Fizjoterapia w chorobach ścięgnistych Entezopatia ścięgna piętowego i przyczepów rozcięgna podeszwowego, ostroga piętowego

ENTEZOPATIE

ENTEZOPATIE
(choroby przyczepów ścięgnistych mięśni do kośca)
-sa wynikiem działania zbytnich obciążeń jednostki mięśniowo – sicegnistej
- istota choroby jest uwalnianie się i przemieszczanie się w głąb ścięgna i do

włókien mięśnia komórek kości albo chrząstki

- natepuje patologiczne kosciotworznia – powstawanie tzw. entezofitów, czyli

specyficznych wyrośli kostnych

OBJAWY:

Choroba objawia się bólem
okolicy przyczepu, który
nasila się nocą po
przeciążeniu. Ból może
utrzymywać się ze
zmiennym nasileniem nawet
przez kilka miesięcy. Ponadto
obserwuje się osłabienie siły
mięśnia z chorym
przyczepem

Zapalenie ścięgna piętowego

• Ścięgno piętowe, zwane także ścięgnem

Achillesa, jest największym
i najmocniejszym ścięgnem człowieka.
Tworzy je m. brzuchaty łydki oraz
m. płaszczkowaty, przyczepia się obwodowo
do guza kości piętowej. Jest ono
odpowiedzialne za przenoszenie siły mięśni
podudzia (grupy tylnej) na stopę, a
konkretnie zgięcie podeszwowe stopy.
Odgrywa ono dużą rolę w procesie chodu,
biegu i skoku odrywając piętę od podłoża i
unosząc ciało na końce palców

• W obecnych czasach ścięgno Achillesa jest

często narażone na przeciążenia. Okazjonalne
wysiłki fizyczne u osób prowadzących siedzący
tryb życia, bez wcześniejszego treningu i
rozgrzewki, powodują występowanie
patologicznych napięć i naprężeń, co prowadzi
do wielu tzw. mikrourazów, które sumując się
powodują patologiczne zmiany w ścięgnie
Achillesa. U wyczynowych sportowców oraz w
pewnych zawodach (np. cyrkowcy) zmiany
takie występują wcześniej niż w pozostałej
populacji.

• Do zmian zapalnych predysponują również zmiany

obuwia, używanie butów o niezbyt elastycznej

podeszwie, z zapiętkiem nie dającym stabilizacji

pięty, oraz bieganie po nierównym terenie

(hamowanie przy zbieganiu i odbijanie się z palców

przy podbieganiu).

• Istotną przyczyną zapalenia ścięgna mięśnia

piętowego jest związana z wiekiem utrata

fizjologicznej elastyczności jednostki mięśniowo-

ścięgnistej m. trójgłowego łydki. Nierzadko, w wyniku

wewnętrznego i zewnętrznego ucisku dochodzi do

narastającej anemizacji ścięgna. Doprowadza to w

końcu do zmniejszenia elastyczności i rozciągliwości

tkanki ścięgnistej, a co za tym idzie do obniżenia jej

wytrzymałości mechanicznej.

Objawy

• Patognomicznym objawem zapalenia ścięgna (w

stadium ostrym) jest piekący ból w pierwszej fazie

wysiłku, zmniejszający się w czasie jego trwania i

narastający ponownie po jego zakończeniu. Ból

pojawiać się tez może rano, po wstaniu z łóżka i

ustępować w ciągu dnia.

• Obmacywaniem stwierdza się zwykle tkliwość

ścięgna na ucisk, na wysokości 3–5 cm. nad jego

przyczepem do guza kości piętowej.

• W niektórych przypadkach ruchom stopy

towarzyszą trzeszczenia w okolicy ścięgna. W

stanach przewlekłych daje się wyczuć bolesne,

kolbowate pogrubienia ścięgna lub drobne guzki.

Leczenie

• ograniczenie aktywności ruchowej (wskazane jest ograniczenie

funkcji kończyny, lub niekiedy nawet jej unieruchomienie do

czasu całkowitego ustąpienia ostrych objawów choroby)

• odpowiednie ochładzanie 15 minutowe okłady lodowe ścięgna

Achillesa (żele chłodzące, kostki lodu, mrożonki zawinięte w

ściereczkę)

• mobilizację tkanek miękkich: poprawa ślizgu ścięgna,

rozluźnianie powięzi, zmniejszenie napięcia mięśni łydki ich

rozciąganie

• odciążenie poprzez odpowiednie ułożenie ( zgięcie podeszwowe

stopy )

• podpiętki

• stosowanie maści p-zapalnych ,

• Stosowanie Nlpz, ogólnie lub miejscowo (maści, żele).

• W doleczaniu, konieczne jest stopniowane dozowanie wysiłków

fizycznych, chodzenie w obuwiu o miękkiej i elastycznej

podeszwie, wyposażonym w nieco podwyższony obcas.

• Obuwie typu sportowego nie jest

wskazane z racji braku obcasów (lub zbyt
niskich obcasów). Stosowanie zabiegów
łagodzących ból, bez jednoczesnego
ograniczenia funkcji kończyny jest
absolutnie niedopuszczalne. W stadium
chronicznym choroby stopniuje się ruch i
ćwiczenia oraz stosuje leki
przeciwzapalne i rozluźniające mieśnie

kinezyterapia

Ćwiczenie, które powinniśmy wykonywać to

1/ rozciąganie mięśnia brzuchatego

2. rozciąganie mięśnia płaszczkowatego

3.rozciaganie zginaczy kolana

4. ćwiczenia wzmacniające łydkę: mięśnie brzuchate i

płaszczkowaty

5. ćwiczenia ekscentryczne czyli takie podczas których oddalają

się przyczepy mięśnia- dzięki temu jeszcze bardziej mobilizujemy

ścięgno i powodujemy rozrywanie zrostów

6. ćwiczenia propriocepcji, które odbudują nam stabilizację

mięśniową i pomogą do pełnego powrotu do sportu

Stosowanie zabiegów fizjoterapeutycznych:

- Ultradźwięki z aplikacją nlpz w postaci żelów i maści

(fonoforeza),

Miejsce nadźwiękawiania: okolica guza piętowego i przylegająca

część rozcięgna piętowego

Dawkowanie:
Natężenie ultradźwięków przy głowicy ruchomej: 0,5 – 0,8 w/cm2
Czas zabiegu: 6 – 8 min
Codziennie lub co II gi dzień w serii 10 – 12 zabiegów
Działanie: P-zapalne, pzreciwbólowe.

- Laseroterapia
Obszar zabiegu: miejscowo na okolice bólu
Dawkowanie:
Częstotliwość: 1500 – 2500 Hz
Czas zabiegu: 6 min
Liczba zabiegów w serii: 6
Liczba serii:1
Działanie : p-bólowe

MAGNETRONIK - terapia polem magnetycznym wysokiej rozdzielczości - fala

sinusoidalna jednokierunkowa

Dawka;
Natężenie: stopniowo od 7 do 10mT, czestotliwość 25-50Hz
Czas zabiegu: 15-30 minut
Liczba zabiegów:12
Pierwsze zabiegi robimy codzienie , nastepnie 2-3 razy w tygodniu

Jonoforeza(

Naproxen) wprowadzanie leku w miejsce bólu przy

pomocy prądu

Dawkowanie:
od 0,01 do 0,3 mA/cm2 elektrody czynnej
Czas zabiegu od 15-20 minut
Pełny cykl leczenia obejmuje 10-20 zabiegów

Ostroga piętowa a raczej - zapalenie

rozcięgna podeszwowego

Ostroga piętowa, czyli fachowo entezopatia rozcięgna

podeszwowego, jest swoistym złogiem mineralnym w
kształcie ostrogi zlokalizowanym często w okolicy
przyczepu ścięgna piętowego (Achillesa) oraz rozcięgna
podeszwowego, a czasem tylnej części kości
piętowej(zwana ostrogą grzbietową). Jeszcze inne
odmiany ostrogi mogą pojawić się jako zespół DISH
(rozproszona, samoistna hiperosteoza szkieletowa).
Wtedy przybierają one rozległe i nieregularne kształty
na ogół dobrze rozgraniczone z występującymi
zmianami osteosklerotycznymi

Entezopatia ta powstaje na wskutek przeciążenia rozcięgna

podeszwowego.

Rozcięgno podeszwowe, utworzone przez mocne pasma

łącznotkankowe, ma swój początek na guzowatości kości piętowej.

Rozdziela się dystalnie na 5 pasm, które przyczepiają się u

podstawy paliczków bliższych poszczególnych palców. . W okolicy

znajdują się również kaletki maziowe mogące ulec uszkodzeniu.

Kaletka maziowa podskórna na pięcie, na powierzchni dolnej guza

piętowego oraz druga na stawie śródstopno-paliczkowym między

rozcięgnem a skórą.

• Rozcięgno podeszwowe odgrywa zasadniczą rolę dla

czynnościowej stabilizacji stopy w czasie chodu i biegu. W środku

fazy podparcia pomaga utrzymać stopę w pozycji neutralnej, zaś z

fazie odbicia umożliwia zachowanie ustawienia supinacyjnego

stopy. Przy nadmiernej pronacji stopy, tzn. przy obniżeniu

sklepienia podłużnego, rozcięgno podczas fazy obciążenia i

odbicia podlega przeciążeniom, które mogą spowodować

entezopatię

Rozpoznanie zapalenia rozcięgna podeszwowego

stawia się nie na podstawie badań obrazowych czy

laboratoryjnych lecz na podstawie objawów

klinicznych:

• bólu samoistnego i pojawiającego się przy dotykaniu

okolicy przyśrodkowej (wewnętrznej) strony strony

pięty - przy przyczepie rozcięgna podeszwowego;

• ból jest najbardziej nasilony przy stawianiu

pierwszych kroków, zmniejsza się w miarę

"rozchodzenia" się a nasila znów przy dłuższym

chodzeniu czy przeciążeniu;

• Czasami, prawdopodobnie w pierwszej fazie

choroby, wyczuwalne jest mrowienie w wyżej

wymienionych okolicach

W razie dłuższego utrzymywania się dolegliwości

zlecane są badania obrazowe - przede wszystkim

zdjęcia rentgenowskie i badania USG.

Schorzenie to dotyka najczęściej osoby pomiędzy 40 a

60 rokiem życia. Czynniki, które zwiększają ryzyko

jego wystąpienia to:

• otyłość;
• praca wymagająca długiego stania;
• intensywne uprawianie sportów biegowych;
• płaskostopie;
• ograniczenie zgięcia grzbietowego w stawie

skokowym, wynikające najczęściej z przykurczu mięśni

łydki.

Według niektórych autorów entezopatia

rozcięgna podeszwowego, która z
łatwością powinna być wykryta w
RTG, powoduje ostry, piekący ból
zazwyczaj w okolicy podeszwowej
pięty, całej pięty naokoło, punktowo
pod piętą, natomiast czasem
rozchodzi się wzdłuż zginacza palucha
(przyśrodkowy, podeszwowy brzeg
stopy),

• Niektórzy autorzy uważają, że przyczyną bólu są mikrourazy

i zapalenie rozcięgna podeszwowego(niektórzy autorzy

podają, że w wielu przypadkach nie dochodzi do zapalenia

lecz jedynie do tzw. awaskularyzacji, czyli zmniejszonego

obiegu krwi w tkankach), a ostroga z nimi tylko

współwystępuje. Wiążą to z tym, że długość ostrogi nie ma

wpływu na dolegliwości bólowe. Co więcej połowa

pacjentów, u których zdiagnozowano ostrogę na zdjęciu

rentgenowskim, nie skarżyło się na ból, a u 70% pacjentów

z objawami zapalenia rozcięgna podeszwowego zauważono

tę entezopatie. Wobec tych danych wydawałoby się, że

ostroga stanowi swoisty mechanizm obronny naszego

organizmu. Nie ulega jednak wątpliwości, iż mechanizm ten,

jak to często bywa, odsuwa tylko dolegliwości bólowe w

czasie. Samo pojawienie się ostrogi, nie tylko ostrzega o

zbytnim tonusie rozcięgna podeszwowego, ale wtórnie go

zwiększa, co w niedługim czasie bez odpowiedniej prewencji

doprowadzi do jego urazu.

0stroga piętowa

• Przyczyną powstania ostrogi piętowej jest

przewlekły stan zapalny toczący się w okolicy

pięty (dokładnie rozcięgna piętowego), który jest

spowodowany podrażnieniem włókien nerwowych

tej okolicy, przewlekłym przeciążaniem więzadeł

lub zapaleniem pochewek ścięgien. Jeśli stan

zapalny trwa długo, w okolicy pięty tworzy się

dziobata narośl kostna, tzw. ostroga, która jest

widoczna na zdjęciu rentgenowskim. Powstaniu

ostrogi towarzyszy ból okolicy pięty, na początku

tylko podczas długiego stania, później siedzenia,

a nawet w spoczynku.

Etiologia:

• stan zapalny toczący się w okolicy kości piętowej, którego

przyczynami są:

• stałe drażnienie okolicznych struktur przez ucisk

• wykonywanie pracy stojącej

• nadwaga

• podeszły wiek

• intensywne uprawianie sportów obciążających stopy (np. bieganie,

tenis, siatkówka)

• niewygodne obuwie (np. wysoki obcas)

• zły sposób chodzenia

• uraz

• Płaskostopie czyli stopa cechująca się obniżonym łukiem

podłużnym przy nadmiernej koślawości i supinacji przodostopia

• Tzw. „stopa płaska” doprowadza do nadmiernej pronacji przy

każdym kroku

Rozpoznanie:
• badanie palpacyjne (bolesność

uciskowa powyżej wyrostka
przyśrodkowego guza piętowego)

• RTG stóp (wykazuje ostrą dziobiastą

narośl kostną biegnącą od guza pięty
ku przodowi)

Leczenie

Terapia w stylu light

• Ostrogę piętową leczy się, walcząc ze stanem

zapalnym przyczepu rozcięgna podeszwowego.

Pomaga chodzenie w butach na niewysokim obcasie

(3- -4 cm), bo to pozwala przenieść obciążenie na

kości przodostopia. Obuwie powinno być elastyczne,

na nieco grubszej podeszwie. Pod piętę można

wkładać specjalne wkładki, których centralna część

zrobiona jest np. z miękkiego żelu. To odciąża

miejsce, gdzie ból zwykle jest największy. Ze stanem

zapalnym i bólem pomagają się uporać żele i kremy

do miejscowego wcierania w skórę (np. Ketonal,

Traumon, Naproxen, Ratiogel, Tarproxen) oraz

dostępne na receptę doustne niesteroidowe leki

przeciwzapalne.

W przypadku ostrogi piętowej dobre efekty daje kinezyterapia

i fizyko- terapia. Kinezyterapia to głównie

ćwiczenia(rozciągające, rozluźniające), które, według

instruktażu udzielonego przez fizjoterapeutę, możemy

wykonywać w domu (auto-stretching). Autostretching

wykonujemy 2 razy dziennie, około 10 powtórzeń,

wytrzymując 20 s bez

pogłębiania. Powinniśmy odczuwać ciągnięcie a nie ból.

Jeśli jest to ból, to znak,że ćwiczymy

za mocno i zamiast rozciągać się, mięsień jeszcze

bardziej kurczy się.

Bardzo dobre efekty oprócz ćwiczeń, daje taping (klejenie

stopy i rozcięgna elastycznymi

plastrami lub sztywnymi)

Zabiegi Fizykalne

Laseroterapia:
(naświetlanie chorego miejsca promieniem lasera biostymulacyjnego).
Działanie:

• - zmniejsza stan zapalny

• - działanie przeciwbólowe

• - zwiększenie syntezy kolagenu, białek, oraz kwasu rybonukleinowego

• - zmiany w potencjale błony komórkowej

• - zmiany wydzielania neuroprzekaźników

• - usprawnienie dysocjacji hemoglobiny (korzystniejsze zaopatrzenie

tkanek w tlen)

Obszar zabiegu: miejscowo na okolice bólu
Dawkowanie:
Częstotliwość: 1500 – 2500 Hz
Czas zabiegu: 6 min
Liczba zabiegów w serii: 6
Liczba serii:1

Ultradźwięki, Fonoforeza:
(oddziaływanie falą ultradźwiękową na chorą okolicę) czy fonoforezę (po naniesieniu na

stopę leczniczego preparatu stosowane są ultradźwięki, które ułatwiają wnikanie leku

w głąb tkanek.

Działanie:
•

- działanie przeciwbólowe,

•

- zmniejszenie napięcia mięśni,

•

- powstawanie związków aktywnych biologicznie,

•

- wpływ na enzymy ustrojowe,

•

- rozszerzenie naczyń krwionośnych,

•

- hamowanie układu współczulnego,

•

- hamowanie procesów zapalnych,

•

- przyspieszenie wchłaniania tkankowego

Miejsce nadźwiękawiania: okolica guza piętowego i przylegająca część rozcięgna

piętowego

Dawkowanie:
Natężenie ultradźwięków przy głowicy ruchomej: 0,5 – 0,8 W /cm2
Czas zabiegu: 6 – 8 min
Liczba zabiegów w serii: 12
W zależności od nasilenia bólu stopniowanie dawek

• W cięższych przypadkach ostrogi piętowej lekarze

wykorzystują tzw. falę uderzeniową (ESWT). Może być ona

utworzona np. z ultradźwięków o wysokiej mocy. Pod wysokim

ciśnieniem ogniskują się one w punkcie zmienionym

chorobowo i niszczą mechanicznie nieprawidłowe struktury

(m.in. złogi wapienne) wytworzone w pięcie i przyspieszają

proces tworzenia się małych naczyń krwionośnych (zwiększa to

ukrwienie w stopie, co sprzyja wycofaniu się stanu zapalnego).

Miejsce nadźwiękawiania: okolica guza piętowego i przylegająca

część rozcięgna piętowego

Dawka:
0,6 – 1,2 W/cm²
Czas:5 do 10 min
Liczba zabiegów 12

• Nastrzykiwania pomagają uporać się z przewlekłym

stanem zapalnym. Operacja to ostateczność -

twierdzą ortopedzi. Jest skomplikowana i nie

zawsze przynosi radykalną poprawę. Zabieg polega

na nacięciu i przemieszczeniu przyczepu rozcięgna

podeszwowego. Nacięcie powoduje, że rozcięgno

nieco się wydłuża, a to eliminuje zbyt duże jego

napięcie w trakcie chodzenia, a przemieszczenie

sprawi, że po operacji nie będzie tak obciążane w

trakcie chodzenia. Celem operacji jest też

zwiększenie ukrwienia stopy, co sprzyja wycofaniu

się stanu zapalnego. W trakcie operacji nie zawsze

usuwa się "kieł rekina", bo nie zawsze daje się go

precyzyjnie zlokalizować, a lekarze nie chcą

rozcinać pięty kawałek po kawałku.

Leczenie Domowe

• Na noc robimy okłady ze świeżo utartego chrzanu, przed

okładem piętę należy posmarować kremem

natłuszczającym. Okłady robimy do momentu uzyskania

poprawy nawet do 4 tygodni.

• Smarujemy kilkakrotnie wieczorem zmienione zapalnie

miejsce jodyną.

• Kuracja 6 dniowa - robimy okłady ze zmielonej świeżej ryby,

stopy zawijamy folią ,pozostawiamy okład na noc.

• Okłady ze zmiażdżonej papryki czuszki - robimy 2 razy

dziennie.

• Wałkowanie stóp wałkiem - mimo bólu zamiennie chodzimy

na palcach, potem na pietach.

• Masaż przy oglądaniu telewizji - stopy masujemy wałkiem

do masażu, codziennie 15 minut

• Moczenie nóg w bardzo gorącej wodzie, z dodatkiem 3 łyżek

sody oczyszczanej, 2 łyżkami octu, i nadmanganianu

potasu, zabieg robimy około 30 minut . Wodę cały czas

utrzymujemy w wysokiej temperaturze. Po wysuszeniu

robimy okład z alkoholu, przykrywamy folią, zakładamy

grube bawełniane skarpetki.

• Nalewka na ostrogi. 1 jajko, 25 g octu, 25 g terpentyny,

wlewamy to do zakręcanej butelki. Zostawiamy na 10 dni,

codziennie potrząsając butelką. Po maceracji stosujemy do

smarowania pięt.

• Smarujemy pięty nalewką bursztynową lub kasztanową.

• Stosujemy nalewkę z kwiatów bzu, smarując 2 razy

dziennie pięty.

• Zebrać sól z solonego śledzia i robić z tego okłady na

bolące miejsca, na noc.

Żegnaj i nie wracaj

• Niezależnie od zastosowanej metody leczenia ostroga

piętowa ma tendencję do nawracania. Co można

zrobić, żeby oddalić widmo jej ponownego

utworzenia?

- Zachowaćprawidłową wagę - BMI 25 (body mass index,

czyli wskaźnik masy ciała)

- Chodź w butach nie ograniczających ruchów palców i na

grubszych elastycznych podeszwach.

- Codziennie gimnastykować i masowac swoje stopy.

- Robić stopom każdego ranka naprzemienne, ciepło-

chłodne natryski.

- Zgłaszać się do lekarza, gdy tylko ból zacznie ci dokuczać,

żeby stan zapalny z ostrego nie rozwinął się w przewlekły.

Bibliografia:

1.Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja, Kwiecień 2010, Forum,

Poznań

2. Fizykoterapia , Prof.dr hab..med Tadeusz Mika, Warszawa,

Wydawnictwo Lekarskie PZWl

3. http://www.klinikarehabilitacji.pl
4. www. Fizjoterapia.com

Document Outline