12.REHABILITACJA
Proces rehabilitacji po zerwaniu ścięgna Achillesa jest procesem powolnym i wymagającym ogromnej wiedzy ze strony terapeuty. Jakiekolwiek próby przeskoczenia w czasie lub nawet przyspieszenia poszczególnych etapów mogą być dla pacjenta ogromnie niebezpieczne. Na skutek nieprawidłowo prowadzonej rehabilitacji dochodzi czasem do ponownego zerwania ścięgna i naraża na konieczność ponownego zabiegu operacyjnego wraz z długotrwałym okresem unieruchomienia leczonej kończyny.
Podkreślana jest przez wielu autorów wiodąca rola rehabilitacji jako czynnika warunkującego prawidłowy powrót do pełnej sprawności. Warto dodać, że wiele jest również w rękach samego pacjenta, który musi wykazać się nie tylko cierpliwością, ale przede wszystkim ogromnym zaangażowaniem i motywacją w trakcie trwania usprawniania. Stały kontakt z lekarzem prowadzącym to nieodzowna część działań prowadzących ku poprawie leczonej kończyny.
CELE FIZJOTERAPII PO OPERACYJNYM LECZENIU ŚCIĘGNA ACHILLESA:
likwidowanie następstw związanych z wczesnym okresem pooperacyjnym
zapobieganie tworzeniu się zrostów
stopniowe przywrócenie zakresu ruchu w stawie
odczuwanie i stabilizacja stawu skokowego oraz całej kończyny w przestrzeni
przywrócenie prawidłowego czucia głębokiego (propriocepcja)
przywrócenie siły i stabilizacji czynnościowej mięśni gł. podudzia
ćwiczenie ruchów polimerycznych
stopniowa aktywność rekreacyjno-sportowa pacjenta
W różnych publikacjach dostępnych na polskim rynku, a jest ich stosunkowo niewiele, czytamy o kilku okresach w rehabilitacji zerwanego ścięgna Achillesa. Autorzy nie są jednogłośni, co do ich ilości, a wynika to poniekąd z różnych kryteriów stawianych przed pacjentem dochodzącym do sprawności.
Większość z osób poświęcających uwagę temu zagadnieniu za pierwszy okres w rehabilitacji Achillesa uznaje okres unieruchomienia w opatrunku gipsowym bezpośrednio po zabiegu operacyjnym, nazywając go „wczesnym okresem pooperacyjnym”. Co do długości jego trwania opinie również są zgodne, a mianowicie przyjmuje się, że trwa on do końca drugiego tygodnia po zabiegu operacyjnym.
Kolejne okresy są już w zależności od autorów bardzo różne. J. E. Golec i P. Czabański w publikacji zatytułowanej „Ocena wyników fizjoterapii po operacyjnej rekonstrukcji ostrego uszkodzenia ścięgna Achillesa oraz jego plastyk odroczonych” piszą poza pierwszym, 2 tygodniowym, wczesnym okresem pooperacyjnym, o kolejnych dwóch tj. Etap II (od 2 do 5 tyg.) oraz Etap III (od 6 tyg.).
A.Dziak i Z. Rusin w książce zatytułowanej „Traumatologia Sportowa” wyliczają poza wczesnym okres pooperacyjnym II fazę dzieląc ją na trzy okresy.
Kompleksowy plan rehabilitacji, odnaleźć możemy w artykule zatytułowanym „Postępowanie fizjoterapeutyczne po operacji całkowitego zerwania ścięgna Achillesa” autorstwa A. Czamary. Autor przekonuje nas do pięcioetapowego programu rehabilitacyjnego, z uwzględnieniem przywrócenia sprawności w ostatnim, piątym okresie osobom zawodowo uprawiającym sport. Poniższy program usprawniania pooperacyjnego został oparty na podstawie tego właśnie artykułu.
ETAPY FIZJOTERAPII:
I ETAP (od 2 dnia do 14 dnia po operacji)
1.Krioterapia
-w pierwszych kilku dniach stosuje się Cryo-Cuff (czas trwania od 10-15 min.) lub żel chłodzący. Kończyna powinna być odciążona wraz z częstą elewacją stopy i podudzia. Krioterapia wykonywana jest od 6 doby a czas trwania to ok.2-3 min.
2.Ćwiczenia:
a) izometryczne mięśni kończyny operowanej wykonywane na zmianę synergistycznie w unieruchomieniu: prostowników palców i stopy, czworogłowego uda i zginaczy biodra, zginaczy palców i stopy, kulszowo-goleniowych i pośladkowych wielkich.
Dwie serie dla poszczególnych gr. mięśniowych po 6-8 powtórzeń. Czas pojedynczego napięcia izometrycznego 4 sek. przerwa między skurczami 6-7 sek. Pomiędzy seriami ćw. relaksacyjne a czas przerwy ok.2 min. Warto poinstruować pacjenta, aby napięcie izometryczne nie przekraczało 25% wartości napięcia w zdrowej kończynie. Stopniowo, co tydzień zwiększamy napięcie o ok.10% wraz ze wzrostem czasu napięcia izometrycznego do ok.5sek.
Ćwiczenia przerywamy w momencie wystąpienia bólu lub zmęczenia. Pacjent powinien w domu wykonywać ćwiczenia izometryczne, co 4 godz., po 2 serie dla każdej gr. mięśniowej.
b) czynnego zginania, prostowania i ruchów okrężnych stopy kończyny nieoperowanej-2 serie po 6-8 powtórzeń.
c) czynne ze stopniowym oporem mięśni kończyny nieoperowanej: zginające podeszwowo i grzbietowo stopę, nawracających i odwracających stopę, prostowników i zginaczy stawu kolanowego, zginaczy i prostowników stawu biodrowego.
d) czynne z stopniowym oporem mięśni kończyn górnych i obręczy barkowej z wykorzystaniem elastycznych taśm, 2 serie po 6, 8 powtórzeń w serii dla każdej grypy mięśniowej. W kolejnych tygodniach zwiększamy liczbę powtórzeń i opór.
3.Nauka chodu z dwiema kulami:
W unieruchomieniu i odciążeniu kończyny operowanej w „końskim” ustawieniu stopy.
4.Pole magnetyczne:
Od ósmej doby po operacji stosujemy impuls sinusoidalny, czas trwania 20-25 min. Natężenie wyjściowe 10-15 Gs, następnie zwiększamy dawki od pierwszego do ostatniego zabiegu według standardowej metodyki. W celu zmniejszenia napięcia operowanego ścięgna podkład pod stawy skokowe.
5. Promieniowanie laserowe:
Stosowane jest od 8 doby, dawki początkowe 2-3 J/cm2, moc 200mW. W miarę możliwości powierzchniowa i punktowa, naświetlanie wykonywane możliwie z najmniejszej odległości. Stopniowo zwiększamy dawki aż do osiągnięcia w 4 tyg. 12-15J/cm2
6. Kontrola lekarska:
Najczęściej w 14 dobie po operacji. Zdjęcie szwów. Lekarz podejmuje decyzję o dalszym sposobie unieruchomienia i ustala z fizjoterapeutą dalsze postępowanie.
II ETAP ( OD 3 TYGODNIA DO KOŃCA 6 TYGODNIA)
-wariant I gips poniżej kolana z wyciętym oknem w okolicy operowanego ścięgna.
1.Kontynuacja całego postępowania z pierwszego etapu do końca 3 tygodni, następnie po 4 tyg. od operacji realizujemy punkt 2 z pierwszego etapu i dodatkowo:
2.Mobilizacja blizny operacyjnej oraz wybrane techniki masażu limfatycznego. Mobilizację i wybrane tech. drenażu wykonujemy w przerwach między ćwiczeniami.
3.Ćwiczenia:
propriorecepcji-nacisk stopy w unieruchomieniu i zgięciu podeszwowym stopy. Dwie do trzech serii, 6-8 pow. w każdej serii. Zwiększamy nacisk, co 10%. Między seriami 2-3 min. przerwy. W tym czasie mobilizacja blizny po operacji.
izometryczne ze stopniowym oporem mięśni -czworogłowego uda, pośladkowych wielkich, kulszowo-goleniowych i biodrowo lędźwiowych.
4.Nauka chodu z dwiema kulami z częściowym obciążaniem od 4 tyg. Początkowo 20% masy ciała kończyny operowanej w unieruchomieniu. Stopniowo, co 3-4 dni zwiększamy obciążenie o 5-10%.
5.Ćwiczenia na ergometrze rowerowym od 5 tygodnia. Początkowo bez obciążenia w unieruchomieniu kończyny opatrunkiem podkolanowym. Jeżeli operacja była wykonana w miejscu przejścia ścięgna w mięsień do ćwiczeń przystępujemy później i ostrożnie.
II ETAP ( OD 3 TYGODNIA DO KOŃCA 6 TYGODNIA)
-wariant II. Zgoda lekarza na czynnościowe uruchamianie stawu. Założony jest but z wkładkami stabilizującymi i regulacją kąta zgięcia podeszwowego stopy.
1. Kontynuacja postępowania jak w wariancie I fizjoterapii i dodatkowo:
2.Ćwiczenia:
bierne w odciążeniu na szynie CPM- zginanie podeszwowe stopy do 30 stopni następnie powrót do prostowania o 5 stopni, aż do osiągnięcia pod koniec 6 tyg. pozycji naturalnej stopy (kąt ustawienia stopy do podudzia 90 stopni).W 6 tyg. rozpoczynamy stopniowo ruchy bierne probacji i supinacji stopy.
propriorecepcji w zamkniętym łańcuchu kinematycznym od 4 tyg. po operacji. Pacjent wykonuje w siadzie częściowy nacisk (20-25%) operowaną kończyną w zgięciu podeszwowym stopy na miękkie podłoże lub dodatkową wkładką pod piętę (2-2.5cm).Następnie zwiększamy obciążenie o 5-10% na tydz.
3. Elektrostymulacja mięśnia trójgłowego łydki w pozycji leżenia przodem. Elektrostymulacja przeprowadzona na podstawie wcześniej przeprowadzonej, indywidualnej elektrodiagnostyki.
4. Mobilizacja blizny operacyjnej i na zmianę wybrane techniki masażu częściowego mięśnia trójgłowego łydki.
5. Ćwiczenia:
czynno wspomagane i czynne mięśnia podudzia w płaszczyźnie strzałkowej. Ćwiczenia wykonujemy w 6 tyg. po operacji (stopniowo zwiększamy zakres ruchu)
zmniejszające przykurcz mięśni stopy, trójgłowego łydki i mięśni kulszowo-goleniowych. Ostrożnie, gdyż nie wolno uszkodzić operowanego ścięgna. Ważny element usprawniania.
6. Masaż wirowy kończyny operowanej od 4 tyg. ( 3 razy w tyg. czas 15 min.)
7. Jeżeli lekarz zaleci, to po fizjoterapii zakłada się pończochę uciskową na stopę i podudzie.
III ETAP ( 7-12 TYDZIEŃ PO OPERACJI)
1.Za zgodą lekarza nie stosujemy unieruchomienia. W kolejnych2-3 tyg. lekarz prowadzący może zlecić stosowanie wkładki pod piętę do buta (1cm).
2. Ćwiczenia:
bierne w odciążeniu. Stopniowo zwiększamy zakres ruchu propinacji i supinacji stopy
czynne mięśni: prostujących grzbietowo i zginających podeszwowo stopę, przywracających stopniowo zakres probacji i supinacji stopy.
stymulujące czucie głębokie. Stopniowo zwiększamy nacisk kończyną operowaną (z włożoną wkładką pod piętą, a następnie ustawienie neutralne stopy) na podłoże platformy, która służy do kontroli sił (N) reakcji podłoża. Podczas ćwiczeń prowadzi się kontrole wartości sił (N) reakcji podłoża indywidualnie dla każdego pacjenta w poszczególnych tygodniach fizjoterapii. Wykonujemy także ćwiczenia równoważne na materacach, matach i na batucie z asekuracją. W kolejnych tygodniach zwiększamy skalę trudności i wielkość obciążeń.
czynne ze stopniowym oporem mięśni: czworogłowych uda, biodrowo-lędzwiowych, pośladkowych i kulszowo-goleniowych. Wykonuje się także ćwiczenia mięśni odwodzicieli, przywodzicieli uda oraz obręczy barkowej i tułowia. Ćwiczenia kończyn wykonujemy na zmianę kończynami operowanymi i nieoperowanymi.
czynne ze stopniowym oporem mięśni prostujących grzbietowo i zginających podeszwowo stopę. Początkowo ćwiczenia wykonujemy w ograniczonym zakresie ruchu i przy różnych wartościach kąta w stawie kolanowym. Pozycja pacjenta do ćwiczeń-leżenie przodem. Pacjent wykonuje dwie serie ćwiczeń dla każdej grupy mięśniowej. W każdej serii wykonuje się 6-8 powtórzeń.
Po upływie 2 tygodni liczba ćwiczeń w jednej serii wynosi 10 powtórzeń. Początkowo opór stawiany przez fizjoterapeutę nie powinien być większy jak 20-30% wartości maksymalnej. Co 3-4 dni, zwiększamy opór o 10%. Przerywamy ćwiczenia, jeżeli pojawiają się pierwsze subiektywne objawy zmęczenia lub bólu.
na ergometrze. Stopniowo zwiększamy obciążenie.
zapobiegające przykurczowi mięśnia trójgłowego. Ostrożnie nie wolno uszkodzić operowanego ścięgna. Ćwiczenia wykonujemy w przerwach pomiędzy innymi ćwiczeniami. Pacjent wykonuje skłon tułowia z równoczesnym rozciągnięciem mięśnia trójgłowego na stole mankietem lub sztywną taśmą założona na śródstopie. Po 10 tygodniu proponowane ćwiczenia można wykonać w staniu obunóż przy ścianie-rozciąganie mięśnia trójgłowego łydki.
przygotowawcze do chodu. Ćwiczenia równoważne. Pacjent wykonuje nacisk kończyną operowaną na podłoże platformy tensometrycznej z kontrolowanym obciążeniem 1.1 potem 1.2 lub 1.3 masy ciała. Nauka poszczególnych faz chodu. Uczymy pacjenta koordynacji ruchu podczas wykonywania poszczególnych faz chodu. Zwracamy uwagę na symetrię obciążeń kończyn i ruchy kolana względem stopy i miednicy.
3. Mobilizacja blizny operacyjnej i na zmianę wybrane techniki masażu częściowego mięśnia trójgłowego łydki wykonujemy w ilości czterech do pięciu razy między ćwiczeniami.
4. Nauka chodu, następnie doskonalenie chodu (9-10 tydzień) Na początku chód wykonujemy na macie, materacu. Kolejno na sprężystym podłożu, potem na bieżni ruchomej. Następnie pacjent chodzi po twardym podłożu.Kolejno wykonujemy chód bez obuwia. Na początku wykonujemy chód z małą prędkością, potem zwiększamy prędkość i kolejno zwiększamy dystans.
IV ETAP ( 13-16 TYDZIEŃ PO OPERACJI)
1.Kontynuacja programu fizjoterapii z okresu od 7 do 12 tygodnia i dodatkowo w kolejnych tygodniach wykonujemy:
2.Ćwiczenia:
na ergometrze rowerowym ze stopniowym przyrostem obciążenia.
nacisk na podłoże operowanymi kończynami powyżej wartości masy ciała. Początkowo obciążenia 1.3 masy ciała składowej pionowej. Po 3-4 dniach obciążenie dochodzi do 1.4-1.5 masy ciała. Co 3-4 dni zwiększamy obciążenia o 0.2 masy ciała. W ćwiczeniu tym oprócz progresji obciążeń i wzmacniania mięśni koniczyn dolnych, wykorzystuje się kształtowanie reakcji odruchowych i koordynacji ruchu z wykorzystaniem mechanizmu sprężenia zwrotnego.
czynne z oporem dla poszczególnych grup mięśniowych na przykład w otwartych łańcuchach kinematycznych i od 13, 14 tyg. koncentryczno-ekscentryczne w zamkniętych łańcuchach kinematycznych.
propriorecepcji z wykorzystaniem niestabilnego podłoża. Ćwiczymy stanie jednonóż na niestabilnym podłożu, wykonujemy częściowe przysiady. Następnie po kolejnych 3 tyg. wykonujemy częściowe przysiady i równocześnie wspięcie na palcach stopy na zmianę kończynami operowanymi i nieoperowanymi. Podczas tych ćwiczeń pacjent ma utrzymywać równowagę, następnie wykonujemy taką metodykę ćwiczeń bez kontroli wzroku. Obowiązkowo asekuracja. Uczymy pacjenta utrzymywania prawidłowej osi kończyny obciążanej, prawidłowego konta Q stawu kolanowego, stabilizacji stawów skokowych oraz miednicy.
3. Pomiar momentów sił (Nm) mięśni zginających i prostujących stopę względem podudzia dla każdego pacjenta w warunkach statyki. Wykorzystujemy do tego celu specjalne stanowiska pomiarowo-rehabilitacyjne. Pomiar przeprowadza się w czasie 10 sek. według ogólnie przyjętych zasad w warunkach statyki. Kąt pomiaru 30,15, 0 stopni zgięcia podeszwowego stopy. Jeżeli w badanym zakresie kąta, jest różnica powyżej 15% pomiędzy momentem siły (Nm) danej grupy mięśniowej kończyny operowanej do nieoperowanej, to dobieramy indywidualnie trening dla każdego pacjenta.
4. Przywracanie biegu. Pacjent wykonuje trucht, następnie wolny bieg. Kolejno zwiększamy dystans, a potem stopniowo prędkość. Metodyka doboru podłoża jest podobna jak podczas nauki chodu z 9/10 tygodnia po operacji (punkt 4).
Warunki dopuszczenia pacjenta do wolnego biegu: zgoda lekarza prowadzącego i dodatkowo, pełne zakresy ruchu, siła mięśni operowanej kończyny wynosi 70% kończyny nieoperowanej. Siła reakcji podłoża składowej pionowej podczas ćwiczeń na platformie tensometrycznej wynosi minimum 2.5 razy masy ciała.
5. Ćwiczenia przygotowujące do uprawiania sportu rekreacyjnego lub pracy zawodowej. Początkowo ćwiczenia wykonujemy w umiarkowanym tempie. Przykład- bieg z piłką, kozłowanie piłki, bieg w umiarkowanym tempie ze zmianą kierunku ruchu. Wykonywanie rzutów z piłką lekarską podczas biegu, przysiadów z częściowym obciążeniem, wbiegania i zbiegania po schodach w wolnym tempie, wspięcie na palcach stóp w staniu na brzegu stopnia schodów lub na drabince do ćwiczeń następnie kontrolowane opuszczanie pięt poniżej brzegu stopnia schodów.
V ETAP ( OD 17 DO 24 TYGODNIA PO OPERACJI)
1. Ćwiczenia specyficzne dla uprawiających dyscypliny sportowe lub pracy zawodowej, która wymaga dobrej sprawności fizycznej. Przykłady: bieg z piłką, kozłowanie piłki w szybkim biegu, stopniowo ze zmianą kierunku ruchu.
2. Pomiary i na ich podstawie ćwiczenia mięśni podudzia w warunkach izokinetycznych. Pomiary przedstawiamy dla mięśni prostujących grzbietowo stopę i zginających podeszwowo stopę kończyn operowanych i nieoperowanych. Pomiar przeprowadzamy zgodnie ze standardowo przyjętą metodyka pomiaru. Pomiar polega na sześciokrotnym wykonaniu na zmianę zginania i prostowania stopy względem podudzia i z zadaną prędkością kątową. Często początkowa prędkość kątowa wynosi 180 stopni na sekundę. Jeżeli po wykonaniu pomiarów nie stwierdzimy różnic w uzyskanych wartościach momentów sił badanych grup mięśniowych i proporcji zginaczy do prostowników, to po 2 min. przerwy wykonujemy pomiar z prędkością kątową 120 stopni na sekundę. Jeżeli po wykonaniu pomiarów zauważymy różnicę powyżej 15% badanych cech, to z najwyższej wartości momentów sił uzyskanych w kończynie operowanej podczas sześciu powtórzeń, do treningu bierzemy 40% z tej szczytowej wartości.
Pacjent wykonuje trening z zadaną wartością momentów sił (Nm) i stałej prędkości kątowej do momentu, kiedy nie utrzyma zadanej prędkości lub poziomu wartości momentu sił albo zgłasza zmęczenie.
Jeżeli w kolejnych treningach pacjent wykonuje coraz więcej powtórzeń i wydłuża czas ćwiczenia, to zwiększamy parametry treningu do 50, 60 kolejno 70 % maksymalnej wartości momentu sił (Nm). Kiedy ostatecznie wartości momentów sił badanych mięśni obu kończyn przy zadanej prędkości kątowej ulegają zbliżeniu, to w kolejnych tygodniach procedurę wykonujemy z prędkością kątową 90 stopni na sek. następnie prędkość kątowa 60 stopni na sekundę. Pomiary i trening w warunkach izokinetyki rozpoczynamy indywidualnie pomiędzy 15, a 17 tygodniem po operacji.
3. Ćwiczenia ukierunkowane na poprawę skoczności obunóż w warunkach dynamicznych skurczów koncentryczno-ekscentrycznych na batucie i doskonalimy bieg na bieżni ze zmianą prędkości przesuwu taśmy. Ćwiczymy bieg na różnym podłożu, a także bieg ze zmianami kierunku i kata nachylenia podłoża.
4. Badanie lekarskie. Ocena kliniczna.
5. Testy:
wspięcie na palcach
bieg na bieżni ruchomej
6. Pomiary:
ruchomości, obwodów statywów skokowych oraz obwodów mięśni trójgłowych łydki kończyn dolnych.
sił reakcji podłoża (N) podczas skoków obunóż jednonóż
momentów sił (Nm) badanych mięśni podudzia w warunkach statyki i izokinetyki
czasu biegu z maksymalną prędkością i zmianami kierunku ruchu
kinematyki ruchu
ocena propriorecepcji
7. Ostateczna decyzja lekarza o dopuszczeniu do treningu i sportu.
Ciekawą koncepcję przedstawiły w swojej pracy pt. „Rehabilitacja uszkodzeń ścięgna Achillesa”, panie Aneta Jarząbek, Renata Jopek i Ewa Witek z Carolina Medical Center w Warszawie.
Wyróżniły cztery fazy rehabilitacji pooperacyjnej po rekonstrukcji ścięgna Achillesa:
I faza - ostra (0 - 4 doby)
II faza - podostra (4 - 14 doba)
III faza - przewlekła (2 - 8 tydzień)
IV faza - powrotu do sportu (8 - 16 tydzień)
Ważnym elementem rehabilitacji od pierwszej do czwartej doby po operacji jest likwidacja skutków pooperacyjnych, takich jak stan zapalny, obrzęk i ból.
Możemy to osiągnąć poprzez:
odpoczynek - zalecamy pacjentowi ograniczenie jego aktywności dnia codziennego (fizycznej) do minimum
chłodzenie - stosowanie zimnych okładów, co 2 godziny przez 10 - 15 minut
kompresję (niewielki ucisk)
elewację kończyny (wysokie ułożenie)
Bardzo ważne jest w tym czasie zapewnienie jak najlepszych warunków do gojenia się zrekonstruowanego ścięgna, oraz zapobieganie uszkodzeniom tworzących się włókien kolagenowych.
Już na stole operacyjnym pacjent zaopatrywany jest w łuskę przednią, podudziową, która poprzez ustawienie stopy w końskostopiu grawitacyjnym nie pozwala na wyprost w stawie skokowym zapobiegając rozciągnięciu zrekonstruowanego ścięgna. Noszona zarówno w ciągu dnia jak i podczas snu.
Bezpośrednio po zabiegu pacjent ma zakaz obciążania operowanej kończyny. Porusza się za pomocą kul odruchowo zginając nogę w kolanie, przez co następuje zbliżenie przyczepów mięśnia brzuchatego i zmniejszenie napięcia działającego na ścięgno. Długotrwałe utrzymywanie kończyny dolnej w zgięciu, w stawie biodrowym i kolanowym może prowadzić do powstania przykurczów. Aby temu zapobiegać stosujemy rozciąganie mięśni zginających staw biodrowy i kolanowy.
Po operacji istnieje tendencja do tworzenia się zrostów, żeby temu przeciwdziałać wykonujemy mobilizację ślizgową w wyproście i zgięciu stawu kolanowego. Ma ona na celu utrzymanie prawidłowego ślizgu ścięgna w stosunku do tkanek otaczających. Po zagojeniu się miejsca szycia (około 2 tygodniach), można natomiast zacząć stosować masaż i mobilizację blizny.
Na skutek unieruchomienia stawu skokowego następuje jego ograniczenie zakresu ruchu. Aby temu zapobiegać stosujemy ćwiczenia bierne od pozycji, jaką zastaliśmy bezpośrednio po zabiegu lub, jaką zaleci lekarz do maksymalnego zgięcia, ruchy czynne i bierne w stawach śródstopno - paliczkowych i międzypaliczkowych, a także mobilizację ślizgu w stawach skokowym i skokowo - piętowym.
Po operacji dochodzi do osłabienia mięśni pośladkowych, mięśni prostowników i zginaczy kolana, a także mięśni goleni i stopy, co powoduje osłabienie całego łańcucha biomechanicznego. Dlatego też wprowadzamy ćwiczenia izometryczne i czynne, a także ćwiczenia czynne z oporem odpowiednich partii mięśniowych.
Od drugiej doby po operacji rozpoczynamy stymulację głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki, która ma tendencję do osłabienia i zaniku, a tylko prawidłowe jej działanie umożliwia w późniejszym okresie wykonanie wspięcia na palce. Należy również pamiętać, że wydolność całego organizmu zmniejsza się, dlatego wskazane są ćwiczenia ogólno kondycyjne np. ćwiczenia górnych partii mięśniowych, czy też jazda na rowerze stacjonarnym (początkowo w łusce, lub bucie z oparciem pięty na pedale, a potem z obciążeniem pedału przodostopiem).
Po zdjęciu szwów, czyli po 2 tygodniach od operacji pacjent przestaje nosić łuskę przednią w ciągu dnia (zakłada ją tylko na noc), a zastępuje ją butem ortopedycznym np. Vario - Stabil, w którym będzie chodził aż do około 12 tygodnia. Wyposażony jest on w przedni i boczne stabilizatory, które zapobiegają przed wyprostem w stawie skokowym górnym, a także ruchami skrętnymi stawu. Do wnętrza buta wkładamy pod piętę 2 podkładki korkowe ( około 2cm wysokości), aby nadal utrzymywać stopę w ustawieniu końskim.
Pacjent rozpoczyna stopniowe obciążenie 15%, 30%, 50% wagi ciała aż do pełnego, kiedy to odstawia kule. Będzie się ono zwiększało, co tydzień. Jeżeli nie ma buta to pacjent nadal nosi łuskę, ale podczas chodu może dotykać palcami do podłoża.
Niektóre zabiegi z zakresu fizykoterapii można wprowadzać bezpośrednio po zabiegu (chłodzenie, stymulacja). Natomiast po upływie około 4 tygodni możemy dołączyć np. ultradźwięki, które mają działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe, wzmagają syntezę kolagenu wpływając na szybsze gojenie i przebudowę ścięgna, oraz zwiększają jego elastyczność. W tym czasie za pomocą ćwiczeń biernych i czynno - biernych w zakresie 0º - 0º - 30º, zwiększamy zakres ruchu w celu osiągnięcia neutralnego ustawienia w stawie skokowym, jak również zezwalamy na ruchy pronacji i supinacji. Kiedy pacjent osiągnie pozycję neutralną wyjmujemy jedną wkładkę spod pięty. Poza odzyskaniem prawidłowego zakresu ruchu bardzo ważna jest odbudowa siły mięśniowej i proriocepcji (czucia głębokiego), co zapewnia właściwą stabilizację stawu. Rozpoczynamy ćwiczenia czynne i czynne oporowe mięśni prostowników i zginaczy stawu najpierw w zakresie 0º - 0º - 30º, a potem w pełnym, kiedy jest to możliwe. Stopniowo przechodząc do ćwiczeń czynnych z obciążeniem mniejszym niż waga ciała, oraz ćwiczeń czynnych w bucie z obciążeniem wagą ciała.
W trakcie zabiegu następuje uszkodzenie proprioceptorów, dlatego ważne jest przywrócenie czucia głębokiego. Odbudowę propriocepcji przeprowadzamy początkowo w obuwiu, a następnie bez na zmiennym podłożu np. chodzenie po miękkim i twardym materacu, ćwiczenia na gumowej piłce, na deskach do ćwiczeń równoważnych.
Zeszyte ścięgno podatne jest na deformację do około 6 tygodnia. Po upływie tego okresu możemy przestać używać łuski przedniej podudziowej na noc oraz zezwolić na pełen zakres ruchu w stawie. Kiedy zostanie osiągnięty pełen wyprost i zgięcie wyjmujemy drugą wkładkę spod piety, stabilizator przyśrodkowy, po 7 tygodniach boczny, a po około 9 przedni. Musimy teraz zwrócić szczególną uwagę na naukę odbicia początkowo w bucie ortopedycznym, następnie w obuwiu sportowym, a w końcu na boso. Należy pamiętać, że ścięgno Achillesa ma dużą sprężystość i rozciągnięte więcej niż 8% długości początkowej może ulec plastycznej deformacji. Dlatego z dużą ostrożnością stosujemy ćwiczenia rozciągające ścięgno. Najbezpieczniej będzie, jeżeli wprowadzimy je dopiero po upływie około 2 miesięcy od zabiegu. Początkowo ręcznie, potem w pozycji siedzącej z użyciem nieelastycznej taśmy, a w końcu w staniu. Rozciągamy zarówno mięsień brzuchaty, jak i mięsień płaszczkowaty.
Kiedy możliwe jest coraz większe obciążanie ścięgna wprowadzamy ćwiczenia koncentryczno (podczas pracy przyczepy mięśnia zbliżają się), oraz ekscentryczne (podczas pracy mięśnia przyczepy się oddalają). Poprzez działanie na tkankę łączną poprawiają elastyczność, oraz przygotowują ścięgno do przenoszenia obciążeń. Skurcz koncentryczny odgrywa ważną rolę np. przy wbieganiu czy wspinaniu się pod górę, gdy stopa ustawiona jest w wyproście (ścięgno i mięsień są w maksymalnym rozciągnięciu), aby następnie przejść do zgięcia (następuje skurcz ścięgna i mięśnia). Natomiast ekscentryczny wykorzystujemy przy ruchach hamowania np. przy zeskoku, czy zbieganiu ze schodów. Ćwiczenia te również wpływają na przyrost masy mięśniowej poprzez hiperplazję (dochodzi do niej podczas niewielkich mechanicznych uszkodzeń komórek i rozrywania błon komórek mięśniowych, co powoduje powstawanie nowych włókien mięśniowych). Ćwiczenia ekscentryczne powodują przyrost siły (około 30% większy niż przy treningu koncentrycznym) poprzez rekrutację dodatkowych jednostek motorycznych. Obciążane są zarówno elementy kurczliwe, jak i elastyczne mięśnia (następuje podniesienie progu pobudliwości aparatów Golgiego w ścięgnach, co umożliwia rozwinięcie większej siły bez włączania się odruchów hamujących tą czynność). Najpierw wykonujemy je z zastosowaniem ręcznego oporu, następnie przechodzimy do ćwiczeń w obuwiu, a potem boso.
Od 8 tygodnia pacjent może zacząć zajęcia na basenie, a po 12 tygodniach pójść na siłownię. Po 10 tygodniach rozpoczynamy naukę truchtania, zwrotów i zatrzymania, podskoków, wybicia najpierw w butach, a potem boso (po 12 tygodniach). Biegi i skoki zaczynamy początkowo na miękkim podłożu, np. na materacu (najbezpieczniejsze i najmniej obciążające dla ścięgna, ponieważ większość energii jest pochłaniana przez materac, który ulega odkształceniu). Następnym etapem są ćwiczenia na batucie, podczas których energia jest częściowo pochłaniana przez podłoże, a część energii jest magazynowana w ścięgnie i całej kończynie dolnej. Najbardziej obciążające dla ścięgna jest twarde podłoże, które oddaje całą energię. Magazynowana jest ona następnie w ścięgnie i całej kończynie. Wprowadzamy również elementy treningu sportowego charakterystyczne dla danej dyscypliny sportowej. Po osiągnięciu pełnego zakresu ruchu, dobrej siły mięśniowej, właściwej stabilizacji stawu i braku dolegliwości bólowych, czyli po około 16 tygodniach pacjent może wrócić do pełnej aktywności sprzed urazu.
Rehabilitacja w leczeniu zachowawczym
Przy leczeniu zachowawczym należy ograniczyć lub całkowicie zaprzestać aktywności sportowej.
Stopę unieruchamia się w zgięciu 25º w gipsie lub stosuje się wkładkę do buta o wysokości 3cm na około 4 -6 tygodni. Wskazane jest, aby pacjent nie obciążał kończyny i poruszał się przy użyciu kul. Podobnie jak przy leczeniu pooperacyjnym tak i tutaj należy zastosować leczenie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i przeciwbólowe.
Kiedy stan chorej kończyny pozwala na obciążanie możemy na początku stosować taping w celu zmniejszenia napięcia i naprężenia w ścięgnie. Dalej postępujemy podobnie jak przy rehabilitacji po rekonstrukcji ścięgna, pamiętając o odzyskaniu prawidłowego zakresu ruchu, wzmocnieniu mięśni, odbudowie priopriocepcji oraz odtworzeniu prawidłowej elastyczności ścięgna. Bardzo dobre rezultaty w leczeniu zachowawczym dają ćwiczenia koncentryczno - ekscentryczne. Zwiększają one wytrzymałość ścięgna na rozciąganie przy pracy dynamicznej, pomagają w odbudowie siły mięśniowej. Potrzebne są one do nauki hamowania i odbicia.
Po zlikwidowaniu dolegliwości, odzyskaniu bezbólowego pełnego zakresu ruchu, dobrej stabilizacji stawu, właściwej elastyczności ścięgna, a także odbudowie priopriocepcji pacjent może stopniowo powrócić do uprawiania sportu.