Wykład IX
Zaburzenia
afektywne

Andrzej Czernikiewicz

2

Współistnienie depresji i

lęku:

• 80-90% osób z depresją ma również

objawy lęku

• Najczęściej depresji towarzyszą: lęk

paniczny, OCD, fobia socjalna

• Współwystępowanie objawów lęku w

przebiegu depresji wiąże się z:

– Przewlekłością
– Gorszą odpowiedzią na terapię
– Niższą jakością życia
– Wyższym ryzykiem samobójstwa

3

A. EPIZOD DEPRESJI – F.32;
F.33



Pacjent był stale

depresyjny lub smutny

przez większość dnia,

większość dni w

okresie ostatnich 2

tygodni...



W okresie ostatnich 2

tygodni mniej

interesował się

większością spraw lub

mniej cieszył się

sprawami, które

zwykle sprawiały mu

przyjemność ....



Jego apetyt zmienił się

istotnie, lub jego waga

wzrosła lub spadła o min. 4

kg, bez celowej diety ...



Miał kłopoty ze snem prawie

każdej nocy



Mówił lub poruszał się

wolniej niż zwykle, lub był

niespokojny, lub nie mógł

usiedzieć w miejscu ...



Był wyczerpany lub bez

zwykłej energii ...



Czuł się bezwartościowy lub

winny ...



Miał kłopoty w koncentracji

lub podejmowaniu decyzji ...



Rozważał samouszkodzenie,

samobójstwo, lub chciał

umrzeć ...

4

B. DYSTYMIA – F.34.1

Pacjent czuł się smutny, depresyjny przez większość

czasu w okresie ostatnich 2 lat ...
Miał, w okresie ostatnich 2 lat, okresy lepszego
samopoczucia dłuższe niż 2 miesiące ...
Czy w okresie ostatnich 2 lat, przez większość czasu
...
Miał znaczące zmiany łaknienia ...
Miał kłopoty ze snem, lub spał zbyt wiele ...
Był zmęczony lub bez zwykłej energii ...
Stracił pewność siebie ...
Miał kłopoty w koncentracji lub podejmowaniu

decyzji ...
Miał poczucie beznadziejności...

5

Kryteria diagnostyczne

zaburzenia depresyjnego

nawracającego wg DSM IV –

kryteria wykluczające

• Objawy depresyjne nie są

spowodowane schizofrenią.

• Brak w przeszłości epizodu

maniakalnego, mieszanego, lub

hipomaniakalnego.

• Objawy depresyjne nie są spwodowane

chorobą somatyczną, organicznym

uszkodzeniem OUN, lub działaniem

substancji psychoaktywnych.

• Objawy depresyjne nie są

spowodowane reakcją żałoby.

6

Współwystępowanie

depresji z :

• Zaburzeniami jedzenia
• Objawami psychotycznymi:

depresja psychotyczna

• Nadużywaniem substancji

psychoaktywnych

7

Choroby somatyczne

związane z ryzykiem

depresji:

• Zaburzenia hormonalne:

niedoczynność tarczycy,
nadczynność przytarczyc, choroba
Cushinga, cukrzyca.

• Choroby OUN: choroba Parkinsona,

guzy mózgu, padaczka.

• Leki: leki przeciwnadciśnieniowe,

analgetyki, cytostatyki, barbiturany,
sterydy, neuroleptyki.

8

Depresja - śmiertelność

• 15% pacjentów z depresją ginie

śmiercią samobójczą.

• Rocznie 820 000 zgonów na

świecie spowodowanych
samobójstwami.

• Depresja pogarsza rokowanie w

chorobach somatycznych.

9

What to Say to the Depressed

Patient and How to Say It

Risk Factors for Suicide: "Sad

Persons" Scale

•  S -- Sex: More than three males

for every one female kill

themselves

• A -- Age: Older > younger,

especially Caucasian males

• D -- Depression: A depressive

episode precedes suicide in up to

70% of cases

10

Risk Factors for Suicide: "Sad Persons"

Scale

• P -- Previous attempt(s): May seem counterintuitive;

most people who die from suicide do so on their first or

second attempt. Patients who make multiple (4+)

attempts have increased risk of future attempts rather

than suicide completion

• E -- Ethanol use: Recent onset of ethanol or other

sedative-hypnotic drug use; may be a form of self

medication

• R -- Rational thinking loss: Profound cognitive slowing,

psychotic depression, pre-existing brain damage,

particularly frontal lobes

• S -- Social support deficit: May be result of the illness

which can cause social withdrawal, loss of job

• O -- Organized plan: Always need to inquire about

presence of a plan when treating a depressed patient

• N -- No spouse: Again, may be a result rather than a

cause of the depressive disorder

• S -- Sickness: Intercurrent medical illnesses

11

Depresja – epidemiologia

• Dziewczęta i chłopcy w okresie

adolescencji chorują równie często na

depresję.

• Kobiety chorują dwa razy częściej niż

mężczyźni.

• Częstość w populacji ogólnej 10-15%.
• Szczyt zachorowań – czwarta i piąta

dekada życia.

• Najczęstsza choroba przewlekła w

populacji ogólnej.

12

Co to jest „depresja

sezonowa”?

•      To postać zaburzenia depresyjnego,

którego objawy powracają zimą, lub

jesienią. Skracanie się dnia jest

czynnikiem, który wyzwala objawy

depresyjne, dlatego jedną z metod

terapii jest „terapia światłem”,

polegająca na ekspozycji chorego na

jasne światło, o pełnym spektrum

światła słonecznego.

• Najczęściej depresja sezonowa

manifestuje się spadkiem energii,

zwiększoną potrzebą snu i chęcią

spożywania węglowodanów, np.

słodyczy.

13

Czym różni się depresja od

„reakcji żałoby”?

•     W przebiegu normalnej reakcji na

stratę bliskiej osoby , reakcji żałoby, może

rozwinąć się pełny zespół depresyjny.

Jednakże przedłużanie się objawów

depresyjnych, które trwają ponad pół

roku, oraz wyraźne cechy poczucia

bezwartościowości, wyraźne spowolnienie

ruchowe, a wreszcie przedłużające się złe

funkcjonowanie ogólne, może świadczyć o

tym, że jest to raczej początek epizodu

depresji, w którym sytuacja straty była

tylko czynnikiem „spustowym”

(wyzwalającym) dla „dużej depresji”.

14

      Co to jest depresja

maskowana?

• U części chorych na depresję objawy smutku,

czy spadku zainteresowań mogą być
niezauważalne, natomiast mogą oni cierpieć na
liczne dolegliwości bólowe, czy zgłaszać inne
skargi somatyczne, np. zaburzenia snu, spadek
łaknienia, czy uczucie osłabienia.

• Jeśli dolegliwości te nie znajdują odbicia w

stanie somatycznym chorych, nie reagują na leki
„somatyczne” (np. przeciwbólowe), nasilają się
w godzinach rannych, a w rodzinie chorego
można zidentyfikować przypadki depresji, to
mamy do czynienia z depresją maskowaną, a
więc taką postacią depresji, w której typowe
objawy depresyjne nie są na pierwszym planie.
Depresja maskowana jest zwykle postacią
depresji endogennej.

15

      Czym wyróżnia się depresja u

osób w podeszłym wieku?

• Depresja u osób wieku podeszły

występuje częściej niż w innych grupach

wiekowych. Przyczyny tej depresji

(dawniej niezbyt poprawnie nazywanej

depresją inwolucyjną) mogą być bardzo

różne, natomiast obraz kliniczny depresji

wieku podeszłego wyróżnia się: licznymi

dolegliwościami bólowymi, skargami na

kłopoty z pamięcią, oraz częstszym

występowaniem niepokoju ruchowego i

psychicznego.

16

Jaki jest typowy
przebieg zaburzeń
depresyjnych?



      Depresja jest w dużej mierze chorobą

nawracającą, wystąpienie pierwszego

epizodu depresyjnego daje ryzyko około

50%, ze w przyszłości taki epizod może się

powtórzyć. Z drugiej strony, u tych osób,

które miały więcej, niż jeden epizod

depresji, pomiędzy zaostrzeniami

utrzymuje się zwykle dobra aktywność

ogólna i dobre samopoczucie.

17

Zaburzenia psychiczne z

depresją

• F.03.3 – otępienie z dominującymi

objawami depresji

• F.06.3 – organiczne zaburzenia nastroju
• F.1x.54 – zaburzenie psychotyczne w

przebiegu uzależnia od substancji

psychoaktywnych z dominującą depresją

• F.20.4 – depresja po-schizofreniczna
• F.25.1 – epizod depresyjny w przebiegu

zaburzenia schizoafektywnego

• F.31. – zaburzenie afektywne

dwubiegunowe

18

Zaburzenia psychiczne z

depresją

• F.32. – epizod depresyjny
• F.32.0 – łagodny
• F.32.1 – umiarkowany
• F.32.2 – ciężki bez cech psychotycznych
• F.32.3 – ciężki z cechami psychotycznymi

• F.32.x0 – bez objawów somatycznych
• F.32.x1 – z objawami somatycznymi

19

Zaburzenia psychiczne z

depresją

• F.33. – nawracające zaburzenie

depresyjne

• F.34.1 – dystymia
• F.41.2 – mieszane zaburzenie

lękowo-depresyjne

• F.43.20/21 – zaburzenie adaptacyjne

depresyjne

20

 

SD
1

U pacjenta stwierdzono schizofrenię wg
zamieszczonych powyżej kryteriów (S) w
ciągu ostatnich 12 tygodni

ta
k

ni
e

SD
2

Co najmniej 1 z objawów schizofrenii jest
nadal obecny

ta
k

ni
e

SD
3

Pacjent spełnia kryteria epizodu depresji w
ciągu ostatnich 2 tygodni (kategoria A)

ta
k

ni
e

SD
4

Jeśli SD1,2,3 tak to rozpoznaniem jest
depresja po-schizofreniczna

ta
k

ni
e

21

Co to jest zaburzenie
dwubiegunowe?



      Zaburzenie dwubiegunowe, dawniej

nazywane psychozą maniakalno-depresyjną,

do taka postać zaburzeń nastroju, w

przebiegu którego oprócz objawów depresji

pojawiają się stanu przeciwnego , manii, a

więc nadmierna aktywność, poczucie

wszechogarniającej radości, wrażenie, że

jest się do wszystkiego zdolnym. Mania

zwykle przez samych chorych nie jest

postrzegana jako choroba.

22

Kto pierwszy to zauważył?



„depresja bez wątpliwości jest
początkiem, a nawet częścią
zaburzenia nazywanego manią”



Arateusz z Kappadocji (I w. AD)

23

Ca

Wyraźnie podwyższony, ekspansywny, lub drażliwy nastrój w
ciągu ostatniego tygodnia (lub krócej jeśli był właściwie
leczony)

tak

nie

 

W ciągu tego tygodnia przez większość czasu pacjent:

 

 

Cb1

Był wielkościowy

tak

nie

Cb2

Miał zmniejszoną potrzebę snu

tak

nie

Cb3

Prezentował natłok mowy

tak

nie

Cb4

Miał gonitwę myśli

tak

nie

Cb5

Jego uwaga łatwo ulegała rozproszeniu

tak

nie

Cb6

Prezentował wzmożoną aktywność lub pobudzenie ruchowe

tak

nie

Cb7

Był nadmiernie aktywny w przyjemnych czynnościach, jeśli
nawet wiązały się on ze znacznym ryzykiem

tak

nie

Cc

Jeśli Ca tak, i 3 razy tak na Cb to rozpoznaniem jest epizod
manii

tak

nie

24

Epidemiologia zaburzenia
afektywnego dwubiegunowego
(BD)



Częstość występowania



BD – 1.2% populacji w

czwartej dekadzie życia

[Weissman i in. 1988]



BD I - 0.8%, BD II –0.5%

populacji USA [APA-1994]



BD – 3.3% populacji powyżej

18 r.ż. [Angst-1993]



Cyklotymia – 1.4% populacji M

i 4% populacji K [Hagnell i in.-

1982]



Wiek pierwszego

zachorowania:



Średnio: 21 lat, szczyt

zachorowań – 15-19 lat [APA-

1994]



Pierwsza terapia – śr. 22 lata,

pierwsza hospitalizacja – śr.

26 lat [Egeland-198]



K/M



BD I – K=M



BD II – K>M



Rasy



Brak różnic

25

26

Spektrum zaburzeń
afektywnych
dwubiegunowych



Zaburzenie afektywne

dwubiegunowe typu I.

(BD I):



Co najmniej jeden

epizod manii +/- epizody

depresyjne



Zaburzenie afektywne

dwubiegunowe typu II.

(BD II):



Co najmniej jeden

epizod hipomaniakalny

+ epizody depresyjne



Cyklotymia:



Długotrwałe,
niektóre objawy
depresyjne i
hipomaniakalne



Brak epizodu
depresji, manii i
hipomanii

27

Spektrum afektywne

Spektrum afektywne

[Ghemi i i. 2000]

[Ghemi i i. 2000]

cyklotymia

BD II

BD I

SA

BD NOS

RMDD

Depresja psychotyczna

Depresja atypowa

SMDE

dystymia

28

Kłopoty diagnostyczne –
mania vs. hipomania



Nasilenie objawów



Brak objawów psychotycznych



Czas trwania (7 dni v 4 dni)



Brak konieczności hospitalizacji w
hipomanii?



Brak konieczności stosowania leków
antypsychotycznych w hipomanii (?)

29

Kłopoty diagnostyczne i
terapeutyczne -
comorbidity



Nadużywanie substancji psychoaktywnych w grupie

ChAD I.

•

ośmiokrotnie częstsze niż w populacji bez innych

zaburzeń psychicznych [Regier-1990]

•

Gorsze rokowanie: krótsze remisje, dłuższe leczenie,

gorsza współpraca [Tohen i in.-1990]



Zespół lęku napadowego i ChAD

•

dwukrotnie częstsze niż w populacji bez innych zaburzeń

psychicznych [Regier-1990]

•

TLPD i precypitacja manii



OCD



5-7% pacjentów z CHAD ma rozpoznanie również OCD

[Regier – 1990]



Konieczność przewlekłego przyjmowania leków

antydepresyjnych

30

Problemy związane z ChAD
- co wiemy na pewno



Przewlekła choroba z częstym
nawrotami



Zaburzenia współistniejące



Wysokie ryzyko samobójstwa



Objawy psychotyczne



Skutki psychosocjalne

31

Główne zagadnienia terapii
ChAD

[Sachs-1996]



Terapia epizodu manii



Terapia epizodu depresji



Zapobieganie nawrotowi manii



Zapobieganie nawrotowi depresji

32

Jakie są skutki depresji?

    o       Ludzie z depresją mają, o czym dobrze

pewnie wiesz ryzyko popełnienia

samobójstwa.



o       W przebiegu depresji gorzej leczą się

inne choroby, w tym również choroby fizyczne.



o       Z powodu zaostrzeń depresji ludzie na

nią chorujący, w okresie jej zaostrzeń, mają

trudności w wykonywaniu pracy zawodowej,

co może u ich pracodawców powodować chęć

do ich zwolnienia z pracy.

33

Czy leczyć depresję?

Tak

, bo:

•

Jest

Jest najczęstszą

najczęstszą

chorobą przewlekłą - 50

chorobą przewlekłą - 50

mln ludzi chorych na świecie.

mln ludzi chorych na świecie.

•

W 2020 r. będzie

W 2020 r. będzie najczęstszą

najczęstszą

przyczyną

przyczyną

przedwczesnych zgonów.

przedwczesnych zgonów.

•

Efektywność terapii antydepresyjnej jest

Efektywność terapii antydepresyjnej jest

najlepsza

najlepsza

z wszystkich przewlekłych

z wszystkich przewlekłych

zaburzeń psychicznych.

zaburzeń psychicznych.

•

Roczne koszty terapii depresji to w USA

Roczne koszty terapii depresji to w USA

około 44 mld $ rocznie - „przemysł

około 44 mld $ rocznie - „przemysł

antydepresyjny”.

antydepresyjny”.

Wg Moranta- 1997

34

Efektywność leczenia

depresji:

wg Elkina i in. 1989

Terapia

Efektywność

LPD

dobra

ELD

dobra

PT indywidualna

średnia

PT kognitywna

słaba

anksjolityki

słaba

L antypsychotyczne nieznana

35

% odpowiadających na terapię -

koniec terapii ostrego epizodu

depresyjnego

miejsce

TLPD SSRI placebo

szpitalni

65%

60% 40%

ambulatoryjni 70%

70% 50%

GP

80%

80% 60%