Farmakoterapia u

noworodków,

niemowląt, dzieci

starszych

i u osób w starszym wieku

Klinika Chorób Wewnętrznych z

Zakładem Farmakologii i Terapii

Monitorowanej UM

w Łodzi

Dr n.med.. Agnieszka Bała

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Podczas farmakologicznego leczenia

noworodków, niemowląt i dzieci
niezbędne jest uwzględnienie
odmienności młodego organizmu,
ponieważ inaczej przebiegające
procesy biologiczne mogą w znaczący
sposób wpływać na losy leków, ich
skuteczność i bezpieczeństwo
stosowania.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Podział ludzi w młodym wieku:

-

od urodzenia do 1 miesiąca życia-
noworodki,

-

> 1 do 24miesiąca życia –
niemowlęta,

-

>2 – 12 roku życia – dzieci,

-

> 12-18 roku życia - młodzież

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

-

Najistotniejsze w porównaniu z
dorosłymi , różnice procesów
farmakokinetycznych występują w
czasie 18 miesięcy życia czyli w
okresie najbardziej dynamicznego
rozwoju czynności wielu narządów.

-

Większość odmienności działania
leków w młodym wieku wynika
z różnic ich farmakokinetyki.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Wchłanianie:

-

w przewodzie pokarmowym u dzieci panują

odmienne warunki wchłaniania różnych substancji

w tym leków.

-

Składają się na to:

a)

Mała powierzchnia przewodu pokarmowego

b)

Mniejsze wytwarzanie kwasu solnego i

pepsynogenu

c)

Wolniejsze opróżnianie żołądka

d)

Słaba aktywność enzymów trzustkowych

e)

Słabe wydzielanie żółci

f)

Wolniejsza perystaltyka żołądka i jelit

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

-

Wchłanianie niektórych leków :
fenobarbital, fenytoina, paracetamol
może być zmniejszone,

-

Wchłanianie amoksycyliny, cefaleksyny
może być wolniejsze,

-

Wchłanianie innych leków i substancji:
chlorków, potasu, fosforu, ampicyliny,
penicyliny G jest zwiększone u
noworodków i niemowląt niż u dorosłych

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Wchłanianie:

-

niedojrzałość enzymów jelitowych i białek

transportowych u noworodków i niemowląt

może być powodem odmiennej niż u dorosłych

dostępności biologicznej leków ulęgających

w jelicie metabolizmowi pierwszego

przejścia

-

Noworodkom nie należy podawać leków w

postaci rozkruszonych drażetek lub wysypanej

zawartości kapsułek, ponieważ znosi się

ochronne działanie otoczek tych leków przed

inaktywującym działaniem soku żołądkowego

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Wchłanianie:

-

najlepszymi postaciami leków podawanymi

dzieciom są zawiesiny i syropy.

-

Stopień wchłaniania leku podanego domięśniowo

zależy głównie od miejscowego przepływu krwi,

np.: po podaniu i.m Gentamycyny wchłanianie

jest zmniejszone ; a Amikacyny zwiększone

w porównaniu z dorosłymi.

-

Wstrzykiwanie dożylne jest najlepsza drogą

podawania leków noworodkom pozajelitowych

postaci leków.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Wchłanianie:

-

wchłanianie różnych substancji przez
skórę niemowląt i małych dzieci jest
znacznie zwiększone.

-

Obserwowano różne objawy zatrucia po
stosowaniu kwasu bornego do płukania
pieluszek, barwników anilinowych do
znakowania bielizny, po stosowaniu
kortykosteroidów na skórę, antybiotyków.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Dystrybucja:

-

odmienne rozmieszczenie leków w
organizmie dziecka zależy od:

a)

Wielkości przestrzeni wodnych
organizmu,

b)

Wiązania leków z białkami

c)

Stanu układu krążenia

d)

Stopnia przepuszczalności leków przez
barierę krew- mózg

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Dystrybucja

-

ze względu na większą zawartość wody w młodym

organizmie, zwłaszcza w płynie pozakomórkowym

oraz mniejszą zawartość tłuszczu rozmieszczenie

leków zależne od współczynnika rozdziału

tłuszcz/woda jest inne niż u dorosłych.

-

U noworodków i niemowląt zdolność wiązania z

białkami jest znacznie zmniejszona nie tylko z

powodu hipoproteinemii, a zwłaszcza

hipoalbuminemii , lecz również z powodu różnic

jakości tych samych białek u noworodków i

niemowląt w porównaniu z dorosłymi.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Dystrybucja:
- u noworodków salicylany i

większość sulfonamidów
wiążących się w ponad 90% z
białkami krwi mogą wypierać
bilirubinę z połączeń z
białkami, co może powodować
żółtaczkę jąder podstawy mózgu

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Dystrybucja:

-

u noworodków istnieje większe

niebezpieczeństwo toksyczności leków

kationowych: lidokaina, bubiwakaina,

propranolol, chinidyna. Wynika to z różnic

jakościowych polegających na mniejszej

zdolności wiązania leków przez alfa 1 –

glikoproteinę u noworodków w porównaniu

z dorosłymi.

-

Uważa się, że po upływie 1 roku życia u

dzieci donoszonych wiązanie leków z

białkami jest takie samo jak u dorosłych.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Dystrybucja:
- u dzieci istnieje znacznie większa

przepuszczalność barier
tkankowych, zwłaszcza bariery
krew- mózg , co ułatwia penetrację
leku z krwi do tkanki mózgowej i
zwiększa wrażliwość dzieci na leki
wpływające na OUN oraz na alkohol

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Metabolizm

-

niedostateczna sprawność enzymów
wątrobowych metabolizujących leki sprawia,
że u noworodków i małych dzieci
biotransformacja wielu substancji
leczniczych jest upośledzona,

-

Wiąże się to z dłuższym i silniejszym
działaniem oraz większą możliwością
wystąpienia objawów niepożądanych i
zwiększenie toksyczności.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Metabolizm;

-

np.: upośledzone sprzęganie z
kwasem glukuronowym
chloramfenikolu, podawanego w
zwykłych dawkach może
spowodować objawy toksyczne –
`` zespół szarego dziecka``.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Zespół szarego dziecka:

-

zapaść krążenia

-

szarość powłok

-

wiotkie porażenia

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Metabolizm

-

aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby

noworodka może zostać pobudzona przez

podanie matkom w czasie ciąży lub dziecku tuż

po urodzeniu leków zwanych induktorami

enzymatycznymi, np.: fenobarbital.

Fenobarbital

jako induktor enzymatyczny jest

nawet stosowany w celach leczniczych do

pobudzenia czynności odtruwających wątroby

i zmniejszenie stężenia bilirubiny u

noworodka.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Wydalanie:

-

czynność nerek u noworodków stanowi około

30-40% czynności tego narządu w porównaniu

z ludźmi dorosłymi.

-

Następstwem tego może być niedostateczne

odtruwanie i zmniejszona eliminacja substancji

leczniczych przez nerkę.

-

Biologiczny okres półtrwania większości leków

p/bakteryjnych , wydalanych głównie przez nerki w

postaci niezmienionej, jest przedłużony w ciągu

pierwszych 2 tygodni życia, po czym szybkość

eliminacji tych leków wzrasta i w 4 tygodniu życia

nie różni się od wartości stwierdzanych

u dorosłych.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Osoby starsze

1.

Osoby starsze to grupa społeczna, która
jest konsumentem wielu leków.

2.

Podział ludzi starszych wg WHO:

-

45-60 roku życia – starzejący się człowiek

-

61-75 roku życia – starszy człowiek

-

76- 90 roku życia – stary człowiek

-

> 90 roku życia – bardzo stary człowiek

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Osoby starsze

1.

Leczenie farmakologiczne ludzi starszych

wymaga dużej ostrożności ze względu na

różnice między organizmem starym a

dojrzałym.

2.

Różnice między wiekiem biologicznym

a kalendarzowym mogą dotyczyć

zarówno organizmu jako całości, jak i

poszczególnych jego elementów.

3.

Osoba 80 letnia może mieć sprawność

biologiczną 60 letniej osoby i odwrotnie.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Osoby starsze
W starszym wieku:

-

zmniejsza się wydolność układu krążenia, płuc,

wątroby, nerek, pojemność wyrzutowa serca,

a w następstwie przepływ krwi przez tkanki;

ze słabsza perfuzją tkanek wiąże się gorszy

transport leków do narządów docelowych.

-

Zwiększa się zawartość tkanki tłuszczowej i płynu

międzykomórkowego.

-

Zmniejsza się zawartość wody w całym

organizmie i płynu wewnątrzkomórkowego.

-

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

W starszym wieku – cd:

-

zmniejsza się masa mięśniowa

-

Zmniejsza się liczba komórek w

różnych narządach, zwłaszcza w OUN

-

Słabną zdolności adaptacyjne

i autoregulacyjne

-

Słabnie ruchliwość, wydolność

manualna, percepcja, wzrok, słuch

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Ludzie starsi

-

Poza farmakologicznymi przyczynami

niepowodzeń terapeutycznych, ważny mi

czynnikami są niesprawność fizyczna

i psychiczna, której następstwem może

być niewłaściwe stosowanie się do zaleceń

lekarza.

-

Pacjent z powodu niedosłuchu może źle słyszeć

uwagi lekarza

-

Z powodu drżenia rąk i niedowidzenia nie należy

choremu zalecać stosowanie kropli lub łamania

tabletek na kilka części

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Ludzie starsi
- dane statystyczne z Wielkiej

Brytanii wykazały, ze przyczyną
10-20% hospitalizacji chorych po
65 roku życia były niepożądane
działania leków o ciężkim
przebiegu

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Ludzie starsi
Wchłanianie i dostępność biologiczna

1.

U osób starszych w przewodzie pokarmowym

zachodzą liczne zmiany anatomiczne

i czynnościowe:

-

alkalizacja soku żołądkowego

-

Osłabienie wydzielania kwasu solnego

-

Zwolniona perystaltyka i opróżnianie żołądka

-

Zmniejszony przepływ krwi przez p.pokarmowy

-

Zmniejszona powierzchnia wchłaniania

-

Osłabiona absorpcja czynna

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

- również ulega pogorszeniu wchłanianie

leków absorbowanych za pomocą
transportu czynnego- witaminy B1i B6,
preparaty wapnia i żelaza.

- lek stosowany o osób chorych na chorobę

Parkinsona to lewodopa. Wchłanianie tego
leku zwiększa się u osób starszych z
powodu z wiekiem zmniejszenia w śluzówce
ilości dopa- dekarboksylazy i mniejszego
stopnia rozkładu lewodopy przez ten enzym

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

-

u osób starszych zwiększa się biodostępność

z wiekiem, z związku z tym nasila się

działanie leków podlegającemu metabolizmowi

pierwszego przejścia, takich jak: propranolol,

werapamil, nifedypina, molsidomina, labetalol,

lidokaina, azotany.

-

W starszym wieku zmniejszenie masy wątroby

i zmniejszenie przepływu krwi przez

wątrobę powoduje zwiększenie stężenia tych

leków w surowicy krwi, przedłużenie

biologicznego okresu półtrwania i konieczność

zmniejszenia dawek do ½ - 1/3.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

-

wchłanianie leków przez skórę w związku ze
zmianami morfologicznymi i biochemicznymi
w skórze oraz gorszym przepływem
krwi przez tkanki może być upośledzone.

-

to samo dotyczy tkanki podskórnej i
mięśniowej.

-

w tej grupie wieku należy unikać iniekcji
domięśniowych z powodu ryzyka
powstawania jałowych nacieków, związanego
z gorszym wchłanianiem leków.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Dystrybucja
Zmiany dystrybucji leków u ludzi starych są

spowodowane:

-

zmniejszeniem ogólnej masy tkanek,

-

Zanikiem tkanki mięśniowej,

-

Rozrostem tkanki tłuszczowej,

-

Zmniejszeniem beztłuszczowej masy ciała,

-

Zmniejszeniem objętości wody,

-

Zmniejszeniem pojemności wyrzutowej serca

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Dystrybucja
Zmiany dystrybucji leków u ludzi starych są

spowodowane cd:

-

zmniejszeniem przepływu krwi przez
tkanki i narządy miąższowe,

-

zmniejszeniem stężenia albumin w
organizmie,

-

powiększeniem stężenia kwaśnej alfa 1-
glikoproteiny w surowicy,

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

1. W związku ze wzrostem zawartości

tłuszczu wraz z wiekiem stwierdzono

zwiększoną dystrybucję leków

lipofilnych, które gromadzą się w

tkance oraz zaobserwowano

przedłużenie jego okresu

biologicznego półtrwania. Co zwiększa

ryzyko objawów niepożądanych.

Należą do nich: amiodaron, werapamil,

diazepam, lidokaina, barbiturany.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

2. Z powodu zmniejszenia objętości

wody całkowitej w organizmie oraz

beztłuszczowej masy ciała, w tym

masy mięśniowej, objętość dystrybucji

większości stosowanych leków

hydrofilnych (antybiotyki, propranolol,

atenolol, digoksyna, teofilina)jest

mniejsza, czego następstwem jest

wzrost stężenia tych leków we krwi i

zwiększenie toksyczności

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

3. Zmniejszenie o 10-20% albumin w surowicy w

podeszłym wieku może być przyczyną zwiększenia

wolnej niezwiązanej z białkiem, czynnej

farmakologicznie frakcji leku. Dotyczy to:

Cymetydyny, Furosemidu, warfaryny. Dochodzi do

nasilenia toksyczności.

4. Wiele autorów uważa, że zmiany działania leków

spowodowane hipoalbuminemią związane są z samym

wiekiem u osób starszych mają mniej istotne

znaczenie kliniczne niż w przypadku hipoalbuminemii

spowodowanej chorobami współistniejącymi z

podeszłym wiekiem: niewydolność wątroby, nerek,

serca, niektóre nowotwory.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Metabolizm

1.

Metabolizm w wieku starszym może być

upośledzony z powodu:

-

zmniejszenia przepływu wątrobowego

(o 20-40%)

-

zmniejszenie masy wątroby (o 17-36%)

-

Zmniejszenia aktywności enzymów wątrobowych

biorących udział w procesach utleniania, redukcji

i hydrolizy

-

Wynikiem tego jest zmniejszenie klirensu

wątrobowego i okresu biologicznego półtrwania

leków.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Wydalanie

1.

U osób starszych masa oraz czynność nerek

zmieniają się, co może być przyczyną

zaburzeń nerkowego wydalania leków. Wraz z

wiekiem następuje:

-

zmniejszenie masy nerek

-

Zmniejszenie perfuzji nerek jako następstwo

miażdżycowego zwężenia światła naczyń,

zmniejszenie rzutu minutowego serca

-

Upośledzenie filtracji kłębuszkowej (o30%),

wydalania kanalikowego, wchłaniania

zwrotnego w następstwie zmian

zwyrodnieniowych w miąższu nerkowym .

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Na skutek upośledzenia czynności

nerek zmniejsza się klirens nerkowy
wielu leków wydalanych głównie
przez nerki, zwłaszcza: antybiotyków
aminoglikozydowych, digoksyny,
enalaprylu, kaproprylu, cefalosporyn,
penicyliny, cymetydyny, pochodnych
sulfonylomocznika.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

Zmiany właściwości

farmakodynamicznych

1.

W wieku starszym obserwuje się
często zwiększoną wrażliwość na
lek tkanki docelowej z powodu
osłabienia czynności mechanizmów
przeciwregulacyjnych i
utrzymujących homeostazę.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

2. U ludzi starszych istnieje większe

niebezpieczeństwo:

-

podciśnienia ortostatycznego podczas`

stosowania leków hipotensyjnych,

-

Zaburzeń rytmu serca, zaburzeń czynności

przewodu pokarmowego i OUN podczas

stosowania glikozydów,

-

Zaburzeń elektrolitowych, zwłaszcza

hypokaliemii podczas stosowania leków

moczopędnych,

-

Nasilenia działania i toksyczności leków

hamujących czynność OUN, zwłaszcza

neuroleptyków, leków nasennych,

p/depresyjnych, p/lękowych

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

-

ryzyka krwawień na skutek
nasilenia działania leków
hamujących krzepnięcie (pochodne
kumaryny),

-

Znacznego stopnia hipoglikemii
podczas stosowania zwykłych
dawek leków
przeciwcukrzycowych

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

-

U ludzi starszych istotnie zmienia się działanie

leków wpływających na czynność OUN.

-

Zmiany te spowodowane są nie tylko

zmniejszeniem masy tkanki mózgowej oraz

liczby czynnych neuronów, ale także także

zmniejszeniem zawartości neuroprzekaźników:

dopomina, adrenalina, substancja P,

-

U osób starszych nasila się działanie leków

hamujących czynność OUN, słabnie natomiast

działanie leków pobudzających czynność tego

układu.

Farmakoterapia u

noworodków, niemowląt i

dzieci starszych

-

tak samo wrażliwość receptorów B
adrenergicznych u ludzi starszych jest
zmniejszona z powodu zmniejszenia
aktywności cyklazy adenylanowej,

-

Stwierdzono zmniejszenie wrażliwości
osób starszych zarówno na działanie
leków beta- adrenomimetycznych (np.:
Salbutamol) jak i beta-adrenolitycznych
(Propranolol, Atenolol, Sotalol)

Przykłady leków o

zwiększonym ryzyku

wystąpienia powikłań u

osób w podeszłym wieku

Przykłady leków o zwiększonym

ryzyku wystąpienia powikłań u osób w

podeszłym wieku

1.

Glikozydy nasercowe – Digoksyna

Objawy niepożądanie:zaburzenia rytmu, brak

łaknienia, nudności, zaburzenia widzenia,
zaburzenia psychiczne (depresja).

2.

Leki hipotensyjne: IKA

Objawy niepożądane: spadki ciśnienia

3.

Leki beta- adrenolityczne

:

Propranolol, Bisocard

Objawy niepożądane: nasilenie niewydolności

serca 9propranolol u osób starszych),
zaburzenia czynności OUN, bradykardię

Przykłady leków o zwiększonym

ryzyku wystąpienia powikłań u osób w

podeszłym wieku

4.

Preparaty zawierające rezerpinę

- powinny

być bezwzględnie p/wskazane w starszym

wieku, ponieważ mogą wywołać ciężką

depresję, podobnie jak klonidyna i metyldopa

5.

Prazosyna i pochodne hydralazyny

– nie

powinny być stosowane u osób starszych,

ponieważ powodują gwałtowne spadki

ciśnienia tetniczego krwi i odruchowa

tachykardię

6.

Leki moczopędne

- hypokaliemia,

odwodnienie nadmierne,

Przykłady leków o zwiększonym

ryzyku wystąpienia powikłań u osób w

podeszłym wieku

7.

Warfaryna-

zwiększa ryzyko krwawień u osób

starszych

8.

Pochodne benzodiazepiny

– są to leki

uspakajające i p/lękowe mogą u osób starszych

powodować zaburzenia świadomości , splątanie

umysłowe, zaburzenia koordynacji ruchowej.

9.

Leki p/depresyjne

: zaburzenia świadomości,

podciśnienie ortostatyczne, majaczenie,

wydłużenie odstępu QT w ekg powodujące

wystąpienie groźnego dla życia

wielokształtnego częstoskurczu typu torsade de

pointes