SEMINARIUM 02 -

Uszkodzenia miednicy

Pierścień miednicy składa się

z:

• kości miednicznej-2 (3 kości - kulszowa,

łonowa, biodrowa)

• kości krzyżowej-1 (część kręgosłupa)
• z tyłu - 2 stawy krzyżowo – biodrowe -

są spoiste, zbite, półsztywne

• z przodu - spojenie łonowe – bardziej

elastyczne

Przyczyny uszkodzenia ,

złamania miednicy :

1. gwałtowny skurcz mięsni
•

– tzw. Złamania z oderwania

2. urazy bezpośrednie
•

- urazy typu zgniecenia działające na

miednicę w jej osi poprzecznej lub przednio-

tylnej ( zgniecenie, przejechanie)

3. urazy pośrednie
•

- urazy działają w osi pionowej – przez

przenoszenie siły skurczu urazu działającego

na kończynę np.: skok z wysokości, uraz

komunikacyjny typu „deski rozdzielczej”

• Miednica zawiera kości płaskie - bogato unaczynione -

często przerzuty nowotworowe (raczej dotyczy dorosłych-

częściej pojedyncze blizny odcinka bliższego kości

udowej ), guzy pierwotne - głównie u dzieci -

osteosarcoma, piorunujący przebieg.

• -hemipelvictomia - usunięcie połowy miednicy - przy

nowotworze pierwotnym bez przerzutów

• -hemipelvectomia wewnetrzna - pozwala na oszczędzenie

nogi, wstawienie implantu ( koszt ok. 1 mln $)

• Spojenie łonowe i kości krzyżowe z boku kręgosłupa- to 3

stawy , które amortuzuja upadek i są dośc elastyczne.

• *podczas stania – środek ciężkości na środek stawu

biodrowego

• *siedzenie - środek ciężkości na guzach kulszowych

• Najważniejsze

stawy w
miednicy :

1.staw biodrowy
2.staw krzyżowo-

biodrowy

• Pierścień

miednicy :

- tylny

- przedni – do
spojenia
łonowego

Typy złamań:

1. stabilne
•

- nie uszkadzają pierścienia miednicznego

•

-         kopnięcie w talerz biodrowy ( najczęściej

uraz bezpośredni )

•

-         awulsyjne - wyrwanie przez mięsień

•

 

2. niestabilne
•

*złamanie przezstawowe

•

-         leczenie operacyjne - repozycja

(nastawienie do pozycji jak najbliższej

fizjologicznej )

•

-         ustabilizowanie zespolenia

•

* uszkodzenie ciągłości pierścienia

W zależności od siły, kierunku i
umiejscowienia urazy powstają

złamania :

• izolowane
• a)     dotyczą 1 kości
• b)    złamanie k. Kulszowej, łonowej, talerz

k. Biodrowej , którym nie towarzyszy

większego stopnia przemieszczenie

odłamów – zwykle uszkodzenia lekkie,

wymagające leżenia 6 tyg. W łóżku

• operacyjne zespolenie – gdy oderwania

kolców przedniego górnego i dolnego oraz

guza kulszowego np. u sportowców

W zależności od siły, kierunku i
umiejscowienia urazy powstają

złamania :

• wielomiejscowe
• a)     gł. Złamania k. Łonowych i kulszowych

uszkodzenia poważne

• b)    mogą łączyć się z uszkodzeniem stawów

krzyżowo- biodrowych lub złamaniami k. Biodrowej i

jej przemieszczeniem

• - złożone , połączone z nadwichnięciem i

zwichnięciem odłamów( czyli uszkodzeniem

pierścienia miednicy)

• a)     przyczyny rozerwania pierścienia : zwichnięcie

spojenia łonowego lub stawu krzyżowo- biodrowego,

złamanie części łonowej ze zwichnięciem stawu

krzyżowo- biodrowego

• b)    typowe przemieszczenie miednicy ku górze i do

tyłu

Kliniczne objawy złamania

miednicy :

1.      ból samoistny w okolicy uszkodzenia ,,

nasilający się w czasie ruchu

2.     bolesność w czasie rozchylania i ściskania

talerzy biodrowych lub okolicy krętarzy

3.     złamanie z przemieszczeniem odłamów –

skrócenia kończyny dolnej po str. Przemieszczenia i
zniekształcenia obrysów miednicy

4.     przy złamaniu z uszkodzeniem pęcherza- krwisty

mocz

5. przy złamaniu z uszkodzeniem cewki moczowej-

brak mikcji

Badanie fizykalne –

ważne !

-      a)    krwawienia - ze splotów

żylnych, z części gąbczastej kości

b) uszkodzenie odbytu głównie u

mężczyzn

c) objawy zapalenia

Diagnostyka i postępowanie z

chorym z urazem miednicy :

1.

diagnostyka narządów wewnętrznych ( badanie
fizykalne)- czy doszło do uszkodzenia ?

-         pęcherz moczowy i cewka – czy jest mikcja, ocena

napięcia pęcherza, krwawienie z cewki , czasami
cystografia / urografia

-         sploty naczyniowe
-         moczowody, nasieniowody , badania narządów płc. I

odbytu ( bad. Per rectum )

- - narządy wewnętrzne jamy brzusznej- objawy

otrzewnowe, wzmożenie napięcie mm. Brzucha,
bolesność- krwiak pozaotrzewnowy ; podejrzenie
uszkodzenia trzewi i naczyń – laparotomia

c.d.

2. zabezpieczenie (przeciwwstrząsowe) chorego przed

stanem ostrym – wkłucie (gdy pacjent jest we wstrząsie,

to trudno je założyć). Wstrząs jest często powikłaniem

poważnych uszkodzeń miednicy . Przyczyny wstrząsu :

krwotok wew., uszkodzenie i rozpad bogato

unaczynionej tkanki mięśniowej , uszkodzenie narządów

wew. Wynaczynieniu może ulec ok. 3-5 l krwi.

3. kontrola ew. krwawienia ze splotów żylnych, części

gąbczastej kości – morfologia, hematokryt

4. ocena ruchomości stawów biodrowych
5. ocena ukrwienia i unerwienia k. Dolnych
6. miejsce złamania- krwiak, obrzęk, ból samoistny ,

podczas ruchu , oburęcznego ścisnięcia talerzy

miednicy lub ucisku na spojenie łonowe

*złamania panewkowe (w okolicy

panewki) stawu biodrowego -

Letoune

1. kolumna przednia panewki -

złamanie tylnej krawędzi panewki

2. kolumna tylna panewki =>

granica między 1 i 2 w
płaszczyźnie czołowej

Powikłania uszkodzeń

miednicy :

1.      wstrząs
2.     krwiak pozaotrzewnowy – ucisk jamy

brzusznej powoduje objawy niedrożności jelit ,
zapalenie wyrostka, otrzewnej

3.     uszkodzenia nerek, pęcherza moczowego,

cewki

4.     pęknięcia jelita, rozerwanie krezki ,

narządów j. Brzusznej

5. siły powodujące poważne obrażenia pierścienia

miednicy rozchodzą się na okoliczne tkanki

Centralne zwichnięcie biodra

(dawna nazwa) =złamanie dna

panewki

-         przyczyna : 1. przy wypadku samochodowym: kość

udowa po uderzeniu deski rozdzielczej kolanem - wbija się
w miednicę lub bezpośrednie uderzenie w okolice krętarza
większego ; 2. upadek na bok

-         podział 3 stopniowy (uzależniony od przemieszczenia

głowy k. Udowej - równika głowy kości udowej):

-     1` głowa kości udowej nie wchodzi w równik ( równik ,

głowa k. Udowej nie wpukla się do miednicy )

-     2`głowa wchodzi w równik (do miednicy wchodzi - do

polowy równika wchodzi głowa kości udowej)

3` głowa przechodzi głębiej ( więcej niż do połowy równika

wchodzi głowa kości udowej – nawet w całości - do
miednicy )

Kość krzyżowa :

-         rzadko ulega złamaniom
-         przyczyna : uraz bezpośredni
-         w przypadku przemieszczenia się

odłamu do miednicy – uszkodzenie
korzeni nerwowych ( zaburzenia czynn.
Zwieraczy odbytu i pęcherza )

- rozległe uszkodzenie : wikłane są

obrażeniami odbytnicy

Kość guziczna :

-         przyczyna : upadek na pośladki , uraz

bezpośredni ( kopnięcie)

-         przemieszczenie się kości pociąganej

przez przyczepy mm. – ból ( KOKCYGODYNIA)

- przyczyny kokcygodynii : stłuczenia korzeni i

splotów nerwowych, zmiany zwyrodnieniowe w
stawie krzyżowo- guzicznym , wypadnięcie j.
Miażdżystego oddzielającego V kręg lędźwiowy
od k. Krzyżowej

Leczenie stabilnego złamania

miednicy ( awulsyjnego) :

- LEŻENIE - ok. 4 - 6 tyg. (by doszło do

zrostu kostnego; okres zależy od

lokalizacji złamania)- nie dążymy do

operacji , leczenia klinicznego

- ułożenie , które zmniejsza dolegliwości

bólowe : uniesienie (zgięcie) w stawie

kolanowym i lekkie odwiedzenie w

stawie biodrowym

- po 4 - 6 tyg. pionizacja
- później rehabilitacja

Leczenie niestabilnego

złamania miednicy:

- złamanie z przemieszczeniem –

operacyjne

- złamanie centralne - wyciąg
- leczenie operacyjne, gdy złamanie

śródstawowe, gdy szczelina
złamania przechodzi przez
panewkę

Wyciągi:
a) 2 osiowe (prawie nie stosowane) - w okolicę nadkłykciową kości

udowej

- w okolicę krętarza większego (od boku)
b) 1 osiowe - nadkłykciowy z lekkim odwiedzeniem w osi ciała
 
Zwichnięcie:
- 3 - 4 tyg wyciąg, po tym czasie zaczyna się kostnienie
 
Odłamy preparowane min 2 śrubami, aby nie było rotacji

Przy upadku z wysokości
-         diagnostyka narządów wewnętrznych miednicy
-         RTG KRĘGOSŁUPA (szczególnie odcinek lędźwiowy, chyba, że

badanie wskazuje na uszkodzenie wyżej)

-         RTG PIĘT ( możliwe złamania )
 
 

 

ZŁAMANIE MALGAIGNE’A („miednica

łamie się wzdłuż”)

a) szczeliny przełomów przebiegają w okolicy otwory zasłonionego ,

Pionowe złamanie przez kość kulszową, łonową z przodu i z tyłu gł.

Kość biodrową równolegle / skośnie do stawu krzyżowo - biodrowego

b) W zespoleniu najważniejszy tył - zespolenie od strony wewnętrznej

płytą i śrubami

c) leczenie : nastawienie i zespolenie ( płyta / śruby )
d) przyczyna : gł. Upadek z wysokości
e) współistnieć może rozerwanie spojenia łonowego oraz rozerwanie

więzadeł stawu krzyzowo- biodrowego, co pociąga za sobą

przemieszczenie odłamów

f) powikłania
-        1. wczesne : wstrząs, uszkodzenie n. Kulszowego, pęcherz, cewki,

naczyń krwionośnych i trzewi

-        2. późne : zator t. Płucnych, zaburzenia statyki , niedowłady mm.,

upośledzenie czucia , zaburzenia oddawania moczu i stolca,

impotencja