Jacek Paszkowski

Ryszard Marciniak

Ryzyko zakażeń

Ryzyko zakażeń

w chirurgii jamy brzusznej

w chirurgii jamy brzusznej

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej ,

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej ,

Gastroenterologicznej i

Gastroenterologicznej i

Endokrynologicznej

Endokrynologicznej

UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

/kierownik: prof. dr hab. med. M. Drews/

/kierownik: prof. dr hab. med. M. Drews/

2

Przecięcie drogi transmisji

Przecięcie drogi transmisji

drobnoustrojów – higiena rąk

drobnoustrojów – higiena rąk

Co z tymi rękami ?
Czy już nigdy nie będą czyste?

Wiliam Shakespeare:

Makbet

3

• Zakażenie chirurgiczne - to termin

bardzo obszerny, często używany
intuicyjnie, nie zdefiniowany
precyzyjnie

• Objawy infekcji (systemowe)

– Tachykardia
– Podwyższona temperatura ciała
– hipotensja

4

Zakażenia chirurgiczne i

zakażenia miejsca operowanego

• Zakażenie chirurgiczne - to termin

bardzo obszerny, często używany

intuicyjnie, nie zdefiniowany precyzyjnie

• Objawy infekcji (systemowe)

– Tachykardia
– Podwyższona temperatura ciała
– Hipotensja

• Zakażenia miejsca operowanego

5

Czynniki ryzyka zakażenia

• Endogenna flora bakteryjna
• Wydolność ukł. Odpornościowego
• Stan ogólny chorego ( np.. Skala ASA)
• Choroby towarzyszące

• Zakażenie zwiększa dwukrotnie

śmiertelność okołooperacyjną!!

• Śmiertelność bezpośrednio związana z

zakażeniem chirurgicznym wynosi ok. 13 %

, a w oddziałach IOM ok. 25%

6

Śmiertelność u chorych

z zakażeniami brzusznymi

1896-1925

żołądek i XII-ca 58,3%
jelito cienkie 82,8%
jelito grube
drogi żółciowe 72,7%
trzustka 85,7%
zapal. wyrostka 35,2%

1970-1985

2,9-13%
20,0-25%
20,0-50%
0-6%
22,0-57%
0-8%

Farthmann

E.H.World.J.Surg.1990,14

7

Chirurgia w erze

przedantybiotykowej



empiryczna profilaktyka zakażeń



antyseptyka 1867

J

.

Lister



aseptyka 1886

G

.

Neuber



strój chirurgiczny, maska

J

.

Mikulicz-Radecki

1887



rękawiczki gumowe

W

.

S

.

Halsted

1890



sterylizacja parą wodną: 1882-1888

F

.

Trendelenburg

/

E

.

von Bergmann

/

C

.

Schimmelbusch

8

Era antybiotyków



1928/29

Fleming A

.:



„O bakteryjnym
działaniu kultur
penicillium”



1941: próby kliniczne



masowe stosowanie
około 250 antybiotyków



antybiotykoprofilaktyka

9

Zakażenia szpitalne

/nozokomialne/



układ moczowy 30,9-42,5%



układ oddechowy 18,1-42,2%



zakażenia miejscowe 10,6-
19,5%



posocznica 10,2- 14,6%



zakażenia ran operacyjnych
11,3%-25%



inne 8,1-10,0%

Multicentric European Study on Continous

Surveillance of Nosocomial Infections.

10

Zakażenia ran operacyjnych



ropne powikłanie zabiegu
operacyjnego niezależnie od
wyizolowania drobnoustroju
patogennego



1992 „zakażenie miejsca
operowanego”:

1/ zakażenie powierzchowne
2/ zakażenia głębokie
3/ zakażenie narządów i jam ciała

11

Czynniki ZMO – pacjent

• Wiek >75 < 6

• Nadwaga BMI>30

• Niedożywienie

• Choroby towarzyszące (marskośc , cukrzyca)

• Ch. Nowotworowa

• Zaburzenia perfuzji naczyniowej, mikrokrążenia

• Immunosupresja, sterydy, przebyta antybiotykoterapia

• HIV

• MOC – politrauma

• Limfopenia , 1500/mm3

• Przebyta radioterapia

• Obecność odległych ognisk zakażenia

• Przewlekłe niedotlenienie

12

Czynniki ZMO – procedura

chirurgiczna

• Mycie rąk
• Przygotowanie chorego
• Tryb operacji (pilny, nagły)
• Czas zabiegu op >2h
• Operacje brzuszne
• Martwe przestrzenie, martwe tkanki w MO
• Hipotermia (tak jak profilaktyka antybiotykowa)
• Sterylność sprzętu
• Przygotowanie pola operacyjnego

13

Rany czyste

• bez kontaktu ze światłem przewodu pokarmowego,

układu oddechowego, układu moczowo-płciowego

• bez styczności ze zmianami zapalnymi

• zamykane szwami pierwotnymi

• drenowanie w układzie zamkniętym

14

Rany czyste-skażone

• mające

kontakt

ze

światłem

przewodu

pokarmowego, układu oddechowego, moczowo-
płciowego w stopniu kontrolowanym

• bez

nadmiernego

skontaminowania

pola

operacyjnego

15

Rany skażone

• świeże rany urazowe

• operacje bez zachowania zasad sterylności

• znaczny wyciek treści z przewodu pokarmowego

• styczność z ostrymi nieropnymi zmianami

zapalnymi

16

Rany brudne

• stare rany pourazowe z martwymi tkankami

• styczność z aktywnym stanem zapalnym

• perforacja

mikroorganizmy w polu operacyjnym już przed

operacją

17

Zakażenia ran chirurgicznych

czyste 1,5-3%
czyste zakażone 3,1-

7,7%

zakażone 8,2-15,2%
brudne 11,7-40%

Janata O.: Antibiotika in der

chirurgischen prophylaxe. PM Verlag

1997

18

Czynniki ryzyka zakażenia

rany operacyjnej



pacjent

pacjent



oddział chirurgiczny

oddział chirurgiczny



opieka przedoperacyjna

opieka przedoperacyjna



organizacja i wyposażenie

organizacja i wyposażenie

sali operacyjnej

sali operacyjnej



rodzaj zabiegu

rodzaj zabiegu

operacyjnego

operacyjnego



technika chirurgiczna

technika chirurgiczna



personel

personel

19

Czynniki zwiększające ryzyko zakażeń

- poddające się działaniom

profilaktycznym



długi okres hospitalizacji przed operacją



leczenie przeciwbakteryjne przed operacją



przygotowanie pola operacyjnego - golenie

skóry wcześniej - w przeddzień operacji



czas trwania operacji



drenaż pooperacyjny



uszkodzenie tkanek



utrata krwi i przetoczenia krwi

20

Czynniki zwiększające ryzyko

zakażeń

- trudne lub niemożliwe do zmiany



wiek



niedożywienie



otyłość



immunosupresja



cukrzyca



leczenie kortykosteroidami

21

Zapobieganie zakażeniom

chirurgicznym

- zalecenia Centres for Disease

Control

and Prevention /CDC/ 1999

przedoperacyjne

śródoperacyjne

pooperacyjne

22

Zapobieganie zakażeniom

chirurgicznym

- zalecenia CDC 1999

Zalecenia przedoperacyjne

przygotowanie chorego
chirurgiczne mycie rąk
antybiotykoprofilaktyka

23

Zapobieganie zakażeniom

chirurgicznym

- zalecenia CDC 1999

Zalecenia przedoperacyjne



odległe zakażenia



golenie skóry bezpośrednio przed operacją



wyrównanie poziomu glukozy w surowicy



ograniczenie palenia tytoniu



przedoperacyjny prysznic z użyciem preparatów
antyseptycznych



szerokie mycie pola operacyjnego

24

RYZYKO WYSTĄPIENIA ZMO

wg SENIC (study of the efficacy of nosocomial

infection control)

• Operacje brzuszne
• Czas trwania op. > 2h
• Pole operacyjne skażone lub brudne
• Więcej niż 3 składowe w końcowym

rozpoznaniu

• Częstość w zależności od liczby czynników

ryzyka

• 0= 1%, 1=3,6% 2=8,9% 3=17,2% 4= 27%

25

Powikłania septyczne

w chirurgii jelita grubego



bez przygotowania jelita i profilaktyki

antybiotykowej 30-77%



z przygotowaniem jelita i profilaktyką

antybiotykową 3-23%

Grant S.W. i wsp.:

The Am.Surgeon

1995,61,856

26

Zapobieganie zakażeniom

chirurgicznym

- zalecenia CDC 1999

Zalecenia śródoperacyjne



wentylacja sali operacyjnej



czystość powierzchni sali operacyjnej



właściwa sterylizacja narzędzi chirurgicznych



strój operacyjny: maski, czapki, jałowe rękawiczki



poprawna technika operacyjna

27

Zapobieganie zakażeniom

chirurgicznym

- zalecenia CDC 1999

Zalecenia pooperacyjne



pielęgnacja rany operacyjnej



Zmiana opatrunków



Drenaż miejsca operowanego



kontrola rany operacyjnej do czasu wygojenia

28

Postępowanie w zakażeniach

jamy brzusznej



chirurgiczne eliminacja
źródeł zakażenia



racjonalna
antybiotykoterapia



intensywne monitorowanie

i leczenie chorego

Wittmann D.H.: Intraabdominal Infections

1991

29

Ocena czynników ryzyka

• SENIC /Study on the Efficacy of Nosocomial

Infection Control Project/

• NNIS / Nosocomial Infusion Surveillance System/

Choroby obciążające

Czystość pola operacyjnego

Czas trwania operacji

30

Ocena czynników ryzyka /NNIS/

0



cholecystektomia 0,54



chirurgia wątroby/ 2,80

trzustki



chirurgia j.cienkiego 5,28



chirurgia j.grubego 4,32



appendektomia 1,30



chirurgia przepuklin 0,93

1 2/3

0,81 2,25-3,98
6,10 10,20

7,70 10,65
6,51 10,53-

13,90

3,11 6,25
2,06 3,10

Lee J.T.: Surg.Infect.2000,2,1

31

Flora bakteryjna w zakażeniach jamy

brzusznej

Bakterie tlenowe



Escherichia coli 65%



Proteus



Klebsiella



Pseudomonas



Enterococcus



Streptococcus

Bakterie beztlenowe



Bacteroides fragilis
80%



Clostridrium



Peptostreptococccus



Fusobacterium

32

Flora bakteryjna przewodu

pokarmowego



ilość bakterii wzrasta w dalszych
odcinkach p.p.

jelito grube:

25 gatunków bakterii

tlenowych

50 beztlenowych
400-500 szczepów



beztlenowce/tlenowce = 3-10.000:1



stężenie 10

8

-10

11



20-30% masy kału

Wittmann D.H.: Intraabdominal Infections 1991

33

Zapalenie otrzewnej

• Reakcja zapalna otrzewnej pojawiająca

się w wyniku działania czynnika
drażniącego w obrębie jamy brzusznej.

– Płyn ustrojowy /żółciowe zapalenie

otrzewnej/

– Flora bakteryjna
– Substancje drażniące /niewydolność nerek

– mocznica/

34

Zapalenie otrzewnej

• Pierwotne /rzadko/

– Samoistne zapalenie otrzewnej

– ZO w przebiegu przewlekłej dializy otrzewnowej

– Gruźlicze ZO

• Wtórne zapalenie otrzewnej

( powikłanie patologii

wew. Brzusznych)

– Perforacja narządów jamistych jamy brzusznej

– Niedokrwienie jelit /zaburzenie fizjologicznej funkcji jelita/

– Zapalenie narządów miednicy małej

– Jatrogenne

• Nieszczelność zespolenia

– Pourazowe zapalenie otrzewnej

• Urazy przenikające urazy tępe

• Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej /niepowodzenie

lecz. II/

– ZO bez stwierdzenia obecności drobnoustrojów

– ZO grzybicze

– ZO wywołane przez drobnoustroje o niskiej patogenności

35

Drobnoustroje odpowiedzialne

za zapalenie otrzewnej

Wtórne



Escherichia coli



Bacteroides fragilis



Clostridium sp.



Enterococcus

Trzeciostopniowe



Candida



Enterococcus



Staphylococcus epiderm.



Enterobacter



Pseudomonas aeruginosa

36

Bakteriologia OZT

Etap I - translokacja

bakteryjna
/toksemia/

E.coli

Klebsiella

Enterobacter

Bacteroides fragilis

Etap II - powikłania

septyczne

Pseudomonas

Acinetobacter

Klebsiella

Serratia

Candida

37

Problemy bakteriologiczne

u chorych chirurgicznych

Staphyloccoccus aureus



oporność na metycylinę MRSA



zmniejszona wrażliwość na wankomycynę VISA

Enterococcus spp

.



oporność na wankomycynę VRE Polska 1997



wysoka oporność na aminoglikozydy HLAR

Enterobacteriacae



ß-laktamazy o szerokim spektrum działania

Zakażenia grzybicze
Acinetobacter baumanii
Stenotrophomonas maltophilia
Burkholderia cepacia

38

MRSA

• Gronkowiec złocisty jest najczęstszą

przyczyną zakażeń szpitalnych

• Większość gronkowców wytwarza beta-

laktamazę

• Największy problem stanowi oporność na

metycylinę (MRSA) – wyklucza stosowanie

cefalosporyn, karbapenemów

• MRSA – wrażliwy na linezolid i

vankomycynę

39

Ewolucja oporności bakterii Gram /

+/

40th Annual ICAAC MeetingToronto 2000

•S. aureus

•Penicillin



•[1960s]

•Penicillin-resistant

•S. aureus

•Methicillin



•[1980s]•Methicillin-resistant

•S. aureus •(MRSA)

•Vancomycin-resistant

•enterococcus (VRE)

•Vancomycin

•[1997]

•Vancomycin

•(glycopeptide) -

•Intermediate

•Resistant

•S. aureus

• [ ? ]

•Vancomycin-

•Resistant

•S. aureus

•[1990s]

40

MRSA- narastanie oporności w

czasie

40th Annual ICAAC MeetingToronto 2000

•*National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS)

•0

•5

•10

•15

•20

•25

•30

•35

•40

•45

•1989•1990•1991•1992•1993•1994•1995•1996•1997•1998

•Year

•

%

M

R

S

A

41

Antybiotykooporność

• Nadmierne stosowanie antybiotyków np.

eradykacja HP u osób bez obj. Klinicznych.

• Niewłaściwe stosowanie leków

przeciwbakteryjnych

– Naturalna oporność bakterii wobec braku

receptora dla antybiotyku

– Wytwarzanie enzymów unieczynniających

antybiotyk

– Niewłaściwe dawki i czas stosowania

42

MRSA

Pacjentka lat 31 w przebiegu zakażenia

kontaktu centralnego krwiopochodne

zapalenie płuc i sepsa

43

Wskazania do

antybiotykoterapii

• Podstawowym wskazaniem do leczenia

antybiotykami jest rozpoznanie zakażenia

wywołanego przez określony drobnoustrój

• Antybiotykoterapia empiryczna

ze

względu na ciężki stan chorego do czasu

zdefiniowania patogenu chorobotwórczego

i określenia antybiotykowrażliwości

• Antybiotykoterapia celowana

44

Antybiotyki

to tylko jeden z
elementów
profilaktyki i leczenia
na

oddziale

chirurgicznym !!!

45

Problemy ze stosowaniem

antybiotyków w ciężkich zakażeniach

jamy brzusznej

• niebezpieczeństwo niewydolności nerkowej
• zakażenia w obrębie jamy brzusznej mają charakter

wielobakteryjny

• pamiętać o beztlenowcach i grzybach
• zmiany we florze jelitowej oraz niebezpieczeństwo

translokacji

• pamiętać o wcześniejszej antybiotykoprofilaktyce

Rybicki Z.: /w/ Zakażenia w intensywnej terapii 2000

46

Powikłania antybiotykoterapii

• Clostridium difficile –

rzekomobłoniaste zapalenie jelta
grubego

– Przewlekła antybiotykoterapia
– Leczenie wankomycyna doustnie

• Metronidazol

47

Antybiotykoprofilaktyka

• najczęściej stosowane antybiotyki:

penicyliny z inhibitorami

cefalosporyny I/II generacji

metronidazol

• przedłużony czas operacji wymaga powtórzenia dawki
• stwierdzone śródoperacyjnie objawy zakażenia

wymagają kontynuowania leczenia

• operacje na jelicie grubym- profilaktyka przedłużona

do 24 godzin (pamiętać o beztlenowcach)

48

Czas trwania

antybiotykoprofilaktyki



1dawka około 30 min. Przed zabiegiem



Można przedłużyć stosowanie antybiotyku w

profilaktyce jeżeli zabieg trwa dłużej niż 3 h



Można przedłużyć stosowanie antybiotyku jeżeli

zastosowano implanty lub materiały z tworzywa

sztucznego

49

Leczenie zakażeń

wewnątrzbrzusznych nabytych w

warunkach pozaszpitalnych

Penicyliny/inhibitor
• amoksycylina/klawulanian
• ampicylina/sulbaktam
• tikarcylina/klawulanian
Cefalosporyny I/II generacji + metronidazol
Aminoglikozyd/+ metronidazol
Aztreonam+metronidazol

Zmodyfikowane wg Ciesielski L.: Ropnie

wenątrzbrzuszne1998

50

Leczenie ciężkich zakażeń

wewnątrzbrzusznych szczepami

szpitalnymi o dużej oporności

Monoterapia

• karbapenemy
imipenem
meropenem
• piperacylina/tazobakt

am

Zmodyfikowane wg Ciesielski L.: Ropnie

wenątrzbrzuszne1998

Terapia skojarzona

• cefalosporyny III/IV

+metronidazol

• cefalosporyny III/IV+

amonoglikozyd+metronidazol

• ciprofloksacyna+metronidazol
• ciprofloksacyna+ampicylina+
metronidazol
• aztreonam+metronidazol

51

Rzadziej stosowane schematy

leczenia skojarzonego

• gentamycyna+ampicylina+metronidazol
• tikarcylina+tobramycyna
• mezlocylina+klindamycyna
• gentamycyna (tobramycyna)+makrocyklina

Zmodyfikowane wg Ciesielski L.: Ropnie

wenątrzbrzuszne1998

52

Ręce personelu medycznego



Albert R.

: „najrzadziej myje ręce

najbardziej doświadczony personel”

N.Engl.J.Med.304:1465



Elewa F.:

„ na niemytych rękach

personelu stwierdzono 124 szczepy

bakteryjne”

Praca doktorska Poznań 1991



Lange M

.: „na rękach personelu

znajdowano wszystkie rodzaje

drobnoustrojów izolowanych

zarówno z ran, jak i kolonizujących

dreny”.

Praca doktorska Poznań 2000

53

•

Problem zakażeń w chirurgii

Problem zakażeń w chirurgii

nr 1

nr 1

Przecięcie drogi transmisji

Przecięcie drogi transmisji

drobnoustrojów – higiena rąk

drobnoustrojów – higiena rąk

Największe zagrożenie dla

Największe zagrożenie dla

chorych z upośledzoną

chorych z upośledzoną

odpornością

odpornością

Co z tymi rękami ?
Czy już nigdy nie będą czyste?

Wiliam Shakespeare: Makbet

54

?