PODSTAWY ZNIECZULENIA

OGÓLNEGO

I Zakład Anestezjologii i

I Zakład Anestezjologii i

Intensywnej Terapii AM w

Intensywnej Terapii AM w

Warszawie

Warszawie

ANESTEZJA OGÓLNA

11 grudnia 1844 r

11 grudnia 1844 r

dentysta

dentysta

Horacy WELLS

Horacy WELLS

zastosował

zastosował

N

N

2

2

O

O

do ekstrakcji

do ekstrakcji

zęba

zęba

16 października 1846 r w

16 października 1846 r w

Bostonie

Bostonie

dentysta

dentysta

William Thomas Green

William Thomas Green

MORTON

MORTON

zastosowa

zastosował

eter

do operacji

do operacji

chirurgicznej

chirurgicznej

Znieczulenie ogólne

umożliwiające bezpieczną dla

chorego

interwencję chirurgiczną

Anestezja

ogólna

/ znieczulenie ogólne /

jest to



zniesienie

świadomości



zniesienie czucia

bólu



zniesienie odruchów



wziewna



złożona



dożylna

Anestezja ogólna

Anestezja ogólna

rodzaje

rodzaje

Bezpieczeństwo

Bezpieczeństwo

pacjenta

pacjenta

wymaga od lekarza:

wymaga od lekarza:

bardzo dobrej

bardzo dobrej

znajomości

znajomości

farmakologii

farmakologii

anestetyków

anestetyków

dostosowania

dostosowania

rodzaju i

rodzaju i

głębokości

głębokości

anestezji

anestezji

do

do

potrzeb

potrzeb

operatora.

operatora.

sprawnego

sprawnego

określania głębokości

określania głębokości

znieczulenia

znieczulenia

Czujności !!!!!!!!!!!

Czujności !!!!!!!!!!!





obecnie rzadko stosowana;

obecnie rzadko stosowana;





w ocenie poziomu anestezji

w ocenie poziomu anestezji

przydatny był schemat

przydatny był schemat

Guedela.

Guedela.

MONOANESTEZJA

MONOANESTEZJA

wziewna anestezja ogólna z

wziewna anestezja ogólna z

zastosowaniem

zastosowaniem

jednego środka

jednego środka

Synergistyczne działanie wielu

środków

podawanych różnymi drogami

 dożylnie

 wziewnie

 domięśniowo

 doodbytniczo

dzieci

WSPÓŁCZESNA ANESTEZJA OGÓLNA

WSPÓŁCZESNA ANESTEZJA OGÓLNA

ANESTEZJA ZŁOŻONA

ANESTEZJA ZŁOŻONA

Kryteria:



stabilne ciśnienie tętnicze krwi (RR),



nieznacznie wahająca się częstość serca (HR),



prawidłowy przepływ kapilarny,



BIS –

bispektralna analiza EEG

Ocena głębokości znieczulenia

Ocena głębokości znieczulenia

w złożonej anestezji ogólnej

w złożonej anestezji ogólnej

Monitorowanie
głębokości
znieczulenia

Premedykacja

Premedykacja

Cel

Cel



zmniejszenie napięcia

psychicznego, lęku;



analgezja ( przypadkach bólowych)



działanie wagolityczne;



niekiedy środki p/wymiotne.



zmniejszenie napięcia

psychicznego, lęku;



analgezja ( przypadkach bólowych)



działanie wagolityczne;



niekiedy środki p/wymiotne.

Premedykacja

Premedykacja

Środ

ki



anksjolityki



analgetyki



leki przeciwhistaminowe ( dzieci)

2 godz. przed operacją

2 godz. przed operacją

najczęściej pochodne

benzodwuazepin

diazepam – 5 – 10 mg po

lorazepam – 1 – 2 mg po

midazolam

– 7,5 – 15 mg po

Niekiedy u osób starszych dobry efekt

daje

hydroksyzyna

w dawce 25 – 50

mg

Premedykacja

Premedykacja

Anksjolityki

Anksjolityki

Ma na celu uzyskanie

płytkiego znieczulenia chirurgicznego

WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA

WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA

INDUKCJA

INDUKCJA

1. Dożylna

2. Wziewna

3. Domięśniowa

4. Doodbytnicza

dzieci

RODZAJE

RODZAJE

INDUKCJI

INDUKCJI

DO ANESTEZJI OGÓLNEJ

DO ANESTEZJI OGÓLNEJ

Podział leków stosowanych

Podział leków stosowanych

w anestezji ogólnej:

w anestezji ogólnej:

hipnotyczne

hipnotyczne

kontrolowane

kontrolowane

zniesienie

zniesienie

świadomości;

świadomości;

analgetycz

ne

bezbolesnoś

ć;

zwiotczają

zwiotczają

ce

ce

miorelaksacj

miorelaksacj

a

a







Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne

Anestetyki dożylne (indukcja, sedacja)

Anestetyki dożylne (indukcja, sedacja)



Barbiturany

Barbiturany



Thiopental – thiobarbituran roztw.2,5% - 3 - 5 mg/kg

Thiopental – thiobarbituran roztw.2,5% - 3 - 5 mg/kg



Methohexital (brietal)– oksybarbituran roztw.1% - 1-3 mg/kg

Methohexital (brietal)– oksybarbituran roztw.1% - 1-3 mg/kg



Etomidat

Etomidat

(hypnomidate) –

(hypnomidate) –

karboksylowana poch. imidazolu-

karboksylowana poch. imidazolu-

roztw.0,2%

roztw.0,2%

-

-

0,15 - 0,3 mg/kg

0,15 - 0,3 mg/kg



Propofol

Propofol

(diprivan) – 2,6 diizopropylofenol – roztw 1% - 2-

(diprivan) – 2,6 diizopropylofenol – roztw 1% - 2-

2,5mg/kg

2,5mg/kg



Ketamina

Ketamina

-poch.fencyklidyny – roztw.1% - 1-2mg/kg

-poch.fencyklidyny – roztw.1% - 1-2mg/kg

Benzodiazepiny (premedykacja, indukcja, sedacja)

Benzodiazepiny (premedykacja, indukcja, sedacja)



Midazolam –

Midazolam –

(dormicum, midanium) 0,15 -0,3mg/kg

(dormicum, midanium) 0,15 -0,3mg/kg



Flunitrazepam

Flunitrazepam

(lorazepam) 0,02mg/kg

(lorazepam) 0,02mg/kg



Diazepam

Diazepam

(relanium) – 0,2 – 1mg/kg

(relanium) – 0,2 – 1mg/kg

Flumazenil (anexate) – 0,1 – 0,2mg do 3mg antagonista

Flumazenil (anexate) – 0,1 – 0,2mg do 3mg antagonista

benzodiazepin

benzodiazepin

Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne

Opioidy:

Opioidy:

śródoperacyjnie

śródoperacyjnie



Fentanyl – 1 – 5mcg/kg wlew 2 – 10mcg/kg/godz.

Fentanyl – 1 – 5mcg/kg wlew 2 – 10mcg/kg/godz.



Alfentanyl – 5 – 10 mcg/kg wlew 3 -5mcg/kg/godz.

Alfentanyl – 5 – 10 mcg/kg wlew 3 -5mcg/kg/godz.



Sufentanyl – 0,3 – 1 mcg/kg, wlew 0,3 –

Sufentanyl – 0,3 – 1 mcg/kg, wlew 0,3 –

1mcg/kg/godz.

1mcg/kg/godz.



Remifentanyl – wlew 0,1 – 0,5mcg/kg/min

Remifentanyl – wlew 0,1 – 0,5mcg/kg/min

pooperacyjnie

pooperacyjnie



Morfina 5 – 10mg s/c, im co 4godz.

Morfina 5 – 10mg s/c, im co 4godz.



Petydyna (dolargan) – 1mg/kg im co 4-6godz.

Petydyna (dolargan) – 1mg/kg im co 4-6godz.

Nalokson antagonista opioidów 0,4 – 0,8mg IV

Nalokson antagonista opioidów 0,4 – 0,8mg IV

Opioid

Czas działania

morfina*

petydyna**

fentanyl **

sufentanyl **

alfentanyl **

remifentanyl **

* naturalny, ** syntetyczny

ANALGETYKI OPIOIDOWE

ANALGETYKI OPIOIDOWE

STOSOWANE W ANESTEZJI OGÓLNEJ

STOSOWANE W ANESTEZJI OGÓLNEJ

gazowe

gazowe

gazowe

gazowe

lotne

lotne

lotne

lotne

cyklopropan

cyklopropan

podtlenek

podtlenek

azotu

azotu

halotan

halotan

enfluran

enfluran

isofluran

isofluran

sevofluran

sevofluran

desfluran

desfluran

eter dwuetylowy

eter dwuetylowy

eter dwumetylowy

eter dwumetylowy

chloroform

chloroform

trójchloroetylen

trójchloroetylen

chlorek etylu

chlorek etylu

metoksyfluran

metoksyfluran

eter dwuetylowy

eter dwuetylowy

eter dwumetylowy

eter dwumetylowy

chloroform

chloroform

trójchloroetylen

trójchloroetylen

chlorek etylu

chlorek etylu

metoksyfluran

metoksyfluran

obecnie

obecnie

najczęściej

najczęściej

stosowane

stosowane

ANESTETYKI WZIEWNE

ANESTETYKI WZIEWNE

Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne

Anestetyki wziewne

Anestetyki wziewne



Halotan

Halotan

– MAC – 0,75; % metabolizmu - 20

– MAC – 0,75; % metabolizmu - 20



Enfluran – MAC – 1,68 ; % metabolizmu - 5

Enfluran – MAC – 1,68 ; % metabolizmu - 5



Izofluran – MAC – 1,28 ; % metabolizmu - 0,2

Izofluran – MAC – 1,28 ; % metabolizmu - 0,2



Desfluran – MAC – 6 ; % metabolizmu - 0,02

Desfluran – MAC – 6 ; % metabolizmu - 0,02



Sewofluran

Sewofluran

– MAC – 2,05 ; % metabolizmu - 3-5

– MAC – 2,05 ; % metabolizmu - 3-5



N2O – MAC – 104 ; % metabolizmu – 0

N2O – MAC – 104 ; % metabolizmu – 0

Przyszłość:

Przyszłość:

Xenon gaz szlachetny

Xenon gaz szlachetny

Minerva Anestesiol. 2004 May;70(5):255-60.

Minerva Anestesiol. 2004 May;70(5):255-60.

Xenon, a modern anaesthesia gas

Xenon, a modern anaesthesia gas

.

.

Hecker K, Baumert JH, Horn N, Rossaint R.

Hecker K, Baumert JH, Horn N, Rossaint R.





powodują odwracalne wiotkie porażenie mięśni

powodują odwracalne wiotkie porażenie mięśni

prążkowanych,

prążkowanych,





miejscem ich działania jest

miejscem ich działania jest

złącze ( synapsa )nerwowo

złącze ( synapsa )nerwowo

- mięśniowe.

- mięśniowe.





powodują odwracalne wiotkie porażenie mięśni

powodują odwracalne wiotkie porażenie mięśni

prążkowanych,

prążkowanych,





miejscem ich działania jest

miejscem ich działania jest

złącze ( synapsa )nerwowo

złącze ( synapsa )nerwowo

- mięśniowe.

- mięśniowe.

Leki zwiotczające mm

Leki zwiotczające mm

szkieletowe

szkieletowe

(miorelaksanty)

(miorelaksanty)

Rodzaje bloków

Rodzaje bloków

nerwowo - mięśniowych

nerwowo - mięśniowych

Rodzaje bloków

Rodzaje bloków

nerwowo - mięśniowych

nerwowo - mięśniowych





depolaryzacyjny

depolaryzacyjny





niedepolaryzacyj

niedepolaryzacyj

ny

ny





agonistyczne z ACh ale przedłużone

agonistyczne z ACh ale przedłużone

działanie

działanie

środków depolaryzujących ( skolina)

środków depolaryzujących ( skolina)

na postsynaptyczny receptor,

na postsynaptyczny receptor,





przedłużona depolaryzacja,

przedłużona depolaryzacja,





zwiotczenie mięśni.

zwiotczenie mięśni.





agonistyczne z ACh ale przedłużone

agonistyczne z ACh ale przedłużone

działanie

działanie

środków depolaryzujących ( skolina)

środków depolaryzujących ( skolina)

na postsynaptyczny receptor,

na postsynaptyczny receptor,





przedłużona depolaryzacja,

przedłużona depolaryzacja,





zwiotczenie mięśni.

zwiotczenie mięśni.

Blok depolaryzacyjny

Blok depolaryzacyjny

zablokowanie AChR

zablokowanie AChR

przez leki

przez leki

niedepolaryzujące

niedepolaryzujące

bez wywołanie

bez wywołanie

potencjału

potencjału

czynnościowego,

czynnościowego,

zablokowanie AChR

zablokowanie AChR

przez leki

przez leki

niedepolaryzujące

niedepolaryzujące

bez wywołanie

bez wywołanie

potencjału

potencjału

czynnościowego,

czynnościowego,

Blok niedepolaryzacyjny

Blok niedepolaryzacyjny

niewrażliwość

niewrażliwość

receptora

receptora

na

na

ACh

ACh

zwiotczenie

zwiotczenie

mięśni

mięśni

inhibitory

inhibitory

esterazy

esterazy

acetylocholinowej

acetylocholinowej

odwracają blok.

odwracają blok.





intubacja

intubacja





prowadzenie sztucznej wentylacji

prowadzenie sztucznej wentylacji





ułatwienie przeprowadzenie zabiegu

ułatwienie przeprowadzenie zabiegu

operacyjnego

operacyjnego

Zastosowanie środków

Zastosowanie środków

zwiotczających

zwiotczających





w poj. wstrzyknięciach

dożylnych

;





we wlewie ciągłym.

Sposoby podawania

Sposoby podawania

miorelaksantów

miorelaksantów

Monitorowanie zwiotczenia

Monitorowanie zwiotczenia

mięśni

mięśni





kliniczne;

kliniczne;





przyrządowe

przyrządowe

-

-

przezskórna stymulacja nerwu

przezskórna stymulacja nerwu

obwodowego i ocena skurczu mięśnia,

obwodowego i ocena skurczu mięśnia,

zaopatrywanego przez ten nerw.

zaopatrywanego przez ten nerw.

Środek

Środek

Środek

Środek

1.

1.

Sukcynylocholina*

Sukcynylocholina*

2.

2.

Miwakurium

Miwakurium

3.

3.

Rokuronium

Rokuronium

4.

4.

Wekuronium

Wekuronium

5.

5.

Atrakurium

Atrakurium

6.

6.

Cis-atrakurium

Cis-atrakurium

7.

7.

Pankuronium

Pankuronium

8.

8.

Doksakurium

Doksakurium

9.

9.

Piperkuronium

Piperkuronium

10.

10.

D-Tubokuraryna

D-Tubokuraryna

1.

1.

Sukcynylocholina*

Sukcynylocholina*

2.

2.

Miwakurium

Miwakurium

3.

3.

Rokuronium

Rokuronium

4.

4.

Wekuronium

Wekuronium

5.

5.

Atrakurium

Atrakurium

6.

6.

Cis-atrakurium

Cis-atrakurium

7.

7.

Pankuronium

Pankuronium

8.

8.

Doksakurium

Doksakurium

9.

9.

Piperkuronium

Piperkuronium

10.

10.

D-Tubokuraryna

D-Tubokuraryna

* depolaryzyjący

* depolaryzyjący

* depolaryzyjący

* depolaryzyjący

MIORELAKSANTY

MIORELAKSANTY

STOSOWANE W ANESTEZJI OGÓLNEJ

STOSOWANE W ANESTEZJI OGÓLNEJ

Znieczulenie ogólne

Znieczulenie ogólne

Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe

Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe



Depolaryzujące

Depolaryzujące



Sukcynylocholina (scolina)

Sukcynylocholina (scolina)

– 1 – 1,5mg/kg

– 1 – 1,5mg/kg

•

Niedepolaryzujące

Niedepolaryzujące



Pancuronium (pavulon) – 0,1mg/kg - d

Pancuronium (pavulon) – 0,1mg/kg - d



Alkuronium (alloferin) – 0,3mg/kg -d

Alkuronium (alloferin) – 0,3mg/kg -d



Wekuronium (norcuron) – 0,1mg/kg - śr

Wekuronium (norcuron) – 0,1mg/kg - śr



Atracurium (tracrium)

Atracurium (tracrium)

– 0,5mg/kg - śr

– 0,5mg/kg - śr



Cis-atrakurium (nimbex) – 0,1mg/kg - śr

Cis-atrakurium (nimbex) – 0,1mg/kg - śr



Miwakurium (mivacron)

Miwakurium (mivacron)

– 0,2mg/kg - k

– 0,2mg/kg - k



Rokuronium (esmeron) – 0,6mg/kg - śr

Rokuronium (esmeron) – 0,6mg/kg - śr

histamina,

histamina,

czas działania: d- >50min, śr – 20-5-min, k - <20min

czas działania: d- >50min, śr – 20-5-min, k - <20min

Przykładowa sekwencja

dotchawiczego znieczulenia

ogólnego

1.

Zapewnienie

dostępu dożylnego

2. Podłączenie
monitorów

RR,Ekg, sPO

2

3.Indukcja:
Tiopental 5mg/kg
Śr. zwiotczający
Wentylacja O

2

•Intubacja U-T,
•Sprawdzenie położenia
i
umocowanie rurki,
•Podłączenie
kapnografu,
•Podłączenie pacjenta do

aparatu

4.

Znieczulenie

chirurgiczne

Podanie anestetyków
wziewnych
i /lub sekwencyjne lub
ciągłe analgetyków i
miorelaksantów i.v.
Stała kontrola parametrów
życiowych i głębokości
znieczulenia, ocena utraty
krwi i warunków
operacyjnych

5. Budzenie

Odpowiednio wczesne zaprzestanie
podawania
anestetyków, analgetyków i
miorelaksantów
Ocena wydolności oddechowej i stopnia
zwiotczenia.
Odwrócenie zwiotczenia. Ponowna ocena stanu
pacjenta.
Rozintubowanie.

Ryzyko w anestezjologii

Ryzyko w anestezjologii

nie istnieje tylko

nie istnieje tylko

wówczas, gdy nie są

wówczas, gdy nie są

podejmowane żadne

podejmowane żadne

czynności

czynności

Keats

Keats