NAJCZĘSTSZE STANY

ZAGROŻENIA ŻYCIA

U DZIECI

Bożena Sitkowska

OIT Ped. SPSK

LitewskaWarszawa

STANY ZAGROŻENIA

ŻYCIA U DZIECI

• Niewydolność oddechowa
• wstrząs
• zaburzenia rytmu
• nadciśnienie /tętnicze, płucne/
• uraz /mnogi, głowy, oparzeniowy/
• zatrucie

Szybka wstępna ocena

• HR
• tony serca /rytm galopujący/
• tętno /obwodowe i centralne

/porównanie, wypełnienie, napięcie/

• przepływ mózgowy /zab.

świadomości, napięcie mięśniowe,
ocena źrenic/

Szybka wstępna ocena

• Ciśnienie tętnicze
• ciśnienie tętna /mała różnica

skurczowo - rozkurczowa świadczy
o wzroście oporu naczyniowego/.

• Diureza >1 ml/kg/godz.

Wstrząs

• Nieadekwatna perfuzja tkankowa
• często, ale nie zawsze manifestuje

się obniżeniem MAP

Kliniczne objawy wstrząsu

dziecka

noworodka

• brady/tachykardia
• tachypnoe
• przednerkowa

oliguria

• zab. świadomości
• kwasica

metaboliczna

• hipotensja

• bezdechy
• nietolerancja

pokarmu

• hiper / hipotermia
• zaburzenia

perfuzji

Postępowanie we

wstrząsie

• Wstępna stabilizacja /A, B, C;

resuscytacja płynowa, potem leki/.

• Ważne do ustalenia - czy jest

obniżony rzut serca, czy jest
wystarczający powrót żylny

Klasyfikacja wstrząsu

• Hipowolemiczny
• Dystrybucyjny
- septyczny
- anafilaktyczny
- neurogenny
• Kardiogenny

WSTRZĄS HYPOWOLEMICZNY

obniżony powrót żylny z zachowaną

funkcją serca jako pompy

PRZYCZYNY

• Wewnątrznaczyniowa hipowolemia

/obniżone MAP/:

• utrata płynów do przewodu

pokarmowego

• krwotok
• utrata przez nerki
• redystrybucja do przestrzeni naczyniowej

WSTRZĄS HYPOWOLEMICZNY

Obniżony powrót żylny z zachowaną

funkcją serca jako pompy

PRZYCZYNY:

• obniżone napięcie układu żylnego
sedacja
narkotyki
diuretyki

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

przyczyny

• Teoria tamponady
- wzrost ciśnienia w klatce piersiowej
/wentylowanie dodatnim ciśnieniem,
odma, masywny wysięk/
- płyn w worku osierdziowym

/myocarditis,

uraz, choroby układowe, kaniula/
- wzrost ciśnienia w jamie brzusznej

WSTRZĄS HYPOWOLEMICZNY

objawy kliniczne

• Suche śluzówki
• czas wypełnienia kapilar > 3 sek
• obniżone napięcie tkankowe
• tętno obwodowe obniżone w stosunku

do centralnego

• zimne, sine kończyny
• oliguria

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

postępowanie

• Agresywne wypełnienie płynami ( 20

ml/kg „z ręki” pod kontrolą CVP, można
powtórzyć 2x)

• hemostaza
• szukać przyczyny
• ostrożnie z lekami obkurczającymi

tętnice

• ciśnienie czy perfuzja

KLASYFIKACJA WSTRZĄSU

• Hipowolemiczny
• dystrybucyjny
septyczny
anafilaktyczny
neurogenny
• kardiogenny

WSTRZĄS DYSTRYBUCYJNY

FAZA I - wysoki CO & obniżone napięcie

ścian naczyń

• Objawy kliniczne

• zaznaczone uderzenie koniuszkowe

/hyperdynamic precordium/

• ciepłe, różowe kończyny
• duże ciśnienie tętna
• zmniejszenie diurezy

WSTRZĄS SEPTYCZNY

POSTĘPOWANIE II

• resuscytacja płynowa

krystaloidy / koloidy gdy pojawiają się obrzęki/

• wazopresory

dopamina > 15 mcg/kg/min
noradrenalina 0.01-0.1 mcg/kg/min

• leki inotropowe /przy upośledzonej kurczliwości/

dobutamina 2.5 - 20 mcg/kg/min
milrinone bolus 50 mcg/kg, wlew 0.5-1.0 mcg/kg/min

• poprawa perfuzji

ketanseryna wlew 1 mcg/kg/min, NTG, pentoksyfilina

WSTRZĄS SEPTYCZNY

POSTĘPOWANIE I

• ABC

• obligatoryjnie wsparcie oddechowe
• kaniula centralna i tętnicza
• resuscytacja płynowa
• cewnik do pęcherza
• wyrównanie kwasicy metabolicznej
• leki /w tym sedacja/

WSTRZĄS KARDIOGENNY

NOWORODKI - PRZYCZYNY

• ZABURZENIA

KURCZLIWOŚCI

niedotlenienie
posocznica
hipoglikemia
zapalenie mięśnia

serc.

• TACHYARYTMIE
tachykardia
migotanie

przedsionków

trzepotanie

przedsionków

• BRADYARYTMIE
• PRZECIĄŻENIE LV

CIŚNIENIOWE /S.A., CoA,
HLHS/

• PRZECIĄŻENIE

OBJĘTOŚCIOWE

PDA
wspólny pień

naczyniowy

okienko aortalno-płucne
• PRZECIEK NA POZIOMIE

KOMÓR

VSD, CAVC

WSTRZĄS KARDIOGENNY

NIEMOWLĘTA - PRZYCZYNY

• NIEPRAWIDŁOWA

FUNKCJA MIĘŚNIA SERC.

wirusowe zapalenie

mięśnia

sercowego
fibroelastoza wsierdzia
glikogenozy
• WTÓRNA NIEWYDOLNOŚĆ

KRĄŻENIA

choroby nerek
nadciśnienie
niedoczynność tarczycy
posocznica

• PRZECIĄŻENIE

OBJĘTOŚCIOWE

PDA
wspólny pień

naczyniowy

okienko aortalno-płucne
• PRZECIEK NA POZIOMIE

KOMÓR

VSD
CAVC
• PRZECIEK NA POZIOMIE

PRZEDSIONKÓW

ASD, TAPVD

WSTRZĄS KARDIOGENNY

DZIECI STARSZE - PRZYCZYNY

• Paliatywna choroba serca
• wirusowe zapalenie mięśnia

sercowego /HIV, Coxackie,
Echovirus/

• bakteryjne zapalenie

wsierdzia

• choroba reumatyczna
• kardiomiopatia przerostowa
• WTÓRNE PRZYCZYNY
niedobór karnityny /

wapnia /

miedzi
niedobór tiaminy / selenu

• Znaczne odchylenia

poziomu żelaza

• tyreotoksykoza
• kokaina
• amfetamina
• ipekakuana
• po

chemioterapeutykach
/cis-platyna, doxorubina,
cyklofosfamid/

WSTRZĄS KARDIOGENNY

UPOŚLEDZONA FUNKCJA SERCA JAKO POMPY

• OBNIŻONA KURCZLIWOŚĆ
hypoksemia i ischemia
kardiomiopatia
leki działające kardiodepresyjnie
stłuczenie mięśnia sercowego
kwasica metaboliczna; obniżenie

fosforanów,

wapnia zjonizowanego /podawać

NaHCO3,

wapń, fosforany, kontrolować poziom/

WSTRZĄS KARDIOGENNY

UPOŚLEDZONA FUNKCJA SERCA JAKO POMPY

OBNIŻONA PODATNOŚĆ ROZKURCZOWA
• przedłużona hypoksemia i ischemia
• przerost
• kardiomiopatia restrykcyjna
• tamponada
• płyn przesiękowy /NN, posocznica/
• kaniula

WSTRZĄS KARDIOGENNY

UPOŚLEDZONA FUNKCJA SERCA JAKO POMPY

OBJAWY KLINICZNE OBRZĘKU PŁUC
• tachypnoe
• rzężenia
• sinica
• „ mokry ” kaszel
• ortopnoe
• tachykardia

WSTRZĄS KARDIOGENNY

OBJAWY KLINICZNE OBWODOWEGO ZASTOJU I

PODWYŻSZONEGO SVR

• Hepatosplenomegalia
• wypełnienie żył szyjnych i obwodowych

/np. grzbietu dłoni/

• obwodowe obrzęki
• obniżone tętno obwodowe w stosunku do

centralnego

• zimne, blade kończyny
• opóźnione wypełnianie kapilar po ucisku

WSTRZĄS KARDIOGENNY

TERAPIA - poprawić maksymalnie warunki pracy

miokardium

• UMIAROWIĆ
• OPTYMALIZOWAĆ PRELOAD
CVP
PODAĆ PŁYNY iv
DIURETYKI
WASODILATATORY /NTG, ketanseryna/
• POPRAWIĆ KURCZLIWOŚĆ
ZAPEWNIĆ UTLENOWANIE /ew. sztuczna

wentylacja/

WYRÓWNAĆ KWASICĘ
LEKI INOTROPOWE / dobutamina, adrenalina,

milrinon/

• OBNIŻYĆ AFTERLOAD / wasodilatatory, normalizacja ciepłoty/

WSTRZĄS KARDIOGENNY

MONITOROWANIE

• Oceniać klinicznie pacjenta
• kaniula o możliwie największej średnicy /pomiar

CVP/

• EKG, PR, saturacja
• linia tętnicza /ocena terapii wazopresorami -

MAP/

• sonda do żołądka
• cewnik do pęcherza, diureza godzinowa
• wczesna echokardiografia
• uwaga na przepływ obwodowy /mleczan, pHi/

WAZOPRESORY

• DOPAMINA 2-20 mcg/kg/min
• ADRENALINA 0.01-1.0 mcg/kg/min
• NORADRENALINA 0.01-1.0 mcg/kg/min
• FENYLEFRYNA 2-20 mcg/kg/min
Efekty niekorzystne
-

nie działają w kwasicy

- zaburzenia rytmu
- hiperglikemia
- upośledzenie perfuzji

LEKI INOTROPOWE

• DOBUTAMINA
• DOPAMINA
• DOPEKSAMINA
• MILRINON
• IZOPROTERENOL

KONTROWERSJE

• Celowa hyperoksygenacja
• cewnikowanie prawego serca

/wyższa śmiertelność/

• nalokson

WSTRZĄS SEPTYCZNY

POSTĘPOWANIE

• Sztuczna wentylacja ( PEEP )
• resuscytacja płynowa
• immunoterapia / Pentaglobina/
• rozważyć podaż pentoksyfiliny
• katecholaminy / noradrenalina + dobutamina/
• antybiotyki ( G/-/ Meronem, G/+/ Vankomycyna)
• DIC (osocze, KKPł, ATIII, Konakion, fibrynogen)
• diuretyki (furosemid, kwas etakrynowy, hemofiltracja )
• odstawić żywienie enteralne
• osłona przewodu pokarmowego ( ranitydyna, płukanie

zimną solą )

WSTRZĄS

• Niewystarczający przepływ tkankowy
• konieczne szybkie, agresywne leczenie
• jednocześnie terapia, ocena kliniczna,

badania laboratoryjne

• postępowanie resuscytacyjne ma być

prowadzone do osiągnięcia stabilizacji BP,
HR, perfuzji, diurezy

• leczyć pacjenta, nie monitor

ROZPOZNANIE

I

LECZENIE

NIEWYDOLNOŚCI

ODDECHOWEJ

NOWORODKÓW I DZIECI

ROLA UKŁADU

ODDECHOWEGO

• UTLENOWANIE - dostarczyć tlen do

wszystkich komórek

utrzymać PaO

2

90-100

mmHg

• zachować pH 7.35-7.45

CEL LECZENIA ZABURZEŃ

ODDECHOWYCH

• Utrzymać prawidłowe lub podwyższone

PaO

2

- nadrzędne jest utrzymanie

utlenowania /

hipoksja groźniejsza niż efekty

toksyczne

tlenu/
- w czasie transportu 100% tlen
• utrzymać pH

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

DZIECI - anatomia i fizjologia sprzyjają

zaburzeniom oddechowym

• Przepona jest głównym mięśniem oddechowym, mały

udział mięśni międzyżebrowych

• każde zwiększenie objętości w otrzewnej zaburza

czynność przepony / gazy w jelitach,
hepatosplenomegalia, płyn w otrzewnej/

• przepona niemowląt ma głównie włókna „szybkie”,

podatne na zmęczenie

• wąskie drogi oddechowe
• podatna ściana klatki piersiowej
• duża, często wiotka nagłośnia
• wady rozwojowe /naczyniaki, wiotkość, zwężenie, ring/

OZNAKI ZABURZEŃ ODDYCHANIA

& NIEWYDOLNOŚCI

ODDECHOWEJ

• TACHYPNOE, DUSZNOŚĆ /hipoksja, hiperkapnia/
• wyklucz przyczyny pozaoddechowe - kwasica, ból,

niepokój, hiperwentylacja pochodzenia centralnego

• Uruchomienie dodatkowych mięśni
• stękanie / auto-PEEP /
• pozycja /ortopnoe, wąchająca/
• paradoksalne tętno
• hipoksemia / sinica, pobudzenie, zaburzenia

świadomości/

• męczenie się przy jedzeniu

Grozi ZATRZYMANIE

ODDECHU, gdy

• Bradykardia
• bradypnoe
• pacjent zmniejsza wysiłek oddechowy
• narastają zaburzenie świadomości, brak

reakcji na bodźce

Decyzja o INTUBACJI

• Reanimacja
• wstrząs
• hipoksemia
• kwasica
• krwawienie z przewodu pok.
• uraz twarzy
• oparzenie twarzy i dróg odd.
• zapalenie nagłośni
• bardzo ciężki stan pacjenta
• narastające zmęczenie,

niepokój, bezdechy, spadki
saturacji

UNIKAĆ INTUBACJI
• astma
• choroby mięśniowe
• BPD

CZYNNOŚCI WYKONYWANE

PODCZAS INTUBACJI

• UDROŻNIENIE DRÓG ODDECHOWYCH
• PRZYGOTOWANIE
• PREOKSYGENACJA
• PREMEDYKACJA
• SEDACJA
• ZABIEG SELLICKA
• ZWIOTCZENIE
• INTUBACJA
• WERYFIKACJA

NOWORODEK

• Relatywnie duży język
• wyższe ustawienie krtani ( C3-4 do C4-5

)

• wiotka, duża nagłośnia
• wystająca potylica
• zwężenie podgłośniowe krtani

PAMIĘTAJ ! Nie wolno zostawić zaintubowanego
noworodka bez dodatniego ciśnienia w drogach
oddechowych.

„TRUDNE” DROGI ODDECHOWE U

DZIECI

• MIKROGNACJA / np. zespół Pierre - Robin /
• MAKROGLOSJA / zespół Downa /
• NIEPRAW. RUCHOMOŚĆ KRĘGOSŁUPA

SZYJNEGO /z. Downa, uraz, młodz. zap.
stawów/

• NACIEK TKANEK MIĘKKICH /naczyniak,

zapalenie nagłośni/

• WADY TWARZOCZASZKI

MOŻLIWE KŁOPOTY W CZASIE

INTUBACJI NOWORODKA

• Kaszel, kurcz głośni, hipoksemia
• zaburzenia układu krążenia /BP, HR,

sat/

• wzrost ICP
• ryzyko krwawienia śródczaszkowego

NOWORODEK DO INTUBACJI MUSI BYĆ
UŚPIONY I

ZWIOTCZONY

PRZYGOTOWANIE DO INTUBACJI

• SPRZĘT /rozmiary/

maski twarzowe
worek samorozprężalny z zastawką

PEEP i dopływem tlenu

laryngoskop + łyżki / proste, krzywe/
kleszczyki
rurki intubacyjne /trzy rozmiary/
ssak + cewniki

MASKA

• Przyciskać twarz do maski, a nie maskę

do twarzy

• palce trzymają tylko żuchwę, nie mogą

uciskać tkanek miękkich szyi

RURKI DOTCHAWICZE

• NOWORODKI
• 1 kg 2.5
• 2 kg 3.0
• 3 kg 3.5
• 6-18 mies. 4.0 - 4.5
• (16 + wiek w latach) : 4

• wiek bardziej miarodajny jak wielkość dziecka
• „na szybko” - średnica rurki jak piąty palec dziecka
• rurka z mankietem od ośmiu lat

MONITOROWANIE

ZAINTUBOWANEGO PACJENTA

• Hr
• Pomiar BP co pięć minut
• pulsoksymetria
• kapnografia
• dostęp do żyły z wolnym

przepływem płynu bez potasu

PREOKSYGENACJA

• Przez 2-4 minuty oddech lub wentylacja

100% tlenem

• zabezpiecza na 2-3 minuty bezdechu

PREMEDYKACJA

•

Lek antycholinergiczny

ATROPINA 0.01 - 0.02 mg /kg, max. 1 mg

-wszystkie dzieci < 1 roku
-dzieci < 5 lat, które otrzymają skolinę
-wszystkie dzieci przed drugą dawką
skoliny
-zawsze, gdy jest bradykardia podczas

intubacji

•

LIDOKAINA 1 mg /kg u pacjentów z urazem
głowy i /lub podwyższonym ICP

INDUKCJA

lek

dawka

początek
działania

czas
działania

PENTOTAL

4 – 6 mg /
kg

10 – 30 sek. 5 – 20 min.

KETAMINA

1 – 2 mg /
kg

1 – 2 min.

15 – 30 min.

DIAZEPAM

0.1 – 0.3
mg / kg

2 – 4 min.

30 – 90 min.

MIDAZOLAM 0.05 - 0.2

mg / kg

1 – 2 min.

5 – 30 min.

FENTANYL

2 – 10
mcg / kg

1 min.

30 – 36 min.

PROPOFOL

3 mg / kg

20 sek.

3 – 10 min.

PENTOTAL

•

Ogranicza wzrost ICP w odpowiedzi na intubację

•

obniża metabolizm mózgowy

•

zmniejsza zużycie tlenu przez OUN

•

działa przeciwdrgawkowo

•

w hypowolemii, hypotensji zmniejszyć dawkę

•

EFEKTY NIEPOŻĄDANE :

•

działa kardiodepresyjnie i rozszerza naczynia
(hypotensja)

•

zasadowy roztwór - strąca się w kontakcie z
większością leków

•

przeciwskazany w porfirii i astmie

KETAMINA

• Mniej hamuje ośrodek oddechowy niż inne leki

stosowane do indukcji

• nie hamuje odruchów z dróg oddechowych
• bronchodilatator ( dobra w astmie )
• może zwiększać ilość wydzieliny (podać atropinę w

premedykacji)

• polecana u pacjentów w hipowolemii, ale złe efekty

u dzieci długo we wstrząsie

• powoduje wzrost ICP i nasilenie aktywności w EEG
• halucynacje i gwałtowne reakcje (u dzieci rzadziej)

KETAMINA A PENTOTAL

KETAMINA

PENTOTAL

Uraz głowy

-

+
( z lidokainą )

hypotensja

+

-

Kurcz oskrzeli

+

-

BENZODIAZEPINY

• Sedacja, amnezja, przeciwdrgawkowo
• nie mają właściwości analgetycznych
• niewystarczająca sedacja w

monoterapii

• korzystne zestawienia z fentanylem lub

ketaminą

FENTANYL

• Silny analgetyk, opioid
• stabilizacja układu krążenia
• polecany w zestawieniu z

benzodiazepinami

• sztywność klatki po szybkim bolusie lub

dużych dawkach, odwracalna za
pomocą naloksonu

PROPOFOL

• Szybki i krótki czas działania
• podobne działanie ochronne w stosunku

do OUN jak Pentotalu

• hipotensja zależna od dawki
• ból w miejscu podania
• przeciwwskazany w uczuleniu na jajka
• długotrwała sedacja ryzykowna u

dzieci

ETOMIDAT

• Najmniej zaznaczony efekt

kardiodepresyjny

• cerebroprotekcyjne właściwości

podobne do Pentotalu

• mioklonie
• blokuje korę nadnerczy

MANEWR SELLICKA

PACJENCI ZAGROŻENI

ZACHŁYŚNIĘCIEM

• „pełny żołądek” - podaż doustna < 4-6 godzin
• uraz
• krwotok z górnej części przewodu pokarmowego
• zwolnione opróżnianie żołądka (leki, cukrzyca,
niewydolność nerek, infekcja, posocznica)
• niedrożność przewodu pokarmowego
• refluks żołądkowo - przełykowy
• otyłość
• ból

MANEWR SELLICKA

• Zapobiega aspiracji z pasywnego refluksu treści

żołądkowej (jeśli pacjent wymiotuje - zwolnij ucisk i
odsysaj, bo ucisk grozi pęknięciem przełyku)

• ucisk na chrząstkę pierścieniowatą, zamyka przełyk
• należy rozpocząć uciskanie, gdy pacjent jest już

uśpiony

• zbyt silny ucisk może zamknąć światło dróg

oddechowych

• ucisk może być zwolniony dopiero po zaintubowaniu

i weryfikacji położenia rurki dotchawiczej

ZWIOTCZENIE

• więcej powikłań po intubacjach bez

zwiotczenia

• ale - nie wolno zwiotczać nie mając

pewności o utrzymaniu drożności
dróg oddechowych

• skolina - najszybszy początek i

najkrótszy czas działania, ale
najwięcej efektów niepożądanych

SKOLINA

• Dawka 2 mg/kg u niemowląt, 1-1.5 mg/kg u

starszych dzieci

• szybki początek działania ( po 30-36 sek. )
• czas działania 5-10 min.
• Szybka redystrybucja i rozkład przez

osoczową cholinoesterazę ( pacjenci z
deficytem cholinoesterazy 1:2500 zwiotczeni
przez 1-3 godz.)

• przedłużony blok przy większych lub

powtarzanych dawkach

SKOLINA

EFEKTY NIEPOŻĄDANE

• Drżenia włókienkowe poprzedzające zwiotczenie
• duży wyrzut potasu ( zwykle wzrost o 0.5-1.0

stężenia w surowicy )

• zaburzenia czynności serca
• rytm węzłowy, bradykardia, zatrzymanie krążenia
• częściej u dzieci < 5 lat
• częściej przy powtarzaniu dawek
• hipertermia złośliwa ( gorączka, tachykardia,

tachypnoe, kwasica, hiperkalemia, komorowe
zaburzenia rytmu, rabdomioliza, szczękościsk,
mioglobinuria )

SKOLINA

EFEKTY NIEPOŻĄDANE, cd.

• Podwyższenie ciśnienia śródgałkowego,

wewnątrzczaszkowego, wewnątrz żołądka

-może być zmniejszone przez

odpowiednią

sedację i prekuraryzację

środkiem

niedepolaryzującym
• bóle mięśniowe, mioglobinuria
-stosować prekuraryzację

SKOLINA - przeciwskazania

Związane z

uwalnieniem
potasu

• duże oparzenia i

urazy komunikacyjne
(7-60 dni)

• uszkodzenie neuronu

ruchowego

• przedłużające się

infekcje

Związane z

hipertermią
złośliwą

• wywiad rodzinny
• dystrofie

PREMEDYKACJA I

PREKURARYZACJA PRZED

ZASTOSOWANIEM SKOLINY

ATROPINA

LEKI

ZWIOTCZAJĄCE

NIEDEP.

< 1 rok

+

-

1-5 lat

dyskusyjna

-

> 5 lat

-

+

ROKURONIUM

• szybki początek działania ( po 30-60

sek. )

• dawka 0.6 - 1.2 mg/kg do intubacji
• minimalne efekty sercowo - naczyniowe
• czas działania 30 - 45 min.
• może być stosowane do „szybkiej ‘

intubacji

MIWAKURIUM

• krótkodziałające 15 - 30 min.
• początek działania po 1 - 2 min.
• dawka do intubacji 0.25 mg/kg
• uwalnia histaminę
• rozkładany przez cholinoesterazę

osoczową

• przewaga : działa krócej niż

rokuronium

WEKURONIUM

• początek działania po 2-4 min.
• dawka do intubacji 0.1 mg/kg
• czas działania 35-45 min.
• zaleta : bez efektów

hemodynamicznych

• przedłużony czas działania w

niewydolności nerek i wątroby

PANCURONIUM

• dawka do intubacji 0.1 mg/kg
• początek działania po 2-4 min.
• czas działania 90-100 min.
• efekt wagolityczny

-wzrost HR

-wzrost BP

• znacznie wydłużony czas działania w

niewydolności nerek, mniej w
niewydolności wątroby

WERYFIKACJA POŁOZENIA RURKI

INTUBACYJNEJ

• osłuchiwanie odgłosów oddechowych

( szczyty, podstawy, symetria ) i żołądka

• osad pary wodnej w rurce
• kapnografia pomiar może być zaniżony

u pacjentów z niskim rzutem,
nadciśnieniem płucnym)

• pomiar saturacji
• każda z tych prób może być myląca

ZAPALENIE NAGŁOŚNI

• Wiek 1-7 lat ( może być każdy )
• gwałtowny początek - krótki wywiad, kilka

godzin gorączki, zaburzenia połykania, wyciek
śliny

• dziecko przybiera pozycję siedzącą, otwarte

usta, przerażone

• zaczerwienione gardło, „matowy” głos
• etiologia :

Haemophilus influenzae

ZAPALENIE NAGŁOŚNI

POSTĘPOWANIE

• Wymaga naprawdę natychmiastowego działania
• NIE KŁAŚĆ
• może szybko dojść do niedrożności dróg

oddechowych

• tlenoterapia bierna „po drodze” na blok
• przygotować się do trudnej intubacji
• nie tracić czasu na diagnostykę radiologiczną
• zapewnić dojście naczyniowe
• najbardziej doświadczony anestezjolog
• intubacja (indukcja wziewna sewofluranem)

ZAPALENIE NAGŁOŚNI

POSTĘPOWANIE, cd.

• Antybiotykoterapia
Augmentin
Cefuroksym (Claforan)
• sedacja i utrzymanie rurki intubacyjnej do

momentu

pojawienia się przecieku , w naszym

OIT

obligatoryjnie trzy doby

KRUP / LTB

• Wiek 1-3 lat
• najczęstsza przyczyna

stridoru

z niewielką gorączką

• etiologia : wirus paragrypy typu A,B,C; adenowirusy,

RSV, grypa

• w sezonie zimowym
• kilkudniowy wywiad
• wcześniej infekcja górnych dróg oddechowych,

pojawia się szczekający kaszel, potem stridor

• typowe pogorszenie w drugiej dobie choroby
• obrzęk nie jest nagły, narasta stopniowo

KRUP / LTB

POSTĘPOWANIE

• Tlenoterapia
• zimne nawilżanie
• inhalacje z racemicznej adrenaliny
• sterydy - Dexametazon 0.6

mg/kg/dawkę

• w razie niewydolności oddechowej -

intubacja i sztuczna wentylacja (do
przecieku)

SUPRAGLOTTITIS &

SUBGLOTTITIS

SSUPRAGLOTTITIS SUBGLOTTITIS

stridor

cichy

głośny

głos

afonia lub
matowy

ochrypły

dysfagia

+

-

pozycja
wymuszona

+

+/ -

szczekający
kaszel

-

+

gorączka

+++

+

BAKTERYJNE ZAPALENIE

TCHAWICY

• Wiek : niemowlę do 4 lat
• najczęściej wtórna infekcja bakteryjna do

wirusowego LTB, zwykle Staph.aureus

• podejrzewać u dzieci z wirusową infekcja dróg

oddechowych, u których rośnie gorączka

• wymaga natychmiastowego działania, może

gwałtownie narastać (do niedrożności dróg
oddechowych)

• rtg - plamiste lub liniowe zagęszczenia w świetle

tchawicy

• oskrzela nacieczone zapalnie, pseudomembrany

CIAŁO OBCE W DROGACH

ODDECHOWYCH

• Wiek < 5 lat
• nagły początek lub stan przewlekły przy

niepełnej niedrożności

• żywność, drobne przedmioty
• rtg klatki, boczne i A-P szyi i nosogardła
• duszność, niepokój
• ewentualnie sinica

CIAŁO OBCE

DROŻNE DROGI ODD.
• tlenoterapia bierna
• zapobiegać

pobudzeniu

• pozycja preferowana

przez dziecko

• przygotować do

endoskopii

NIEDROŻNE DR.ODD.
• dzieci < 1 rok -

uderzać i uciskać
plecy

• dzieci > 1 rok -

zabieg Heimlicha 5x

• endoskopia ze

wskazań życiowych

ASTMA

LEKI STOSOWANE STANDARDOWO

• BETA2-AGONIŚCI
• KORTYKOSTERYDY
• LEKI ANTYCHOLINERGICZNE

ASTMA

BETA2-AGONIŚCI

• tylko selektywni
• Albuterol - inhalacje 0.15 mg/kg co 20

min. 3x,

potem 0.15-0.3 mg/kg co 1-4

godz.

- inhalacja ciągła 0.5

mg/kg/godz.

• nie ma górnego pułapu dawki
• wprowadzają potas do komórek

ASTMA

KORTYKOSTEROID

Y

• w przewlekłej astmie

korzystniej wziewnie

• na ostro efekt

niezadowalający

• doodbytniczo nie ma

sensu

• 0.6 mg/kg ix

dexametazon

CHOLINOLITYKI

• bromek ipraproprium
-0.25 mg co 20

min. 3x,

-potem co 2-4

godziny

wziewnie

METYLOKSANTYNY

• nie są polecane

NIE SĄ POLECANE W TERAPII

ASTMY

• ANTYBIOTYKI
• AGRESYWNE NAWODNIENIE
• FIZYKOTERAPIA ODDECHOWA
• MUKOLITYKI
• SEDACJA

ASTMA - INNE MOŻLIWOŚCI

• SIARCZAN MAGNEZU 25 mg/kg, max.

2 g

• HEL
• DOŻYLNIE BETA2-AGONIŚCI
• IZOFLURAN

SCHEMAT TERAPII W ASTMIE

• inhalacje z albuterolu 0.15 mg/kg co 30-60 min.
• prednizolon 1-2 mg/kg/dawkę co 6 godzin
• bromek ipraproprium 0.25 mg/dawke co 4-6

godzin inhalacje

• ciągła inhalacja z albuterolu 0.5 mg/kg/godz.

(uwaga na tachykardię)

• terbutalina iv, dawka wysycająca 10 mcg/kg przez

10 min.

• wlew od 0.4 mcg/kg/min. , do max. 6 mcg/kg/min.

SCHEMAT TERAPII W ASTMIE, cd.

• Rozważ :
• siarczan magnezu 25 mg/kg wlew 30 min.
• Heliox - mieszanka helu i tlenu 70:30
• intubacja
• premedykacja z atropiną, indukcja

midazolamem i ketaminą, ewentualnie
izofluran;

• w razie poprawy:

Ostatni właczony lek - pierwszy do
odstawienia

WENTYLACJA W ASTMIE

• Obciążona wysokim ryzykiem powikłań (unikać)
• powikłania - przeciek powietrza, efekty

hemodynamiczne

• tryb objętościowo-zmienny - przedłużony czas

wydechu, jak najmniejsza częstość oddechów,
wysoki przepływ wdechowy, strategia dozwolonej
hiperkapni

• PSV - zmniejsza wysiłek oddechowy, zachowany

napęd oddechowy pacjenta

• PEEP - przeciwdziała powstawaniu „pułapki

powietrznej”, obniża pracę oddychania,

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA

ZWIĄZANE Z UKŁADEM

KRĄŻENIA

• Wstrząs kardiogenny
• zastoinowa niewydolność krążenia
• zaburzenia rytmu
• nadciśnienie tętnicze
• nadciśnienie płucne
• zapalenie osierdzia
• zapalenie mięśnia sercowego
• wrodzone wady serca

ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ

KRĄŻENIA - PRZYCZYNY

• OBCIĄŻENIE PŁYNOWE
wada serca
-przeciek lewo-prawy (VSD, PDA,

CAVC)

-niedomykalność zastawkowa
• przetoka tętniczo-żylna
• ciężka niedokrwistość
• hyperwolemia

ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ

KRĄŻENIA - PRZYCZYNY

• podwyższony afterload
systemowy (CoA, S.A.,nadciśnienie tętnicze)
płucny (PS, nadciśnienie płucne)
• choroby mięśnia sercowego
kardiomiopatia
zapalenie mięśnia serc.
niedokrwienie mięśnia serc.
• zaburzenia metaboliczne
• zaburzenia rytmu
• hyperdynamiczna praca mięśnia serc. (gorączka,

tyreotoksykoza)

ZNK

• Patofizjologia
obniżenie objętości wyrzutowej
wzrost objętości komór
• mechanizmy kompensacyjne
rozciągnięcie jam
zwiększenie aktywności

adrenergicznej

ZNK -

OBJAWY

• Tachykardia
• tachypnoe, duszność
• blada, wilgotna skóra
• blade, zimne kończyny
• możliwe: rytm cwałowy
poszerzenie żył szyjnych
obrzęki
hepatopsplenomegalia
spadek SVR

ZNK -

POSTĘPOWANIE

• ABC + ocena kliniczna
• leczyć objawowo + więcej informacji
• tlenoterapia
• ograniczenie płynów
• diuretyki
• normalizacja ciepłoty
• morfina
• leki inotropowe (digoksyna, dobutamina)
• badania

ZNK -

LECZENIE PRZYCZYNOWE

• Opanować zaburzenia rytmu
• normalizacja ciśnienia tętniczego i płucnego
• transfuzja w razie niedokrwistości
• przeciążenie płynowe - restrykcja + diuretyki
• zaburzenia metaboliczne - wyrównanie

glikemii, kwasicy, kalcemii, fosfatemii

ZABURZENIA RYTMU

• BRADYARYTMIE
• czy towarzyszą obniżenie BP, saturacji,

centralizacja

• uwzględnić hipoglikemię, hipoksemię,

bezdechy wcześniaków, refluks ż-p, narkotyki,
wzrost ICP

• leczenie - tlenoterapia, ATROPINA 0.02 mg/kg

iv, katecholaminy

• ustalić rodzaj bloku

ZABURZENIA RYTMU -

TACHYARYTMIE

NADKOMOROWE

•

rzadko zagrażają życiu

•

wykonać EKG (ocena QRS)

•

stymulować nerw błędny (lód na twarz, wymioty,
manewr Valsalvy, masaż zatoki szyjnej, NIE-ucisk
gałek ocznych)

•

ADENOZYNA 0.1 mg/kg szybki bolus

•

digoksyna

•

esmolol bolus 0.5 mg/kg, wlew 50-100 mcg/kg/min.

•

Werapamil 0.05-0.1 mg/kg, szybki bolus

•

kardiowersja 0.5 j/kg

ZABURZENIA RYTMU -

TACHYARYTMIE

KOMOROWE
• lidokaina 1 mg/kg iv
• kardiowersja 1.0 J/kg (znieczulenie)
• bretylium tosylate w migotaniu komór

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

• Kryteria rozpoznania
• stany naglące - nadciśnienie złośliwe,

uszkodzenie narządów, przełom
nadciśnieniowy,encefalopatia nadciśnieniowa

• przyczyny - nerkowe, naczyniowe,

neurologiczne, endokrynologiczne, pierwotne

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE -

LECZENIE

• Nie obniżać zbyt gwałtownie
• leki: spazmolityki bezpośrednie
hydralazyna 0.1-0.5 mg/kg
NTG 0.5-5 mcg/kg/min
nitroprusydek sodu 0.5-8 mcg/kg/min.
Ketanseryna
blokery konwertazy
enalapri, kaptopril
diuretyki

NADCIŚNIENIE PŁUCNE

• Hypoksemia oporna na tlenoterapię
• rtg klatki
• ECHO
• przyczyny (PPHN, MAS, zachłyśnięcie, wady

serca)

• leczenie - NO, prostacyklina, katecholaminy,

sedacja

ZAPALENIE OSIERDZIA I MIĘŚNIA

SERCOWEGO

• Zap. osierdzia -objawy: obniżenie załamków w

EKG, mała SAP-DAP, wstrząs kardiogenny, tarcie,
kardiomegalia w rtg

leczenie - odbarczyć, katecholaminy,

tlenoterapia,

nawodnienie, sterydy w zesp.

pokardiotom.

• Miokarditis - zaburzenia kurczliwości i rytmu,

kardiomegalia

leczenie - immunoterapia, katecholaminy,
tlenoterapia

WADY SERCA

• Ocena kliniczna
• noworodki, niemowlęta; wykluczy inne

przyczyny sinicy (zab.drożności dróg oddech.,
chor. płuc, hipowolemia)

• test hiperoksji
• pomiar BP na czterech kończynach
• postępowanie - nawodnienie, dobutamina,

alprostadil, wyrównać kwasicę, glikemię,
kalcemię, fosfatemię

NEUROLOGICZNE STANY

NAGLĄCE

• Dziecko nieprzytomne
• napad drgawek
• infekcja OUN
• uraz
• zatrucie

ŚPIĄCZKA

• Postępowanie - stabilizacja stanu
- szybka ocena neurologiczna
- leczenie stanów odwracalnych
• Przyczyny: spożycie alkoholu
• padaczka, encefalopatia
• infekcja
• opioidy
• mocznica
• uraz, wstrząs
• hipoglikemia

ŚPIĄCZKA - POSTĘPOWANIE

• STABILIZACJA WSTĘPNA
• unieruchomienie kręgosłupa szyjnego
• ABC
• leczyć stany odwracalne 9glukoza,

nalokson,flumazenil, antybiotyki)

• opanować drgawki
• SZYBKA OCENA NEUROLOGICZNA -

oddychanie, źrenice, gałki oczne, ruchy,
reakcja na ból, GCS

LECZENIE NAPADU DRGAWEK

• ABC
• tlenoterapia, glukoza, wapń
• lorazepam 0.1 mg.kg iv przez 3 min.
• Fosfofenytoina 15-20 mg/kg iv
• fenobarbital 20 mg/kg iv
• pentobarbital 5 mg/kg iv
• klonazepam
• badania laboratoryjne

ZABURZENIA CZYNNOŚCI OUN -

objawy

• zmiana stanu świadomości
• drgawki - zawsze wymagają leczenia
- zwiotczenie tylko usuwa objaw
• zaburzenia oddychania (hipowentylacja,

bezdechy)

• cechy obrzęku mózgu - odruch wymiotny
- bradykardia
- hipertensja

POSTĘPOWANIE

• Zapewnienie zaopatrzenia OUN w tlen
- ABC, intubacja i sztuczna wentylacja (wskazania)
- krążenie - utrzymać rzut, płyny, leki inotropowe,

Hb

-CBF=MAP-ICP
- obniżyć zapotrzebowanie na tlen /normotermia,
sedacja, wentylacja, drgawki
• leczenie procesów odwracalnych (glikemia, nalokson)
• zapobieganie dalszym uszkodzeniom
• ułożenie
• bilans sodowy

PODWYŻSZONE CIŚNIENIE

ŚRÓDCZASZKOWE

POSTĘPOWANIE

•

ABC, prawidłowe utlenowanie - intubacja z lidokainą i
pentotalem, wentylacja a CBF (PEEP,
hiperwentylacja?)

•

resuscytacja płynowa, potem restrykcja

•

ułożenie

•

sedacja - pentotal + fentanyl

•

bilans sodowy

•

diuretyki - furosemid 0.5-1.0 mg/kg/dawkę, 4-6x

•

sterydy - deksametazon 0.5-1.0 mg/kg/doba, 4x

•

mannitol 0.25-1.0 g/kg/dawkę, wlew 20 min.,6x

OPARZENIA

• Wysoka śmiertelność
• trwałe kalectwo
• wynik często zależny od pierwszej pomocy
• DETERMINANTY CIĘŻKOŚCI STANU
temperatura
czas
rozległość

OPARZENIA - PATOFIZJOLOGIA

UKŁAD KRĄŻENIA
• ucieczka płynów
• hipowolemia
• hipoperfuzja
• obniżony rzut
• hemoliza

UKŁAD ODDECHOWY
• uraz termiczny,

toksyczny

• tlenek węgla
• obrzęk
SKÓRA
• koagulacja
• przegrzanie

OPARZENIA - POSTĘPOWANIE

• Usunąć z zasięgu
• ABC
• tlenoterapia
• kaniulacja
• płynoterapia
• morfina
• decyzja o intubacji
• ocena rozległości
• zaopatrzenie oparzeń

Klasyfikacja

•

I tylko naskórek

zaczerwienienie, ból

•

II naskórek + część
skóry

pęcherze
zaczerwienienie, ból

•

III cała skóra

nie boli

OPARZENIA

• DECYZJA INTUBACJI
• oparzenie wziewne
• oparzenie twarzy
• obrzęk w jamie ustnej,

gardle

• zaburzenia

oddychania

• świsty, rzężenia
• sinica
• zab. świadomości

• PŁYNY (MR, sól)
• 4 ml/kg/%BSA
• 1/2 przez 8 godz.
• 1/2 przez 16 godz.
• zdecydowanie

krystaloidy

• nie czekać na

hipowolemię

• koloidy, gdy przesięki
• ocena kliniczna !

OPARZENIA CHEMICZNE

• ABC, resuscytacja płynowa
• SKÓRA - płukać obficie wodą, zobojętnić

zgodnie z instrukcją (fenol-oliwą, smołę-
tłuszczem)

• OCZY - 20 min płukać ciągłym strumieniem

wody

- ługi płukać 8 godzin
• po spożyciu - endoskopia

OPARZENIA PRĄDEM

ELEKTRYCZNYM

• ABC i płyny
• głębokie
• często urazy mechaniczne
• często mioglobinuria
mannitol
NaHCO3
• zagrożenie zaburzeniami rytmu

ZATRUCIA

• WYWIAD
ilość i jakość
czas od spożycia
objawy zatrucia
• PEŁNE MONITOROWANIE
• MOŻLIWE NAGŁE POGORSZENIE STANU

ZATRUCIA - POSTĘPOWANIE

WYWOŁANIE WYMIOTÓW
• syrop z wymiotnicy
• dużo poić
• pacjent ma siedzieć
• obserwować po podaniu syropu
• jeżeli brak efektu po 20 min. - powtórzyć dawkę
• przeciwwskazania: wiek < 6/12, zatrucie

substancjami żrącymi, zaburzenia świadomości,
depresja oddychania, drgawki, nadciśnienie,
ciało obce.

ZATRUCIA - POSTĘPOWANIE

• PŁUKANIE ŻOŁĄDKA
• decyzja o konieczności intubacji
• sonda żołądkowa ( max. średnica )
• ułożenie na lewym boku, głowa niżej
• odessać całą treść żołądka
• płukać 0.9% NaCl
15 ml/kg/porcję, max. 400 ml
do uzyskania czystego płynu
pierwsza porcja na badanie toksykologiczne
• powikłania (uraz, aspiracja, zab. jonowe, hipotermia)

ZATRUCIA - POSTĘPOWANIE

• ŚRODKI PRZECZYSZCZAJĄCE
• dawki
siarczan magnezu 250 mg/kg
siarczan sodu 250 mg/kg
cytrynian magnezu 4 ml/kg
sorbitol 70% roztwór + węgiel
• przeciwwskazania - niedrożność jelit, ZNK,

ciężka biegunka, zatrucie środkami żrącymi,
NN, niedawno operacja przewodu
pokarmowego lub uraz brzucha

ZATRUCIA

INNE ZABIEGI
• forsowana diureza (salicylany, fenobarbital)
• alkalizacja (salicylany)
• hemodializa (amfetamina, dł. Barbiturany, glikol)
• hemoperfuzja (teofilina, fenytoina)
BADANIA
• toksykologia
• gazo, jono, morfo, mocznik, kreatynina,

glikemia, transaminazy, mocz

UTONIĘCIE

• Walka o oddech
• skurcz krtani
• połykanie dużych

ilości wody

• rozkurcz mięśni

krtani

• napływ wody do dróg

odd.

• Zatrzymanie

czynności serca

PATOFIZJOLOGIA

•

niedotlenienie

•

aspiracja

•

hipotermia

- zwalnia metabolizm
- zmniejsza

zapotrzebowanie na
tlen

•

konieczne prowadzenie
CPR do ogrzania do 30
st.

UTONIĘCIE - POSTĘPOWANIE

•

intubacja, sztuczna
wentylacja (jak ARDS)

•

odessać z żołądka

•

dostęp naczyniowy

•

resuscytacja płynowa

•

wyrównać kwasicę

•

kontrola natremii

•

katecholaminy

•

śpiączka barbituranowa

•

antybiotykoterapia

• bilans sodowy
• ogrzewać
• leki rozszerzające

naczynia

UTONIĘCIE - BADANIA

• Gazo - hipoksemia, kwasica
• jono - hiponatremia, hiperkalemia, hemoliza
• morfo - anemizacja
• rtg klatki - obrzęk płuc
- niedodma
- ARDS

PRZEBIEG KLINICZNY I

POSTĘPOWANIE NIE RÓŻNI SIĘ W

UTONIĘCIU W WODZIE SŁODKIEJ I

SŁONEJ

ZATRUCIA - POSTĘPOWANIE

• WĘGIEL AKTYWOWANY
• dawka 1 g/kg lub 5-10 g/kg spożytej substancji
• z wodą lub środkiem przeczyszczającym
• przeciwwskazany przed endoskopią, po

spożyciu ługów, kwasów, żelaza, cyjanków,
alkoholi

• zakończyć, gdy brak objawów zatrucia,

poziom we krwi nietoksyczny