Zasady postępowania z chorymi wysokiego

Zasady postępowania z chorymi wysokiego

ryzyka w praktyce ambulatoryjnej

ryzyka w praktyce ambulatoryjnej

-jak zapobiegać zdarzeniom sercowo-naczyniowym

-jak zapobiegać zdarzeniom sercowo-naczyniowym

u pacjenta z

u pacjenta z

przewlekłą niewydolnością nerek

przewlekłą niewydolnością nerek

Dr hab. Wojciech Załuska

Dr hab. Wojciech Załuska

Przewlekła niewydolno

Przewlekła niewydolność

nerek (

nerek (

PNN

PNN

)

)

jest to

jest to

zespół chorobowy będą

zespół chorobowy będą

cy

cy

następstwem wielu chorób

następstwem wielu chorób

nerek, polegający na przewlekłym, postępując

nerek, polegający na przewlekłym, postępując

ym

ym

i

i

nieodwracalnym szkliwieniu kłębuszków i włóknieniu

nieodwracalnym szkliwieniu kłębuszków i włóknieniu

miąższu, ze zm

miąższu, ze zm

niej

niej

szeniem liczby czynnych nefronów

szeniem liczby czynnych nefronów

(upośledzenie wielkości przesączania kłębuszkowego

(upośledzenie wielkości przesączania kłębuszkowego

GFR)

GFR)

.

.

Prowadzi to do upośledzenia funkcji

Prowadzi to do upośledzenia funkcji

:

:

-

-

ho

ho

meostatycznej nerek

meostatycznej nerek

(w zakresie wolemii,

(w zakresie wolemii,

gospodarki wodno-elektrolit

gospodarki wodno-elektrolit

owej

owej

i kwasowo-zasadowej),

i kwasowo-zasadowej),

-

-

wewnątrzwydzielniczej

wewnątrzwydzielniczej

(synteza erytropoetyny,

(synteza erytropoetyny,

ak

ak

tywnych metabolitów witaminy D, hormonów o

tywnych metabolitów witaminy D, hormonów o

działaniu wazokonstryk

działaniu wazokonstryk

-

-

cyjnym i wazodylatacyjnym)

cyjnym i wazodylatacyjnym)

oraz

oraz

-

-

wydalniczej

wydalniczej

(wydalanie końcowych produktów

(wydalanie końcowych produktów

przemiany materii, głównie białkowej i purynowej).

przemiany materii, głównie białkowej i purynowej).

Przewlekła niewydolność nerek (

Przewlekła niewydolność nerek (

PNN

PNN

)

)

=

=

Przewlekła Choroba nerek-definicja

Przewlekła Choroba nerek-definicja

Przewlekła niewydolność nerek (

Przewlekła niewydolność nerek (

PNN

PNN

)

)

=

=

Przewlekła Choroba nerek-definicja

Przewlekła Choroba nerek-definicja

1. Uszkodzenie nerek utrzymujące się > 3

1. Uszkodzenie nerek utrzymujące się > 3

miesiące, definiowane jako obecność

miesiące, definiowane jako obecność

strukturalnych lub czynnościowych

strukturalnych lub czynnościowych

nieprawidłowości nerek, z prawidłowym

nieprawidłowości nerek, z prawidłowym

lub zmniejszonym GFR, co objawia się:

lub zmniejszonym GFR, co objawia się:

- nieprawidłowościami morfologicznymi

- nieprawidłowościami morfologicznymi

lub

lub

- odchyleniami od normy w składzie krwi

- odchyleniami od normy w składzie krwi

lub moczu, lub nieprawidłowymi

lub moczu, lub nieprawidłowymi

wynikami badań obrazowych

wynikami badań obrazowych

2. GFR < 60 ml/min/1.73 m

2. GFR < 60 ml/min/1.73 m

2

2

powierzchni

powierzchni

ciała, z uszkodzeniem nerek, lub bez

ciała, z uszkodzeniem nerek, lub bez

uszkodzenia nerek.

uszkodzenia nerek.

Przewlekła Choroba nerek-definicja

Przewlekła Choroba nerek-definicja

wg National Kidney Foundation

wg National Kidney Foundation

Przewlekła Choroba nerek-definicja

Przewlekła Choroba nerek-definicja

wg National Kidney Foundation

wg National Kidney Foundation

•Przewlekła niewydolność nerek
(PNN) –to rozpoznanie wskazujące
na

konieczność

kontroli

nefrologicznej u pacjentów ze
stężeniem kreatyniny w osoczu >
2 mg/dl u mężczyzn oraz
• > 1,5 mg/dl u kobiet.
•Poprzednie zalecenia: stężenie
kreatyniny ≥ 1,2 mg/dl u kobiet
oraz > 1,5 mg/dl u mężczyzn.

•Definicja

według

US

National

Institutes of Health

Przewlekła niewydolno

Przewlekła niewydolność

nerek (

nerek (

PNN

PNN

)

)

-definicja

-definicja

- k

- k

ł

ł

ębuszkowe zapalenia nerek

ębuszkowe zapalenia nerek

(KZN)

(KZN)

,

,

- cukrzycowa choroba nerek,

- cukrzycowa choroba nerek,

- nefropatia nadci

- nefropatia nadci

ś

nieniowa

nieniowa

(HN)

(HN)

,

,

- śródmiąższowe choroby nerek,

- śródmiąższowe choroby nerek,

- nefropatia zaporowa,

- nefropatia zaporowa,

- wielotorbielowate zwyrodnienie nerek,

- wielotorbielowate zwyrodnienie nerek,

- choroby układowe, np. toczeń rumieniowaty

- choroby układowe, np. toczeń rumieniowaty

uogólniony,

uogólniony,

- choroby drobnych naczyń

- choroby drobnych naczyń

(

(

v

v

asculitis),

asculitis),

-

-

skrobiawica,

skrobiawica,

-

-

choroba depozytowa łańcuchów lekkich,

choroba depozytowa łańcuchów lekkich,

-

-

zespól Alporta,

zespól Alporta,

-

-

inne (np. nefropatia HIV - trzecia, co do

inne (np. nefropatia HIV - trzecia, co do

częstości, przyczyna

częstości, przyczyna

PNN

PNN

u Afro

u Afro

-A

-A

merykanów).

merykanów).

Przewlekła niewydolno

Przewlekła niewydolność

nerek (

nerek (

PNN

PNN

)

)

-

-

przyczyny

przyczyny

Przewlekła niewydolno

Przewlekła niewydolność

nerek (

nerek (

PNN

PNN

)

)

-

-

przyczyny

przyczyny

Potencjalne czynniki ryzyka

wystąpienia PChN

Czynniki kliniczne:

•  

  Cukrzyca

•    Nadciśnienie tętnicze
•    Choroby autoimmunologiczne
•    Zakażenia uk

ł

ładowe

•    Zakażenia dróg moczowych
• Kamica moczowa
• Przeszkoda w dolnych drogach

moczowych

• Nowotwór
• Przewlek

ł

łe choroby nerek w

wywiadzie rodzinnym

• Zakończona wyzdrowieniem ostra

niewydolność nerek

• Zmniejszenie masy nerek
• Narażenie na niektóre leki

(antybiotyki nefrotoksyczne,

niesteroidowe leki przeciwzapalne,

leki przeciwbólowe)

• Ma

ł

ła masa urodzeniowa

Czynniki społeczno-

demograficzne

• Wiek podesz

ł

ły

• Narażenie na niektóre

czynniki chemiczne i
środowiskowe

• Ma

ł

ły dochód i/lub niskie

wykszta

ł

łcenie

• Niektóre grupy etniczne

Czynniki wspó

ł

łuczestniczące w progresji

PChN niezależnie od aktywności procesu

pierwotnie uszkadzającego nerki

Niekorzystne konsekwencje

zmniejszonej liczby nefronów:

Nadciśnienie wewnątrzk

ł

łębuszkowe

i przerost mniej licznych k

ł

łębuszków

Zwiększenie aktywności
wspó

ł

łczulnego uk

ł

ładu nerwowego

•

Mikroalbuminuria lub bia

ł

łkomocz

Wielkość przesączania

Wielkość przesączania

kłębuszkowego GFR uznaje się za

kłębuszkowego GFR uznaje się za

najlepszy

najlepszy

miernik ogólnej funkcji nerek

miernik ogólnej funkcji nerek

GFR = liczba nefronów x wielkość

GFR = liczba nefronów x wielkość

przesączania pojedynczego

przesączania pojedynczego

nefronu (SNGFR)

nefronu (SNGFR)

Czekalski S, Przewlekła niewydolność nerek, w Nefrologia

Czekalski S, Przewlekła niewydolność nerek, w Nefrologia

Książek A, Rutkowski B, Wydawnictwo Czelej, 2004

Książek A, Rutkowski B, Wydawnictwo Czelej, 2004

Wzór Cocrofta i Gaulta

Wzór Cocrofta i Gaulta

Klirens kreatynin

Klirens kreatynin

y

y

=

=

(140-wiek)

(140-wiek)

x masa cia

x masa cia

ł

ł

a

a

(kg)

(kg)

72 x poziom kreatyniny w

72 x poziom kreatyniny w

osoczu krwi

osoczu krwi

(mg/dl) 

(mg/dl) 

Klirens kreatyniny

Klirens kreatyniny

=

=

(140-wiek)

(140-wiek)

x masa cia

x masa cia

ł

ł

a

a

(kg)

(kg)

0,81 x poziom kreatyniny w

0,81 x poziom kreatyniny w

osoczu krwi

osoczu krwi

(

(





mol/

mol/

l

l

)

)

Uzyskujemy rezultat wyrażony w ml/min/1.73 m

Uzyskujemy rezultat wyrażony w ml/min/1.73 m

2

2

powierzchni ciała

powierzchni ciała

u kobiet uzyskany wynik należy pomnożyć przez

u kobiet uzyskany wynik należy pomnożyć przez

0.85

0.85

Wzór ten pozwala oszacować w miarę wiarygodnie

Wzór ten pozwala oszacować w miarę wiarygodnie

GFR w początkowych stadiach PNN, natomiast gdy

GFR w początkowych stadiach PNN, natomiast gdy

GFR spada poniżej 10 ml/min, uzyskujemy wyniki

GFR spada poniżej 10 ml/min, uzyskujemy wyniki

zawyżone nawet o 100%.

zawyżone nawet o 100%.

Wzór na obliczenie wielkości

Wzór na obliczenie wielkości

przesączania kłębuszkowego GFR

przesączania kłębuszkowego GFR

wg MDRD (Modification of Diet in

wg MDRD (Modification of Diet in

Renal Disease Study Group)

Renal Disease Study Group)

GFR = 170 x krea

GFR = 170 x krea

-0.999

-0.999

x wiek-

x wiek-

0.176

0.176

x BUN-

x BUN-

0.17

0.17

x

x

albumin

albumin

0.318

0.318

Krea-stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl)

Krea-stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl)

Wiek w latach

Wiek w latach

Stężenie BUN (azot pozabiałkowy) w

Stężenie BUN (azot pozabiałkowy) w

surowicy w mg/dl

surowicy w mg/dl

Stężenie albuminy w surowicy w g/dl

Stężenie albuminy w surowicy w g/dl

U kobiet uzyskany wynik należy pomnożyć

U kobiet uzyskany wynik należy pomnożyć

przez 0.762

przez 0.762

Inne metody oznaczania wielkości

Inne metody oznaczania wielkości

przesączania kłębuszkowego GFR

przesączania kłębuszkowego GFR

-metody izotopowe

-metody izotopowe

-oznaczanie klirensu inuliny

-oznaczanie klirensu inuliny

-cystatyna C

-cystatyna C

-oznaczanie klirensu endogennej

-oznaczanie klirensu endogennej

kreatyniny; wymaga dokładnej zbiórki

kreatyniny; wymaga dokładnej zbiórki

moczu, należy pamiętać, że kreatynina

moczu, należy pamiętać, że kreatynina

wydalana jest również przez cewki)

wydalana jest również przez cewki)

Levey, A. S. et. al. Ann Intern Med 1999;130:461-470

Zależność pomiędzy oszacowanym (wzory

matematyczne)

glomerular filtration rate ( GFR ) a mierzonym GFR

Zależność pomiędzy stężeniem kreatyniny w

osoczu

a mierzonym GFR

Levey, A. S. et. al. Ann Intern Med 1999;130:461-470

Okresy

Okresy

rozwoju

rozwoju

PNN

PNN

Wyróżnia się nast

Wyróżnia się nast

ę

pujące cztery fazy rozwoju PNN:

pujące cztery fazy rozwoju PNN:

1. F

1. F

azę utajoną

azę utajoną

(GFR < 80 do

(GFR < 80 do

5

5

0 ml/min.) - zmniejszenie

0 ml/min.) - zmniejszenie

rezerwy czynnościowej, izostenuria, zwykle brak objawów

rezerwy czynnościowej, izostenuria, zwykle brak objawów

klinicznych i biochemicznych,

klinicznych i biochemicznych,

2.

2.

F

F

azę wyrównaną

azę wyrównaną

- (GFR < 30-50 ml/min.) - niewielkie

- (GFR < 30-50 ml/min.) - niewielkie

objawy kliniczne, wielomocz, niewielki wzrost stężenia

objawy kliniczne, wielomocz, niewielki wzrost stężenia

kreatyniny w surowicy krwi,

kreatyniny w surowicy krwi,

3.

3.

F

F

azę niewyrównaną -

azę niewyrównaną -

(GFR

(GFR

<

<

30 ml/min.) - objawy kliniczne

30 ml/min.) - objawy kliniczne

spowodowane niedokrwistością, neuropatią, osteodystrofią,

spowodowane niedokrwistością, neuropatią, osteodystrofią,

kardiomiopatią mocznicową, wzrost stężenia mocznika,

kardiomiopatią mocznicową, wzrost stężenia mocznika,

kreatyniny, kwasu moczowego i fosforanów

kreatyniny, kwasu moczowego i fosforanów

nieorganicznych w surowicy krwi, zaburzenia

nieorganicznych w surowicy krwi, zaburzenia

metaboliczne, przede

metaboliczne, przede

wszystkim kwasica,

wszystkim kwasica,

4.

4.

F

F

azę mocznicy

azę mocznicy

- pe

- pe

ł

ł

noobjawowa, zejściowa postać

noobjawowa, zejściowa postać

niewyrównanej PNN.

niewyrównanej PNN.

Stadium 1

 

Stadium 2

 

Stadium 3

 

Stadium 4

 

Stadium 5

 

GFR < 15 ml/min/1,73
m

2

pow. ciała lub

dializoterapia

0,1%

Uszkodzenie nerek z
GFR90 ml/min/1,73

m

2

pow. ciała

3,3%

Uszkodzenie nerek z
GFR 60-89 ml/min/1,73
m

2

pow. ciała

3,0%

GFR 30-59 ml/min/1,73
m

2

pow. ciała

4,3%

GFR 15-29 ml/min/1,73
m

2

pow. ciała

0,2%

Szacunkowa częstość występowania

poszczególnych stadiów przewlekłych

chorób nerek populacji w USA

Przewlekła choroba nerek (PChN) – wytyczne NKF

GFR (ml/min/1,73
m

2

)

Tradycyjne okresy
niewydolności nerek

(PNN)

z uszkodzeniem nerek

bez uszkodzenia nerek

z

nadciśnieniem

bez

nadciśnienia

z

nadciśnieniem

bez

nadciśnienia

stadium 1 PChN

nadciśnienie
tętnicze

stan
prawidłowy

 90

Okres wydolności nerek

stadium 2 PChN

nadciśnienie

tętnicze ze
zmniejszonym

GFR

zmniejszone

GFR

60-89

< 80-
50

Okres utajonej PNN

stadium 3 PChN (umiarkowane zmniejszenie GFR)

30-59

< 50-
30

Okres wyrównanej PNN

stadium 4 PChN (znaczne zmniejszenie GFR)

15-29

Okres niewyrównanej

PNN

stadium 5 PChN (niewydolność nerek)

< 15 lub
dializoterapia

Okres schyłkowej PNN

Porównanie stadiów zaawansowania PChN wg

wytycznych NKF (z uwzględnieniem nadciśnienia

tętniczego) i okresów PNN zgodnych z tradycyjnym

podziałem, w odniesieniu do wartości GFR

Rozwój progresji przewlekłej

niewydolności nerek (PNN)

Greenberg A. Primer on Kidney Disease.2

nd

edition: 434

Symulacja czasu do wystąpienia schyłkowej
PNN przy oszacowanym zmniejszeniu GFR
o 2, 4, 8 ml/min/1.73 m2 pow. ciała/rok

PIERWOTNA CHOROBA NEREK U PACJENTÓW

PIERWOTNA CHOROBA NEREK U PACJENTÓW

DIALIZOWANYCH

DIALIZOWANYCH

1992 vs. 200

1992 vs. 200

2

2

52,1%

17,0%

2,0%

7,8%

4,7%

1,7%3,8%

10,9%

26,4%

16,5%

8,9%

19,2%

9,0%

2,5%

5,6%

11,9%

-

GN

-

TIN

-

PKD

Ch. układowe

-

Nefropatia nadciśnieniowa

-

Cukrzyca

-

NIEZNANE

- INNE

Koordynator Programu Rozwoju
Dializoterapii
Rutkowski B. et al.

PIERWOTNA PRZYCZYNA CHOROBY NEREK U

PIERWOTNA PRZYCZYNA CHOROBY NEREK U

PACJENTOW Z ROZPOZNANIEM SCHYŁKOWEJ

PACJENTOW Z ROZPOZNANIEM SCHYŁKOWEJ

PNN

PNN

W POLSCE 1992-2002.

W POLSCE 1992-2002.

52,1

26,4

4,7

19,2

2

9,0

0

20

40

60

KZN

NEFROPATIA
CUKRZYCOWA

NEFROPATIA
NADCIŚNIENIOWA

1992
2002

Koordynator Programu Rozwoju
Dializoterapii
Rutkowski B. et al.

EPIDEMIOLOGIA -ZACHOROWALNOŚĆ

EPIDEMIOLOGIA -ZACHOROWALNOŚĆ

2002 USA

2002 USA

21,7

32,4

24,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

GMN

Cukrzyca

Nefropatia

nadciśnieniowa

Koordynator Programu Rozwoju
Dializoterapii
Rutkowski B. et al.

Liczba dializowanych z przewlekłą

niewydolnością nerek w latach 1981 - 2003

w Polsce (wg. Puka i wsp.)

Wzrost populacji pacjentów

dializownych i kosztów ich

leczenia

Lysaght MJ.

Lysaght MJ.

J Am Soc Nephrol

J Am Soc Nephrol

2002;

2002;

13

13

: S37-S40.

: S37-S40.

1990

1990

2000

2000

2010

2010

2.5

2.5

0.5

0.5

1.0

1.0

1.5

1.5

2.0

2.0

0

0

Globalna

populacja HD

P

o

p

u

la

ti

o

n

(

m

il

li

o

n

s

)

P

o

p

u

la

ti

o

n

(

m

il

li

o

n

s

)

1200

1200

600

600

0

0

U

S

$

(

b

il

li

o

n

s

)

U

S

$

(

b

il

li

o

n

s

)

1981-1990

1981-1990

1991-2000

1991-2000

2001-2010

2001-2010

800

800

1000

1000

400

400

200

200

10-letni koszt

R

e

d

u

k

c

ja

k

o

s

z

tó

w

R

e

d

u

k

c

ja

k

o

s

z

tó

w

(U

S

$

(U

S

$

b

il

li

o

n

s

b

il

li

o

n

s

)

)

- 10 %

- 10 %

- 30 %

- 30 %

0

0

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

60

60

70

70

*Predicted for patients with

*Predicted for patients with

basal GFR ≤60ml/min

basal GFR ≤60ml/min





GFR redu

GFR redu

kcja

kcja

*

*

Przewidywana częstość wystąpienia

schyłkowej fazy PChN a

skumulowana redukcja kosztów prze

obniżaniu GFR (1998-2010)

Trivedi HS,

Trivedi HS,

et al

et al

.

.

Am J Kidney Dis

Am J Kidney Dis

2002;

2002;

39

39

: 721-9.

: 721-9.

65

65

50

50

35

35

P

re

v

a

le

n

c

e

(

0

0

0

)

P

re

v

a

le

n

c

e

(

0

0

0

)

200

200

0

0

201

201

0

0

55

55

60

60

45

45

40

40

200

200

5

5

661,330

661,330

466,438

466,438

ESRD

ESRD

prevalenc

prevalenc

e

e

615,767

615,767

7.56

7.56

-30 %

-30 %

Pr

Pr

zewidywal

zewidywal

ny

ny





GFR

GFR

(ml/min/

(ml/min/

rok

rok

)

)

-10 %

-10 %

WSPÓLNA DROGA PROGRESJI PCHN

Czynniki ryzyka progresji PChN

a) Niepodlegające modyfikacji terapeutycznej

•

   

Wrodzona zmniejszona liczba nefronów

•

   

Rasa czarna (zwłaszcza Afroamerykanie)

•

   

Wiek podeszły

•

   

Płeć męska

b) Podlegające modyfikacji terapeutycznej

•

   

Zaburzenia gospodarki wodno-sodowej

•

   

Nadciśnienie tętnicze

•

   

Dieta bogatobiałkowa

•

   

Zaburzenia gospodarki tłuszczowej

•

   

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej

•

   

Zaburzenia gospodarki potasowej

•

   

Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej – kwasica

metaboliczna

•

   

Toksyny mocznicowe

•

   

Zaburzenia metabolizmu węglowodanów białek i tłuszczów

•

   

Zaburzenia hormonalne

•

   

Niedokrwistość

•

   

Palenie papierosów

Choroby lub zaburzenia wspó

ł

istniejące z

PChN

•    Cukrzyca

•    Otyłość

•    Utrudnienie odpływu moczu z dróg
moczowych
•    Leki i inne substancje nefrotoksyczne

•    Ciąża

Cukrzyca a zaburzenia sercowo-naczyniowe

w PNN

Mongensen CE Am J Kidney Dis 2001



Czynniki genetyczne (rodzeństwo, typ1 cukrzycy z
neuropatią)



Polimorfizm ACE, insercja/delecja genotypu,receptor genu
dla angiotensynogenu, receptor typ 1 genu angiotensyny II
(genotyp CC, CA najczęściej u pacjentów HD, genotyp AA
najdłuższy czas do rozpoczęcia dializoterapii-Buraczyńska
Nephron 2002)



Zawartość białka w diecie ( GFR u pacjentów na diecie
ubogobiałkowej, ale dieta wysokobiałkowa obniża RR)



Kontrola glikemii (kontrola hemoglobiny glikozylowej A1c)



Kontrola ciśnienia tętniczego (związek z mikroalbuminurią
u pacjentów z cukrzycą typu I, wczesne stosowanie
inhibitorów ACE, diuretyków, oraz l. moczopędnych



Mikroalbuminuria jako wczesny objaw uszkodzenia nerek

Cukrzyca typ 2-od

normoalbuminurii do

schyłkowej niewydolności

nerek

IRMA-2

IRMA-2

RENAAL

RENAAL

IDNT

IDNT

BENEDICT

BENEDICT

Ruggenenti P,

Ruggenenti P,

et al

et al

.

.

N Engl J Med

N Engl J Med

2004; 351: 1941-51.

2004; 351: 1941-51.

ADA.

ADA.

Diabetes Care

Diabetes Care

2004; 27(Suppl. 1): S79-S83.

2004; 27(Suppl. 1): S79-S83.

ESRD

Normoalbuminuria

Macroalbuminuria

Microalbuminuria

20-199

20-199

200

200

UAE (µg/min) <20

UAE (µg/min) <20

>

>

_

_

0

0

20

20

40

40

60

60

80

80

0

0

10

10

20

20

30

30

40

40

50

50

Czas

Czas

(m

(m

iesiące

iesiące

)

)

1

/C

r

x

1

0

1

/C

r

x

1

0

3

3

(

µ

m

o

l/

l)

(

µ

m

o

l/

l)

Progresja PNN u 9 pacjentów z

cukrzycą

Jones RH,

Jones RH,

et al

et al

.

.

Lancet

Lancet

1979; 1: 1105-6.

1979; 1: 1105-6.

*

*

Kreatynina w syrowicy

Kreatynina w syrowicy

>1.7mg/dl (>175µmol/l)

>1.7mg/dl (>175µmol/l)

lub terapia nerkozastępcza

lub terapia nerkozastępcza

Stopień nefropatii a

śmiertelność u rasy kaukaskiej w

cukrzycy typu 2

20

20

15

15

0

0

10

10

5

5

Normoalbuminuria

Normoalbuminuria

2.0%

2.0%

W

s

k

a

W

s

k

a

ź

ź

n

ik

ś

m

ie

rt

e

ln

o

ś

c

i

n

ik

ś

m

ie

rt

e

ln

o

ś

c

i

(%

/

(%

/

ro

k

ro

k

)

)

Mi

Mi

k

k

roalbuminuria

roalbuminuria

2.8%

2.8%

Ma

Ma

k

k

roalbuminuria

roalbuminuria

ESRD*

ESRD*

2.3%

2.3%

Adler AI,

Adler AI,

et al

et al

.

.

Kidney Int

Kidney Int

2003; 63: 225-32.

2003; 63: 225-32.

POWIKŁANIA SERCOWO-

NACZYNIOWE U PACJENTÓW Z

PRZEWLEKŁĄ

NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK

SPEKTRUM CHOROBY

SERCOWO-NACZYNIOWEJ

UPACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ

NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK

PRZEROST LEWEJ KOMORY

MIĘŚNIA SERCA (LVH) I

DYLATACJA

CHOROBA NIEDOKRWIENNA

SERCA (CAD)

CHOROBA NACZYŃ

OBWODOWYCH

Levin A. Et. El. Am J Kidney Dis 2000

MOŻLIWOŚCI PIERWOTNEJ ORAZ WTÓRNEJ

PREWENCJI CHOROBY SERCOWO-NACZYNIOWEJ

W PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK-I

Czynnik

ryzyka

Wyznaczniki

Interwencja

Nadciśnienie

Kontrola wolemii (sucha

waga)
Kontrola ciśnienia
<125/75 mmHg- z

białkomoczem
<130/85 mmHg –bez
białkomoczu

Organicznie soli
Leki moczopędne
Leki obniżające

ciśnienie (inhibitory

ACE)

Hyperlipidem

ia

LDL<100 mg/dL

Dieta, Inhibitory

reduktazy HMGCoA

statyny)

Hyperglikemi

a

Prawidłowy poziom glukozy

we krwi

Dieta,doustne środki

p-cukrzycowe,

insulina

Palenie
tytoniu

Przerwanie palenia

Poradnictwo

Aktywność
fizyczna

Umiarkowana aktywność
fizyczna(30 minut w ciągu

dnia przez większość dni

tygodnia)

Regularny program
ćwiczeń

Menopauza

Zależność pomiędzy
menopauzą a CVD jest słabo

poznana

Terapia hormonalna

MOŻLIWOŚCI PIERWOTNEJ ORAZ WTÓRNEJ

PREWENCJI CHOROBY SERCOWO-NACZYNIOWEJ

W PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK II

Czynnik

ryzyka

Wyznaczniki

Interwencja

Homocystein

a

Wpływ stosowanego w diecie

kwasu foliowego na poziom

homocysteiny, brak dowodów, że
obniżenie poziomu homocysteiny

wpływa na czynniki sercowe

Witaminy z grupy B

(kwas foliowy, B6,

B12)

Czynniki

wpływające

na płytki krwi

Obniżenie funkcji płytek i

zwiększenie aktywności pro-

koagulacyjnej

Aspiryna (75-325 g

dziennie), może

dojść do

pogorszenia funkcji
płytek

Rewaskularyz

acja

Ocena stopnia niedokrwienia,

szczególnie u pacjentów z grupy

wysokiego ryzyka

CABG (coronary

artery bypass

graft), PTCA

(„stents”)

Przerost

lewej komory

mięśnia serca

(LVH)

Nadciśnienie i niedokrwistość

związane są z wystąpieniem

LVH. Leczenie każdego z tych

czynników powoduje regresję
LVH (mechanizmy nie poznane

do końca)
Utrzymanie prawidłowych

wartości RR
Hematokryt 33-36% według

NKF-DOQI

Leki moczopędne,

obniżające

ciśnienie
Erytropoetyna

Go, A. S. et al. N Engl J Med 2004;351:1296-

1305

Oszacowany wskaźnik umieralności z powodu jakogokolwiek przyczyny,

zdarzenia sercowo-naczyniowego, dowolnej przyczyny hospitalizacji w

grupie 1,120,295 ambulatoryjnie leczonych dorosłych osobnoków w

zależnośco od wielkości oszacowanego GFR

Wstępne wyniki, zawał m. sercowego, zgon sercowy, oraz

wszystkie przypadki zgonów u pacjentów z krea w osoczu

< 1.4 mg/dl oraz >1.4 mg/dl ale < 2.3 mg/dl HOPE

(Heart Outcomes and Prevention Evaluation)

Mann IFE et el. Ann Intern Med. 2001

Wstępne wyniki, u pacjentów z krea w osoczu < 1.4

mg/dl oraz >1.4 mg/dl ale < 2.3 mg/dl w zależności od

obecności cukrzycy i nadciśnienia

HOPE (Heart Outcomes and Prevention Evaluation)

Mann IFE et el. Ann Intern Med. 2001

Wpływ wielkości

Wpływ wielkości

proteinurii na GFR

proteinurii na GFR

-leczenie ACEI

-leczenie ACEI

(ramipril)

(ramipril)

Wielkość GFR a

Wielkość GFR a

procentowe

procentowe

ryzyko progresji nefropatii

ryzyko progresji nefropatii

(punkt końcowy-

(punkt końcowy-

podwojenie poziomu

podwojenie poziomu

kreatyniny lub schyłkowa

kreatyniny lub schyłkowa

niewydolność nerek

niewydolność nerek

u pacjentów z proteinurią

u pacjentów z proteinurią

pow. 3 g/24 h

pow. 3 g/24 h

GISEN Group, Lancet, 349,1997

GISEN Group, Lancet, 349,1997

Anavekar, N. S. et al. N Engl J Med

2004;351:1285-1295

Dystrybucja wielkości oszacowanego GFR w

grupie 14,527 pacjentów po zawale mięśnia

sercowego

Wskaźnik ryzyka zgonu w zależności od wielkości

oszacowanego GFR oraz poziomu kreatyniny u pacjentów po

zawale mięśnia sercowego (N=14.527).

Anavekar, N. S. et al. N Engl J Med

2004;351:1285-1295

Oszacowanie metodą Kaplan-Meier wskaźnika zgonu w czasie 3-

letniej obserwacji powikłań sercowo-naczyniowych, powtórnego

zawału m. sercowego, zastoinowej niewydolności krążenia, zapaści,

resustytucji po zatrzymaniu krążenia, i sumaryczny punkt końcowy

w zależności od od GFR

Anavekar, N. S. et al. N Engl J Med

2004;351:1285-1295

Markery niedożywienia (albumina w

osoczu) i zapalenia (CRP) a

śmiertelność…...

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

R

e

la

ti

ve

d

e

a

th

r

is

k

<25 25-30 30-35 35-40 40-45 >45

S-albumin (g/l)

0

1

2

3

4

5

<3.3 3.3-7.47.5-15.7 >15.7

C-reactive protein (mg/l)

Data #3

Lowrie et al,
Am J Kidney Dis 1992

Zimmermann et al,
Kidney Int 1999

R

e

la

ti

ve

d

e

a

th

r

is

k

Niedokrwistość – czynnik ryzyka zgonu

pacjentów z PNN

Zgodnie z najnowszymi zaleceniami
docelowe

stężenie

Hb

powinno

wynosić:

Hb: 11-12 g/dl

Hct: 33%-36%

Odpowiada to stosowanej dawce EPO
50-150 j.m./kg/tydz.
Stężenie Hb powinno wzrosnąć o 0,2-
0,5g/tydzień

Jakie należy wykonać badania u chorych z

niedokrwistością nerkopochodną

:

1.

Oznaczenie stężenia Hg we krwi w celu
określenia stopnia niedokrwistości

2.

Charakterystyka krwinek czerwonych (MCV – śr.
objętość k.cz., MCH – śr. stężenie Hb w k.cz.) w
celu określenia rodzaju niedokrwistości

3.

Liczba retikulocytów – w celu oceny zdolność
erytropoetycznej szpiku kostnego

4.

Stężenie ferrytyny w surowicy – w celu oceny
zasobów Fe w ustroju

a)

odsetek hipochondrycznych erytrocytów

(HCR)

b)

stopień wysycenia transferyny żelazem (TSAT)

c)

zawartości Hb w retikulocytach (CHr)

1.

Stężenia białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy
w celu oceny występowania procesów zapalnych

2.

U pacjentów HD ocena częstości i dawki dializy

Nadciśnienie w PChN

• U wszystkich chorych na PChN zaleca się stopniowe,

wolne uzyskanie najniższych dobrze tolerowanych
wartości ciśnienia tętniczego, docelowo < 130/80
mmHg u chorych z mikroalbuminurią lub
białkomoczem < 1 g/dobę, <125/75 mmHg, gdy
białkomocz > 1 g/dobę oraz maksymalny spadek
białkomoczu.

• Odpowiednia dieta 30-35 kcal/kg m.c/dobę z

ograniczeniem soli kuchennej < 6,0 g/dobę, białka do
0,8 g/kg należnej m.c. we wczesnych stadiach PChN,
lub do 0,6 g/kg należnej m.c. w stadiach późnych,
stopniowe uzyskanie należnej masy ciała, zwiększona
aktywność fizyczna

• Leczenie dyslipidemii
• Lek 2 wyboru: ACEI (lub ATS przy nietolerancji) w

małej, stopniowo zwiększanej dawce

Nadciśnienie a zaburzenia sercowo-naczyniowe w

przewlekłej niewydolności nerek Foley RN CE

Kidney Int 1996

(n=432 w czasie 41 miesięcy obserwacji)



Definicje w obserwacji: MAP=RR

d

+1/3(R

s

-RR

d

), choroba tt. wieńcowych-w

historii zawał m. sercowego, „by pass” lub PTA, angina pectoris; ból na

skutek wysiłku lub stresu reagujący na nitraty, choroba niedokrwienna=

choroba tt. wieńcowych+angina pectoris, dysfunkcja skurczu m.

sercowego (ECHO);frakcja skracania<25%, dilatacja(roztrzenie)

LV+objętość LV>90 ml/m

2

z prawidłową funkcją skurczową, przerost

lewej komory: indeks masy LV >131 g/m

2

-M, >100 g/m

2

-K, koncentryczny

przerost LV=przerost LV z normalną objętością



1/3 pacjentów-MAP<98mmHg,1/3MAP od 98 do 106mmH 1/3>106mmHg



Wzrost o 10 mmHg MAP  obecności koncentrycznego przerostu LV(OR

1.48, P=0.02)



zmianę indeksu LV (=5.4g/m

2

, P=0.0027)



objętości lewej komory =4.3 ml/m

2

)



wystąpienie „de novo” niewydolności krążenia (RR 1.44, P=0.007)



wystąpienie de nowo choroby niedokrwiennej m. sercowego(1.39 P=0.05)



Niskie MAP było niezależnym czynnikiem śmiertelności

•

KONKLUZJA: Nadciśnienie tętnicze o pośrednim („moderate”)

nasileniu pogarsza echokardiograficzne i kliniczne symptomy

m.serca, szczególnie u pacjentów bez wcześniejszych klinicznych

objawów choroby serca

Nadczynność przytarczyc a zaburzenia sercowo-

naczyniowe



Dodatnie działanie inotropowe i chronontropowe PTH na izolowane
kardiomiocyty (Ca

2+

wewnątrz komórki, cAMP) „in vitro”



Zaburzenia fosforylacji oksydatywnej,  aktywności kinazy kreatyninowej,
 ATP wewnątrz komórki „in vitro, izolowane mitochondria”



Wzrost zawartości wapnia w m. sercowym



Efekt paratyreidektomii na strukturę i funkcję lewej komory ??



Kalcyfikacja zastawek serca oraz tętnic wieńcowych ( CaxP



Arteriolopatia wapniowa („ calcemic arteriolopathy”) : hiperfosfatemia,
pacjenci w wieku podeszłym, choroba adynamiczna kości



Hyperfosfatemia jako niezależny czynnik śmiertelności z przyczyn
sercowych u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek



Leki zawierające wapń (Calcium carbonicum, calcium aceticum), związki
obniżające zawartość fosforu (Alusal)

Dyslipidemia a zaburzenia sercowo-naczyniowe w

przewlekłej niewydolności nerek

Locatelli F et. al.

Nephrol Dial Transplant 2001



cholesterolu (całk.), oraz cholesterolu-LDL u

pacjentów przeddializacyjnych oraz leczonych CADO

(70-100%), niższy poziom u pacjentów HD



 TG,  HDL-C (30-50% wszystkie grupy pacjentów)



U pacjentów z nefropatią cukrzycową-

Cholesterolu, LDL, LDL/HDL,  apoliporoteiny B 

 śmiertelności z powodu zawału m.sercowego

( Tschope W, Nephron 1995)



 liporoteiny-  wysokie ryzyko wystąpienia

miażdżycy oraz nagłej śmierci sercowej



Zalecenia European Joint Force and the National

Cholesterol Education Program (NCEP)

rekomenduje LDL-C<160 mg/dL, TG<500mg/dl



Liczne doniesienia o dodatniej korelacji pomiędzy

wysokim cholesterolem a dłuższą przeżywalnością

pacjentów dializowanych (stan odżywienia?)

Inne czynniki ryzyka wystąpienia zaburzeń

sercowo-naczyniowych w przewlekłej

niewydolności nerek



 CRP (przewlekły stan zapalny) powiązane ze stanem

odżywienia,  ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych oraz

zgonu



Infekcja Chlamydia??



Hyperchomocysteinemia



ADMA (asymetryczna dimethylarginina; inhibitor syntezy

NO), akumulacja ADMA hamuje zależną od NO

wazodilatację „Oxydative stress”



AGE(advanced glycation end-products”) –akumulacja wpływ

na miażdżycę, amyloidozę



Biozgodność błon dializacynych (TGF-, Il-1, IL-6, IL-13)



Troponina cTnT



Stabilność hemodynamiczna u pacjentów HD; hipotonia

śróddializacyjna, temperatura, „waga oczekiwana”



Przetoka tętniczo-żylna (krążenia hiperkinetyczne, czynnik

arytmogenny?)

Rela

Rela

tywne

tywne

ryzyko zgonu

ryzyko zgonu

pacjenta z PNN a poziom

pacjenta z PNN a poziom

cholesterolu

cholesterolu

Serum Cholesterol

(mg/dl)

> 350 300-350 250-300 200-250 150-200 100-150 < 100

R

el

at

iv

e

R

is

k

o

f

D

ea

th

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

4.5

Lowrid et. al. Am. J . Kid. Dis. 25:458-482, 1990.

< .0001

.0001

.0001

Reference

Rozkład (dystrybucja) wielkości GFR w grupie

pacjentów z ostrym zawałem m. sercowego (CHF) (709

pacjentów) i zastoinowej niewydolności krążenia (AMI)

(755 pacjentów)

McClellan et el. J Am Soc Nephrol 15; 1912-19, 2004

Skorygowany wskaźnik obecności podwyższonego stężenia

kreatyniny

w zależności od kategorii ciśnienia tętniczego oraz

zastosowania leczenia hipotensyjnego w grupie 16589

pacjentów (krea>1.6 mg/dl-M, krea>1.4 mg/dl-K)

Coresh JC et el. Arch Intern Med. 2001

Algorytm postępowania diagnostycznego u

chorych z przewlekłą niewydolnością nerek

Wczesne rozpoznawanie przewlekłych

chorób nerek-I

• Wywiad ze szczególnym zwróceniem uwagi na:

• rodzinne występowanie chorób nerek;
• nykturię;
• krwiomocz;
• objawy zakażeń układu moczowego w

przeszłości i obecnie;

• choroby w przeszłości lub obecnie, takie jak

np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, gruźlica, inne
przewlekle stany zapalne, dna moczanowa;

• Badanie przedmiotowe obejmujące:

• pomiar ciśnienia tętniczego:
• pomiar masy ciała i wzrostu (do obliczenia

BMI oraz klirensu kreatyniny);

Algorytm postępowania diagnostycznego u

chorych z przewlekłą niewydolnością nerek

Wczesne rozpoznawanie przewlekłych

chorób nerek-II

• Badania przesiewowe, wśród których polecane są:

• badanie ogólne moczu z oceną głównie

białkomoczu i krwinkomoczu;

• test na mikroalbuminurię, szczególnie u

pacjentów z cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym,
otyłością;

• oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy

• Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej z oceną:

• wielkości i położenia nerek;
• echogeniczności i grubości warstwy korowej;
• echogeniczności miąższu nerek;
• szerokości układu kielichowo-miedniczkowego i

początkowego odcinka moczowodu;

• obecności ewentualnych złogów

Algorytm postępowania diagnostycznego u chorych

z przewlekłą niewydolnością nerek I.

Ustalenie podstawowej nefropatii i jej aktywności

• 1.

Wywiad

• 2.

Badanie ogólne moczu z oceną, osadu moczu

• 3.

Jeśli podejrzenie nefropatii cewkowo-śródmiąższowej:

• badanie bakteriologiczne moczu;
• obecność krwinek kwasochłonnych w osadzie moczu;
• ocena nerek w badaniu ul trasonogra licznym;
• ocena układu kielichowo-miedniczkowego w urografii:
• 4.

Jeśli podejrzenie choroby kłębuszków nerkowych:

• dobowa utrata białka z moczem;
• obecność klinicznych 1 immunologicznych cech choroby układowej:
• ocena nerek w badaniu ultrasonograficznym;
• biopsja nerki, jeśli nie ma przeciwwskazań;
• 5.

Do rozpoznania niektórych nefropatii mogą być konieczne

inne badania obrazowe, takie jak:

•

cystouretrografia fikcyjna;

• renoscyntygrafia;
• arleriografia tętnic nerkowych;
• tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny

Leczenie u chorych z przewlekłą

niewydolnością nerek;

zwolnienie postępu

choroby

•

Ścisła kontrola ciśnienia, leki pierwszego wyboru: inhibitory konwertazy

angiotensyny

• Ścisła kontrola glikemii u cukrzyków

• Ograniczenie podaży białka w diecie

• Normalizacja lipidów

• Ograniczenie fosforanów w diecie

• Hamowanie nadmiernej aktywności układu współczulnego - blokery

receptorów adrenergicznych

• Niedokrwistość — leczenie erytropoetyną, wyrównywanie niedoboru

żelaza

• Niedożywienie podaż pełnowartościowego białka, pokrycie

zapotrzebowania kalorycznego, kcloanalogi aminokwasów

• Osteodystrofia dieta, leki wiążące fosforany, preparaty witaminy D

3

• Kwasica metaboliczna -ograniczenie podaży białka w diecie, węglan

wapnia, wodorowęglan sodu

•

Profilaktyka zakażenia WZW B –szczepienia

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

1990

1996

2001

2005

2010

Population

38

mln

38,6

mln 38,6

mln 38,6

mln 38,7

mln

Koordynator Programu Rozwoju Dializoterapii
Rutkowski B. et al. oraz prognozy

Prognozowany wzrost liczby pacjentów dializowanych

Prognozowany wzrost liczby pacjentów dializowanych

z powody schyłkowej niewydolności nerek

z powody schyłkowej niewydolności nerek

Willem Kolf twórca pierwszej

sztucznej nerki (1944)

ASAIO 2001, New York

Willem Kolf twórca pierwszej

sztucznej nerki (1944)

ASAIO 2001, New York

Oddział Lubelski

Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego

oraz

firma

Boehringer Ingelheim

mają zaszczyt zaprosić na posiedzenie naukowe

w dniu 7.04.2005 (czwartek)

w Sali Lubelskiej

Hotelu Mercure Unia, Lublin Al.. Raclawickie 12

Początek spotkania: godz. 18.00

Wykłady:

Układ współczulny a choroby układu krążenia

Prof. dr hab. Krzysztof Narkiewicz

Regionalne Centrum Nadciśnienia Tętniczego, Gdańsk

Krajowy konsultant ds. Hipertensjologii

Progresja przewlekłej choroby nerek w cukrzycy

Dr hab. Wojciech Załuska

Katedra i Klinika Nefrologii AM w Lublinie oraz Oddział Nefrologii Woj.

Szpitala Specj.

im St. Kardynała Wyszyńskiego w Lublinie

Konsultant Wojewódzki ds. Hipertensjologii