Farmakoterapia u
noworodków,
niemowląt, dzieci
starszych
i u osób w starszym wieku
Klinika Chorób Wewnętrznych z
Zakładem Farmakologii i Terapii
Monitorowanej UM
w Łodzi
Dr n.med.. Agnieszka Bała
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Podczas farmakologicznego leczenia
noworodków, niemowląt i dzieci
niezbędne jest uwzględnienie
odmienności młodego organizmu,
ponieważ inaczej przebiegające
procesy biologiczne mogą w znaczący
sposób wpływać na losy leków, ich
skuteczność i bezpieczeństwo
stosowania.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Podział ludzi w młodym wieku:
-
od urodzenia do 1 miesiąca życia-
noworodki,
-
> 1 do 24miesiąca życia –
niemowlęta,
-
>2 – 12 roku życia – dzieci,
-
> 12-18 roku życia - młodzież
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
-
Najistotniejsze w porównaniu z
dorosłymi , różnice procesów
farmakokinetycznych występują w
czasie 18 miesięcy życia czyli w
okresie najbardziej dynamicznego
rozwoju czynności wielu narządów.
-
Większość odmienności działania
leków w młodym wieku wynika
z różnic ich farmakokinetyki.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Wchłanianie:
-
w przewodzie pokarmowym u dzieci panują
odmienne warunki wchłaniania różnych substancji
w tym leków.
-
Składają się na to:
a)
Mała powierzchnia przewodu pokarmowego
b)
Mniejsze wytwarzanie kwasu solnego i
pepsynogenu
c)
Wolniejsze opróżnianie żołądka
d)
Słaba aktywność enzymów trzustkowych
e)
Słabe wydzielanie żółci
f)
Wolniejsza perystaltyka żołądka i jelit
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
-
Wchłanianie niektórych leków :
fenobarbital, fenytoina, paracetamol
może być zmniejszone,
-
Wchłanianie amoksycyliny, cefaleksyny
może być wolniejsze,
-
Wchłanianie innych leków i substancji:
chlorków, potasu, fosforu, ampicyliny,
penicyliny G jest zwiększone u
noworodków i niemowląt niż u dorosłych
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Wchłanianie:
-
niedojrzałość enzymów jelitowych i białek
transportowych u noworodków i niemowląt
może być powodem odmiennej niż u dorosłych
dostępności biologicznej leków ulęgających
w jelicie metabolizmowi pierwszego
przejścia
-
Noworodkom nie należy podawać leków w
postaci rozkruszonych drażetek lub wysypanej
zawartości kapsułek, ponieważ znosi się
ochronne działanie otoczek tych leków przed
inaktywującym działaniem soku żołądkowego
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Wchłanianie:
-
najlepszymi postaciami leków podawanymi
dzieciom są zawiesiny i syropy.
-
Stopień wchłaniania leku podanego domięśniowo
zależy głównie od miejscowego przepływu krwi,
np.: po podaniu i.m Gentamycyny wchłanianie
jest zmniejszone ; a Amikacyny zwiększone
w porównaniu z dorosłymi.
-
Wstrzykiwanie dożylne jest najlepsza drogą
podawania leków noworodkom pozajelitowych
postaci leków.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Wchłanianie:
-
wchłanianie różnych substancji przez
skórę niemowląt i małych dzieci jest
znacznie zwiększone.
-
Obserwowano różne objawy zatrucia po
stosowaniu kwasu bornego do płukania
pieluszek, barwników anilinowych do
znakowania bielizny, po stosowaniu
kortykosteroidów na skórę, antybiotyków.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Dystrybucja:
-
odmienne rozmieszczenie leków w
organizmie dziecka zależy od:
a)
Wielkości przestrzeni wodnych
organizmu,
b)
Wiązania leków z białkami
c)
Stanu układu krążenia
d)
Stopnia przepuszczalności leków przez
barierę krew- mózg
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Dystrybucja
-
ze względu na większą zawartość wody w młodym
organizmie, zwłaszcza w płynie pozakomórkowym
oraz mniejszą zawartość tłuszczu rozmieszczenie
leków zależne od współczynnika rozdziału
tłuszcz/woda jest inne niż u dorosłych.
-
U noworodków i niemowląt zdolność wiązania z
białkami jest znacznie zmniejszona nie tylko z
powodu hipoproteinemii, a zwłaszcza
hipoalbuminemii , lecz również z powodu różnic
jakości tych samych białek u noworodków i
niemowląt w porównaniu z dorosłymi.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Dystrybucja:
- u noworodków salicylany i
większość sulfonamidów
wiążących się w ponad 90% z
białkami krwi mogą wypierać
bilirubinę z połączeń z
białkami, co może powodować
żółtaczkę jąder podstawy mózgu
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Dystrybucja:
-
u noworodków istnieje większe
niebezpieczeństwo toksyczności leków
kationowych: lidokaina, bubiwakaina,
propranolol, chinidyna. Wynika to z różnic
jakościowych polegających na mniejszej
zdolności wiązania leków przez alfa 1 –
glikoproteinę u noworodków w porównaniu
z dorosłymi.
-
Uważa się, że po upływie 1 roku życia u
dzieci donoszonych wiązanie leków z
białkami jest takie samo jak u dorosłych.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Dystrybucja:
- u dzieci istnieje znacznie większa
przepuszczalność barier
tkankowych, zwłaszcza bariery
krew- mózg , co ułatwia penetrację
leku z krwi do tkanki mózgowej i
zwiększa wrażliwość dzieci na leki
wpływające na OUN oraz na alkohol
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Metabolizm
-
niedostateczna sprawność enzymów
wątrobowych metabolizujących leki sprawia,
że u noworodków i małych dzieci
biotransformacja wielu substancji
leczniczych jest upośledzona,
-
Wiąże się to z dłuższym i silniejszym
działaniem oraz większą możliwością
wystąpienia objawów niepożądanych i
zwiększenie toksyczności.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Metabolizm;
-
np.: upośledzone sprzęganie z
kwasem glukuronowym
chloramfenikolu, podawanego w
zwykłych dawkach może
spowodować objawy toksyczne –
`` zespół szarego dziecka``.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Zespół szarego dziecka:
-
zapaść krążenia
-
szarość powłok
-
wiotkie porażenia
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Metabolizm
-
aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby
noworodka może zostać pobudzona przez
podanie matkom w czasie ciąży lub dziecku tuż
po urodzeniu leków zwanych induktorami
enzymatycznymi, np.: fenobarbital.
Fenobarbital
jako induktor enzymatyczny jest
nawet stosowany w celach leczniczych do
pobudzenia czynności odtruwających wątroby
i zmniejszenie stężenia bilirubiny u
noworodka.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Wydalanie:
-
czynność nerek u noworodków stanowi około
30-40% czynności tego narządu w porównaniu
z ludźmi dorosłymi.
-
Następstwem tego może być niedostateczne
odtruwanie i zmniejszona eliminacja substancji
leczniczych przez nerkę.
-
Biologiczny okres półtrwania większości leków
p/bakteryjnych , wydalanych głównie przez nerki w
postaci niezmienionej, jest przedłużony w ciągu
pierwszych 2 tygodni życia, po czym szybkość
eliminacji tych leków wzrasta i w 4 tygodniu życia
nie różni się od wartości stwierdzanych
u dorosłych.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Osoby starsze
1.
Osoby starsze to grupa społeczna, która
jest konsumentem wielu leków.
2.
Podział ludzi starszych wg WHO:
-
45-60 roku życia – starzejący się człowiek
-
61-75 roku życia – starszy człowiek
-
76- 90 roku życia – stary człowiek
-
> 90 roku życia – bardzo stary człowiek
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Osoby starsze
1.
Leczenie farmakologiczne ludzi starszych
wymaga dużej ostrożności ze względu na
różnice między organizmem starym a
dojrzałym.
2.
Różnice między wiekiem biologicznym
a kalendarzowym mogą dotyczyć
zarówno organizmu jako całości, jak i
poszczególnych jego elementów.
3.
Osoba 80 letnia może mieć sprawność
biologiczną 60 letniej osoby i odwrotnie.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Osoby starsze
W starszym wieku:
-
zmniejsza się wydolność układu krążenia, płuc,
wątroby, nerek, pojemność wyrzutowa serca,
a w następstwie przepływ krwi przez tkanki;
ze słabsza perfuzją tkanek wiąże się gorszy
transport leków do narządów docelowych.
-
Zwiększa się zawartość tkanki tłuszczowej i płynu
międzykomórkowego.
-
Zmniejsza się zawartość wody w całym
organizmie i płynu wewnątrzkomórkowego.
-
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
W starszym wieku – cd:
-
zmniejsza się masa mięśniowa
-
Zmniejsza się liczba komórek w
różnych narządach, zwłaszcza w OUN
-
Słabną zdolności adaptacyjne
i autoregulacyjne
-
Słabnie ruchliwość, wydolność
manualna, percepcja, wzrok, słuch
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Ludzie starsi
-
Poza farmakologicznymi przyczynami
niepowodzeń terapeutycznych, ważny mi
czynnikami są niesprawność fizyczna
i psychiczna, której następstwem może
być niewłaściwe stosowanie się do zaleceń
lekarza.
-
Pacjent z powodu niedosłuchu może źle słyszeć
uwagi lekarza
-
Z powodu drżenia rąk i niedowidzenia nie należy
choremu zalecać stosowanie kropli lub łamania
tabletek na kilka części
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Ludzie starsi
- dane statystyczne z Wielkiej
Brytanii wykazały, ze przyczyną
10-20% hospitalizacji chorych po
65 roku życia były niepożądane
działania leków o ciężkim
przebiegu
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Ludzie starsi
Wchłanianie i dostępność biologiczna
1.
U osób starszych w przewodzie pokarmowym
zachodzą liczne zmiany anatomiczne
i czynnościowe:
-
alkalizacja soku żołądkowego
-
Osłabienie wydzielania kwasu solnego
-
Zwolniona perystaltyka i opróżnianie żołądka
-
Zmniejszony przepływ krwi przez p.pokarmowy
-
Zmniejszona powierzchnia wchłaniania
-
Osłabiona absorpcja czynna
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
- również ulega pogorszeniu wchłanianie
leków absorbowanych za pomocą
transportu czynnego- witaminy B1i B6,
preparaty wapnia i żelaza.
- lek stosowany o osób chorych na chorobę
Parkinsona to lewodopa. Wchłanianie tego
leku zwiększa się u osób starszych z
powodu z wiekiem zmniejszenia w śluzówce
ilości dopa- dekarboksylazy i mniejszego
stopnia rozkładu lewodopy przez ten enzym
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
-
u osób starszych zwiększa się biodostępność
z wiekiem, z związku z tym nasila się
działanie leków podlegającemu metabolizmowi
pierwszego przejścia, takich jak: propranolol,
werapamil, nifedypina, molsidomina, labetalol,
lidokaina, azotany.
-
W starszym wieku zmniejszenie masy wątroby
i zmniejszenie przepływu krwi przez
wątrobę powoduje zwiększenie stężenia tych
leków w surowicy krwi, przedłużenie
biologicznego okresu półtrwania i konieczność
zmniejszenia dawek do ½ - 1/3.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
-
wchłanianie leków przez skórę w związku ze
zmianami morfologicznymi i biochemicznymi
w skórze oraz gorszym przepływem
krwi przez tkanki może być upośledzone.
-
to samo dotyczy tkanki podskórnej i
mięśniowej.
-
w tej grupie wieku należy unikać iniekcji
domięśniowych z powodu ryzyka
powstawania jałowych nacieków, związanego
z gorszym wchłanianiem leków.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Dystrybucja
Zmiany dystrybucji leków u ludzi starych są
spowodowane:
-
zmniejszeniem ogólnej masy tkanek,
-
Zanikiem tkanki mięśniowej,
-
Rozrostem tkanki tłuszczowej,
-
Zmniejszeniem beztłuszczowej masy ciała,
-
Zmniejszeniem objętości wody,
-
Zmniejszeniem pojemności wyrzutowej serca
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Dystrybucja
Zmiany dystrybucji leków u ludzi starych są
spowodowane cd:
-
zmniejszeniem przepływu krwi przez
tkanki i narządy miąższowe,
-
zmniejszeniem stężenia albumin w
organizmie,
-
powiększeniem stężenia kwaśnej alfa 1-
glikoproteiny w surowicy,
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
1. W związku ze wzrostem zawartości
tłuszczu wraz z wiekiem stwierdzono
zwiększoną dystrybucję leków
lipofilnych, które gromadzą się w
tkance oraz zaobserwowano
przedłużenie jego okresu
biologicznego półtrwania. Co zwiększa
ryzyko objawów niepożądanych.
Należą do nich: amiodaron, werapamil,
diazepam, lidokaina, barbiturany.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
2. Z powodu zmniejszenia objętości
wody całkowitej w organizmie oraz
beztłuszczowej masy ciała, w tym
masy mięśniowej, objętość dystrybucji
większości stosowanych leków
hydrofilnych (antybiotyki, propranolol,
atenolol, digoksyna, teofilina)jest
mniejsza, czego następstwem jest
wzrost stężenia tych leków we krwi i
zwiększenie toksyczności
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
3. Zmniejszenie o 10-20% albumin w surowicy w
podeszłym wieku może być przyczyną zwiększenia
wolnej niezwiązanej z białkiem, czynnej
farmakologicznie frakcji leku. Dotyczy to:
Cymetydyny, Furosemidu, warfaryny. Dochodzi do
nasilenia toksyczności.
4. Wiele autorów uważa, że zmiany działania leków
spowodowane hipoalbuminemią związane są z samym
wiekiem u osób starszych mają mniej istotne
znaczenie kliniczne niż w przypadku hipoalbuminemii
spowodowanej chorobami współistniejącymi z
podeszłym wiekiem: niewydolność wątroby, nerek,
serca, niektóre nowotwory.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Metabolizm
1.
Metabolizm w wieku starszym może być
upośledzony z powodu:
-
zmniejszenia przepływu wątrobowego
(o 20-40%)
-
zmniejszenie masy wątroby (o 17-36%)
-
Zmniejszenia aktywności enzymów wątrobowych
biorących udział w procesach utleniania, redukcji
i hydrolizy
-
Wynikiem tego jest zmniejszenie klirensu
wątrobowego i okresu biologicznego półtrwania
leków.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Wydalanie
1.
U osób starszych masa oraz czynność nerek
zmieniają się, co może być przyczyną
zaburzeń nerkowego wydalania leków. Wraz z
wiekiem następuje:
-
zmniejszenie masy nerek
-
Zmniejszenie perfuzji nerek jako następstwo
miażdżycowego zwężenia światła naczyń,
zmniejszenie rzutu minutowego serca
-
Upośledzenie filtracji kłębuszkowej (o30%),
wydalania kanalikowego, wchłaniania
zwrotnego w następstwie zmian
zwyrodnieniowych w miąższu nerkowym .
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Na skutek upośledzenia czynności
nerek zmniejsza się klirens nerkowy
wielu leków wydalanych głównie
przez nerki, zwłaszcza: antybiotyków
aminoglikozydowych, digoksyny,
enalaprylu, kaproprylu, cefalosporyn,
penicyliny, cymetydyny, pochodnych
sulfonylomocznika.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
Zmiany właściwości
farmakodynamicznych
1.
W wieku starszym obserwuje się
często zwiększoną wrażliwość na
lek tkanki docelowej z powodu
osłabienia czynności mechanizmów
przeciwregulacyjnych i
utrzymujących homeostazę.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
2. U ludzi starszych istnieje większe
niebezpieczeństwo:
-
podciśnienia ortostatycznego podczas`
stosowania leków hipotensyjnych,
-
Zaburzeń rytmu serca, zaburzeń czynności
przewodu pokarmowego i OUN podczas
stosowania glikozydów,
-
Zaburzeń elektrolitowych, zwłaszcza
hypokaliemii podczas stosowania leków
moczopędnych,
-
Nasilenia działania i toksyczności leków
hamujących czynność OUN, zwłaszcza
neuroleptyków, leków nasennych,
p/depresyjnych, p/lękowych
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
-
ryzyka krwawień na skutek
nasilenia działania leków
hamujących krzepnięcie (pochodne
kumaryny),
-
Znacznego stopnia hipoglikemii
podczas stosowania zwykłych
dawek leków
przeciwcukrzycowych
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
-
U ludzi starszych istotnie zmienia się działanie
leków wpływających na czynność OUN.
-
Zmiany te spowodowane są nie tylko
zmniejszeniem masy tkanki mózgowej oraz
liczby czynnych neuronów, ale także także
zmniejszeniem zawartości neuroprzekaźników:
dopomina, adrenalina, substancja P,
-
U osób starszych nasila się działanie leków
hamujących czynność OUN, słabnie natomiast
działanie leków pobudzających czynność tego
układu.
Farmakoterapia u
noworodków, niemowląt i
dzieci starszych
-
tak samo wrażliwość receptorów B
adrenergicznych u ludzi starszych jest
zmniejszona z powodu zmniejszenia
aktywności cyklazy adenylanowej,
-
Stwierdzono zmniejszenie wrażliwości
osób starszych zarówno na działanie
leków beta- adrenomimetycznych (np.:
Salbutamol) jak i beta-adrenolitycznych
(Propranolol, Atenolol, Sotalol)
Przykłady leków o
zwiększonym ryzyku
wystąpienia powikłań u
osób w podeszłym wieku
Przykłady leków o zwiększonym
ryzyku wystąpienia powikłań u osób w
podeszłym wieku
1.
Glikozydy nasercowe – Digoksyna
Objawy niepożądanie:zaburzenia rytmu, brak
łaknienia, nudności, zaburzenia widzenia,
zaburzenia psychiczne (depresja).
2.
Leki hipotensyjne: IKA
Objawy niepożądane: spadki ciśnienia
3.
Leki beta- adrenolityczne
:
Propranolol, Bisocard
Objawy niepożądane: nasilenie niewydolności
serca 9propranolol u osób starszych),
zaburzenia czynności OUN, bradykardię
Przykłady leków o zwiększonym
ryzyku wystąpienia powikłań u osób w
podeszłym wieku
4.
Preparaty zawierające rezerpinę
- powinny
być bezwzględnie p/wskazane w starszym
wieku, ponieważ mogą wywołać ciężką
depresję, podobnie jak klonidyna i metyldopa
5.
Prazosyna i pochodne hydralazyny
– nie
powinny być stosowane u osób starszych,
ponieważ powodują gwałtowne spadki
ciśnienia tetniczego krwi i odruchowa
tachykardię
6.
Leki moczopędne
- hypokaliemia,
odwodnienie nadmierne,
Przykłady leków o zwiększonym
ryzyku wystąpienia powikłań u osób w
podeszłym wieku
7.
Warfaryna-
zwiększa ryzyko krwawień u osób
starszych
8.
Pochodne benzodiazepiny
– są to leki
uspakajające i p/lękowe mogą u osób starszych
powodować zaburzenia świadomości , splątanie
umysłowe, zaburzenia koordynacji ruchowej.
9.
Leki p/depresyjne
: zaburzenia świadomości,
podciśnienie ortostatyczne, majaczenie,
wydłużenie odstępu QT w ekg powodujące
wystąpienie groźnego dla życia
wielokształtnego częstoskurczu typu torsade de
pointes