Propozycja wytycznych

Propozycja wytycznych

dotyczących udrażniania

dotyczących udrażniania

dróg oddechowych

dróg oddechowych

u pacjentów urazowych w

u pacjentów urazowych w

warunkach pozaszpitalnych

warunkach pozaszpitalnych

Dawid Aleksandrowicz

Dawid Aleksandrowicz

Tomasz Gaszyński

Tomasz Gaszyński

Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg

Sekcja Przyrządowego Udrażniania Dróg

Oddechowych PTAiIT

Oddechowych PTAiIT

Statystyka - urazy

Statystyka - urazy



Urazy są najczęstszą przyczyną zgonów

Urazy są najczęstszą przyczyną zgonów

w przedziale wiekowym od 1 do 44 roku życia

w przedziale wiekowym od 1 do 44 roku życia

National Center for Health Statistics: Health, United States, 2000, with adolescent health

National Center for Health Statistics: Health, United States, 2000, with adolescent health

chartbook. Hyattsville,

chartbook. Hyattsville,

Md,

Md,

2000, NCHS

2000, NCHS



W większości państw, niezależnie od poziomu

W większości państw, niezależnie od poziomu

ich rozwoju, urazy wymieniane są wśród

ich rozwoju, urazy wymieniane są wśród

pięciu najczęstszych przyczyn zgonów

pięciu najczęstszych przyczyn zgonów



W krajach wysoko rozwiniętych najczęstszą

W krajach wysoko rozwiniętych najczęstszą

przyczyną śmierci wśród osób między 15 a 29

przyczyną śmierci wśród osób między 15 a 29

rokiem życia są wypadki komunikacyjne,

rokiem życia są wypadki komunikacyjne,

odpowiedzialne za 25% zgonów

odpowiedzialne za 25% zgonów

Peden M, McGee K, Sharma G: The injury chart book: a graphical overview of the global

Peden M, McGee K, Sharma G: The injury chart book: a graphical overview of the global

burden of injuries. Geneva, 2002, World Health Organization

burden of injuries. Geneva, 2002, World Health Organization

Statystyka – drogi

Statystyka – drogi

oddechowe

oddechowe



Problemem jest niewielka ilość badań

Problemem jest niewielka ilość badań



Odsetek udanych intubacji w warunkach

Odsetek udanych intubacji w warunkach

pozaszpitalnych wynosi 60-90%, ale może

pozaszpitalnych wynosi 60-90%, ale może

spadać do 50% w przypadku ratowników,

spadać do 50% w przypadku ratowników,

którzy rzadko wykonują intubację

którzy rzadko wykonują intubację

Wang HE, Yealy DM. Out-of-hospital endotracheal intubation:where are we? Ann Emerg Med 2006; 47:

Wang HE, Yealy DM. Out-of-hospital endotracheal intubation:where are we? Ann Emerg Med 2006; 47:

532-541

532-541



Nierozpoznana intubacja przełyku występuje

Nierozpoznana intubacja przełyku występuje

w 0,4-12% przypadków

w 0,4-12% przypadków

Cobas MA, De la Pe

Cobas MA, De la Pe

ň

ň

a MA, Manning R, Candiotti K, Varon AJ. Prehospital intubations and mortality: A level

a MA, Manning R, Candiotti K, Varon AJ. Prehospital intubations and mortality: A level

1 trauma center

1 trauma center

perspective. Anesth Analg 2009; 109: 489-493

perspective. Anesth Analg 2009; 109: 489-493



Hipoksemia (SpO2<90%) podczas intubacji

Hipoksemia (SpO2<90%) podczas intubacji

wystąpiła w 57%

wystąpiła w 57%

przypadków

przypadków

Dunford JV, Davis DP, Ochs M, Doney M, Hoyt DB. Incidence of transient hypoxia and pulse rate reactivity

Dunford JV, Davis DP, Ochs M, Doney M, Hoyt DB. Incidence of transient hypoxia and pulse rate reactivity

during paramedic rapid sequence intubation. Ann Emerg Med. 2003; 42: 721-728

during paramedic rapid sequence intubation. Ann Emerg Med. 2003; 42: 721-728

Schematy postępowania

Schematy postępowania



AcBCDE (

AcBCDE (

Airway and c-spine

Airway and c-spine

immobilisation, Breathing, Circulation,

immobilisation, Breathing, Circulation,

Disability, Exposure

Disability, Exposure

). Najbardziej

). Najbardziej

rozpowszechniony, klasyczny.

rozpowszechniony, klasyczny.



MARCH (

MARCH (

Massive haemorrage, Airway,

Massive haemorrage, Airway,

Respiration, Circulation, Head injury

Respiration, Circulation, Head injury

).

).

Wywodzi się

Wywodzi się

z ratownictwa wojskowego – priorytetem tu

z ratownictwa wojskowego – priorytetem tu

jest zatamowanie masywnego krwotoku.

jest zatamowanie masywnego krwotoku.

Schemat AcBCDE

Schemat AcBCDE



Schemat postępowania oparty na tym

algorytmie należy uznać za obowiązujący



Podkreślenie roli udrożnienia dróg

oddechowych - pierwsze miejsce w

schemacie!



Należy pamiętać o jednoczesnym

unieruchomieniu szyjnego odcinka

kręgosłupa

(stąd Ac – ,,Do airway, think c-spine!”, czyli

udrażniając drogi oddechowe, myśl

o unieruchomieniu kręgosłupa szyjnego!)

Ocena dróg oddechowych

Ocena dróg oddechowych



Istnieje wiele skal oceny dróg

Istnieje wiele skal oceny dróg

oddechowych pod kątem potencjalnych

oddechowych pod kątem potencjalnych

trudności w intubacji

trudności w intubacji



Ocena dróg oddechowych musi być łatwa

Ocena dróg oddechowych musi być łatwa

i przeprowadzona sprawnie, stąd

i przeprowadzona sprawnie, stąd

propozycja użycia algorytmu LEMON

propozycja użycia algorytmu LEMON

ATLS Subcommittee, Committee on Trauma: In: Advanced Trauma Life Support Course for

ATLS Subcommittee, Committee on Trauma: In: Advanced Trauma Life Support Course for

Doctors, Students Course Manual, Eighth Edition: Airway and Ventilatory Management

Doctors, Students Course Manual, Eighth Edition: Airway and Ventilatory Management

.

.

Chicago

Chicago

.

.

American College of Surgeons, 2008: 36-37

American College of Surgeons, 2008: 36-37

LEMON

LEMON



L –

L –

Look externally

Look externally



E –

E –

Evaluate the 3-3-2 rule

Evaluate the 3-3-2 rule



M –

M –

Mallampati score

Mallampati score



O –

O –

Obstruction

Obstruction



N –

N –

Neck mobility

Neck mobility

L – ocena zewnętrzna

L – ocena zewnętrzna

Należy wychwycić zmiany

Należy wychwycić zmiany

anatomiczne, które mogą utrudnić

anatomiczne, które mogą utrudnić

intubację/udrożnienie dróg

intubację/udrożnienie dróg

oddechowych

oddechowych

E – zastosowanie reguły

E – zastosowanie reguły

3-3-2

3-3-2

Aby nie było problemu z intubacją,

Aby nie było problemu z intubacją,

powinny zostać spełnione następujące

powinny zostać spełnione następujące

warunki:

warunki:

1. odległość między siekaczami szczęki

1. odległość między siekaczami szczęki

i żuchwy musi wynosić co najmniej 3 palce

i żuchwy musi wynosić co najmniej 3 palce

2. odległość pomiędzy bródką a kością gnykową

2. odległość pomiędzy bródką a kością gnykową

powinna również wynosić 3 palce

powinna również wynosić 3 palce

3. odległość między wyniosłością krtaniową a

3. odległość między wyniosłością krtaniową a

dnem

dnem

jamy ustnej powinna wynosić 2 palce

jamy ustnej powinna wynosić 2 palce

M- skala Mallampati

M- skala Mallampati

Dosyć niefortunnie się tutaj znalazła,

Dosyć niefortunnie się tutaj znalazła,

ponieważ jej wartość predykcyjna

ponieważ jej wartość predykcyjna

wynosi jedynie 50%

wynosi jedynie 50%

Robinson N, Hall G. Evaluation of the airway. In: Robinson N, Hall G. How to survive

Robinson N, Hall G. Evaluation of the airway. In: Robinson N, Hall G. How to survive

in anaesthesia:

in anaesthesia:

a

a

guide for trainees. Oxford: Blackwell Publishing; 2008: 3-7

guide for trainees. Oxford: Blackwell Publishing; 2008: 3-7

O – niedrożność/zatkanie

O – niedrożność/zatkanie

Każda sytuacja warunkująca

Każda sytuacja warunkująca

problem

problem

w laryngoskopii i/lub wentylacji, np.

w laryngoskopii i/lub wentylacji, np.

zapalenie nagłośni, ropień

zapalenie nagłośni, ropień

okołomigdałkowy czy obrażenia tej

okołomigdałkowy czy obrażenia tej

okolicy.

okolicy.

N- ruchomość szyi

N- ruchomość szyi

Utrudnienia w ruchomości szyi z

Utrudnienia w ruchomości szyi z

powodu podejrzenia lub jawnego

powodu podejrzenia lub jawnego

uszkodzenia szyjnego odcinka

uszkodzenia szyjnego odcinka

kręgosłupa.

kręgosłupa.

Metody udrażniania dróg

Metody udrażniania dróg

oddechowych

oddechowych



Bezprzyrządowe:

Bezprzyrządowe:

- użycie zmodyfikowanych rękoczynów

- użycie zmodyfikowanych rękoczynów



Przyrządowe:

Przyrządowe:

- proste przyrządy

- proste przyrządy

- urządzenia nadgłośniowe (SADs –

- urządzenia nadgłośniowe (SADs –

Supraglottic

Supraglottic

Airway Devices

Airway Devices

)

)

- definitywne drogi oddechowe

- definitywne drogi oddechowe

Zmodyfikowane

Zmodyfikowane

rękoczyny

rękoczyny

Obejmują zmodyfikowane uniesienie

Obejmują zmodyfikowane uniesienie

lub wysunięcie żuchwy (manewr

lub wysunięcie żuchwy (manewr

Esmarcha). Modyfikacje te mają na

Esmarcha). Modyfikacje te mają na

celu ochronę szyjnego odcinka

celu ochronę szyjnego odcinka

kręgosłupa.

kręgosłupa.

ATLS Subcommittee, Committee on Trauma: In: Advanced Trauma Life Support

ATLS Subcommittee, Committee on Trauma: In: Advanced Trauma Life Support

Course for Doctors, Students Course Manual, Eighth Edition: Airway and Ventilatory

Course for Doctors, Students Course Manual, Eighth Edition: Airway and Ventilatory

Management. Chicago, American College

Management. Chicago, American College

of

of

Surgeons, 2008: 29-30

Surgeons, 2008: 29-30

Proste przyrządy

Proste przyrządy

Zaliczamy do nich:

Zaliczamy do nich:



Rurkę ustno-gardłową (Guedela)

Rurkę ustno-gardłową (Guedela)



Rurkę nosowo-gardłową

Rurkę nosowo-gardłową

Proste przyrządy

Proste przyrządy



Są łatwe w użyciu

Są łatwe w użyciu



Służą do utrzymania drożności dróg

Służą do utrzymania drożności dróg

oddechowych oraz do prowadzenia wentylacji

oddechowych oraz do prowadzenia wentylacji

przez maskę twarzową

przez maskę twarzową



Nie chronią przed aspiracją treści żołądkowej

Nie chronią przed aspiracją treści żołądkowej



Ryzyko uszkodzenia śluzówki podczas ich

Ryzyko uszkodzenia śluzówki podczas ich

wprowadzania (szczególnie w przypadku rurki

wprowadzania (szczególnie w przypadku rurki

nosowo-gardłowej)

nosowo-gardłowej)



Rurka nosowo-gardłowa jest przeciwwskazana

Rurka nosowo-gardłowa jest przeciwwskazana

przy podejrzeniu złamania podstawy czaszki

przy podejrzeniu złamania podstawy czaszki

Airway and ventilation. In: McSwain NE Jr. (ed.) PHTLS Course Manual Sixth Edition. St.

Airway and ventilation. In: McSwain NE Jr. (ed.) PHTLS Course Manual Sixth Edition. St.

Louis: Mosby

Louis: Mosby

Elsevier; 2007: 124-126

Elsevier; 2007: 124-126

Urządzenia nadgłośniowe

Urządzenia nadgłośniowe



Maska krtaniowa LMA –

Maska krtaniowa LMA –

Laryngeal Mask

Laryngeal Mask

Airway

Airway

i jej różne odmiany

i jej różne odmiany



Rurka krtaniowa LT –

Rurka krtaniowa LT –

Laryngeal Tube

Laryngeal Tube

i jej

i jej

różne odmiany

różne odmiany



I-gel

I-gel



Urządzenia dwuświatłowe (Combitube

Urządzenia dwuświatłowe (Combitube

®

®

,

,

PTL

PTL

®

®

-

-

Pharyngeo-Tracheal Lumen

Pharyngeo-Tracheal Lumen

)

)

Urządzenia nadgłośniowe

Urządzenia nadgłośniowe

Spośród urządzeń nadgłośniowych polecane są

Spośród urządzeń nadgłośniowych polecane są

te,

te,

wyposażone w kanał do odsysania treści z

wyposażone w kanał do odsysania treści z

żołądka.

żołądka.

Stanowią one pomost między prostymi

Stanowią one pomost między prostymi

urządzeniami do udrażniania dróg oddechowych

urządzeniami do udrażniania dróg oddechowych

a definitywnymi drogami oddechowymi.

a definitywnymi drogami oddechowymi.

Urządzenia nadgłośniowe

Urządzenia nadgłośniowe



Możliwość odessania treści żołądkowej (LMA

Możliwość odessania treści żołądkowej (LMA

ProSeal™, LMA Supreme™, LTS, I-gel)

ProSeal™, LMA Supreme™, LTS, I-gel)



Możliwość intubacji (ILMA, LMA)

Możliwość intubacji (ILMA, LMA)



Możliwość wentylacji z ciśnieniami nawet do

Możliwość wentylacji z ciśnieniami nawet do

37 cmH20 (LMA Supreme™)

37 cmH20 (LMA Supreme™)



Łatwość wprowadzenia (skuteczność przy

Łatwość wprowadzenia (skuteczność przy

pierwszej próbie nawet 97%)

pierwszej próbie nawet 97%)

http://www.lmaco.com/files/lma-supreme-12pg-eng_lores_brochure.pdf

http://www.lmaco.com/files/lma-supreme-12pg-eng_lores_brochure.pdf



Szybka, w porównaniu do intubacji, nauka

Szybka, w porównaniu do intubacji, nauka

wprowadzania SADs

wprowadzania SADs

Weksler N, Tarnopolski A, Klein M, Schily M, Rozentsveig V, Shapira AR, Gurman GM.

Weksler N, Tarnopolski A, Klein M, Schily M, Rozentsveig V, Shapira AR, Gurman GM.

Insertion of the endotracheal tube, laryngeal mask airway and oesophageal-tracheal

Insertion of the endotracheal tube, laryngeal mask airway and oesophageal-tracheal

Combitube. A 6-month comparative prospective study of acquisition and retention skills

Combitube. A 6-month comparative prospective study of acquisition and retention skills

by medical students. Eur J Anasthesiolog. 2005; 22: 337-340

by medical students. Eur J Anasthesiolog. 2005; 22: 337-340

Urządzenia nadgłośniowe

Urządzenia nadgłośniowe



Są ważnym elementem w schematach postępowania

Są ważnym elementem w schematach postępowania

w tzw. ,,trudnych drogach oddechowych”

w tzw. ,,trudnych drogach oddechowych”



Mogą być używane przez ratowników medycznych

Mogą być używane przez ratowników medycznych

i personel pielęgniarski podczas resuscytacji

i personel pielęgniarski podczas resuscytacji

krążeniowo-oddechowej

krążeniowo-oddechowej



Możliwe jest założenie SADs u pacjentów

Możliwe jest założenie SADs u pacjentów

z ograniczonym otwarciem ust do około 1,5 cm

z ograniczonym otwarciem ust do około 1,5 cm



Mogą być wprowadzane w różnych ułożeniach

Mogą być wprowadzane w różnych ułożeniach

pacjenta

pacjenta

(na siedząco, na boku i w pozycji leżącej na brzuchu)

(na siedząco, na boku i w pozycji leżącej na brzuchu)

Sharma V, Verghese C, McKenna PJ. Prospective audit on the use of LMA Supreme™ for airway management of adult patients undergoing

Sharma V, Verghese C, McKenna PJ. Prospective audit on the use of LMA Supreme™ for airway management of adult patients undergoing

elective orthopaedic surgery in prone position. BJA 2010; 105 (2): 228-232

elective orthopaedic surgery in prone position. BJA 2010; 105 (2): 228-232



Nie zabezpieczają przed aspiracją treści z żołądka (z

Nie zabezpieczają przed aspiracją treści z żołądka (z

wyjątkiem LMA Supreme)

wyjątkiem LMA Supreme)

LMA Supreme™

Skuteczne drugie uszczelnienie - Second

Seal™

Maska krtaniowa z mankietem powietrznym i dostępem gastrycznym

• Zapewnia drożność dróg oddechowych
• Kontrola zawartości żołądka
• Zwiększa bezpieczeństwo pacjenta

DRUGA GENERACJA MASEK

KRTANIOWYCH

LMA
Supreme

™

Second Seal

™

Udokumentowa
ne klinicznie
podwójne
uszczelnienie.

PIŚMIENNICTWO:
1. Cook T.M, Gatward J.J, Handel J. et al. Evaluation of the LMA Supreme™
in
100 non-paralysed patients. Anaesthesia 2009; 64: 555-562. 2. Van
Zundert A,
Brimacombe J. Correspondence: The LMA Supreme™ – a pilot study.
Anaesthesia
2008; 63: 202-213.

Zaczep mocujący – uchwyt pomocniczy

- łatwe mocowanie po założeniu

- funkcja wskaźnika położenia

- uchwyt ułatwiający wprowadzenie maski

Zaczep mocujący – uchwyt pomocniczy

- łatwe mocowanie po założeniu

- funkcja wskaźnika położenia

- uchwyt ułatwiający wprowadzenie maski

Zintegrowana
blokada
przed zgryzieniem

Zintegrowana
blokada
przed zgryzieniem

Unikalna, eliptyczna rurka powietrzna
Łatwe umieszczanie
Stabilne drogi oddechowe in situ
Bez skręceń

Unikalna, eliptyczna rurka powietrzna
Łatwe umieszczanie
Stabilne drogi oddechowe in situ
Bez skręceń

Wzmocniona
końcówka
nad formowanym,
dalszym mankietem

Wzmocniona
końcówka
nad formowanym,
dalszym mankietem

Dostęp gastryczny

Dostęp gastryczny

Płetwy nagłośniowe chroniące
przed wklinowaniem nagłośni

Płetwy nagłośniowe chroniące
przed wklinowaniem nagłośni

Większy, wstępnie zakrzywiony
mankiet
Zapewnia lepsze dopasowanie
krtaniowe

Większy, wstępnie zakrzywiony
mankiet
Zapewnia lepsze dopasowanie
krtaniowe

Nagłośnia

Górny zwieracz
przełyku

Tchawica
Przełyk

Chrząstka
pierścieniowata

Chrząstka tarczowata

Definitywne drogi

Definitywne drogi

oddechowe

oddechowe

DEFINICJA:

DEFINICJA:



Rurka z mankietem

Rurka z mankietem



Umieszczona w odpowiednim

Umieszczona w odpowiednim

miejscu (środkowa część tchawicy)

miejscu (środkowa część tchawicy)



Podłączona do źródła tlenu

Podłączona do źródła tlenu

Definitywne drogi

Definitywne drogi

oddechowe

oddechowe



Złoty standard

Złoty standard

Airway and ventilation. In: McSwain NE Jr. (ed.) PHTLS Course Manual Sixth Edition. St.

Airway and ventilation. In: McSwain NE Jr. (ed.) PHTLS Course Manual Sixth Edition. St.

Louis:

Louis:

Mosb

Mosb

y Elsevier; 2007: 127-132

y Elsevier; 2007: 127-132



Zapewniają najlepszą ochronę przed aspiracją

Zapewniają najlepszą ochronę przed aspiracją

treści

treści

z żołądka

z żołądka



W sposób pewny utrzymują drożność dróg

W sposób pewny utrzymują drożność dróg

oddechowych

oddechowych



Zapewniają możliwość wentylacji dodatnimi

Zapewniają możliwość wentylacji dodatnimi

ciśnieniami o wyższej wartości

ciśnieniami o wyższej wartości



Możliwość toalety drzewa oskrzelowego

Możliwość toalety drzewa oskrzelowego

Definitywne drogi

Definitywne drogi

oddechowe

oddechowe

Wiele badań wykazało lepsze rokowanie

Wiele badań wykazało lepsze rokowanie

pacjentów urazowych po prawidłowo

pacjentów urazowych po prawidłowo

wykonanej intubacji w warunkach

wykonanej intubacji w warunkach

pozaszpitalnych, ale coraz częściej pojawiają

pozaszpitalnych, ale coraz częściej pojawiają

się doniesienia poddające w wątpliwość sens

się doniesienia poddające w wątpliwość sens

intubacji poza szpitalem.

intubacji poza szpitalem.

Winchell RJ, Hoyt DB. Endotracheal intubation in the field improves survival in patients with severe

Winchell RJ, Hoyt DB. Endotracheal intubation in the field improves survival in patients with severe

Head injury. Trauma Research and Education Foundation of San Diego. Arch Surg. 1997; 132: 592-597

Head injury. Trauma Research and Education Foundation of San Diego. Arch Surg. 1997; 132: 592-597

Nolan JD. Prehospital and resuscitative airway care: should the gold standard be reassessed? Curr

Nolan JD. Prehospital and resuscitative airway care: should the gold standard be reassessed? Curr

Opin Crit

Opin Crit

Care. 2001; 7: 413-421

Care. 2001; 7: 413-421

Definitywne drogi

Definitywne drogi

oddechowe

oddechowe

Intubacja w tych warunkach jest często trudna

Intubacja w tych warunkach jest często trudna

do

do

wykonania i związana w dużym odsetkiem

wykonania i związana w dużym odsetkiem

niepowodzeń, co z kolei powoduje ponawianie

niepowodzeń, co z kolei powoduje ponawianie

prób zaintubowania pacjenta i dalsze

prób zaintubowania pacjenta i dalsze

pogorszenie

pogorszenie

jego stanu.

jego stanu.

Adnet F, Jouriles NJ, Le Toumelin P, Hennequin B, Taillandier C, Rayeh F, Couvreur J,

Adnet F, Jouriles NJ, Le Toumelin P, Hennequin B, Taillandier C, Rayeh F, Couvreur J,

Nougiere B, Nadiras P, Ladka A, et al. Survey of out-of-hospital emergency intubations in the French

Nougiere B, Nadiras P, Ladka A, et al. Survey of out-of-hospital emergency intubations in the French

prehospital

prehospital

medical system: a multicenter study. Ann Emerg Med. 1998; 32: 454–460

medical system: a multicenter study. Ann Emerg Med. 1998; 32: 454–460

Definitywne drogi

Definitywne drogi

oddechowe

oddechowe

Nieudana intubacja (w tym nierozpoznana intubacja

Nieudana intubacja (w tym nierozpoznana intubacja

przełyku) prowadzi do wielu poważnych powikłań:

przełyku) prowadzi do wielu poważnych powikłań:



ciężkiej hipoksji

ciężkiej hipoksji



aspiracji treści z żołądka

aspiracji treści z żołądka



zaburzeń rytmu (do zatrzymania akcji serca

zaburzeń rytmu (do zatrzymania akcji serca

włącznie)

włącznie)



urazów gardła i krtani

urazów gardła i krtani

Mort TC. Esophageal intubation with indirect clinical tests during emergency tracheal intubation:

Mort TC. Esophageal intubation with indirect clinical tests during emergency tracheal intubation:

a report on patient morbidity. J Clin Anesth. 2005; 17: 255–262

a report on patient morbidity. J Clin Anesth. 2005; 17: 255–262

Koscielny S, Gottschall R. [Perforation of the hypopharynx as a rare life-threatening complication of

Koscielny S, Gottschall R. [Perforation of the hypopharynx as a rare life-threatening complication of

endotracheal intubation.] Anaesthesist. 2006; 55: 45–52

endotracheal intubation.] Anaesthesist. 2006; 55: 45–52

Definitywne drogi

Definitywne drogi

oddechowe

oddechowe



Priorytetem powinna być wentylacja, a

Priorytetem powinna być wentylacja, a

nie intubacja

nie intubacja



Należy również stosować techniki

Należy również stosować techniki

alternatywne, jak np. urządzenia

alternatywne, jak np. urządzenia

nadgłośniowe lub dostęp podgłośniowy

nadgłośniowe lub dostęp podgłośniowy

w sytuacji kiedy intubacja nie jest

w sytuacji kiedy intubacja nie jest

możliwa lub przewidywane są trudności

możliwa lub przewidywane są trudności



Należy stosować techniki udrażniania

Należy stosować techniki udrażniania

dróg oddechowych adekwatne do

dróg oddechowych adekwatne do

swoich umiejętności

swoich umiejętności

Definitywne drogi

Definitywne drogi

oddechowe

oddechowe

Manewry i przyrządy ułatwiające wykonanie

Manewry i przyrządy ułatwiające wykonanie

intubacji:

intubacji:



BURP (

BURP (

Backward, Upward, Rightward Pressure

Backward, Upward, Rightward Pressure

) –

) –

polega na uciśnięciu chrząstki tarczowatej w

polega na uciśnięciu chrząstki tarczowatej w

kierunku do kręgosłupa, dogłowowo i w prawo, co

kierunku do kręgosłupa, dogłowowo i w prawo, co

poprawia uwidocznienie wejścia do krtani

poprawia uwidocznienie wejścia do krtani

Knill RL. Difficult laryngoscopy made easy with a ‘BURP’. Can J Anaesth 1993; 40: 279-282

Knill RL. Difficult laryngoscopy made easy with a ‘BURP’. Can J Anaesth 1993; 40: 279-282



OELM (

OELM (

Optimal External Laryngeal Manipulation

Optimal External Laryngeal Manipulation

)

)

– zewnętrzna manipulacja krtanią to ucisk na

– zewnętrzna manipulacja krtanią to ucisk na

chrząstkę tarczowatą i pierścieniowatą oraz na

chrząstkę tarczowatą i pierścieniowatą oraz na

kość gnykową

kość gnykową



Prowadnica

Prowadnica

bougie

bougie

Szybka indukcja (RSI-

Szybka indukcja (RSI-

Rapid Sequence Induction

Rapid Sequence Induction

)

)



Jest stosowana u pacjentów przytomnych

Jest stosowana u pacjentów przytomnych



Celem jej jest skrócenie do minimum czasu

Celem jej jest skrócenie do minimum czasu

pomiędzy utratą przytomności a

pomiędzy utratą przytomności a

zabezpieczeniem dróg oddechowych

zabezpieczeniem dróg oddechowych



Składa się z: preoksygenacji, ucisku na

Składa się z: preoksygenacji, ucisku na

chrząstkę pierścieniowatą, ręcznej stabilizacji

chrząstkę pierścieniowatą, ręcznej stabilizacji

kręgosłupa szyjnego, zastosowania leku

kręgosłupa szyjnego, zastosowania leku

anestetycznego i szybko działającego środka

anestetycznego i szybko działającego środka

zwiotczającego

zwiotczającego



Bezpieczne przeprowadzenie RSI u pacjenta

Bezpieczne przeprowadzenie RSI u pacjenta

urazowego wymaga udziału 4 osób

urazowego wymaga udziału 4 osób

Gwinnutt CL. Airway management in the trauma patients. In: European Trauma Course

Gwinnutt CL. Airway management in the trauma patients. In: European Trauma Course

CD Course Manual First Edition. Edegem: European Resuscitation Council; 2008

CD Course Manual First Edition. Edegem: European Resuscitation Council; 2008

Techniki ratunkowe

Techniki ratunkowe

(,,chirurgiczne drogi

(,,chirurgiczne drogi

oddechowe”)

oddechowe”)

DOSTĘP PODGŁOŚNIOWY:

DOSTĘP PODGŁOŚNIOWY:



Konikopunkcja igłowa

Konikopunkcja igłowa



Konikotomia chirurgiczna

Konikotomia chirurgiczna

Techniki ratunkowe

Techniki ratunkowe



Należy je niezwłocznie wdrożyć w sytuacji

Należy je niezwłocznie wdrożyć w sytuacji

CVCI –

CVCI –

Cannot Ventilate, Cannot Intubate

Cannot Ventilate, Cannot Intubate

- nie mogę wentylować, nie mogę

- nie mogę wentylować, nie mogę

zaintubować

zaintubować



W pewnych przypadkach uzasadnione jest

ustanowienie dostępu podgłośniowego

jako techniki pierwszego wyboru zamiast

prób intubacji (np. przy oparzeniach

twarzy, masywnym obrzęku języka,

rozległych obrażeniach twarzoczaszki)

Techniki ratunkowe

Techniki ratunkowe



Polecane jest użycie gotowych

Polecane jest użycie gotowych

zestawów zarówno do konikopunkcji

zestawów zarówno do konikopunkcji

igłowej,

igłowej,

jak i konikotomii chirurgicznej

jak i konikotomii chirurgicznej

(mniejsza traumatyzacja i ryzyko

(mniejsza traumatyzacja i ryzyko

powikłań takich jak perforacja przełyku)

powikłań takich jak perforacja przełyku)



Konikotomia chirurgiczna jest

Konikotomia chirurgiczna jest

przeciwwskazana u dzieci poniżej 12

przeciwwskazana u dzieci poniżej 12

roku życia

roku życia

Porównanie techniki wprowadzenia:

- laryngoskopia pośrednia – videolaryngoskop McGrath

®

Seria 5

- laryngoskopia pośrednia i bezpośrednia – videolaryngoskop McGrath

®

MAC

- laryngoskopia bezpośrednia – laryngoskop Macintosh

McGrath
Seria 5

McGrath MAC

Macintos
h



w pełni przenośny i podręczny

 do codziennego użytku

 w trudnych drogach oddechowych

Videolaryngoskop

McGrath

®

MAC

 Do codziennego, rutynowego użycia z

jednoczesnym wsparciem w przypadku
trudnych dróg oddechowych przy
wykorzystaniu laryngoskopii bezpośredniej i
pośredniej

 Videolaryngoskop nie wymagający nauki
 Alternatywa dla jednorazowych laryngoskopów
 w pełni przenośny i podręczny

Kontrowersje

Kontrowersje



Intubacja w warunkach pozaszpitalnych

Intubacja w warunkach pozaszpitalnych



Unieruchomienie szyjnego odcinka

Unieruchomienie szyjnego odcinka

kręgosłupa

kręgosłupa



Ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

Ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

(manewr Sellicka)

(manewr Sellicka)

Airway management for major trauma. In: Vincent J-L (ed.) Annual Update in Intensive Care

Airway management for major trauma. In: Vincent J-L (ed.) Annual Update in Intensive Care

and Emergency

and Emergency

medicine 2011. Springer 2011: 599-610

medicine 2011. Springer 2011: 599-610

Intubacja w warunkach

Intubacja w warunkach

pozaszpitalnych

pozaszpitalnych

Za:

Za:



Złoty standard

Złoty standard



Najpewniejszy sposób zabezpieczenia dróg

Najpewniejszy sposób zabezpieczenia dróg

oddechowych

oddechowych

Przeciw:

Przeciw:



Trudna do wykonania, a co za tym idzie dużo

Trudna do wykonania, a co za tym idzie dużo

prób

prób

i wtórne pogorszenie warunków

i wtórne pogorszenie warunków



Małe doświadczenie personelu w intubacji

Małe doświadczenie personelu w intubacji



Brak odpowiedniej ilości szkoleń z zakresu

Brak odpowiedniej ilości szkoleń z zakresu

intubacji

intubacji

w warunkach pozaszpitalnych

w warunkach pozaszpitalnych

Unieruchomienie szyjnego

Unieruchomienie szyjnego

odcinka kręgosłupa

odcinka kręgosłupa

Za:

Za:



Redukcja wtórnych uszkodzeń neurologicznych

Redukcja wtórnych uszkodzeń neurologicznych

od czasu wprowadzenia stabilizacji kręgosłupa

od czasu wprowadzenia stabilizacji kręgosłupa

w latach 70-tych

w latach 70-tych



Standard postępowania u każdego pacjenta

Standard postępowania u każdego pacjenta

z podejrzeniem uszkodzenia

z podejrzeniem uszkodzenia

kręgosłupa

kręgosłupa



Redukcja ruchomości o 50% po zastosowaniu

Redukcja ruchomości o 50% po zastosowaniu

ręcznej stabilizacji kręgosłupa szyjnego (MILS –

ręcznej stabilizacji kręgosłupa szyjnego (MILS –

Manual In-line Stabilisation

Manual In-line Stabilisation

) u zdrowych

) u zdrowych

ochotników

ochotników

Unieruchomienie szyjnego

Unieruchomienie szyjnego

odcinka kręgosłupa

odcinka kręgosłupa

Przeciw:

Przeciw:



Znaczne pogorszenie wizualizacji

Znaczne pogorszenie wizualizacji

wejścia do krtani (szczególnie w

wejścia do krtani (szczególnie w

połączeniu z manewrem Sellicka)

połączeniu z manewrem Sellicka)



Tylko u około 4% pacjentów występuje

Tylko u około 4% pacjentów występuje

uszkodzenie szyjnego odcinka rdzenia

uszkodzenie szyjnego odcinka rdzenia

kręgowego, stąd pogorszenie stanu

kręgowego, stąd pogorszenie stanu

neurologicznego podczas udrażniania

neurologicznego podczas udrażniania

dróg oddechowych jest niezwykle

dróg oddechowych jest niezwykle

rzadkie

rzadkie

Unieruchomienie szyjnego

Unieruchomienie szyjnego

odcinka kręgosłupa

odcinka kręgosłupa

Istnieje możliwość skutecznego unieruchomienia

Istnieje możliwość skutecznego unieruchomienia

szyjnego odcinka kręgosłupa z jednoczesną

szyjnego odcinka kręgosłupa z jednoczesną

poprawą

poprawą

warunków do intubacji dzięki zastosowaniu nowych

warunków do intubacji dzięki zastosowaniu nowych

urządzeń, takich jak: wideolaryngoskopy,

urządzeń, takich jak: wideolaryngoskopy,

laryngoskopy

laryngoskopy

optyczne i prowadnice światłowodowe oraz

optyczne i prowadnice światłowodowe oraz

urządzeń

urządzeń

nadgłośniowych, np. ILMA.

nadgłośniowych, np. ILMA.

Ucisk na chrząstkę

Ucisk na chrząstkę

pierścieniowatą

pierścieniowatą

Za:

Za:



Standard postępowania podczas

Standard postępowania podczas

szybkiej indukcji

szybkiej indukcji



Zapobiega aspiracji treści

Zapobiega aspiracji treści

żołądkowej do dróg oddechowych

żołądkowej do dróg oddechowych



Zapobiega insuflacji żołądka u

Zapobiega insuflacji żołądka u

pacjentów wentylowanych przez

pacjentów wentylowanych przez

maskę twarzową

maskę twarzową

Ucisk na chrząstkę

Ucisk na chrząstkę

pierścieniowatą

pierścieniowatą

Przeciw:

Przeciw:



Pojawiły się doniesienia o braku

Pojawiły się doniesienia o braku

skuteczności (prawdopodobnie w wyniku

skuteczności (prawdopodobnie w wyniku

złej techniki)

złej techniki)



Może przemieszczać bocznie przełyk

Może przemieszczać bocznie przełyk



Znaczne pogorszenie warunków do

Znaczne pogorszenie warunków do

intubacji (szczególnie w połączeniu z MILS)

intubacji (szczególnie w połączeniu z MILS)



Utrudnia założenie urządzeń

Utrudnia założenie urządzeń

nadgłośniowych (LMA)

nadgłośniowych (LMA)

Wnioski

Wnioski



Priorytetem jest wentylacja

Priorytetem jest wentylacja



Nie ma pojęcia ,,intubacja za wszelką cenę”

Nie ma pojęcia ,,intubacja za wszelką cenę”



Zastosowanie przyrządów alternatywnych

Zastosowanie przyrządów alternatywnych

(SADs) i nowych urządzeń

(SADs) i nowych urządzeń

(wideolaryngoskopy)

(wideolaryngoskopy)



Wczesne zastosowanie ,,chirurgicznych

Wczesne zastosowanie ,,chirurgicznych

dróg oddechowych” u pacjentów z urazem

dróg oddechowych” u pacjentów z urazem

twarzoczaszki, oparzeniami górnych dróg

twarzoczaszki, oparzeniami górnych dróg

oddechowych, itp.

oddechowych, itp.



Odpowiednia edukacja

Odpowiednia edukacja

Dziękuję za

Dziękuję za

uwagę!

uwagę!