Ostatnia modyfikacja: 09.12.2009
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2008/01, Medycyna Praktyczna Onkologia 2008/03

Od Redakcji: Artykuł zawiera podsumowanie wytycznych wraz z wybranymi tabelami i rycinami z obszernego, liczącego 422 strony opracowania. Po
każdym zaleceniu podano w nawiasach kwadratowych siłę zalecenia, zgodnie z klasyfikacją przedstawioną w tabelach 1-3. Na końcu artykułu umieszczono
definicje wymienianych w niniejszych wytycznych technik biopsji lub wycięcia węzłów chłonnych śródpiersia według European Society of Thoracic
Surgeons.

Skróty:
BAC - rak oskrzelikowopęcherzykowy,
CIS - rak in situ,
DLCO - pojemność dyfuzyjna płuc dla tlenku węgla,
EBUS-NA - biopsja igłowa pod kontrolą ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej,
EUS-NA - biopsja igłowa pod kontrolą ultrasonografii przezprzełykowej,
FDG - deoksyglukoza znakowana 18F,
MR - rezonans magnetyczny,
NSCLC - niedrobnokomórkowy rak płuca,
PET - pozytronowa tomografia emisyjna,
PS - stan sprawności,
SCLC - drobnokomórkowy rak płuca,
SPN - pojedynczy guzek w płucu,
TBNA - przezoskrzelowa biopsja igłowa,
TK - tomografia komputerowa,
TTNA - transtorakalna biopsja igłowa,
V

max - maksymalne zużycie tlenu

Chemioprewencja raka płuca

1. Nie zalecamy suplementacji beta-karotenu w ramach pierwotnej, wtórnej ani trzeciorzędowej chemioprewencji raka płuca u osób palących >20 paczko-lat
w wywiadach lub z przebytym rakiem płuca. [1A]
2. Nie zalecamy suplementacji witaminy E, retinoidów, N-acetylocysteiny ani stosowania kwasu acetylosalicylowego w ramach pierwotnej, wtórnej ani
trzeciorzędowej chemioprewencji raka płuca u osób zagrożonych zachorowaniem na raka płuca lub z przebytym rakiem płuca w wywiadach. [1A]
3. Nie zalecamy stosowania budezonidu, inhibitorów cyklooksygenazy 2, inhibitorów 5-lipooksygenazy ani analogów prostaglandyn w ramach pierwotnej,
wtórnej ani trzeciorzędowej chemioprewencji raka płuca u osób zagrożonych zachorowaniem na raka płuca lub z przebytym rakiem płuca w wywiadach, poza
dobrze zaprojektowanymi badaniami klinicznymi. [2C]
4. Nie zalecamy stosowania oltiprazu (lek przeciwko schistosomatozie, który także pobudza wytwarzanie S-transferazy glutationu, enzymu neutralizującego
substancje rakotwórcze - przyp. red.) w ramach pierwotnej, wtórnej ani trzeciorzędowej chemioprewencji raka płuca u osób zagrożonych zachorowaniem na
raka płuca lub z przebytym rakiem płuca w wywiadach. [1B]
5. Nie zalecamy stosowania selenu ani ditioletionu anetolu w ramach pierwotnej, wtórnej ani trzeciorzędowej chemioprewencji raka płuca u osób zagrożonych
zachorowaniem na raka płuca lub z przebytym rakiem płuca w wywiadach, poza dobrze zaprojektowanymi badaniami klinicznymi. [1B]
6. Nie ma obecnie wystarczających danych, aby zalecać stosowanie jakiejkolwiek substancji, samej lub w skojarzeniu, w ramach pierwotnej, wtórnej ani
trzeciorzędowej chemioprewencji raka płuca u osób zagrożonych zachorowaniem na raka płuca lub z przebytym rakiem płuca w wywiadach, poza dobrze
zaprojektowanymi badaniami klinicznymi. [1B]

Tabela 1. Związek jakości danych naukowych ze stosunkiem korzyści do ryzyka i obciążeń

Jakość danych
naukowych

Stosunek korzyści do ryzyka i obciążeń

korzyści przeważają nad
ryzykiem lub obciążeniami

ryzyko lub obciążenia
przeważają nad
korzyściami

bilans
zrównoważony

bilans
niepewny

wysoka

umiarkowana

niska i bardzo niska

Tabela 2. Skala jakości danych naukowych

wysoka

RCT bez istotnych ograniczeń lub absolutnie przekonujące dane z badań obserwacyjnych

Rozpoznanie i leczenie raka płuca. Zaktualizowane (2007) wytyczne...

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=36237&_tc=B7AAA6285...

1 z 14

2010-01-07 23:54

umiarkowana

RCT z istotnymi ograniczeniami (niespójne wyniki, wady metodologiczne, pośrednie lub nieprecyzyjne)

lub wyjątkowo silne dane z badań obserwacyjnych

niska i bardzo
niska

badania obserwacyjne lub serie przypadków

Chociaż ocena wielkości efektu na podstawie badań obserwacyjnych jest często subiektywna, to można wykorzystać w tym celu następującą regułę: duży

efekt oznacza ryzyko względne (lub stosunek ryzyka) >2 albo <0,5, co usprawiedliwia zmianę kategorii zalecenia ze słabego na umiarkowane, a efekt bardzo
duży - ryzyko względne (lub stosunek ryzyka) >5 albo <0,2, co usprawiedliwia zmianę kategorii zalecenia ze słabego na silne. W piśmiennictwie
statystycznym można znaleźć pewne uzasadnienie teoretyczne dla takich progów (wielkości efektu, który z małym albo z bardzo małym
prawdopodobieństwem może wynikać z czynników zakłócających nieusuniętych w trakcie analizy statystycznej). Niemniej jednak autorzy powinni jasno
przedstawić przesłanki uzasadniające podjęcie takiej decyzji.
RCT - badania z randomizacją

Tabela 3. Skala siły zaleceń

Kategoria

Zalecenie

silne

słabe

Badania przesiewowe w kierunku raka płuca

1. Nie zalecamy wykonywania tomografii komputerowej (TK) z użyciem małej dawki promieniowania jako badania przesiewowego w kierunku raka płuca,
poza dobrze zaprojektowanymi badaniami klinicznymi. [2C]
2. Zalecamy, aby nie wykonywać seryjnych radiogramów klatki piersiowej jako badania przesiewowego w kierunku raka płuca. [1A]
3. Nie zalecamy jednorazowego ani seryjnego wykonywania badania cytologicznego plwociny jako badania przesiewowego w kierunku raka płuca. [1A]

Diagnostyka patomorfologiczna w chirurgii raka płuca

1. Zalecamy, aby rozpoznanie patomorfologiczne raka płuca zawierało określenie typu histologicznego, rozmiaru i lokalizacji guza, stopnia złośliwości
histologicznej (w odpowiednich przypadkach), naciekania naczyń chłonnych, zajęcia opłucnej, marginesów chirurgicznych oraz stanu i lokalizacji węzłów
chłonnych z wyróżnieniem poszczególnych stacji. [1B]
2. U osób obciążonych zwiększonym ryzykiem raka płuca, ale bez objawów podmiotowych lub nowotworu w wywiadach, wykorzystanie pojedynczych bądź
seryjnych badań cytologicznych plwociny jako badania przesiewowego w kierunku raka płuca nie daje wystarczających korzyści klinicznych i nie jest
zalecane. [1A]
3. W przypadku nowotworu zajmującego opłuc ną, gdy konieczne jest różnicowanie pomiędzy rakiem gruczołowym opłucnej a międzybłoniakiem złośliwym, w
celu poprawy dokładności diagnostycznej zaleca się stosowanie usystematyzowanej strategii obejmującej ograniczony zestaw badań histochemicznych i
immunohistochemicznych. W trudniejszych przypadkach mogą być konieczne dodatkowe badania, takie jak ocena ultrastruktury tkanki. [1B]
4. U chorych z guzem wychodzącym z miąższu płuca zaleca się różnicowanie pomiędzy drobnokomórkowym i niedrobnokomórkowym rakiem płuca. W
trudnych przypadkach w celu zwiększenia dokładności diagnostycznej zaleca się wykonanie zestawu badań immunohistochemicznych. W trudniejszych
przypadkach mogą być konieczne dodatkowe badania, takie jak ocena ultrastruktury tkanki. [1B]
5. W przypadku guza tworzącego struktury gruczołowe zaleca się różnicowanie pomiędzy czystym rakiem oskrzelikowopęcherzykowym (bronchioloalveolar
carcinoma - BAC) a rakiem gruczołowym ze składową BAC lub bez niej. [1C]
6. U chorych z nowotworem płuca, u których diagnostyka różnicowa obejmuje pierwotnego raka płuca i nowotwory przerzutowe, w celu zwiększenia
dokładności diagnostycznej zaleca się ukierunkowany zestaw badań immunohistochemicznych. [1C]
7. U chorych z nowotworem płuca, u których już dokonano oceny cech patomorfologicznych i stopnia zaawansowania nowotworu, oznaczanie markerów
patobiologicznych i molekularnych jest właściwe w ramach badań naukowych, ale nie zaleca się rutynowego wykonywania tych badań w praktyce klinicznej.
[1C]
8. U chorych z nowotworem płuca, u których już dokonano oceny cech patomorfologicznych i stopnia zaawansowania nowotworu, poszukiwanie przerzutów
ukrytych lub mikroprzerzutów za pomocą specjalistycznych technik patomorfologicznych lub molekularnych nie ma wystarczającej przydatności klinicznej i nie
jest zalecane. [1C]

Postępowanie z chorym z pojedynczym guzkiem w płucu (ryc. 1 i 2) - kiedy jest to rak płuca?

Rozpoznanie i leczenie raka płuca. Zaktualizowane (2007) wytyczne...

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=36237&_tc=B7AAA6285...

2 z 14

2010-01-07 23:54

Ryc. 1. Zalecany algorytm postępowania u chorych z pojedynczym guzkiem w płucu o średnicy 8-30 mm. Na podstawie: Ost D. i wsp.: Clinical
practice: the solitary pulmonary nodule. N. Engl. J. Med., 2003; 348: 2535-2542

Ryc. 2. Zalecany algorytm postępowania u chorych z guzkiem w płucu o średnicy =<8 mm

1. Zalecamy, aby u każdego pacjenta z pojedynczym guzkiem w płucu (solitary pulmonary nodule - SPN) ocenić a priori prawdopodobieństwo nowotworu
złośliwego - albo jakościowo za pomocą oceny klinicznej, albo ilościowo z wykorzystaniem sprawdzonego modelu. [1C]
2. Zalecamy, aby u każdego pacjenta z SPN widocznym na radiogramie klatki piersiowej ocenić wszystkie wcześniejsze radiogramy i wyniki innych
właściwych badań obrazowych. [1C]
3. Zalecamy, aby u pacjenta z SPN wykazującym w badaniach obrazowych cechy wzrostu ustalić rozpoznanie histologiczne, o ile nie ma do tego
szczególnych przeciwwskazań. [1C]
4. Sugerujemy, aby u pacjentów z SPN, którego obraz pozostaje bez zmian przez co najmniej 2 lata, nie prowadzić dalszej diagnostyki, chyba że guzek w TK
składa się wyłącznie z zagęszczeń typu mlecznego szkła; w tych przypadkach należy rozważyć wydłużenie corocznych badań kontrolnych. [2C]
5. U chorych z SPN ze zwapnieniem typowym dla zmiany niezłośliwej dalsza diagnostyka nie jest konieczna. [1C]
6. Zalecamy, aby u wszystkich chorych z nieokreślonym SPN widocznym na radiogramie klatki piersiowej wykonać TK klatki piersiowej, najlepiej w cienkich

Rozpoznanie i leczenie raka płuca. Zaktualizowane (2007) wytyczne...

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=36237&_tc=B7AAA6285...

3 z 14

2010-01-07 23:54

warstwach na poziomie guzka. [1C]
7. Zalecamy, aby u wszystkich chorych z nieokreślonym SPN widocznym w TK klatki piersiowej ponownie ocenić wcześniejsze badania obrazowe. [1C]
8. Zalecamy, aby u chorych z prawidłową czyn nością nerek i nieokreślonym SPN widocznym na radiogramie lub w TK klatki piersiowej rozważyć wykonanie
dynamicznej TK z podaniem środka kontrastowego w ośrodkach dysponujących doś wiadczeniem w stosowaniu tej techniki. [1B]
9. Zalecamy, aby u chorych z małym lub umiar kowanym prawdopodobieństwem a priori nowotworu złośliwego (5-60%) i nieokreślonym SPN o średnicy
>=8-10 mm wykonać pozytronową tomografię emisyjną (PET) z użyciem deoksyglukozy znakowanej 18F (FDG) w celu określenia charakteru guzka. [1B]
10. Sugerujemy, aby u chorych z SPN o dużym prawdopodobieństwie a priori nowotworu złośliwego (>60%) oraz u chorych z małym guzkiem o średnicy
<8-10 mm nie wykonywać FDGPET w celu określenia charakteru guzka. [2C]
11. Zalecamy, aby z każdym chorym z SPN omówić ryzyko i korzyści związane z alternatywnymi strategiami postępowania i ustalić preferencje pacjenta. [1C]
12. U chorych z nieokreślonym SPN o średnicy >=8-10 mm, którzy są kandydatami do leczenia radykalnego, obserwacja z wykorzystaniem seryjnie
wykonywanej TK jest dopuszczalną strategią postępowania w następujących okolicznościach:
1) prawdopodobieństwo kliniczne nowotworu złośliwego jest bardzo małe (<5%)
2) prawdopodobieństwo kliniczne jest małe (<30-40%) i zmiana nie jest hipermetaboliczna w FDG-PET lub nie wykazuje wzmocnienia >15 jednostek
Hounsfielda w dynamicznej TK z użyciem środka kontrastującego
3) wynik biopsji igłowej jest ujemny, a zmiana nie jest hipermetaboliczna w FDG-PET
4) w pełni poinformowany pacjent preferuje takie wyczekujące postępowanie. [2C]
13. Sugerujemy, aby u pacjentów z nieokreślonym SPN o średnicy >=8-10 mm, którzy są poddawani obserwacji, powtórzyć TK przynajmniej po 3, 6, 12 i 24
miesiącach. [2C]
14. U chorych z nieokreślonym SPN o średnicy >=8-10 mm, którzy są kandydatami do leczenia radykalnego, wykonanie transtorakalnej biopsji igłowej
(transthoracic needle aspiration - TTNA) lub bronchoskopii jest właściwym postępowaniem w następujących okolicznościach:
1) ocena prawdopodobieństwa klinicznego i wyniki badań obrazowych są sprzeczne, na przykład gdy prawdopodobieństwo nowotworu złośliwego a priori
jest duże, a zmiana nie jest hipermetaboliczna w FDG-PET
2) podejrzewa się chorobę nienowotworową wymagającą swoistego leczenia farmakologicznego
3) w pełni poinformowany pacjent chce uzyskać przed operacją potwierdzenie nowotworu złośliwego, zwłaszcza gdy ryzyko powikłań operacyjnych jest
duże.
Ogólnie sugerujemy, że TTNA powinna być metodą pierwszego wyboru u chorych z guzkami zlokalizowanymi obwodowo, chyba że taki zabieg jest
przeciwwskazany albo guzek jest niedostępny. Sugerujemy, aby wykonywać bronchoskopię, gdy się stwierdzi bronchogram powietrzny lub w ośrodkach
mających doświadczenie w nowych technikach lokalizacyjnych. [2C]
15. U chorych kwalifikujących się do leczenia operacyjnego z nieokreślonym SPN o średnicy >=8-10 mm preferuje się ustalenie rozpoznania śród operacyjnie
w większości przypadków, w tym w niżej wymienionych okolicznościach:
1) prawdopodobieństwo kliniczne nowotworu złośliwego jest umiarkowane lub duże (>60%)
2) guzek jest hipermetaboliczny w FDG-PET
3) w pełni poinformowany pacjent preferuje poddanie się rozstrzygającej procedurze diagnostycznej. [1C]
16. Zalecamy, aby u chorych z nieokreślonym SPN w obwodowej 1/3 płuca, którzy się decydują na leczenie operacyjne, wykonać diagnostyczną resekcję
klinową płuca techniką torakoskopową. [1C]
17. Zalecamy, aby u chorych z nieokreślonym SPN niedostępnym dla torakoskopii, bronchoskopii ani TTNA, którzy się decydują na leczenie operacyjne,
wykonać diagnostyczną torakotomię. [1C]
18. Zalecamy, aby u chorych, u których badanie preparatów mrożakowych SPN wyciętego klinowo techniką torakoskopową wykazuje raka, wykonać w
czasie tego samego znieczulenia resekcję anatomiczną z systematycznym samplingiem węzłów chłonnych śródpiersia lub standardową limfadenektomią. [1C]
19. U chorych z SPN uznawanych za wątpliwych kandydatów do lobektomii zalecamy leczenie radykalne metodą wycięcia klinowego lub segmentektomii (z
systematycznym samplingiem węzłów chłonnych śródpiersia lub standardową limfadenektomią). [1B]
20. Zalecamy, aby u chorych z SPN niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego, a chcących się poddać leczeniu, potwierdzić rozpoznanie raka płuca za
pomocą biopsji, o ile nie jest przeciwwskazana. [1C]
21. Zalecamy, aby chorych z SPN niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego, ale chcących się poddać leczeniu - kierować na teleradioterapię lub do
badań klinicznych nad eksperymentalnymi metodami leczenia, takimi jak radiochirurgia stereotaktyczna albo ablacja prądem o częstotliwości radiowej. [2C]
22. U chorych z kilkumilimetrowym guzkiem kwalifikujących się do leczenia operacyjnego i bez czynników ryzyka raka płuca częstość i okres prowadzenia
badań kontrolnych (najlepiej za pomocą TK z użyciem małej dawki promieniowania) powinny zależeć od wymiarów guzka. Sugerujemy, że:
1) guzki o średnicy =<4 mm nie wymagają dalszej kontroli, ale pacjent musi zostać wyczerpująco poinformowany o ryzyku i korzyściach związanych z takim
podejściem
2) guzki o średnicy >4 mm i =<6 mm należy ponownie ocenić po 12 miesiącach; jeśli pozostają niezmienione, nie ma potrzeby dalszej obserwacji
3) guzki o średnicy >6 mm i =<8 mm należy skontrolować po upływie 6-12 miesięcy, a jeśli pozostają niezmienione, to ponownie po upływie 18-24 miesięcy.
[2C]
23. U chorych z kilkumilimetrowym guzkiem kwalifikujących się do leczenia operacyjnego z >=1 czynnikiem ryzyka raka płuca częstotliwość i czas trwania
badań kontrolnych (najlepiej za pomocą TK z użyciem małej dawki promieniowania) powinny zależeć od wymiarów guzka. Sugerujemy, że:
1) guzki o średnicy =<4 mm należy ponownie ocenić po 12 miesiącach; jeśli pozostają niezmienione, nie ma potrzeby dalszej obserwacji
2) guzki o średnicy >4 mm i =<6 mm należy skontrolować po upływie 6-12 miesięcy, a jeśli pozostają niezmienione, to ponownie po upływie 18-24 miesięcy
3) guzki o średnicy >6 mm i =<8 mm należy skontrolować najpierw po upływie 3-6 miesięcy, a następnie, jeśli pozostają niezmienione, po upływie 9-12
miesięcy i po 24 miesiącach. [2C]
24. Zalecamy, aby u chorych kwalifikujących się do zabiegu operacyjnego z kilkumilimetrowymi guzkami wykazującymi jednoznacznie cechy wzrostu uzyskać
ostateczne rozpoznanie histologiczne metodą operacyjną, za pomocą TTNA lub bronchoskopii. [1C]
25. Zalecamy, aby u osób z kilkumilimetrowymi guzkami niekwalifikujących się do leczenia potencjalnie prowadzącego do wyleczenia wykonywać badania
kontrolne w ograniczonym zakresie (po 12 miesiącach) albo wtedy, gdy się pojawią objawy podmiotowe. [1C]
26. Zalecamy, aby u chorych z 1 dominującym SPN i z >=1 dodatkowymi małymi guzkami kwalifikujących się do terapii potencjalnie prowadzącej do
wyleczenia każdy guzek oceniać osobno, jeśli to konieczne, i nie rezygnować z tej terapii, jeśli nie ma histologicznego potwierdzenia przerzutów. [1C]
27. Zalecamy, aby u chorych z pojedynczym przerzutem w płucu kwalifikujących się do leczenia operacyjnego wykonać wycięcie przerzutu, jeśli się nie
stwierdza pozapłucnych zmian nowotworowych i nie ma lepszej możliwości leczenia. [1C]
28. U kwalifikujących się do leczenia operacyjnego chorych z SPN rozpoznanym jako drobnokomórkowy rak płuca (small cell lung cancer - SCLC) zalecamy
jego wycięcie z chemioterapią adiuwantową, pod warunkiem że podczas nieinwazyjnej i inwazyjnej oceny stadium zaawansowania nowotworu nie
potwierdzono istnienia przerzutów lokalnych i odległych. [1C]
29. Zalecamy, aby u chorych z SPN, u których badanie śródoperacyjne wykazuje SCLC, wykonać w czasie tego samego znieczulenia resekcję anatomiczną
(z systematycznym samplingiem węzłów chłonnych śródpiersia lub standardową limfadenektomią), o ile nie stwierdzono zajęcia węzłów chłonnych i chory
kwalifikuje się do takiego zabiegu. Po leczeniu operacyjnym należy zastosować chemioterapię adiuwantową. [1C]

Wstępne rozpoznanie raka płuca

1. U chorych, u których na podstawie objawów klinicznych i radiologicznych podejrzewa się SCLC, zaleca się potwierdzenie rozpoznania za pomocą
najprostszej metody, wybranej w zależności od stanu klinicznego chorego (badania cytologicznego plwociny, biopsji cienkoigłowej, bronchoskopii, podczas
której można wykonać przezoskrzelową biopsję igłową [transbronchial needle aspiration - TBNA] lub biopsję igłową pod kontrolą ultrasonografii

Rozpoznanie i leczenie raka płuca. Zaktualizowane (2007) wytyczne...

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=36237&_tc=B7AAA6285...

4 z 14

2010-01-07 23:54

wewnątrzoskrzelowej [endobronchial ultrasound-needle aspiration - EBUSNA] albo biopsji igłowej pod kontrolą ultrasonografii przezprzełykowej [endoscopic
ultrasound-needle aspiration - EUSNA]). [1C]
2. U chorych z podejrzeniem raka płuca i płynem w jamie opłucnej, który można pobrać do badania, zaleca się wykonanie punkcji opłucnej w celu ustalenia
etiologii płynu. [1C]
3. U chorych z nadającym się do punkcji płynem w jamie opłucnej i ujemnym wynikiem badania cytologicznego płynu opłucnowego (przynajmniej 2 punkcje)
jako następne badanie zaleca się wykonanie torakoskopii, jeśli się uważa, że ustalenie etiologii płynu jest istotne klinicznie. [1C]
4. U chorych z podejrzeniem raka płuca i pojedynczą zmianą pozapłucną prawdopodobnie o charakterze przerzutowym zaleca się histologiczne określenie
charakteru tej zmiany, jeśli jej lokalizacja umożliwia wykonanie biopsji cienkoigłowej lub pobranie wycinka. [1C]
5. U chorych z podejrzeniem raka płuca i licznymi zmianami pozapłucnymi prawdopodobnie o charakterze przerzutowym, u których wykonanie biopsji
przerzutu byłoby trudne technicznie, zaleca się ustalenie rozpoznania pierwotnego ogniska w płucu za pomocą najłatwiejszej metody (badanie cytologiczne
plwociny, bronchoskopia z TBNA albo z EBUSNA, EUSNA lub TTNA). [1C]
6. U chorych z podejrzeniem raka płuca, u których w badaniach radiologicznych stwierdza się rozległe zajęcie śródpiersia, zaleca się ustalenie rozpoznania za
pomocą najłatwiejszej i najbezpieczniejszej metody (bronchoskopia z TBNA, EBUSNA, EUSNA, TTNA lub mediastinoskopia). [1C]
7. U chorych z podejrzeniem raka płuca i ze zmianą zlokalizowaną centralnie, z radiologicznie stwierdzanymi przerzutami albo bez przerzutów, u których
małoinwazyjne zabiegi, takie jak bronchoskopia lub TTNA mogą się wiązać ze znacznym ryzykiem, badanie cytologiczne plwociny stanowi dopuszczalną
metodę ustalenia rozpoznania. Czułość badania cytologicznego zależy jednak od lokalizacji raka płuca. Zaleca się wykonanie dalszych badań, jeśli mimo
ujemnego wyniku badania cytologicznego plwociny nadal się podejrzewa raka płuca. [1C]
8. U chorych z podejrzeniem raka płuca ze zmianą zlokalizowaną centralnie zaleca się wykonanie bronchoskopii w celu potwierdzenia rozpoznania. Zaleca
się jednak wykonanie dalszych badań, jeśli mimo ujemnego wyniku bronchoskopii nadal się podejrzewa raka płuca. [1C]
9. Zastosowanie ultrasonografii przezoskrze lowej z użyciem sondy radialnej przez doświadczonego lekarza może poprawić wydolność diagnostyczną giętkiej
bronchoskopii w odniesieniu do zmian w obwodowej części płuca o średnicy <20 mm. Można rozważyć jej wykorzystanie przed skierowaniem chorego na
TTNA. [2B]
10. U chorych z podejrzeniem raka płuca z małą (<2 cm) zmianą w obwodowej części płuca, u których do zaplanowania dalszego postępowania konieczne
jest rozpoznanie histologiczne, zalecaną metodą jest TTNA. Zaleca się jednak wykonanie dalszych badań, jeśli pomimo ujemnego wyniku TTNA nadal się
podejrzewa raka płuca. [1B]
11. U chorych z podejrzeniem raka płuca rozpoznanie niedrobnokomórkowego raka płuca (non-small cell lung cancer - NSCLC) na podstawie badania
cytologicznego (plwociny, materiału z TTNA albo bronchoskopii) ma dużą wiarygodność i może być przyjęte z dużą pewnością. [1B]
12. Jeżeli obraz lub przebieg kliniczny choroby nie odpowiada SCLC, to należy pamiętać o możliwości błędnego rozpoznania SCLC na podstawie badania
cytologicznego. W takim przypadku zaleca się przeprowadzenie dodatkowych badań (biopsji z badaniem histologicznym) w celu rozpoznania rodzaju
nowotworu. [1B]

Wstępna ocena chorego na raka płuca: objawy podmiotowe i przedmiotowe, wyniki badań laboratoryjnych oraz zespoły paranowotworowe

1. Zaleca się, aby chorzy z rozpoznaniem lub podejrzeniem raka płuca byli niezwłocznie objęci skuteczną opieką. [1B]
2. Zaleca się, aby u wszystkich chorych z rozpoznaniem albo z podejrzeniem raka płuca dokładnie zebrać wywiady i przeprowadzić badanie przedmiotowe
oraz zlecić standardowe badania laboratoryjne w celu poszukiwania ewentualnych przerzutów. [1C]
3. Zaleca się, aby chorych na raka płuca z zespołem paranowotworowym (tab. 4) nie dyskwalifikować od terapii potencjalnie prowadzącej do wyleczenia
jedynie z powodu stwierdzenia zespołu paranowotworowego. [2C]

Tabela 4. Zespoły paranowotworowe występujące u chorych na raka płuca

endokrynologiczne
zespół nieadekwatnego wydzielania ADH (SIADH)
hiperkalcemia niespowodowana przerzutami
zespół Cushinga
ginekomastia
hiperkalcytonemia
zwiększone stężenia LSH i FSH
hipoglikemia
nadczynność tarczycy
zespół rakowiaka
neurologiczne
podostra neuropatia czuciowa
rozsiane zapalenie jednonerwowe
rzekoma niedrożność jelit
zespół miasteniczny Lamberta i Eatona
zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego
mielopatia martwicza
retinopatia paranowotworowa
układ kostno-stawowy
osteoartropatia przerostowa
palce pałeczkowate
nerki
kłębuszkowe zapalenie nerek
zespół nerczycowy
metaboliczne
kwasica mleczanowa
hipourykemia
ogólnoustrojowe
jadłowstręt, wyniszczenie
gorączka
tkanka łączna i naczynia
zapalenie skórno-mięśniowe
zapalenie wielomięśniowe
zapalenie naczyń
toczeń rumieniowaty układowy
skóra
hipertrichosis lanuginosa

Rozpoznanie i leczenie raka płuca. Zaktualizowane (2007) wytyczne...

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=36237&_tc=B7AAA6285...

5 z 14

2010-01-07 23:54

erythema gyratum repens
rumień wielopostaciowy
nadmierne rogowacenie skóry dłoni i stóp (tylosis)
erytrodermia
złuszczające zapalenie skóry
rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans)
zespół Sweeta
świąd, pokrzywka
hematologiczne
niedokrwistość
leukocytoza i eozynofilia
odczyny rzekomobiałaczkowe
nadpłytkowość
plamica z małopłytkowości
zaburzenia krzepnięcia
zakrzepowe zapalenie żył
zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
________________________________________________________
na podstawie: Scagliotti G.: Symptoms, signs and staging of lung cancer.
Eur. Respir. Mon., 2001; 17: 86-119; Carbone P.P. i wsp.: Lung cancer:
perspectives and prospects. Ann. Intern. Med., 1970; 73: 1003-1024

Ocena parametrów fizjologicznych u pacjentów z podejrzeniem raka płuca kwalifikowanych do wycięcia płuca

1. Zaleca się, aby kwalifikacji chorych na raka płuca do operacji w zamyśle radykalnej dokonywał wielospecjalistyczny zespół w składzie: torakochirurg,
onkolog, radioterapeuta i pulmonolog. [1C]
2. Zaleca się, aby chorych na raka płuca nie dyskwalifikować od resekcji płuca jedynie z powodu wieku. [1B]
3. Zaleca się, aby u chorych na raka płuca z dużymi czynnikami zwiększonego okołooperacyjnego ryzyka sercowo-naczyniowego (tab. 5), u których się
rozważa leczenie operacyjne, przeprowadzić przed operacją ocenę kardiologiczną. [1C]

Tabela 5. Kliniczne wskaźniki zwiększonego okołooperacyjnego ryzyka sercowo-naczyniowego, w tym zawału serca, niewydolności serca i
zgonu

duże
niestabilne zespoły wieńcowe
świeży (do 7 dni) lub niedawno przebyty (7-30 dni) zawał serca, z cechami istotnego ryzyka niedokrwienia
ocenianego klinicznie lub w badaniach nieinwazyjnych
niestabilna lub ciężka (klasa CCS III lub IV) dławica piersiowa

niewyrównana niewydolność serca

poważne arytmie
blok przedsionkowo-komorowy wysokiego stopnia
objawowe arytmie komorowe przy współistniejącej chorobie serca
arytmie nadkomorowe z niekontrolowaną częstotliwością rytmu komór

ciężkie wady zastawkowe

pośrednie

lekka dławica piersiowa (klasa CCS I lub II)

przebyty zawał serca w wywiadach lub patologiczne załamki Q

wyrównana lub niegdyś stwierdzana niewydolność serca

cukrzyca (także leczona insuliną)

niewydolność nerek

małe

zaawansowany wiek

nieprawidłowości w EKG (przerost lewej komory, blok lewej odnogi i nieprawidłowości ST-T)

rytm serca inny niż zatokowy (np. migotanie przedsionków)

mała wydolność czynnościowa (np. niezdolność do wejścia na jeden odcinek schodów z siatką zakupów)

przebyty udar mózgu

niekontrolowane nadciśnienie tętnicze

na podstawie: Eagle K.A. i wsp.: ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation, 2002; 105:
1257-1267
CCS - Canadian Cardiovascular Society

4. U chorych kwalifikowanych do wycięcia części lub całego płuca z powodu raka zaleca się wykonanie spirometrii. Jeżeli FEV

wynosi >80% wartości

należnej albo >2 litry i nie stwierdza się niewyjaśnionej duszności wysiłkowej ani śródmiąższowej choroby płuc, to chory nie wymaga dalszej oceny i
kwalifikuje się do resekcji, w tym do pneumonektomii. Jeżeli FEV

wynosi >1,5 litra oraz nie stwierdza się niewyjaśnionej duszności wysiłkowej ani

Rozpoznanie i leczenie raka płuca. Zaktualizowane (2007) wytyczne...

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=36237&_tc=B7AAA6285...

6 z 14

2010-01-07 23:54

śródmiąższowej choroby płuc, to chory kwalifikuje się do lobektomii, i nie ma potrzeby wykonywania dalszych badań. [1C]
5. U chorych kwalifikowanych do resekcji płuca z powodu raka, którzy mają duszność wysiłkową o nieznanej przyczynie lub śródmiąższową chorobę płuc,
należy wykonać pomiar pojemności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla (diffusing capacity of the lung for carbon monoxide - DL

), nawet jeżeli FEV

jest

prawidłowa. [1C]
6. U chorych kwalifikowanych do resekcji płuca z powodu raka, u których FEV

lub DLCO wynosi <80% wartości należnej, należy za pomocą odpowiednich

metod ocenić przewidywaną czynność płuc po operacji. [1C]
7. U chorych na raka płuca kwalifikowanych do resekcji płuca przewidywana pooperacyjna FEV

lub przewidywana pooperacyjna DLCO <40% wskazuje na

zwiększone ryzyko zgonu w okresie okołooperacyjnym oraz powikłań ze strony układu sercowonaczyniowego lub oddechowego w razie standardowej
resekcji płuca. Zaleca się, aby u tych chorych przed operacją wykonać próbę wysiłkową. [1C]
8. U chorych na raka płuca kwalifikowanych do resekcji płuca iloczyn przewidywanych pooperacyjnych wartości odsetkowych FEV

i DLCO wynoszący

<1,650 lub wartość przewidywanej pooperacyjnej FEV

wynosząca <30% wskazują na zwiększone ryzyko zgonu w okresie okołooperacyjnym oraz powikłań

ze strony układu sercowo-naczyniowego lub oddechowego w razie standardowej resekcji płuca. Zaleca się, aby tym chorym doradzać wybór
niestandardowych operacji i nieoperacyjnych metod leczenia raka płuca. [1C]
9. U chorych na raka płuca kwalifikowanych do resekcji płuca maksymalne zużycie tlenu (V

max) <10 ml/kg/min wskazuje na zwiększone ryzyko zgonu w

okresie okołooperacyjnym oraz powikłań ze strony układu sercowonaczyniowego i oddechowego w razie standardowej resekcji płuca. Tym chorym należy
doradzać wybór niestandardowych operacji i nieoperacyjnych metod leczenia raka płuca. [1C]
10. U chorych na raka płuca kwalifikowanych do resekcji płuca, u których V

max wynosi <15 ml/kg/min oraz przewidywane pooperacyjne wartości

odsetkowe FEV

i DL

wynoszą <40%, zwiększone jest ryzyko zgonu w okresie okołooperacyjnym oraz powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego i

oddechowego w razie standardowej resekcji płuca. Zaleca się, aby tym chorym doradzać wybór niestandardowych operacji i nieoperacyjnych metod leczenia
raka płuca. [1C]
11. Chorzy na raka płuca kwalifikowani do resekcji płuca, którzy są w stanie przejść mniej niż 25 długości standardowego dystansu (10 m - przyp. red.) w
czasie 2-krotnego wykonania testu wahadłowego marszu albo mniej niż 1 odcinek schodów (1/2 piętra) są obciążeni dużym ryzykiem zgonu oraz powikłań ze
strony układu sercowonaczyniowego i oddechowego w okresie okołooperacyjnym w razie standardowej resekcji płuca. Tym chorym należy doradzać wybór
niestandardowych operacji i nieoperacyjnych metod leczenia raka płuca. [1C]
12. U chorych na raka płuca kwalifikowanych do resekcji płuca PaCO

>45 mm Hg nie jest niezależnym czynnikiem ryzyka zwiększonej częstości powikłań w

okresie okołooperacyjnym. Zaleca się jednak, aby u tych chorych przed operacją wykonać badania oceniające inne parametry fizjologiczne. [1C]
13. U chorych na raka płuca kwalifikowanych do resekcji płuca wysycenie krwi tętniczej tlenem <90% wskazuje na zwiększone ryzyko powikłań w okresie
okołooperacyjnym w razie standardowej resekcji płuca. Zaleca się, aby u tych chorych wykonać badania oceniające inne parametry fizjologiczne. [1C]
14. Zaleca się, aby u chorych na raka płuca z bardzo złą czynnością płuc i guzem zlokalizowanym w rozedmowo zmienionym górnym płacie płuca rozważyć
równoczesne wykonanie operacji zmniejszającej objętość płuc i wycięcia guza płuca, o ile FEV

i DL

wynoszą >20% wartości należnych. [1C]

15. Zaleca się, aby wszystkim chorym na raka płuca doradzić zaprzestanie palenia tytoniu. [1C]

Nieinwazyjne metody oceny stopnia zaawansowania NSCLC (ryc. 3)

Ryc. 3. Klasyfikacja zaawansowania klinicznego raka płuca (TNM). Na podstawie: Lababede O. i wsp.: TNM staging of lung cancer: a quick
reference chart. Chest, 1999; 115: 233-235

1. U kwalifikujących się do leczenia chorych z rozpoznaniem lub podejrzeniem raka płuca należy wykonać TK klatki piersiowej i nadbrzusza (z wątrobą i
nadnerczami) z użyciem środka kontrastowego. [1B]
2. U chorych z powiększeniem pojedynczych węzłów chłonnych śródpiersia w obrazie TK (>1 cm w osi krótkiej) bez stwierdzanych przerzutów odległych

Rozpoznanie i leczenie raka płuca. Zaktualizowane (2007) wytyczne...

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=36237&_tc=B7AAA6285...

7 z 14

2010-01-07 23:54

przed ostatecznym leczeniem guza pierwotnego należy wykonać inne badania w celu oceny śródpiersia. [1B]
3. Wykonanie PET w celu oceny zaawansowania zmian w śródpiersiu i poza klatką piersiową należy rozważyć u chorych na raka płuca w stopniu
zaawansowania 1A kwalifikowanych do leczenia w zamyśle radykalnego. [2C]
4. U chorych na raka płuca w stopniu zaawansowania klinicznego IB-IIIB kwalifikowanych do leczenia w zamyśle radykalnego należy wykonać PET (jeśli jest
dostępna) w celu oceny zaawansowania zmian w śródpiersiu i poza klatką piersiową. [1B]
5. U chorych z nieprawidłowym wynikiem PET z użyciem FDG należy przed operacyjnym usunięciem guza pierwotnego wykonać dalsze badania śródpiersia,
z biopsją nieprawidłowego węzła chłonnego. [1B]
6. U kwalifikujących się do leczenia chorych z rozpoznaniem albo z podejrzeniem raka płuca nie należy rutynowo wykonywać obrazowania klatki piersiowej
metodą rezonansu magnetycznego (MR) w celu oceny stopnia zaawansowania choroby w śródpiersiu. MR może być użyteczny u chorych na NSCLC, u
których się podejrzewa guz Pancoasta. [1B]
7. U chorych z rozpoznaniem albo z podejrzeniem raka płuca należy przeprowadzić dokładną ocenę kliniczną, podobną do przedstawionej w tabeli 6. [1B]

Tabela 6. Objawy kliniczne sugerujące obecność przerzutów raka płuca

badanie podmiotowe
ogólnoustrojowe: utrata masy ciała >5 kg
układ mięśniowo-szkieletowy: ogniskowy ból kostny
neurologiczne: ból głowy, utrata przytomności, drgawki, osłabienie siły kończyn, niedawne zmiany stanu
umysłowego
badanie przedmiotowe
powiększenie węzłów chłonnych (>1 cm), chrypka, zespół żyły głównej górnej, bolesność uciskowa kości,
powiększenie wątroby (>13 cm), ogniskowe objawy neurologiczne, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, guz w
tkankach miękkich
rutynowe badania laboratoryjne
hematokryt <40% u mężczyzn, <35% u kobiet
zwiększenie stężenia w surowicy fosfatazy zasadowej, GGTP, AST i wapnia

AST - aminotransferaza asparaginianowa, GGTP - gamma-glutamylotranspeptydaza

8. U chorych z nieprawidłowym wynikiem badania klinicznego należy wykonać badania obrazowe w celu oceny przerzutów poza klatką piersiową. Objawy
charakterystyczne dla określonej lokalizacji wymagają bezpośredniej oceny danego miejsca za pomocą najbardziej odpowiedniego badania (np. TK lub MR
głowy i PET całego ciała albo scyntygrafia kośćca i TK brzucha). [1B]
9. U chorych w stopniu klinicznym IIIA i IIIB (nawet z prawidłowym wynikiem badania klinicznego) należy rutynowo wykonać badania obrazowe w celu
wykrycia przerzutów poza klatką piersiową (np. TK lub MR głowy i PET całego ciała albo scyntygrafia kośćca i TK brzucha). [2C]
10. Chorych z nieprawidłowymi wynikami badań obrazowych nie należy dyskwalifikować od terapii w zamyśle radykalnej bez potwierdzenia
histopatologicznego lub obecności niewątpliwych klinicznych i radiologicznych objawów przerzutów. [1B]

Inwazyjna ocena lokalnego zaawansowania raka płuca w śródpiersiu

1. U chorych z rozległym naciekaniem śródpiersia przez guz (i bez cech przerzutów odległych) do oceny zaawansowania zmian w śródpiersiu zwykle
wystarcza ocena radiologiczna (TK) bez potwierdzenia inwazyjnego. [2C]
2. U chorych z powiększeniem pojedynczych węzłów chłonnych w śródpiersiu (i bez cech przerzutów odległych) zaleca się inwazyjne potwierdzenie
radiologicznej oceny zaawansowania (bez względu na wynik PET w zakresie węzłów chłonnych śródpiersia). [1B]
3. U chorych z powiększeniem pojedynczych węzłów chłonnych w śródpiersiu (i bez cech przerzutów odległych) sugeruje się, że w celu potwierdzenia cechy
N2 lub N3 racjonalne jest wykorzystanie wielu inwazyjnych metod diagnostycznych (mediastinoskopii, EUSNA, TBNA, EBUSNA, TTNA), zależnie od
posiadanego doświadczenia i umiejętności. [1B]
4. U chorych z powiększeniem pojedynczych węzłów chłonnych w śródpiersiu (i bez cech przerzutów odległych) ujemny wynik biopsji igłowej (EUSNA, TBNA,
EBUSNA, TTNA) należy potwierdzić za pomocą mediastinoskopii (bez względu na dodatni lub ujemny wynik PET w zakresie węzłów chłonnych śródpiersia).
[1C]
5. U chorych bez zmian radiologicznych w śródpiersiu (w TK) oraz z guzem zlokalizowanym centralnie lub z zajęciem węzłów chłonnych N1 (i bez cech
przerzutów odległych) zaleca się inwazyjne potwierdzenie radiologicznej oceny zaawansowania niezależnie od wyniku PET w zakresie węzłów chłonnych
śródpiersia. [1C]
6. U chorych z guzem zlokalizowanym centralnie lub z zajęciem węzłów chłonnych odpowiadającym N1 (i bez przerzutów odległych) zaleca się inwazyjne
potwierdzenie radiologicznej oceny zaawansowania. Zasadniczo sugeruje się wykorzystanie mediastinoskopii, ale EUSNA lub EBUSNA mogą stanowić
rozsądną alternatywę, jeśli w razie ujemnego wyniku wykonuje się mediastinoskopię. [2C]
7. U chorych na raka płuca w I stopniu zaawansowania (w ocenie klinicznej) z guzem zlokalizowanym w obwodowej części płuca, u których PET wykazuje
wychwyt znacznika w węzłach chłonnych śródpiersia (i bez cech przerzutów odległych) zaleca się inwazyjną ocenę zaawansowania. Zasadniczo sugeruje się
wykorzystanie mediastinoskopii, ale EUSNA lub EBUSNA mogą stanowić rozsądną alternatywę, jeśli w razie ujemnego wyniku wykonuje się
mediastinoskopię. [1C]
8. U chorych na raka płuca w I stopniu zaawansowania (w ocenie klinicznej) z guzem zlokalizowanym w obwodowej części płuca inwazyjna ocena węzłów
chłonnych śródpiersia nie jest konieczna, jeśli wynik PET w zakresie śródpiersia jest ujemny. [1C]
9. U chorych na raka płata górnego lewego płuca, u których inwazyjna ocena zaawansowania zmian w śródpiersiu jest wskazana na podstawie powyższych
zaleceń, sugeruje się, że powinna ona obejmować także ocenę węzłów okna aortalnopłucnego (za pomocą mediastinotomii przedniej [zabiegu
Chamberlaina], torakoskopii, rozszerzonej mediastinoskopii szyjnej, EUSNA albo EBUSNA), jeżeli pozostałe grupy węzłów chłonnych śródpiersia nie są
zajęte. [2C]

Neoplazja śródnabłonkowa oskrzeli i wczesny rak oskrzeli głównych

1. U chorych z ciężką dysplazją, rakiem in situ (carcinoma in situ - CIS) albo z dodatnim wynikiem badania cytologicznego plwociny, ale bez nieprawidłowości
klatki piersiowej w badaniach obrazowych, zaleca się standardową bronchoskopię z białym światłem. Bronchoskopię autofluorescencyjną należy
wykorzystać, jeśli jest dostępna. [1B]
2. W ośrodkach, w których to jest możliwe, u chorych kwalifikowanych do śródoskrzelowych metod leczenia CIS, w zamyśle radykalnych, można wykorzystać
bronchoskopię autofluorescencyjną do planowania leczenia. [2C]
3. U chorych z rozpoznaną ciężką dysplazją lub CIS w oskrzelach głównych w ramach badań kontrolnych zaleca się okresowe (co 3-6 miesięcy)
wykonywanie standardowej bronchoskopii z białym światłem. Bronchoskopię autofluorescencyjną należy wykorzystać, jeśli jest dostępna. [2C]
4. U chorych z powierzchowną postacią raka płaskonabłonkowego, którzy nie kwalifikują się do operacji, zalecane metody leczenia to terapia
fotodynamiczna, elektrokoagulacja, krioterapia i brachyterapia. Nie zaleca się stosowania lasera Nd:YAG z uwagi na ryzyko perforacji. [1C]

Rozpoznanie i leczenie raka płuca. Zaktualizowane (2007) wytyczne...

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=36237&_tc=B7AAA6285...

8 z 14

2010-01-07 23:54

Leczenie NSCLC w I i II stopniu zaawansowania

1. U wszystkich chorych na NSCLC w stopniu klinicznym I i II bez przeciwwskazań do leczenia operacyjnego zaleca się wykonanie operacji resekcyjnej. [1A]
2. Zaleca się, aby chorych na NSCLC w stopniu klinicznym I i II konsultował torakochirurg, nawet jeśli u chorego planuje się zastosowanie nieoperacyjnej
metody leczenia, na przykład ablacji przezskórnej lub radioterapii stereotaktycznej. [1B]
3. U chorych na NSCLC w stopniu I i II, których stan zdrowia pozwala na wykonanie klasycznej resekcji, zaleca się raczej lobektomię albo bardziej rozległą
resekcję anatomiczną niż zabieg mniej rozległy (resekcję klinową albo segmentektomię). [1A]
4. U chorych na NSCLC w stopniu I, których stan ogólny nie pozwala wykonać lobektomii (ze względu na choroby współistniejące lub ograniczone rezerwy
czynnościowe płuc), zaleca się raczej wykonanie mniej rozległego zabiegu niż zastosowanie tylko metod nieoperacyjnych. [1B]
5. U chorych na NSCLC w stopniu I, którzy są odpowiednimi kandydatami do torakoskopowej anatomicznej resekcji miąższu płuca (lobektomii albo
segmentektomii), zastosowanie metod wideo torakoskopowych przez chirurga z doświadczeniem w takich technikach stanowi dopuszczalną alternatywę dla
torakotomii otwartej. [1B]
6. U wszystkich chorych operowanych z powodu NSCLC w stopniu I i II w celu dokładnej oceny histologicznej stanu zaawansowania zaleca się
systematyczny sampling węzłów chłonnych śródpiersia lub standardową limfadenektomię. [1B]
7. U chorych na NSCLC z guzem zlokalizowanym centralnie albo zaawansowanym miejscowo, u których zarówno lobektomia rękawowa, jak i
pneumonektomia zapewniają radykalną resekcję, preferuje się lobektomię rękawową. [1B]
8. U chorych z cechą N1 (NSCLC w stadium II), u których zarówno lobektomia rękawowa, jak i pneumonektomia zapewniają radykalność resekcji, preferuje
się lobektomię rękawową. [1B]
9. U chorych po radykalnej resekcji z powodu NSCLC w stopniu IA rutynowe stosowanie chemioterapii adiuwantowej nie jest zalecane poza badaniami
klinicznymi. [1A]
10. U chorych po radykalnej resekcji z powodu NSCLC w stadium IB rutynowe stosowanie chemioterapii adiuwantowej nie jest zalecane. [1B]
11. U chorych po radykalnej resekcji z powodu NSCLC w stopniu II i w dobrym stanie sprawności (performance status - PS) zaleca się rutynowe stosowanie
chemioterapii adiuwantowej opartej na związkach platyny. [1A]
12. U chorych na NSCLC w stopniu I lub II niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego ze względu na stan ogólny albo niezgadzających się na operację
zalecana jest radykalna w zamyśle frakcjonowana radioterapia. [1B]
13. U chorych po radykalnej resekcji z powodu NSCLC w stopniu IA lub IB radioterapia pooperacyjna wiąże się ze zmniejszoną przeżywalnością i nie jest
zalecana. [1B]
14. U chorych po radykalnej resekcji z powodu NSCLC w stopniu II radioterapia pooperacyjna zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej, ale nie wykazano
jednoznacznie, aby zwiększała przeżywalność, i dlatego nie jest zalecana. [1B]

Leczenie NSCLC w stopniu zaawansowania IIIA: nowotwór z cechą N2 przypadkowo stwierdzoną w czasie torakotomii (stopnie IIIA

1-2

; tab. 7)

Tabela 7. Dodatkowy podział stopnia zaawansowania IIIA(N2) raka płuca

Podtyp

Opis

IIIA

pojedyncze przerzuty w węzłach chłonnych znalezione podczas ostatecznego badania
patomorfologicznego preparatu resekcyjnego

IIIA

przerzuty w węzłach chłonnych (1 stacja) rozpoznane śródoperacyjnie

IIIA

przerzuty w węzłach chłonnych (1 lub więcej stacji) rozpoznane podczas przedoperacyjnej oceny
zaawansowania (w mediastinoskopii, innej biopsji węzłów chłonnych albo w PET)

IIIA

zajęcie węzłów zakwalifikowane jako N2 w postaci przerzutów o dużych rozmiarach albo wielu
stacji zrośniętych w pakiety

na podstawie: Ruckdeschel J.C.: Combined modality therapy of non-small cell lung cancer. Semin. Oncol., 1997; 24: 429-439

Uwagi dotyczące leczenia operacyjnego
1. U chorych na NSCLC z bezobjawowym klinicznie zajęciem węzłów chłonnych N2, przypadkowo stwierdzonym podczas torakotomii (stopień IIIA

), u których

technicznie możliwe jest radykalne wycięcie obejmujące węzły chłonne i guz pierwotny, należy wykonać resekcję miąższu płucnego wraz z limfadenektomią
śródpiersia. [2C]
2. U chorych na NSCLC poddawanych resekcji płuca zaleca się systematyczny sampling węzłów chłonnych śródpiersia lub standardową limfadenektomię.
[1B]

Chemioterapia adiuwantowa
3. U chorych po resekcji z powodu NSCLC, u których stwierdzono bezobjawowe klinicznie zajęcie węzłów chłonnych N2 (stopnie IIIA

i IIIA

), w dobrym PS,

zalecana jest chemioterapia adiuwantowa oparta na związkach platyny. [1A]

Radioterapia adiuwantowa
4. U chorych po resekcji z powodu NSCLC, u których stwierdzono bezobjawowe klinicznie zajęcie węzłów chłonnych N2 (stopnie IIIA

i IIIA

), po chemioterapii

adiuwantowej należy rozważyć adiuwantową radioterapię pooperacyjną w celu zmniejszeniu ryzyka wznowy miejscowej. [2C]

Chemioradioterapia adiuwantowa
5. U chorych po resekcji z powodu NSCLC, u których stwierdzono bezobjawowe klinicznie zajęcie węzłów chłonnych N2 (stopnie IIIA

i IIIA

), skojarzona

równoczesna chemioterapia i radioterapia pooperacyjna nie jest wskazana, poza badaniami klinicznymi. [1B]

Leczenie NSCLC w stopniu zaawansowania IIIA: nowotwór z cechą N2 potencjalnie nadający się do resekcji (stopień IIIA

)

6. Zaleca się, aby chorych na NSCLC z cechą N2 określoną przed operacją (stopień IIIA

) przed ostatecznym podjęciem decyzji o wyborze leczenia

skierować do oceny przez wielodyscyplinarny zespół (z udziałem torakochirurga). [1C]
7. U chorych na NSCLC z cechą N2 określoną przed operacją (stopień IIIA

) chemioterapia indukcyjna poprzedzająca operację nie jest zalecana, poza

badaniami klinicznymi. [1C]
8. U chorych na NSCLC z cechą N2 określoną przed operacją (stopień IIIA

) otrzymujących chemioradioterapię indukcyjną w ramach badań klinicznych

pneumonektomia nie jest zalecana. W tej sytuacji resekcja powinna się ograniczać do lobektomii. Jeśli po chemioradioterapii indukcyjnej pneumonektomia
nadal będzie konieczna, to zaleca się, by jej nie wykonywać, tylko kontynuować radioterapię do pełnej dawki. [1B]
9. U chorych na NSCLC z cechą N2 określoną przed operacją (stopień IIIA

) pierwotne leczenie operacyjne z następczą terapią adiuwantową nie jest

zalecane poza badaniami klinicznymi. [1C]
10. U chorych na NSCLC z cechą N2 określoną przed operacją (stopień IIIA

) nie zaleca się samego leczenia operacyjnego. [1A]

Rozpoznanie i leczenie raka płuca. Zaktualizowane (2007) wytyczne...

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=36237&_tc=B7AAA6285...

9 z 14

2010-01-07 23:54

11. U chorych na NSCLC z cechą N2 określoną przed operacją (stopień IIIA

) jako leczenie pierwszego wyboru zalecana jest skojarzona chemioradioterapia

z użyciem związków platyny. [1B]

Uwagi dotyczące leczenia operacyjnego
12. U chorych na NSCLC z cechą N2 określoną przed operacją (stopień IIIA

) nie zaleca się operacyjnego zmniejszania masy guza. [1A]

13. U chorych na NSCLC z cechą N2 określoną przed operacją (stopień IIIA

) po radykalnej resekcji zalecana jest pooperacyjna chemioradioterapia z

użyciem związków platyny. [1C]

Leczenie NSCLC w stopniu zaawansowania IIIA: zaawansowany nowotwór z cechą N2 niekwalifikujący się do resekcji (stopień IIIA

)

14. U chorych na NSCLC z pakietami węzłów chłonnych odpowiadającym cesze N2 (stopień IIIA

) i w dobrym PS nie zaleca się samej radioterapii. [1A]

15. U chorych na NSCLC z pakietami węzłów chłonnych odpowiadającym cesze N2 (stopień IIIA

) i w dobrym PS zalecana jest skojarzona chemioterapia

oparta na związkach platyny i radioterapia. [1A]
16. U chorych na NSCLC z pakietami węzłów chłonnych odpowiadającym cesze N2 (stopień IIIA

), w dobrym PS i z minimalną utratą masy ciała

chemioradioterapia jednoczasowa jest preferowana w stosunku do chemioradioterapii sekwencyjnej. [1A]

Leczenie NSCLC w stopniu IIIB

1. U wybranych chorych na NSCLC z cechami T4N0-1 (z powodu guzków satelitarnych w tym samym płacie, zajęcia ostrogi głównej lub naciekania żyły
głównej górnej) zaleca się, aby kwalifikację do operacji przeprowadził wielodyscyplinarny zespół obejmujący torakochirurga. Jeśli zajęcie węzłów chłonnych
odpowiada cesze N2, to nie zaleca się leczenia operacyjnego. [1C]
2. U chorych na NSCLC w stopniu IIIB z powodu stwierdzenia cechy N3 leczenie za pomocą neoadiuwantowej (indukcyjnej) chemioterapii lub
chemioradioterapii z następową operacją nie jest zalecane. [1C]
3. U chorych na NSCLC w stopniu IIIB bez wysięku nowotworowego w jamie opłucnej, z PS 0 lub 1 oraz minimalną utratą masy ciała (=<5%) zaleca się
skojarzoną chemioradioterapię opartą na związkach platyny. [1A]
4. U chorych na NSCLC w stopniu IIIB z PS 2 lub ze znaczną utratą masy ciała (>10%) chemioradioterapia jest zalecana tylko po szczególnie starannym
rozważeniu. [1C]
5. U chorych na NSCLC w stopniu IIIB z PS 0 lub 1 i z minimalną utratą masy ciała (=<5%) zaleca się chemioradioterapię jednoczasową. [1A]
6. Najbardziej skuteczne chemioterapeutyki w sko jarzeniu z radioterapią klatki piersiowej oraz liczba cykli chemioterapii dająca najlepsze efekty są obecnie
niepewne. Nie można zalecić żadnego szczególnego schematu chemioterapii. [2C]
7. U chorych na NSCLC w stopniu IIIB zaleca się radioterapię klatki piersiowej stosowaną 1 raz dziennie w skojarzeniu z chemioterapią. [1B]
8. U chorych na NSCLC w stopniu IIIB, ze złym PS albo z chorobą zbyt zaawansowaną, by można zastosować terapię w zamyśle radykalną, oraz z objawami
podmiotowymi z zakresu klatki piersiowej zaleca się radioterapię paliatywną. Można wybrać schemat radioterapii frakcjonowanej, zależnie od oceny lekarza i
potrzeb chorego. [1A]

Leczenie NSCLC w stopniu IV

1. U chorych na NSCLC w stopniu IV z dobrym PS zaleca się dwulekową chemioterapię skojarzoną. Dodanie trzeciego chemioterapeutyku cytotoksycznego
nie jest zalecane, ponieważ nie poprawia przeżywalności i może być szkodliwe. [1A]
2. Bewacizumab poprawia przeżywalność w skojarzeniu z karboplatyną i paklitakselem w wybranej na podstawie kryteriów klinicznych podgrupie chorych na
NSCLC w stopniu IV (histologicznie rak inny niż płaskonabłonkowy, bez przerzutów w mózgu i bez krwioplucia) z dobrym PS. U tych chorych należy rozważyć
dodanie bewacizumabu do karboplatyny i paklitakselu. [1A]
3. U chorych na NSCLC w stopniu IV w starszym wieku (70-79 lat) w większości przypadków zaleca się chemioterapię jednolekową. [1A]
4. Jednak u chorych na NSCLC w stopniu IV w starszym wieku (70-79 lat) z dobrym PS i bez istotnych chorób towarzyszących, dwulekowa chemioterapia
skojarzona jest zalecana jako dodatkowa opcja. [1B]
5. U chorych na NSCLC w stopniu IV w wieku >=80 lat korzyści z chemioterapii są niepewne i decyzję o jej zastosowaniu należy podejmować w oparciu o
indywidualne uwarunkowania. [2C]
6. U chorych na NSCLC w stopniu IV z PS 2 chemioterapia jest zalecana w przypadku przewidywanej odpowiedzi na leczenie i korzystnego działania
objawowego. [1B]
7. Nie można sformułować szczegółowych zaleceń odnośnie do optymalnej strategii chemioterapii u chorych na NSCLC w stopniu IV z PS 2. W 1 badaniu
klinicznym III fazy w prospektywnie zaplanowanej analizie podgrup stwierdzono poprawę przeżywalności u chorych otrzymujących 2 leki (w tym karboplatynę),
w porównaniu z chorymi leczonymi 1 lekiem. [2C]
8. Zaleca się, aby jakość życia chorych mierzyć za pomocą kwestionariusza FACTL lub opracowanego przez European Organization for Research and
Treatment of Cancer kwestionariusza QLQC30, ponieważ stanowi ona istotny czynnik prognostyczny przeżywalności. [1A]
9. Zaleca się, aby chorych na NSCLC w stopniu IV odpowiednio pouczyć o ryzyku i korzyściach związanych z chemioterapią, tak by mogli aktywnie
uczestniczyć w podejmowaniu decyzji o wyborze sposobu leczenia. [1C]

Sytuacje szczególne

1. U chorych z guzem Pancoasta przed rozpoczęciem leczenia zaleca się histopatologiczną weryfikację rozpoznania. [1C]
2. U chorych z guzem Pancoasta, u których się planuje resekcję w zamyśle radykalną, zaleca się wykonanie MR górnego otworu klatki piersiowej i splotu
ramiennego, aby wykluczyć naciekanie niemożliwych do usunięcia struktur naczyniowych lub przestrzeni zewnątrzoponowej. [1C]
3. Sugeruje się, aby chorych z guzem Pancoasta i zajęciem naczyń podobojczykowych lub kręgosłupa operować tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach. [2C]
4. U chorych z guzem Pancoasta, u których się planuje resekcję w zamyśle radykalną, zaleca się inwazyjną ocenę zajęcia śródpiersia oraz wykonanie badań
obrazowych innych okolic ciała (TK lub MR głowy i albo PET całego ciała, albo TK brzucha i scyntygrafia kośćca). Zajęcie węzłów chłonnych śródpiersia lub
stwierdzenie przerzutów odległych stanowi przeciwwskazanie do operacji. [1C]
5. Zaleca się, aby chorych z potencjalnie nadającym się do operacji guzem Pancoasta bez obecności przerzutów (oraz z dobrym PS) poddać przed operacją
jednoczasowej chemioradioterapii. [1B]
6. Zaleca się, aby u chorych operowanych z powodu guza Pancoasta dołożyć wszelkich starań dla uzyskania radykalności resekcji. [1A]
7. Zaleca się, aby resekcja w przypadku guza Pancoasta obejmowała lobektomię (zamiast nieanatomicznej resekcji klinowej), jak również wycięcie zajętych
struktur ściany klatki piersiowej. [1C]
8. U chorych z guzem Pancoasta nie zaleca się stosowania radioterapii pooperacyjnej (również u chorych po operacji radykalnej), ponieważ nie wykazano
przedłużenia życia po jej zastosowaniu. [2C]
9. U chorych z guzem Pancoasta bez przerzutów, z dobrym PS, u których nowotwór z przyczyn technicznych nie kwalifikuje się do operacji, zaleca się
jednoczasową chemio- i radioterapię jako jedyny rodzaj leczenia. [1C]
10. U chorych z guzem Pancoasta niekwalifikujących się do resekcji w zamyśle radykalnej zaleca się radioterapię paliatywną. [1B]
11. U chorych na NSCLC z cechami T4N0-1M0 ocenionymi klinicznie, u których się planuje resekcję radykalną, zaleca się wykonanie inwazyjnej oceny
zajęcia śródpiersia oraz badań obrazowych innych okolic ciała (TK lub MR głowy i albo PET całego ciała, albo TK brzucha i scyntygrafia kośćca). Zajęcie
węzłów chłonnych śródpiersia lub stwierdzenie przerzutów odległych stanowi przeciwwskazanie do operacji. [1C]
12. Zaleca się, aby u chorych na NSCLC z cechami T4N0-1M0 wykonywać resekcję tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach. [1C]

Rozpoznanie i leczenie raka płuca. Zaktualizowane (2007) wytyczne...

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=36237&_tc=B7AAA6285...

10 z 14

2010-01-07 23:54

13. U chorych z podejrzeniem albo rozpoznaniem raka płuca i satelitarnym guzkiem w tym samym płacie nie zaleca się podejmowania diagnostyki guzka
satelitarnego. [1B]
14. U chorych ze zmianą satelitarną w obrębie tego samego płata (podejrzewany albo rozpoznany pierwotny rak płuca) należy poszukiwać przerzutów
odległych i ocenić stan węzłów chłonnych śródpiersia stosownie do charakteru pierwotnego ogniska w płucu; na ocenę tę nie powinna wpływać obecność
zmiany satelitarnej. [1C]
15. U chorych na NSCLC z guzkiem satelitarnym w tym samym płacie (i bez przerzutów w węzłach chłonnych lub narządach odległych) preferowaną metodą
leczenia operacyjnego jest lobektomia. [1B]
16. U chorych z dwoma synchronicznymi pierwotnymi NSCLC, u których się planuje resekcję radykalną, zaleca się wykonanie inwazyjnej oceny zajęcia
śródpiersia oraz badań obrazowych innych okolic ciała (TK lub MR głowy i albo PET całego ciała, albo TK brzucha i scyntygrafia kośćca). Zajęcie węzłów
chłonnych śródpiersia lub stwierdzenie przerzutów odległych stanowi przeciwwskazanie do operacji. [1C]
17. U chorych z podejrzeniem dwóch synchronicznych NSCLC zaleca się dokładne poszukiwanie nowotworów pierwotnych innych narządów, aby wykluczyć
możliwość, że obie zmiany w płucach są przerzutami. [1C]
18. Jeżeli u chorego, u którego nie podejrzewano obecności drugiego ogniska raka, stwierdzi się je w czasie operacji w innym płacie płuca, to zaleca się
wycięcie obydwu ognisk, pod warunkiem że chory ma wystarczające rezerwy oddechowe i nie stwierdzono zajęcia węzłów chłonnych N2. [1C]
19. U chorych z metachronicznym NSCLC, u których się planuje resekcję radykalną, zaleca się wykonanie inwazyjnej oceny zajęcia śródpiersia oraz badań
obrazowych innych okolic ciała (TK lub MR głowy i albo PET całego ciała, albo TK brzucha i scyntygrafia kośćca). Zajęcie węzłów chłonnych śródpiersia lub
stwierdzenie przerzutów odległych stanowi przeciwwskazanie do operacji. [1C]
20. U chorych na NSCLC z przerzutem w mózgu, u których się planuje radykalną operację guza pierwotnego w stopniu I lub II, zaleca się wykonanie
inwazyjnej oceny zajęcia śródpiersia oraz badań obrazowych innych okolic ciała (TK lub MR głowy i albo PET całego ciała, albo TK brzucha i scyntygrafia
kośćca). Zajęcie węzłów chłonnych śródpiersia lub stwierdzenie przerzutów odległych stanowi przeciwwskazanie do operacji. [1C]
21. U chorych bez przerzutów w innych lokalizacjach, u których w tym samym czasie stwierdzono kwalifikujący się do resekcji pierwotny NSCLC z cechą N0-1
należy wykonać wycięcie albo radiochirurgiczną ablację izolowanego przerzutu w mózgu (oraz operację guza pierwotnego). [1C]
22. U chorych bez przerzutów w innych lokalizacjach po uprzedniej radykalnej operacji NSCLC (przerzut metachroniczny) należy wykonać wycięcie albo
radiochirurgiczną ablację izolowanego przerzutu w mózgu. [1B]
23. U chorych po radykalnym wycięciu izolowanego przerzutu w mózgu uzasadnione jest zastosowanie radioterapii adiuwantowej całego mózgu, mimo że
dane dotyczące korzystnego wpły wu takiego postępowania na przeżycie albo wzno wę w miejscu przerzutu są sprzeczne i niewystarczające. [2B]
24. U chorych po radykalnym wycięciu zarówno izolowanego przerzutu w mózgu, jak i guza pierwotnego można rozważyć chemioterapię adiuwantową. [2C]
25. U chorych na NSCLC z izolowanym przerzutem w nadnerczu, u których się planuje resekcję w zamyśle radykalną, zaleca się wykonanie inwazyjnej oceny
zajęcia śródpiersia oraz badań obrazowych innych okolic ciała (TK lub MR głowy i albo PET całego ciała, albo TK brzucha i scyntygrafia kośćca). Zajęcie
węzłów chłonnych śródpiersia lub stwierdzenie przerzutów odległych stanowi przeciwwskazanie do operacji. [1C]
26. U chorych bez przerzutów w innych lokalizacjach, u których w tym samym czasie stwierdzono kwalifikujący się do operacji pierwotny NSCLC z cechą
N0-1, należy wykonać wycięcie guza pierwotnego i izolowanego przerzutu w nadnerczu. [1C]
27. U chorych bez przerzutów w innych lokalizacjach po uprzedniej radykalnej operacji NSCLC (przerzut metachroniczny) wycięcie izolowanego przerzutu w
nadnerczu jest zalecanym leczeniem pierwszego wyboru, jeśli okres bez objawów choroby wynosił >6 miesięcy i udało się dokonać radykalnego wycięcia
guza pierwotnego. [1C]
28. U chorych z naciekaniem ściany klatki piersiowej przez NSCLC, u których się planuje resekcję w zamyśle radykalną, zaleca się wykonanie inwazyjnej
oceny zajęcia śródpiersia oraz badań obrazowych innych okolic ciała (TK lub MR głowy i albo PET całego ciała, albo TK brzucha i scyntygrafia kośćca).
Zajęcie węzłów chłonnych śródpiersia lub stwierdzenie przerzutów odległych stanowi przeciwwskazanie do operacji; w tych przypadkach zalecana jest
chemioradioterapia jako jedyna metoda leczenia. [2C]
29. Zalecamy, aby podczas operacji guza naciekającego ścianę klatki piersiowej dołożyć wszel kich starań w celu zapewnienia radykalności resekcji. [1B]

Rak oskrzelikowo-pęcherzykowy (BAC)

1. Zalecamy, aby termin BAC zarezerwować dla tych nowotworów złośliwych płuca, które spełniają kryteria ustalone w zmodyfikowanej klasyfikacji
nowotworów płuca WHO. [1B]
2. U chorych z podejrzewanym BAC zalecamy chirurgiczne pobranie wycinka w celu ustalenia rozpoznania histopatologicznego. [1C]
3. U chorych, u których nie można chirurgicznie pobrać wycinka, BAC należy rozpoznawać tylko w przypadku stwierdzenia odpowiednich cech
histologicznych w biopsji przezoskrzelowej lub gruboigłowej i gdy zmiana ma w TK wygląd zagęszczeń typu mlecznego szkła lub zapalnych. [1C]
4. U chorych, u których zmiana w TK ma wygląd zagęszczeń typu mlecznego szkła lub zapalnych (co sugeruje BAC), wyniki PET są często fałszywie ujemne i
dlatego zalecamy, aby po uzyskaniu ujemnego wyniku PET wykonać dodatkowe badania diagnostyczne w celu wykluczenia raka. [1C]
5. U chorych z podejrzewanym BAC kwalifikujących się do leczenia operacyjnego odpowiednią metodą może być resekcja o rozległości mniejszej niż
lobektomia, pod warunkiem że zmiana jest w obrazie TK zbudowana tylko z zagęszczeń typu mlecznego szkła, śródoperacyjne badanie patomorfologiczne
potwierdza czysty nieinwazyjny BAC i marginesy cięcia są bez nacieku nowotworowego. [1B]
6. U chorych z nieresekcyjnym BAC z dobrym PS zalecamy stosowanie standardowej chemioterapii. Zastosowanie w terapii pierwszego wyboru leków
skierowanych przeciwko receptorowi naskórkowego czynnika wzrostu należy ograniczyć do chorych ze złym PS i biorących udział w badaniach klinicznych.
[2C]

Drobnokomórkowy rak płuca (SCLC)

1. Rutynowe określenie stopnia zaawansowania (staging) SCLC obejmuje: badanie podmiotowe i przedmiotowe, morfologię krwi obwodowej z obrazem
odsetkowym, szeroki zakres badań biochemicznych, TK klatki piersiowej i brzucha albo TK klatki piersiowej z objęciem całej wątroby i nadnerczy, TK albo
MR głowy oraz scyntygrafię kośćca. [1B]
2. Rutynowe wykorzystywanie PET do określania stopnia zaawansowania SCLC nie jest zalecane. [2B]
3. Chorzy z rozsianą postacią SCLC powinni otrzymać nie więcej niż 6 cykli chemioterapii skojarzonej z użyciem cisplatyny albo karboplatyny. Cisplatynę
można łączyć z etopozydem albo z irynotekanem. [1B]
4. Chorym, u których po chemioterapii uzyskano pełną remisję zmian poza klatką piersiową i pełną lub częściową remisję zmian w klatce piersiowej, należy
zaproponować konsolidacyjną radioterapię klatki piersiowej. [2C]
5. Leczenie podtrzymujące u chorych z rozsianą albo ograniczoną postacią SCLC, u których uzyskano częściową albo całkowitą remisję, nie jest zalecane
poza badaniami klinicznymi. [1B]
6. Chorym na SCLC z nawrotem choroby po początkowej odpowiedzi na leczenie albo opornym na leczenie wstępne należy zaproponować kolejny schemat
chemioterapii. [1B]
7. U chorych w podeszłym wieku, z dobrym PS (0 lub 1) i z zachowaną wydolnością narządów należy stosować schematy chemioterapii oparte na związkach
platyny. [1A]
8. Chorych w podeszłym wieku z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi, takimi jak zły PS lub ciężka choroba towarzysząca, można również kwalifikować do
chemioterapii. [2C]
9. Poza badaniami klinicznymi, u chorych na SCLC w stadium rozsianym lub ograniczonym nie należy stosować chemioterapii ze skróceniem czasu pomiędzy
dawkami (dose-dense), chemioterapii dużymi dawkami (chemioterapii intensywnej), leczenia wstępnego (indukcyjnego) ani podtrzymującego. [1A]
10. U chorych na SCLC w stadium ograniczonym należy stosować jednoczasową chemioterapię skojarzoną. Chorych należy skierować do radioterapeuty i
chemioterapeuty w celu rozważenia zastosowania chemio- i radioterapii. [1A]

Rozpoznanie i leczenie raka płuca. Zaktualizowane (2007) wytyczne...

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=36237&_tc=B7AAA6285...

11 z 14

2010-01-07 23:54

11. Jeśli pozwalają na to PS i choroby współistniejące, u chorych na SCLC w stadium ograniczonym należy równocześnie stosować chemioi radioterapię.
[1C]
12. U chorych kwalifikujących się do wczesnej jednoczasowej chemioradioterapii należy stosować przyśpieszoną radioterapię hiperfrakcjonowaną
równocześnie z chemioterapią opartą na związkach platyny. [1B]
13. Profilaktyczne napromienianie głowy na leży proponować chorym na SCLC w stadium ograniczonym, u których uzyskano pełną remisję, i chorym w
stadium I po leczeniu operacyjnym. [1B]
14. Chorym na SCLC w stadium rozsianym, którzy osiągnęli całkowitą remisję, należy zaproponować profilaktyczne napromienianie głowy. [1C]
15. Chorym na SCLC w stopniu I, u których się planuje resekcję w zamyśle radykalną, należy zaproponować inwazyjną ocenę zaawansowania zmian w
śródpiersiu i wykonanie badań obrazowych innych okolic ciała (TK lub MR głowy, TK brzucha i scyntygrafia kośćca), a następnie chemioterapię opartą na
związkach platyny. [1A]
16. U chorych na SCLC w stopniu I po resekcji w zamyśle radykalnej zalecana jest chemioterapia adiuwantowa oparta na związkach platyny. [2C]
17. Chorych na nowotwór o mieszanej budowie histologicznej (SCLC i NSCLC) należy leczyć tak jak chorych na SCLC. Wszystkie zalecenia dotyczące
leczenia SCLC odnoszą się również do tej grupy chorych. [2C]

Metody medycyny komplementarnej i onkologia holistyczna w raku płuca

1. Zaleca się, aby wszystkich chorych na raka płuca pytać o korzystanie z medycyny komplementarnej i alternatywnej. [1C]
2. Zaleca się, aby wszyscy chorzy na raka płuca byli informowani przez wykwalifikowanego pracownika o zaletach i wadach medycyny komplementarnej w
sposób otwarty, oparty na dowodach naukowych i uwzględniający punkt widzenia pacjentów. [1C]
3. U chorych na raka płuca techniki "ciała i umysłu" (takie jak medytacja, relaksacja, joga itp. - przyp. red.) są zalecane jako część wszechstronnych strategii
zwalczania lęku, zaburzeń nastroju i przewlekłego bólu. [1B]
4. U chorych na raka płuca odczuwających lęk lub ból masaż wykonywany przez masażystę wyszkolonego w onkologii jest zalecany jako część
wszechstronnych strategii terapeutycznych. [1C]
5. Stosowanie głębokiego lub silnego ucisku nie jest zalecane w pobliżu zmian nowotworowych lub zniekształceń anatomicznych, na przykład
pooperacyjnych, a także u chorych ze skłonnością do krwawień. [2C]
6. U chorych na raka płuca metody leczenia oparte na domniemanym modyfikowaniu pól bioenergetycznych nie są zalecane. [1C]
7. Akupunktura jest zalecana jako metoda komplementarna, gdy typowe postępowanie nie pozwala na wystarczające opanowanie bólu lub gdy inne metody
dają klinicznie istotne skutki uboczne, takie jak neuropatia lub kserostomia (suchość w ustach). [1A]
8. Akupunktura jest zalecana jako metoda komplementarna, gdy typowe postępowanie nie pozwala na wystarczające opanowanie nudności i wymiotów
związanych z chemioterapią. [1B]
9. Bransoletki elektrostymulujące nie są zalecane do leczenia nudności i wymiotów indukowanych chemioterapią. [1B]
10. U chorych na raka płuca, którzy nie zaprzestali palenia tytoniu pomimo stosowania w tym celu innych metod, zaleca się podjęcie próby wykorzystania
akupunktury do wspomagania zaprzestania palenia. [2C]
11. U chorych na raka płuca cierpiących z powodu takich objawów, jak osłabienie, neuropatia wywołana chemioterapią lub ból po torakotomii zaleca się
podjęcie próby zastosowania akupunktury. [2C]
12. Zaleca się, aby u chorych z tendencją do krwawień nie nadużywać akupunktury oraz by zabiegi wykonywali wykwalifikowani terapeuci. [1C]
13. Zaleca się, aby oceniać skutki uboczne i możliwe interakcje z lekami suplementów diety, szczególnie preparatów ziołowych. Tych, które mogą wchodzić w
interakcje z innymi lekami, na przykład stosowanymi w chemioterapii, nie należy stosować równocześnie z chemiolub radioterapią ani przed leczeniem
operacyjnym. [1B]
14. Zaleca się, aby u chorych na raka płuca, którzy zaprzestają lub odmawiają podjęcia leczenia przeciwnowotworowego, leki roślinne stosować tylko w
ramach badań klinicznych. [1C]
15. Zaleca się doradzanie chorym unikania terapii promowanych jako "alternatywnych" w stosunku do medycyny akademickiej. [1A]

Monitorowanie i nadzór nad chorymi na raka płuca po leczeniu w zamyśle radykalnym

1. Po leczeniu w zamyśle radykalnym chorzy na raka płuca powinni być kontrolowani przez odpowiedniego specjalistę, prawdopodobnie przez 3-6 miesięcy,
w celu wykrycia powikłań leczenia. Po tym czasie chorego powinien ponownie ocenić wielodyscyplinarny zespół onkologiczny, aby rozpocząć odpowiedni
program nadzoru w celu wykrycia wznowy lub nowotworów występujących później. [2C]
2. U chorych na raka płuca po leczeniu w zamyśle radykalnym oraz tych z odpowiednim PS i odpowiednią czynnością płuc zaleca się wykonywanie badań
kontrolnych (badanie podmiotowe i przedmiotowe, badania obrazowe [radiogram albo TK klatki piersiowej]) co 6 miesięcy przez 2 lata, a następnie co rok.
Wszystkich chorych należy pouczyć, jak rozpoznawać objawy, i zalecić, aby w razie stwierdzenia niepokojących objawów skontaktowali się ze swoim
lekarzem. [1C]
3. W optymalnych warunkach nadzór mający na celu rozpoznanie wznowy pierwotnego raka płuca lub późniejszego rozwoju innego nowotworu powinien być
koordynowany przez zespół wielodyscyplinarny. Jeżeli jest to możliwe, lekarz, który rozpoznał pierwotnego raka płuca i rozpoczął leczenie, powinien pozostać
w zespole jako osoba, która będzie nadzorowała proces monitorowania chorego. [2C]
4. W monitorowaniu chorych na raka płuca po leczeniu potencjalnie radykalnym nie zaleca się obecnie wykorzystywania badań krwi, PET, cytologii plwociny,
markerów nowotworowych i bronchoskopii fluorescencyjnej. [2C]
5. Chorych na raka płuca palących papierosy należy intensywnie zachęcać do zerwania z nałogiem i stosować leczenie farmakologiczne i behawioralne oraz
sprawdzać jego skuteczność. [1A]

Opieka paliatywna nad chorymi na raka płuca

1. Wszystkich chorych na raka płuca i ich rodziny należy upewnić, że ból można opanować bezpiecznie i skutecznie. Wszystkich chorych należy regularnie
pytać, czy odczuwają ból, a jako główne narzędzie jego oceny wykorzystywać kwestionariusze przez nich wypełniane i proste skale punktowe. [1A]
2. U wszystkich chorych należy indywidualnie dobierać leki przeciwbólowe. Leki trzeba stosować regularnie, w sposób wystarczający do zniesienia bólu.
Należy regularnie dokumentować skuteczność leczenia przeciwbólowego. [1A]
3. U wszystkich chorych ból lekki lub umiarkowany należy początkowo leczyć paracetamolem lub niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (pod warunkiem że
nie ma przeciwwskazań do ich stosowania). Opioidy należy stosować, gdy ból jest silniejszy lub narasta. [1B]
4. Jeżeli się przypuszcza, że konieczne będzie stałe podawanie leków opioidowych, u żadnego z chorych nie należy stosować petydyny. Lek ten ma krótki
czas działania, a jego metabolit, normeperydyna, jest toksyczny i może stymulować ośrodkowy układ nerwowy, wywołując zaburzenia nastroju, pobudzenie i
napady drgawkowe. [1B]
5. U chorych, u których bólu nie da się opanować samymi lekami przeciwbólowymi, często można ich skuteczność zwiększyć, stosując dodatkowe leki, takie
jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe i neuroleptyki. [1C]
6. U wszystkich chorych powinno się stosować leki doustnie, ponieważ jest to wygodne dla chorego, skuteczne i tanie. U chorych na raka płuca, którzy nie
mogą przyjmować leków przeciwbólowych doustnie, zaleca się ich podawanie doodbytniczo i przezskórnie. Nie zaleca się domięśniowego podawania
analgetyków ze względu na bolesność i niewygodę dla chorego oraz nieprzewidywalne wchłanianie leku. [1C]
7. U wszystkich chorych leczonych opioidami często występuje zaparcie; lekarz powinien spodziewać się tego powikłania, zapobiegać mu i stale monitorować
chorego. [1B]
8. Wszystkich chorych należy w miarę możliwości zachęcać do zachowywania aktywności i samodzielności w pielęgnacji. W miarę możliwości należy unikać

Rozpoznanie i leczenie raka płuca. Zaktualizowane (2007) wytyczne...

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=36237&_tc=B7AAA6285...

12 z 14

2010-01-07 23:54

długotrwałego unieruchomienia. [1B]
9. Zaleca się, aby u chorych, u których ból jest związany z napięciem i skurczem mięśni, uwzględniać w planie leczenia bólu metody komplementarne, takie
jak stymulacja skóry (np. stosowanie wysokiej i niskiej temperatury), akupunktura, psychospołeczne metody opieki i opieka duchowa, ale nie mogą one
zastępować leczenia przeciwbólowego. [1C]
10. Chorym na raka płuca w stadium zaawansowanym należy zapewnić radioterapię paliatywną w celu opanowania bólu. Często jest wskazana
chemioterapia paliatywna w celu zmniejszenia nasilenia bólu i innych dolegliwości, nawet jeśli przedłużenie życia jest nieznaczne. [1B]
11. U chorych na raka płuca odczuwających ból niereagujący na standardowe metody leczenia zaleca się skierowanie do specjalistycznej poradni leczenia
bólu lub do specjalisty medycyny paliatywnej. [1C]
12. U wszystkich chorych na raka płuca odczuwających duszność zaleca się poszukiwanie możliwych do leczenia przyczyn, takich jak niedrożność dużego
oskrzela, duży wysięk opłucnowy, zatorowość płucna lub zaostrzenie współistniejącej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc albo zastoinowej niewydolności
serca. W razie stwierdzenia któregoś z tych stanów zaleca się leczenie za pomocą odpowiednich metod. [1C]
13. U wszystkich chorych na raka płuca z dusznością bez możliwej do leczenia przyczyny wskazane jest stosowanie opioidów. Zaleca się również inne
metody farmakologiczne, w tym stosowanie tlenu, leków rozszerzających oskrzela i glikokortykosteroidów. [1C]
14. U wszystkich chorych na raka płuca odczuwających duszność należy stosować niefarmakologiczne, nieinwazyjne metody leczenia, takie jak edukacja
chorego i jego rodziny, oddychanie kontrolowane, stymulowanie aktywności, techniki relaksacyjne, wentylatory i wsparcie psychospołeczne. [2C]
15. Zaleca się, aby u wszystkich chorych na raka płuca z uciążliwym kaszlem poszukiwać jego usuwalnych przyczyn. [1B]
16. Zaleca się, aby u wszystkich chorych na raka płuca z uciążliwym kaszlem bez możliwej do usunięcia przyczyny stosować opioidy w celu zmniejszenia
kaszlu. [1B]
17. U wszystkich chorych na raka płuca z bolesnymi przerzutami w kościach zaleca się teleradioterapię w celu zmniejszenia natężenia bólu. Teleradioterapia
w jednorazowej dawce 8 Gy jest równie skuteczna w szybkim zmniejszaniu bólu jak większe dawki frakcjonowane. [1A]
18. U chorych na raka płuca z bolesnymi przerzutami w kościach radioterapia frakcjonowana w większych dawkach na dłużej znosi ból, rzadziej wymaga
ponownego leczenia i zmniejsza liczbę powikłań kostnych w porównaniu z dawką jednorazową. [1A]
19. U chorych na raka płuca z bolesnymi przerzutami w kościach zaleca się w celu zmniejszenia bólu stosowanie bisfosfonianów łącznie z teleradioterapią.
[1A]
20. U chorych na raka płuca, u których ból spowodowany przerzutami w kościach jest oporny na analgetyki, napromienianie i bisfosfoniany, zaleca się
stosowanie radiofarmaceutyków w celu zmniejszenia bólu. [1B]
21. U chorych na raka płuca z bolesnymi przerzutami w kościach długich lub przenoszących ciężar ciała, z pojedynczymi dobrze odgraniczonymi zmianami
osteolitycznymi obejmującymi >50% obwodowej kości korowej, z oczekiwanym czasem przeżycia >4 tygodni oraz w zadowalającym stanie ogólnym zalecana
jest stabilizacja chirurgiczna w celu zmniejszenia ryzyka złamania. Preferowaną metodą, zwłaszcza w przypadku kości udowej lub ramiennej, jest
zastosowanie śródszpikowego pręta stabilizującego. [1C]
22. U chorych na raka płuca z objawowymi przerzutami w mózgu zaleca się stosowanie deksametazonu w dawce 16 mg/d podczas zasadniczego leczenia
(operacyjnego lub radioterapii), z szybkim zmniejszaniem dawki i całkowitym odstawieniem leku przed upływem 6 tygodni od zakończenia zasadniczego
leczenia. [1B]
23. U chorych na NSCLC z izolowanym przerzutem w mózgu należy rozważyć operację guza pierwotnego z zamiarem wyleczenia, jeśli dokładna diagnostyka
w kierunku obecności innych przerzutów odległych i zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia dała wyniki ujemne. [1C]
24. U chorych bez przerzutów w innych lokalizacjach, u których w tym samym czasie stwierdzono kwalifikujący się do resekcji NSCLC z cechą N0-1 należy
wykonać wycięcie albo radiochirurgiczną ablację izolowanego przerzutu w mózgu (oraz operację guza pierwotnego). Po wycięciu izolowanego przerzutu w
mózgu należy zastosować radioterapię całego mózgu. [1B]
25. U chorych na raka płuca, u których wystąpił ból pleców, zaleca się przeprowadzenie diagnostyki z obrazowaniem MR całego kręgosłupa w płaszczyźnie
strzałkowej w obrazach T1zależnych. Inne metody diagnostyczne, takie jak zwykłe radiogramy, scyntygrafia kości lub mielografia TK, nie są zalecane. [1C]
26. U chorych na raka płuca z przerzutami w przestrzeni nadtwardówkowej rdzenia kręgowego, bez niedowładów i w dość dobrym stanie ogólnym, zaleca się
szybkie zastosowanie deksametazonu w dużej dawce i radioterapii. [1B]
27. U chorych z przerzutami w przestrzeni nadtwardówkowej rdzenia kręgowego, z ogólnie dobrym PS, w przypadku objawowego, potwierdzonego
radiologicznie ucisku rdzenia kręgowego należy się skonsultować z neurochirurgiem i w razie potrzeby niezwłocznie zastosować leczenie operacyjne, a
następnie napromienianie. [1A]
28. U wszystkich chorych na raka płuca z ma sywnym krwiopluciem zaleca się wykonanie bron choskopii w celu ustalenia źródła krwawienia, a następnie
zastosowanie śródoskrzelowych metod leczenia, takich jak koagulacja z użyciem plazmy argonowej, fotokoagulacja laserem NdYAG i elektrokoagulacja. [1C]
29. U chorych na raka płuca z objawowym nowotworowym wysiękiem w jamie opłucnej w celu zmniejszenia dolegliwości należy w pierwszym rzędzie
wykonać punkcję opłucnej. [1C]

Konsultacje z zakresu opieki paliatywnej, ocena jakości życia i żałoba w opiece terminalnej nad chorymi na raka płuca

1. Zaleca się, aby chorych na zaawansowanego raka płuca (i ich rodziny) objąć opieką paliatywną zintegrowaną z całym procesem leczenia, obejmującego
też metody mogące doprowadzić do wyleczenia lub przedłużenia życia. [1C]
2. Zaleca się, aby opiekę paliatywną i terminalną nad chorymi na zaawansowanego raka płuca prowadzić w kontakcie z zespołem specjalistów medycyny
paliatywnej. [1C]
3. Zaleca się, aby u chorych na zaawansowanego raka płuca wyznaczony członek zespołu leczącego z odpowiednią częstotliwością oceniał za pomocą
wystandaryzowanych kwestionariuszy nasilenie objawów i jakość życia związaną ze zdrowiem. [1B]
4. Zaleca się, aby lekarze leczący chorego na raka płuca po jego śmierci kontaktowali się z osieroconą rodziną i przyjaciółmi zmarłego. [1C]
5. W celu ułatwienia przeżycia żałoby rodzinie chorego na raka płuca zaleca się aktywne podejście, obejmujące na przykład:
1) informowanie chorego i rodziny o przewidywanej w ciągu kilku tygodni śmierci
2) zawiadomienie rodziny o zbliżającym się zgonie
3) umożliwienie korzystania ze skutecznej opieki paliatywnej skupionej na aspektach duchowych, egzystencjalnych, fizycznych i praktycznych. [1C]
6. Zaleca się, aby lekarze leczący chorych umierających na raka płuca zachęcali jego opiekunów do utrzymania zdrowego stylu życia w okresie dużego
obciążenia opieką oraz podczas żałoby. [1C]
7. Zaleca się, aby lekarze leczący chorych umie rających na raka płuca okazywali poszanowanie dla uwarunkowanych kulturowo rytuałów związanych ze
śmiercią i żałobą. [1C]

Tłumaczył lek. Łukasz Strzeszyński
Konsultował prof. dr hab. med. Stanisław Korzeniowski
Klinika Radioterapii Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie

The American College of Chest Physicians played no role in the translation of this article from English into the Polish language, and cannot be
held responsible for any errors, omissions, or other possible defects in the translation of the article.
This translated article was originally published in Chest, 2007; 132 (suppl.). DOI 10.1378/chest. 07-1860, http://chestjournal.org: Alberts W.M.:
Diagnosis and management of lung cancer executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). If you cite this
article for any reason, please use the citation information for the original English edition version.

Rozpoznanie i leczenie raka płuca. Zaktualizowane (2007) wytyczne...

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=36237&_tc=B7AAA6285...

13 z 14

2010-01-07 23:54

Od Redakcji: Definicje technik biopsji lub wycięcia węzłów chłonnych śródpiersia według zaleceń European Society of Thoracic Surgeons:
- biopsja węzłów chłonnych (selected lymph node biopsy) - oznacza biopsję jednego lub większej liczby podejrzanych węzłów
- sampling (sampling) - oznacza usunięcie jednego lub większej liczby węzłów uznanych za reprezentatywne na podstawie badań przedoperacyjnych
- sampling systematyczny (systematic sampling) - oznacza usuwanie węzłów z tych samych, z góry określonych grup
- standardowa limfadenektomia śródpiersiowa (systematic nodal dissection) - oznacza usuwanie całej tkanki tłuszczowej śródpiersia wraz z węzłami
chłonnymi z odpowiednich okolic anatomicznych. Podczas torakotomii lewostronnej zabieg można uzupełnić o przecięcie więzadła tętniczego Botalla i
uruchomienie łuku aorty, w celu usunięcia węzłów przytchawiczych górnych i dolnych (proksymalnej części). Zaleca się usunięcie węzłów z co najmniej 3
grup, w tym zawsze węzłów rozwidlenia tchawicy.
- płatowo swoista limfadenektomia śródpiersiowa (lobe-specific systematic nodal dissection) - oznacza usunięcie tkanki tłuszczowej śródpiersia wraz z
węzłami chłonnymi z okolic zależnych od lokalizacji płatowej guza pierwotnego
- rozszerzona limfadenektomia śródpiersiowa (extended lymph node dissection) - oznacza obustronne usunięcie tkanki tłuszczowej śródpiersia wraz z
węzłami chłonnymi śródpiersia i szyi z dostępu przez sternotomię i cięcie szyjne. (na podstawie: Lardinois D. i wsp.: ESTS guidelines for intraoperative lymph
node staging in non-small cell lung cancer. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2006; 30: 787-792)

Komentarz

1. W zakresie prewencji raka płuca uderzający jest brak mocnego nacisku na zwalczanie nałogu palenia tytoniu. Wynika to prawdopodobnie z faktu, że w
krajach wysoko rozwiniętych osiągnięto już znaczną redukcję tego nałogu, czemu towarzyszy stabilizacja lub obniżenie umieralności z powodu raka płuca. Od
kilkunastu lat koncerny tytoniowe kierują swoją ekspansję na kraje rozwijające się w Europie Środkowowschodniej i Azji. W Polsce nadal najważniejszym
zaleceniem w profilaktyce raka płuca pozostaje zwalczanie nałogu palenia. Rozczarowuje fakt, że pomimo wielu lat badań i niekiedy obiecujących wyników
wstępnych nie udało się znaleźć skutecznej metody chemioprewencji i efektywnych badań przesiewowych.
2. Przedstawione wytyczne ACCP są w znacznej mierze zbieżne z zaleceniami opracowanymi przez polskich specjalistów pod auspicjami Polskiej Unii
Onkologicznej. Pomimo ogromnych różnic w poziomie finansowania ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych i w Polsce większość zalecanych procedur
diagnostycznych i terapeutycznych jest dostępna dla polskich pacjentów. W zakresie diagnostyki znacznie rzadziej wykonuje się badanie PET z powodu
małej dostępności do tego badania w Polsce. Natomiast należy podkreślić, że w terapii raka płuca zostały w Polsce zarejestrowane leki najnowszej generacji
do tzw. terapii celowanej (bewacizumab i erlotynib) w leczeniu pierwszej lub drugiej linii dla chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca.
3. W kwalifikacji chorych do leczenia oprócz stopnia zaawansowania nowotworu istotną rolę odgrywają inne czynniki, także prognostyczne, w tym także
proste parametry kliniczne, takie jak stan sprawności i ubytek masy ciała. Fakt ten może stanowić wyjaśnienie dla naszych kolegów pulmonologów i lekarzy
innych specjalności, dlaczego onkolodzy nierzadko dyskwalifikują chorych na raka płuca od leczenia przyczynowego.
4. Przedstawione wytyczne potwierdzają znaczenie leczenia skojarzonego u chorych na raka płuca. Po wielu latach badań i wątpliwości potwierdzono, że u
chorych po operacyjnym leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca w II stopniu zaawansowania uzupełniająca chemioterapia poprawia o kilka procent
przeżycie bezobjawowe i całkowite. Podobnie w odniesieniu do chorych na nieoperacyjnego raka płuca zaleca się obecnie równoczesną chemioradioterapię,
a nie wyłącznie radykalną radioterapię. W leczeniu drobnokomórkowego raka płuca w postaci zlokalizowanej skojarzona chemioradioterapia z następczym
profilaktycznym napromienieniem mózgu jest najskuteczniejszą metodą leczenia tych chorych.
5. Pomimo podobnych zaleceń diagnostycznoterapeutycznych w Polsce i w Stanach Zjednoczonych wyniki leczenia raka płuca w Polsce są gorsze niż w
krajach wysoko rozwiniętych. Wynika to przede wszystkim z niekorzystnej charakterystyki klinicznej chorych leczonych w naszym kraju. W Polsce znacznie
mniejszy odsetek chorych kwalifikuje się do najbardziej skutecznego leczenia operacyjnego. Również znacznie mniej chorych kwalifikuje się do radykalnej
radioterapii, a większość chorych na raka płuca jest napromieniana paliatywnie.

prof. dr hab. med. Stanisław Korzeniowski
Klinika Radioterapii Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie

Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl

Rozpoznanie i leczenie raka płuca. Zaktualizowane (2007) wytyczne...

hp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=36237&_tc=B7AAA6285...

14 z 14

2010-01-07 23:54

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Chirurgiczne leczenie raka płuca (Lublin 2007)
Leczenie systemowe, leczenie raka piersi i płuca
Rozpoznawanie i leczenie łuszczycy, Pomoce naukowe, studia, medycyna
Rozpoznawanie i leczenie zakażeń skóry i tkanek miękkich
03 0000 003 02 Leczenie raka piersi trastuzumabem
Choroba tętnic kończyn dolnych – rozpoznawanie i leczenie, MEDYCYNA, RATOWNICTWO MEDYCZNE, BTLS+chir
Stopa cukrzycowa rozpoznanie i leczenie mp pl
Opryszczka rozpoznanie, leczenie i praca z pacjentem z opryszczką
30 NF Zatonski Rozpoznanie i leczenie zespołu uzależnienia od tytoniu
STANDARDY ROZPOZNAWANIA I LECZENIE STANU ASTMATYCZNEGO, Medycyna, Med3, Alergologia (pajro)
Rozpoznawanie i leczenie zarażeń pasożytniczych, PWSZ, Parazytologia
03 0000 001 02 Leczenie raka piersi docetakselem
03 0000 002 02 Leczenie raka piersi kapecytabina
Wstrząs patologia,rozpoznawanie i leczenie
KWALIFIKACJA I LECZENIE RAKA KRTANI
Zaburzenia głosu po leczeniu raka krtani

więcej podobnych podstron