Higiena rąk

Zespół Kontroli

Zespół Kontroli

Zakażeń

Zakażeń

Zakładowych

Zakładowych

marzec 2009r.

marzec 2009r.

Kujawsko-

Kujawsko-

Pomorskie Centrum

Pomorskie Centrum

Pulmonologii w

Pulmonologii w

Bydgoszczy

Bydgoszczy

20.03.2009r dla

20.03.2009r dla

Oddziału Chorób Płuc i

Oddziału Chorób Płuc i

Leczenia Raka Płuc

Leczenia Raka Płuc

Wprowadzenie

Wprowadzenie



Od czasu powstania szpitali w

Od czasu powstania szpitali w

XVIII i XIX w. znane było

XVIII i XIX w. znane było

pojęcie „choroby szpitalnej”,

pojęcie „choroby szpitalnej”,

co w świetle współczesnej

co w świetle współczesnej

wiedzy określić można

wiedzy określić można

mianem zakażenia

mianem zakażenia

zakładowego.

zakładowego.

Ignacy Filip Semmelweis

Ignacy Filip Semmelweis

ur. 1 lipca 1818r w

ur. 1 lipca 1818r w

Budapeszcie

Budapeszcie

zm. 13 sierpnia

zm. 13 sierpnia

1865r koło Wiednia

1865r koło Wiednia

Ponad 150 lat temu, w maju 1847r. węgierski

Ponad 150 lat temu, w maju 1847r. węgierski

ginekolog Ignacy Filip Semmelweis wprowadził do

ginekolog Ignacy Filip Semmelweis wprowadził do

medycyny technikę, którą dzisiaj znamy jako

medycyny technikę, którą dzisiaj znamy jako

higieniczne odkażanie rąk.

higieniczne odkażanie rąk.

Semmelweis-pionier

Semmelweis-pionier

antyseptyki

antyseptyki



Jako pierwszy wykazał, że gorączka połogowa to jest

Jako pierwszy wykazał, że gorączka połogowa to jest

to samo co zakażenie krwi.

to samo co zakażenie krwi.



Pracując na I Oddziale Wiedeńskiej Kliniki

Pracując na I Oddziale Wiedeńskiej Kliniki

Położniczej, gdzie kształcono studentów medycyny,

Położniczej, gdzie kształcono studentów medycyny,

odkrył, że gorączkę połogową wywołują niewidzialne

odkrył, że gorączkę połogową wywołują niewidzialne

gołym okiem "cząstki zwłok", przenoszone na

gołym okiem "cząstki zwłok", przenoszone na

ubraniach i skórze przez lekarzy przebywających

ubraniach i skórze przez lekarzy przebywających

uprzednio w prosektorium. Zalecał mycie rąk w

uprzednio w prosektorium. Zalecał mycie rąk w

wodzie chlorowanej (roztworze podchloryny wapnia).

wodzie chlorowanej (roztworze podchloryny wapnia).

Odkrycia Semmelweisa nie spotkały się z

Odkrycia Semmelweisa nie spotkały się z

powszechną akceptacją wśród lekarzy, dopiero

powszechną akceptacją wśród lekarzy, dopiero

odkrycia

odkrycia

L. Pasteura

L. Pasteura

potwierdziły jego teorie

potwierdziły jego teorie

Semmelweis-pionier

Semmelweis-pionier

antyseptyki

antyseptyki



W celach

W celach

profilaktycznych

profilaktycznych

nawoływał do dezynfekcji

nawoływał do dezynfekcji

rąk roztworem chloru-

rąk roztworem chloru-

śmiertelność wśród

śmiertelność wśród

położnic zmniejszyła się z

położnic zmniejszyła się z

10% do 1 %,

10% do 1 %,



Udowodnił znaczenie

Udowodnił znaczenie

dekontaminacji skóry rąk

dekontaminacji skóry rąk

w zapobieganiu z.z.

w zapobieganiu z.z.



Stało się to początkiem

Stało się to początkiem

higieny szpitalnej na

higieny szpitalnej na

zasadach naukowych

zasadach naukowych

Barry Marshal-kolejny

Barry Marshal-kolejny

„szaleniec”

„szaleniec”



Barry Marshall- w latach osiemdziesiątych ośmielił się on propagować tezę o

Barry Marshall- w latach osiemdziesiątych ośmielił się on propagować tezę o

zależności między bakteriami i występowaniem wrzodów żołądka. Tym samym

zależności między bakteriami i występowaniem wrzodów żołądka. Tym samym

zakwestionował powszechnie uznawaną teorię, że przyczyną tej choroby są

zakwestionował powszechnie uznawaną teorię, że przyczyną tej choroby są

uwarunkowania psychiczne i sposób odżywiania. Po raz kolejny środowisko lekarskie

uwarunkowania psychiczne i sposób odżywiania. Po raz kolejny środowisko lekarskie

wyraziło gwałtowne oburzenie, bo przecież udowodniono, że w żołądku żadna

wyraziło gwałtowne oburzenie, bo przecież udowodniono, że w żołądku żadna

bakteria nie ma nawet cienia szansy na przeżycie. Słynny magazyn „Lancet" odmówił

bakteria nie ma nawet cienia szansy na przeżycie. Słynny magazyn „Lancet" odmówił

opublikowania Pracy Marshalla. Odważny Australijczyk nie zaprzestał badań. Bakterię

opublikowania Pracy Marshalla. Odważny Australijczyk nie zaprzestał badań. Bakterię

(nazwaną potem Heliobacter pylori) odkrytą w zaatakowanych próbkach tkanek

(nazwaną potem Heliobacter pylori) odkrytą w zaatakowanych próbkach tkanek

pacjentów umieścił w specjalnej pożywce i dodał bizmut, który ją zniszczył. W całej

pacjentów umieścił w specjalnej pożywce i dodał bizmut, który ją zniszczył. W całej

Sprawie tkwił jednak pewien haczyk, bo zadowalające wyniki uzyskiwano tylko w

Sprawie tkwił jednak pewien haczyk, bo zadowalające wyniki uzyskiwano tylko w

warunkach laboratoryjnych. Wielu wrzodowców, leczonych bizmutem, miało nawroty

warunkach laboratoryjnych. Wielu wrzodowców, leczonych bizmutem, miało nawroty

choroby. Marshall odkrył niemal przypadkiem, że dopiero kombinacja bizmutu i

choroby. Marshall odkrył niemal przypadkiem, że dopiero kombinacja bizmutu i

antybiotyków ostatecznie likwiduje cierpienia pacjentów. Najprawdopodobniej część

antybiotyków ostatecznie likwiduje cierpienia pacjentów. Najprawdopodobniej część

bakterii zagnieżdżała się w błonie śluzowej żołądka, gdzie, niedostępne dla bizmutu,

bakterii zagnieżdżała się w błonie śluzowej żołądka, gdzie, niedostępne dla bizmutu,

bez problemu mogły się dalej rozmnażać. Dodatkowe leczenie antybiotykami

bez problemu mogły się dalej rozmnażać. Dodatkowe leczenie antybiotykami

definitywnie wyeliminowało mikroby (a wraz z nimi wrzody, skutki ich aktywności).

definitywnie wyeliminowało mikroby (a wraz z nimi wrzody, skutki ich aktywności).

We wrześniu 1983 roku Marshall zaprezentował wyniki swoich badań na

We wrześniu 1983 roku Marshall zaprezentował wyniki swoich badań na

międzynarodowej konferencji mikrobiologów w Brukseli. Okoliczności nie bardzo mu

międzynarodowej konferencji mikrobiologów w Brukseli. Okoliczności nie bardzo mu

sprzyjały: był młodym, nie znanym nikomu lekarzem i musiał przekonać do swojej

sprzyjały: był młodym, nie znanym nikomu lekarzem i musiał przekonać do swojej

teorii światowe sławy medyczne. Nadrabiając entuzjazmem chciał zwrócić ich uwagę

teorii światowe sławy medyczne. Nadrabiając entuzjazmem chciał zwrócić ich uwagę

na odkrycie, które zdawało się mieć niewiele wspólnego ze zdrowym rozsądkiem.

na odkrycie, które zdawało się mieć niewiele wspólnego ze zdrowym rozsądkiem.

Reakcja obecnych była łatwa do przewidzenia: jedni uśmiechali się szyderczo, inni zaś

Reakcja obecnych była łatwa do przewidzenia: jedni uśmiechali się szyderczo, inni zaś

głośno wyrażali swoje niezadowolenie z referatu Marshalla.

głośno wyrażali swoje niezadowolenie z referatu Marshalla.



We wrześniu 1995 roku został uhonorowany Nagrodą Lasker-Award, która w

We wrześniu 1995 roku został uhonorowany Nagrodą Lasker-Award, która w

środowisku medycznym ma status Nagrody Nobla.

środowisku medycznym ma status Nagrody Nobla.

Wprowadzenie

Wprowadzenie



Zakażenia szpitalne nadal stanowią

Zakażenia szpitalne nadal stanowią

jeden z najpoważniejszych problemów

jeden z najpoważniejszych problemów

współczesnej medycyny

współczesnej medycyny



Są jedną z głównych przyczyn chorób

Są jedną z głównych przyczyn chorób

zakaźnych

zakaźnych



Dotyczą wszystkich szpitali na świecie

Dotyczą wszystkich szpitali na świecie



Częstość ich występowania waha się

Częstość ich występowania waha się

w zależności od oddziału od 2,5%-30%

w zależności od oddziału od 2,5%-30%

Wprowadzenie

Wprowadzenie



Zakażenia szpitalne powodują klęskę

Zakażenia szpitalne powodują klęskę

wszędzie tam, gdzie się pojawiają.

wszędzie tam, gdzie się pojawiają.

Występują we wszystkich

Występują we wszystkich

instytucjach ochrony zdrowia, bez

instytucjach ochrony zdrowia, bez

względu na ich lokalizację czy profil

względu na ich lokalizację czy profil

działalności. Szpitalne oddziały

działalności. Szpitalne oddziały

intensywnej opieki medycznej, kliniki

intensywnej opieki medycznej, kliniki

chirurgii i poradnie – zbierają obfite

chirurgii i poradnie – zbierają obfite

ich żniwo!

ich żniwo!

CO

CO

TO JEST ZAKAŻENIE?

TO JEST ZAKAŻENIE?

Zakażeniem szpitalnym

Zakażeniem szpitalnym

określa się każde

określa się każde

zakażenie nabyte w szpitalu, rozpoznane klinicznie

zakażenie nabyte w szpitalu, rozpoznane klinicznie

i lub potwierdzone laboratoryjnie, które ujawniło

i lub potwierdzone laboratoryjnie, które ujawniło

się w okresie pobytu chorego w szpitalu lub po

się w okresie pobytu chorego w szpitalu lub po

jego opuszczeniu. Umownie przyjęto, że zakażenia

jego opuszczeniu. Umownie przyjęto, że zakażenia

występujące po 48 godzinach od przyjęcia są już

występujące po 48 godzinach od przyjęcia są już

zakażeniami szpitalnymi. Dla drobnoustrojów o

zakażeniami szpitalnymi. Dla drobnoustrojów o

długim i bardzo długim okresie wylęgania (np.

długim i bardzo długim okresie wylęgania (np.

Legionella, wirusy B i C zapalenia wątroby, HIV),

Legionella, wirusy B i C zapalenia wątroby, HIV),

rozwój chorób przez nie wywołanych przekracza

rozwój chorób przez nie wywołanych przekracza

umowne 48 h i może wynosić do dwóch tygodni

umowne 48 h i może wynosić do dwóch tygodni

(postać kliniczna legionellozy), 6 miesięcy WZW

(postać kliniczna legionellozy), 6 miesięcy WZW

typu B lub wielu lat AIDS.

typu B lub wielu lat AIDS.

Zakażenia szpitalne występują u

Zakażenia szpitalne występują u

ponad 10 milionów pacjentów w

ponad 10 milionów pacjentów w

krajach rozwiniętych (każdego roku w

krajach rozwiniętych (każdego roku w

całej Unii Europejskiej dochodzi do

całej Unii Europejskiej dochodzi do

zakażenia 5 mln osób.); liczba ta

zakażenia 5 mln osób.); liczba ta

uwzględnia tylko te kraje, w których

uwzględnia tylko te kraje, w których

dane są dostatecznie wiarygodne. W

dane są dostatecznie wiarygodne. W

rzeczywistości, wartości powyższe są

rzeczywistości, wartości powyższe są

w wielu krajach często orientacyjne i

w wielu krajach często orientacyjne i

zaniżane. Zakażenia zakładowe

zaniżane. Zakażenia zakładowe

zwiększają zachorowalność,

zwiększają zachorowalność,

śmiertelność oraz podnoszą koszty .

śmiertelność oraz podnoszą koszty .



W Polsce statystyki również nie

W Polsce statystyki również nie

pozwalają na optymizm – zakaża się

pozwalają na optymizm – zakaża się

ok. 700 tys. pacjentów, z czego

ok. 700 tys. pacjentów, z czego

prawie 10 tys. umiera. To więcej niż

prawie 10 tys. umiera. To więcej niż

ginie w wypadkach samochodowych

ginie w wypadkach samochodowych

lub umiera na raka piersi.

lub umiera na raka piersi.

Ich nosicielem jest biały personel.

Ich nosicielem jest biały personel.



„

„

Nie bójcie się dotknąć deski

Nie bójcie się dotknąć deski

klozetowej, ale zastanówcie

klozetowej, ale zastanówcie

się czy podać rękę

się czy podać rękę

lekarzowi”

lekarzowi”

– ostrzegał prof.

– ostrzegał prof.

Franz Daschner, kierownik

Franz Daschner, kierownik

Instytutu Medycyny

Instytutu Medycyny

Środowiskowej i Higieny

Środowiskowej i Higieny

Szpitalnej we Freiburgu. – Na

Szpitalnej we Freiburgu. – Na

rękach białego personelu:

rękach białego personelu:

lekarzy, pielęgniarek,

lekarzy, pielęgniarek,

instrumentariuszek, przenosi

instrumentariuszek, przenosi

się najwięcej

się najwięcej

chorobotwórczej mikroflory.

chorobotwórczej mikroflory.

Problem zakażeń

Problem zakażeń

Koszty możemy podzielić na :

Koszty możemy podzielić na :



bezpośrednie;

bezpośrednie;

koszt leczenia(antybiotykoterapia),

koszt leczenia(antybiotykoterapia),

przedłużony pobyt w szpitalu, koszty ewentualnych spraw

przedłużony pobyt w szpitalu, koszty ewentualnych spraw

sądowych-

sądowych-

Dla przykładu: w Stanach Zjednoczonych leczenie zakażenia

Dla przykładu: w Stanach Zjednoczonych leczenie zakażenia

MRSA wynosi 27 tys. USD, podczas gdy koszt jednej

MRSA wynosi 27 tys. USD, podczas gdy koszt jednej

dezynfekcji, która może temu zapobiec wynosi 0,02 USD.

dezynfekcji, która może temu zapobiec wynosi 0,02 USD.



„

„

ludzkie

ludzkie

”;

”;

cierpienie, przedłużony czas rozłąki z rodziną,

cierpienie, przedłużony czas rozłąki z rodziną,

absencja w pracy(straty finansowe), prawdopodobieństwo

absencja w pracy(straty finansowe), prawdopodobieństwo

trwałego uszkodzenia zdrowia, zwiększona śmiertelność.

trwałego uszkodzenia zdrowia, zwiększona śmiertelność.

Na z.z należy spoglądać z punktu widzenia nie tylko natury

Na z.z należy spoglądać z punktu widzenia nie tylko natury

medycznej, ale również etycznej, ekonomicznej i moralnej

medycznej, ale również etycznej, ekonomicznej i moralnej

Najczęstsze postaci

Najczęstsze postaci

kliniczne zakażeń

kliniczne zakażeń

szpitalnych

szpitalnych



Zapalenie płuc

Zapalenie płuc



Inne zakażenia dolnych dróg oddechowych

Inne zakażenia dolnych dróg oddechowych



Zakażenia przewodu pokarmowego: zakażenia

Zakażenia przewodu pokarmowego: zakażenia

pokarmowe, wzw, zakażenia wewnątrzbrzuszne,

pokarmowe, wzw, zakażenia wewnątrzbrzuszne,

zgorzelinowe zapalenia jelit

zgorzelinowe zapalenia jelit



Zakażenia oka, ucha, jamy ustnej i gardła

Zakażenia oka, ucha, jamy ustnej i gardła



Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego

Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego



Zakażenia dróg moczowych

Zakażenia dróg moczowych



Pierwotne zakażenia krwi

Pierwotne zakażenia krwi



Zakażenia układu sercowo-naczyniowego

Zakażenia układu sercowo-naczyniowego



Zakażenia ran operacyjnych

Zakażenia ran operacyjnych



Zakażenia skóry i tkanek miękkich

Zakażenia skóry i tkanek miękkich



Zakażenia kości i stawów

Zakażenia kości i stawów



Zakażenia układu rozrodczego

Zakażenia układu rozrodczego

Główne miejsca zakażeń

Główne miejsca zakażeń

Czynniki ryzyka zakażeń

Czynniki ryzyka zakażeń

szpitalnych:

szpitalnych:



Związane z drobnoustrojem

Związane z drobnoustrojem

- zjadliwość, zaraźliwość, oporność na

- zjadliwość, zaraźliwość, oporność na

antybiotyki

antybiotyki



Związane z pacjentem

Związane z pacjentem

- wiek ( noworodki, osoby powyżej 60 – tego

- wiek ( noworodki, osoby powyżej 60 – tego

roku życia ), choroba podstawowa ( nowotwór,

roku życia ), choroba podstawowa ( nowotwór,

cukrzyca, otyłość, niewydolność nerek )

cukrzyca, otyłość, niewydolność nerek )



Związane z leczeniem

Związane z leczeniem

- inwazyjne techniki diagnostyczne lub

- inwazyjne techniki diagnostyczne lub

lecznicze ( zabiegi operacyjne, endoskopie )

lecznicze ( zabiegi operacyjne, endoskopie )

- obecność ciał obcych ( endoprotezy stawowe,

- obecność ciał obcych ( endoprotezy stawowe,

cewniki naczyniowe, moczowe )

cewniki naczyniowe, moczowe )

- leczenie immunosupresyjne i

- leczenie immunosupresyjne i

antybiotykoterapia

antybiotykoterapia

Czynniki etiologiczne zakażeń

Czynniki etiologiczne zakażeń

szpitalnych :

szpitalnych :



Staphylococcus Aureus (gronkowiec złocisty)

Staphylococcus Aureus (gronkowiec złocisty)



Enterokoki-oporne na glikopeptydy

Enterokoki-oporne na glikopeptydy



Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa



bakteria Clostridium Difficile

bakteria Clostridium Difficile



pneumokok (Streptococcus Pneumoniae)

pneumokok (Streptococcus Pneumoniae)



gatunki Acinetobacter

gatunki Acinetobacter



Pałeczka okrężnicy (E. Coli) produkująca beta-

Pałeczka okrężnicy (E. Coli) produkująca beta-

laktamazy o poszerzonym spektrum

laktamazy o poszerzonym spektrum

substratowym

substratowym



gatunki Candida (grzyby)

gatunki Candida (grzyby)



Norowirus

Norowirus

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

:

:

Gram-dodatnia

Gram-dodatnia

bakteria

bakteria

kolonizująca

kolonizująca

skórę i błony śluzowe.

skórę i błony śluzowe.

U około 30 % populacji może występować w

U około 30 % populacji może występować w

przedsionku nosa, pachach, pachwinach i

przedsionku nosa, pachach, pachwinach i

wokół odbytu, skąd podobnie jak z

wokół odbytu, skąd podobnie jak z

zakażonych tkanek, może być przeniesiony

zakażonych tkanek, może być przeniesiony

na ręce.

na ręce.

Jest to jeden z najważniejszych

Jest to jeden z najważniejszych

czynników etiologicznych zakażeń

czynników etiologicznych zakażeń

szpitalnych.

szpitalnych.



Częsta przyczyna zatrucia pokarmowego,

Częsta przyczyna zatrucia pokarmowego,

zakażeń skóry i ran, zakażenia układu

zakażeń skóry i ran, zakażenia układu

moczowego, zapalenia płuc, bakteriemii.

moczowego, zapalenia płuc, bakteriemii.

Niektóre szczepy są oporne na wiele

Niektóre szczepy są oporne na wiele

antybiotyków, łącznie z metycyliną (MRSA)

antybiotyków, łącznie z metycyliną (MRSA)



MRSA są leczone wankomycyną lub

MRSA są leczone wankomycyną lub

teikoplaniną, ale istnieje zagrożenie

teikoplaniną, ale istnieje zagrożenie

opornością również i na te antybiotyki

opornością również i na te antybiotyki

.

.

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus



Częsta przyczyna zatrucia pokarmowego,

Częsta przyczyna zatrucia pokarmowego,

zakażeń skóry i ran, zakażenia układu

zakażeń skóry i ran, zakażenia układu

moczowego, zapalenia płuc, bakteriemii.

moczowego, zapalenia płuc, bakteriemii.

Niektóre szczepy są oporne na wiele

Niektóre szczepy są oporne na wiele

antybiotyków, łącznie z metycyliną (MRSA)

antybiotyków, łącznie z metycyliną (MRSA)



MRSA są leczone wankomycyną lub

MRSA są leczone wankomycyną lub

teikoplaniną, ale istnieje zagrożenie

teikoplaniną, ale istnieje zagrożenie

opornością również i na te antybiotyki.

opornością również i na te antybiotyki.

Acinetobacter spp.

Acinetobacter spp.



Bakteria

Bakteria

obecna u 25% zdrowych ludzi

obecna u 25% zdrowych ludzi

,

,

łatwo izolowana od środowiska (woda pitna,

łatwo izolowana od środowiska (woda pitna,

ziemia, ścieki,filtry respiratorów, żywność)

ziemia, ścieki,filtry respiratorów, żywność)



Co najmniej 25 różnych gatunków,

Co najmniej 25 różnych gatunków,

Acinetobacter baumanni

Acinetobacter baumanni

jest głównym

jest głównym

źródłem zakażeń szpitalnych

źródłem zakażeń szpitalnych



Wywołuje

Wywołuje

zakażenia skóry i ran

zakażenia skóry i ran

,

,

zakażenia układu moczowego,

zakażenia układu moczowego,

zapalenie płuc, bakteriemię

zapalenie płuc, bakteriemię

.

.



Szczepy występujące w szpitalach są

Szczepy występujące w szpitalach są

często

często

oporne na antybiotyki

oporne na antybiotyki

i trudne do

i trudne do

wytępienia (np. z jednostek OIT)

wytępienia (np. z jednostek OIT)

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa



Jest Gramm- ujemną bakterią, oportunistyczną

Jest Gramm- ujemną bakterią, oportunistyczną

(wywołuje zakaż. u osób z obniżoną opornością)

(wywołuje zakaż. u osób z obniżoną opornością)



Jeden z najczęściej izolowanych patogenów

Jeden z najczęściej izolowanych patogenów



Najważniejszy i najgroźniejszy drobnoustrój

Najważniejszy i najgroźniejszy drobnoustrój

wywołujący zak. zakładowe

wywołujący zak. zakładowe



Leczenie bardzo trudne ze względu na

Leczenie bardzo trudne ze względu na

dużąoporność na antybiotyki

dużąoporność na antybiotyki



Powoduje zak. ran, kości stawów,skóry,wsierdzia,

Powoduje zak. ran, kości stawów,skóry,wsierdzia,

ucha, zum, zapalenie rogówki

ucha, zum, zapalenie rogówki



U osób z obniżoną odpornością możliwe jest

U osób z obniżoną odpornością możliwe jest

rozwinięcie bakteriemii, a w następstwie sepsy

rozwinięcie bakteriemii, a w następstwie sepsy

Clostridium difficile

Clostridium difficile



Gram-pozytywna, bakteria zarodnikująca występuje

Gram-pozytywna, bakteria zarodnikująca występuje

w

w

naturalnej florze jelitowej

naturalnej florze jelitowej

3% zdrowych ludzi

3% zdrowych ludzi



Wywołuje chorobę, gdy skład naturalnej flory

Wywołuje chorobę, gdy skład naturalnej flory

jelitowa zostanie

jelitowa zostanie

zaburzony przez antybiotyki

zaburzony przez antybiotyki

.

.



Produkuje

Produkuje

toksyny

toksyny

, wywołujące

, wywołujące

biegunkę

biegunkę

- od

- od

łagodnej do zagrażającej życiu z zapaleniem

łagodnej do zagrażającej życiu z zapaleniem

okrężnicy z obecnością błon rzekomych

okrężnicy z obecnością błon rzekomych



Osoby starsze

Osoby starsze

objęte są większym ryzykiem (80%

objęte są większym ryzykiem (80%

odnotowanych), zatem są szczególnie narażone

odnotowanych), zatem są szczególnie narażone



Produkuje zarodniki, które mogą być

Produkuje zarodniki, które mogą być

przenoszone przez pracowników służby

przenoszone przez pracowników służby

zdrowia oraz z pacjenta na pacjenta.

zdrowia oraz z pacjenta na pacjenta.

Norowirus

Norowirus



Najczęstsza przyczyna

Najczęstsza przyczyna

zapalenia żołądka i jelit

zapalenia żołądka i jelit

w

w

Europie

Europie



Względnie łagodny, może występować w każdym

Względnie łagodny, może występować w każdym

wieku, długotrwale wpływając na odporność chorego

wieku, długotrwale wpływając na odporność chorego



Wywołuje

Wywołuje

nudności, biegunkę

nudności, biegunkę

i

i

wymioty

wymioty

.

.

Choroba

Choroba

samoistnie ustępująca w czasie 1-2 dni

samoistnie ustępująca w czasie 1-2 dni



Bardzo łatwo rozprzestrzenia się

Bardzo łatwo rozprzestrzenia się

pomiędzy

pomiędzy

ludźmi lub przez kontakt ze skażonymi

ludźmi lub przez kontakt ze skażonymi

powierzchniami – może szybko rozprzestrzeniać się

powierzchniami – może szybko rozprzestrzeniać się



Nie istnieje specjalne leczenie. Izolacja zakażonych

Nie istnieje specjalne leczenie. Izolacja zakażonych

przypadków, dezynfekcja powierzchni i mycie rąk

przypadków, dezynfekcja powierzchni i mycie rąk

.

.

Enterokoki z opornością

Enterokoki z opornością

glikopeptydową (GRE)

glikopeptydową (GRE)



Występują w

Występują w

odchodach

odchodach

ludzkich i zwierzęcych

ludzkich i zwierzęcych



Częsta przyczyna

Częsta przyczyna

zakażeń układu moczowego,

zakażeń układu moczowego,

zakażeń ran

zakażeń ran

oraz

oraz

bakteriemii

bakteriemii

, sporadycznie

, sporadycznie

zapalenia wsierdzia i zapalenia opon.

zapalenia wsierdzia i zapalenia opon.



Często kolonizują otwarte rany i owrzodzenia skóry

Często kolonizują otwarte rany i owrzodzenia skóry



Lekkie zakażenia – leczenie zwykłymi metodami

Lekkie zakażenia – leczenie zwykłymi metodami



Poważne- aminopenicyliną, wankomycyną i

Poważne- aminopenicyliną, wankomycyną i

teikoplaniną

teikoplaniną



Najbardziej oporna bakteria wywołująca chorobę u

Najbardziej oporna bakteria wywołująca chorobę u

człowieka.

człowieka.

Enterokoki oporne na wankomycynę

Enterokoki oporne na wankomycynę

(VRE)

(VRE)

są bardzo trudne w leczeniu.

są bardzo trudne w leczeniu.

E.Coli

E.Coli



Beta-laktamazy o poszerzonym spektrum

Beta-laktamazy o poszerzonym spektrum

substratowym, pałeczki okrężnicy

substratowym, pałeczki okrężnicy

są szczepami

są szczepami

opornymi na antybiotyki

opornymi na antybiotyki

.

.



Pałeczka okrężnicy żyje

Pałeczka okrężnicy żyje

nieszkodliwie w jelicie.

nieszkodliwie w jelicie.



Jedno z najczęstszych zakażeń szpitalnych,

Jedno z najczęstszych zakażeń szpitalnych,

wywołujące w szczególności zakażenie układu

wywołujące w szczególności zakażenie układu

moczowego i posocznicę

moczowego i posocznicę



Występuje najczęściej u osób starszych oraz chorych,

Występuje najczęściej u osób starszych oraz chorych,

którzy przyjmowali antybiotyki i przebywali w szpitalu

którzy przyjmowali antybiotyki i przebywali w szpitalu



Beta-laktamaza o poszerzonym spektrum

Beta-laktamaza o poszerzonym spektrum

substratowym jest enzymem, czyniącym pałeczkę

substratowym jest enzymem, czyniącym pałeczkę

okrężnicy oporną na większość antybiotyków,

okrężnicy oporną na większość antybiotyków,

skuteczne są jedynie dwa doustne (nitrofurantoina

skuteczne są jedynie dwa doustne (nitrofurantoina

oraz fosfomucyna), a także kilka antybiotyków

oraz fosfomucyna), a także kilka antybiotyków

podawanych dożylnie.

podawanych dożylnie.

Największe

Największe

znaczenie w

znaczenie w

przenoszeniu

przenoszeniu

zakażeń mają

zakażeń mają

ręce

ręce

personelu!!!!!!

personelu!!!!!!

Flora skóry rąk

Flora skóry rąk

Skóra rąk, jak i pozostałe obszary

Skóra rąk, jak i pozostałe obszary

skóry, jest skolonizowana

skóry, jest skolonizowana

drobnoustrojami, których liczba waha

drobnoustrojami, których liczba waha

się od 4 – 400 tys. / cm i jest zależna

się od 4 – 400 tys. / cm i jest zależna

od obszaru skóry, oraz jej

od obszaru skóry, oraz jej

właściwości.

właściwości.

Skóra skolonizowana jest florą

Skóra skolonizowana jest florą

stałą i florą przejściową.

stałą i florą przejściową.

Flora stała

Flora stała

–

–

to drobnoustroje

to drobnoustroje

namnażające się w skórze, w tym :

namnażające się w skórze, w tym :

- Gram – dodatnie bakterie (

- Gram – dodatnie bakterie (

Staphylococcus sp.,

Staphylococcus sp.,

Corynobacterium sp. )

Corynobacterium sp. )

- bakterie beztlenowe ( w gruczołach łojowych –

- bakterie beztlenowe ( w gruczołach łojowych –

Propionibacterium acnes )

Propionibacterium acnes )

- Gram – ujemne pałeczki ( w miejscach

- Gram – ujemne pałeczki ( w miejscach

wilgotnych )

wilgotnych )

Flora przejściowa

Flora przejściowa

– to drobnoustroje kolonizujące

– to drobnoustroje kolonizujące

powierzchnię skóry okresowo a ich rodzaj i liczba

powierzchnię skóry okresowo a ich rodzaj i liczba

jest zależna od zanieczyszczenia środowiska, z

jest zależna od zanieczyszczenia środowiska, z

którym kontaktują się ręce.

którym kontaktują się ręce.

Każde uszkodzenie skóry, zwiększona potliwość, a

Każde uszkodzenie skóry, zwiększona potliwość, a

także obecność pierścionków zwiększa kolonizację

także obecność pierścionków zwiększa kolonizację

skóry.

skóry.

Przeżywalność mikroorganizmów na skórze rąk może

Przeżywalność mikroorganizmów na skórze rąk może

doprowadzić do przenoszenia ich na innych

doprowadzić do przenoszenia ich na innych

pacjentów i rozwoju infekcji.

pacjentów i rozwoju infekcji.

Flora przejściowa jest stosunkowo łatwo usuwana w

Flora przejściowa jest stosunkowo łatwo usuwana w

czasie mycia i dezynfekcji rąk.

czasie mycia i dezynfekcji rąk.

Jedną z metod zapobiegania

Jedną z metod zapobiegania

zakażeniom szpitalnym jest

zakażeniom szpitalnym jest

mycie i dezynfekcja rąk.

mycie i dezynfekcja rąk.

Mycie rąk

Mycie rąk

-

-

usuwa zabrudzenia,

usuwa zabrudzenia,

pozwala w znacznym stopniu

pozwala w znacznym stopniu

mechanicznie usunąć drobnoustroje

mechanicznie usunąć drobnoustroje

należące do flory przejściowej.

należące do flory przejściowej.

Mycie rąk – liczba bakterii zmniejsza

Mycie rąk – liczba bakterii zmniejsza

się średnio o 65%

się średnio o 65%

Dezynfekcja -

Dezynfekcja -

eliminuje florę

eliminuje florę

przejściową redukując jednocześnie

przejściową redukując jednocześnie

florę stałą.

florę stałą.

Dezynfekcja rąk – po zastosowaniu

Dezynfekcja rąk – po zastosowaniu

70% alkoholu etylowego- 96,3%

70% alkoholu etylowego- 96,3%

Dezynfekcja rąk stanowi jedną z

Dezynfekcja rąk stanowi jedną z

najważniejszych metod zapobiegania

najważniejszych metod zapobiegania

zakażeniom. Wcieranie w skórę

zakażeniom. Wcieranie w skórę

preparatów zawierających alkohol i

preparatów zawierających alkohol i

wykazujących aktywność

wykazujących aktywność

bakteriobójczą powoduje zmniejszenie

bakteriobójczą powoduje zmniejszenie

liczby bakterii flory przejściowej w

liczby bakterii flory przejściowej w

przybliżeniu 10 000 razy, przy czym

przybliżeniu 10 000 razy, przy czym

drobnoustroje chorobotwórcze są

drobnoustroje chorobotwórcze są

zabijane już po 30 - 60 sekundach.

zabijane już po 30 - 60 sekundach.

Cel higieny rąk

Cel higieny rąk

Zmniejszenie ilości mikroorganizmów bytujących na

Zmniejszenie ilości mikroorganizmów bytujących na

skórze rąk do ilości bezpiecznej dla pacjenta.

skórze rąk do ilości bezpiecznej dla pacjenta.

Zmniejszenie ryzyka przenoszenia infekcji można

Zmniejszenie ryzyka przenoszenia infekcji można

uzyskać przez:

uzyskać przez:



Mycie rąk pod bieżącą, letnią wodą,

Mycie rąk pod bieżącą, letnią wodą,



Mycie rąk z użyciem mydła płynnego,

Mycie rąk z użyciem mydła płynnego,



Wycieranie rąk ręcznikiem jednorazowego użytku,

Wycieranie rąk ręcznikiem jednorazowego użytku,



Dezynfekcję (odkażanie) skóry rąk alkoholowym

Dezynfekcję (odkażanie) skóry rąk alkoholowym

roztworem, preparatu dezynfekcyjnego,

roztworem, preparatu dezynfekcyjnego,



Ochrona rąk za pomocą rękawiczek

Ochrona rąk za pomocą rękawiczek

,

,

Higiena rąk zasady ogólne-

Higiena rąk zasady ogólne-

przygotowanie rąk do pracy:

przygotowanie rąk do pracy:

O czym należy pamiętać

O czym należy pamiętać

Uzasadnienie

Uzasadnienie

Obetnij krótko paznokcie

Obetnij krótko paznokcie

Drobnoustroje chętnie kolonizują obszar

Drobnoustroje chętnie kolonizują obszar

pod paznokciami

pod paznokciami

Nie wycinaj skórek

Nie wycinaj skórek

Mogą powstać uszkodzenia skóry

Mogą powstać uszkodzenia skóry

sprzyjające kolonizacji i namnażaniu się

sprzyjające kolonizacji i namnażaniu się

drobnoustrojów

drobnoustrojów

Nie zakładaj w pracy pierścionków i obrączki

Nie zakładaj w pracy pierścionków i obrączki

Stanowią schronienie dla drobnoustrojów

Stanowią schronienie dla drobnoustrojów

utrudniając dostęp środków myjących do

utrudniając dostęp środków myjących do

wszystkich obszarów skóry i zatrzymując

wszystkich obszarów skóry i zatrzymując

wilgoć ułatwiają namnażanie się bakterii

wilgoć ułatwiają namnażanie się bakterii

Utrudniają zakładanie rękawic

Utrudniają zakładanie rękawic

Nie noś sztucznych i/lub lakierowanych

Nie noś sztucznych i/lub lakierowanych

paznokci

paznokci

Aby chronić je przed zniszczeniem

Aby chronić je przed zniszczeniem

podświadomie ograniczasz częstość

podświadomie ograniczasz częstość

i „ energiczność” mycia rąk. W

i „ energiczność” mycia rąk. W

miejscach uszkodzonego lakieru,

miejscach uszkodzonego lakieru,

warstwy żelu czy akrylu gromadzą się

warstwy żelu czy akrylu gromadzą się

drobnoustroje, a dostęp środka dezynf.

drobnoustroje, a dostęp środka dezynf.

Jest utrudniony

Jest utrudniony

Nie pracuj w odzieży z długim rękawem, nie

Nie pracuj w odzieży z długim rękawem, nie

noś zegarka i bransoletki

noś zegarka i bransoletki

Utrudnia to mycie i dezynfekcję

Utrudnia to mycie i dezynfekcję

nadgarstków i przypadku ich skażenia

nadgarstków i przypadku ich skażenia

podczas pracy

podczas pracy

Zmocz ręce przed nałożeniem preparatu

Zmocz ręce przed nałożeniem preparatu

myjącego

myjącego

Zmniejsza to ryzyko wystąpienia

Zmniejsza to ryzyko wystąpienia

podrażnień skóry rąk, ułatwia

podrażnień skóry rąk, ułatwia

rozprowadzenie preparatu

rozprowadzenie preparatu

Higiena rąk zasady ogólne

Higiena rąk zasady ogólne

c.d…

c.d…

O czym należy pamiętać

O czym należy pamiętać

Uzasadnienie

Uzasadnienie

Myj dokładnie wszystkie powierzchnie rąk szczególną

Myj dokładnie wszystkie powierzchnie rąk szczególną

uwagę zwracając na zakończenia palców, kciuki i

uwagę zwracając na zakończenia palców, kciuki i

przestrzenie międzypalcowe

przestrzenie międzypalcowe

Spłucz dokładnie ręce wodą

Spłucz dokładnie ręce wodą

Pozostałości preparatu

Pozostałości preparatu

myjącego mogą uszkodzić

myjącego mogą uszkodzić

skórę co sprzyja kolonizacji

skórę co sprzyja kolonizacji

szczepami szpitalnymi

szczepami szpitalnymi

Zakręć kurek przy użyciu

Zakręć kurek przy użyciu

papierowego ręcznika

papierowego ręcznika

Zapobiega to rekontaminacji

Zapobiega to rekontaminacji

Dokładnie osusz ręce przed

Dokładnie osusz ręce przed

dezynfekcją

dezynfekcją

Preparat nałożony na mokre

Preparat nałożony na mokre

ręce jest nieskuteczny

ręce jest nieskuteczny

Błędy popełniane w zakresie

Błędy popełniane w zakresie

higieny rąk :

higieny rąk :

Zwykłe mycie rąk

Zwykłe mycie rąk

Kiedy ?

Kiedy ?

-

-

przed wszystkimi rutynowymi zabiegami w

przed wszystkimi rutynowymi zabiegami w

oddziale : pielęgnacją chorego,

oddziale : pielęgnacją chorego,

przygotowaniem posiłków, karmieniem

przygotowaniem posiłków, karmieniem

Dlaczego ?

Dlaczego ?

- eliminuje florę przejściową

- eliminuje florę przejściową

Jak ?

Jak ?

- przy użyciu mydła i bieżącej wody przez co

- przy użyciu mydła i bieżącej wody przez co

najmniej 10 – 15 sekund

najmniej 10 – 15 sekund

Higieniczne mycie rąk

Higieniczne mycie rąk

Kiedy ?

Kiedy ?

- w obszarach wysokiego ryzyka, przed

- w obszarach wysokiego ryzyka, przed

wykonaniem procedur medycznych, po

wykonaniem procedur medycznych, po

kontakcie z wydzielinami i wydalinami

kontakcie z wydzielinami i wydalinami

Dlaczego ?

Dlaczego ?

- eliminuje florę przejściową i częściowo florę

- eliminuje florę przejściową i częściowo florę

stałą

stałą

Jak ?

Jak ?

- mycie plus dezynfekcja skóry przez 20 – 30

- mycie plus dezynfekcja skóry przez 20 – 30

sekund przy użyciu 3 – 5 ml. płynu

sekund przy użyciu 3 – 5 ml. płynu

dezynfekującego

dezynfekującego

Chirurgiczne mycie rąk

Chirurgiczne mycie rąk

Kiedy ?

Kiedy ?

- przed wszystkimi zabiegami chirurgicznymi i

- przed wszystkimi zabiegami chirurgicznymi i

inwazyjnymi

inwazyjnymi

Dlaczego ?

Dlaczego ?

- eliminuje florę przejściową i w znacznym stopniu

- eliminuje florę przejściową i w znacznym stopniu

redukuje florę stałą

redukuje florę stałą

Jak ?

Jak ?

- wydłużony czas mycia ( 3 – 5 minut ) z powiększeniem

- wydłużony czas mycia ( 3 – 5 minut ) z powiększeniem

obszarów mytej skóry o nadgarstki i przedramiona oraz

obszarów mytej skóry o nadgarstki i przedramiona oraz

czyszczeniem paznokci jednorazową szczotką;

czyszczeniem paznokci jednorazową szczotką;

osuszenie rąk sterylnym ręcznikiem; dwukrotna

osuszenie rąk sterylnym ręcznikiem; dwukrotna

dezynfekcja każdorazowo do całkowitego wysuszenia

dezynfekcja każdorazowo do całkowitego wysuszenia

preparatu

preparatu

Technika mycia rąk metodą Ayliffe

Technika mycia rąk metodą Ayliffe

Zmoczyć ręce, dodać mydło i

Zmoczyć ręce, dodać mydło i

zastosować następującą procedurę :

zastosować następującą procedurę :

1. Pocierać wewnętrzne powierzchnie

1. Pocierać wewnętrzne powierzchnie

dłoni.

dłoni.

2. Pocierać grzbiet dłoni lewej dłonią

2. Pocierać grzbiet dłoni lewej dłonią

prawą i odwrotnie; zmiana rąk.

prawą i odwrotnie; zmiana rąk.

3. Pocierać wewnętrzne powierzchnie

3. Pocierać wewnętrzne powierzchnie

dłoni z przeplecionymi palcami.

dłoni z przeplecionymi palcami.

4. Pocierać powierzchnie zgiętych

4. Pocierać powierzchnie zgiętych

palców lewej dłoni dłonią prawą;

palców lewej dłoni dłonią prawą;

zmiana rąk.

zmiana rąk.

5. Kciuk dłoni prawej pocierać ruchem

5. Kciuk dłoni prawej pocierać ruchem

obrotowym dłonią lewą; zmiana rąk.

obrotowym dłonią lewą; zmiana rąk.

6. Złączone palce prawej dłoni pocierać

6. Złączone palce prawej dłoni pocierać

ruchem obrotowym o wewnętrzną

ruchem obrotowym o wewnętrzną

powierzchnię dłoni lewej; zmiana rąk.

powierzchnię dłoni lewej; zmiana rąk.

KAŻDY ETAP NALEŻY WYKONAĆ

KAŻDY ETAP NALEŻY WYKONAĆ

PIĘCIOKROTNIE !

PIĘCIOKROTNIE !

Błędy popełniane podczas higieny

Błędy popełniane podczas higieny

rąk

rąk



Praca w biżuterii,

Praca w biżuterii,



Zbyt rzadkie mycie rąk w odniesieniu do potrzeb,

Zbyt rzadkie mycie rąk w odniesieniu do potrzeb,



Zbyt krótki czas mycia,

Zbyt krótki czas mycia,



Niedokładne mycie,

Niedokładne mycie,



Brak mycia i dezynfekcji pojemników do mydła,

Brak mycia i dezynfekcji pojemników do mydła,



Niedokładne osuszanie rąk,

Niedokładne osuszanie rąk,



Niedokładna dezynfekcja (zbyt mała ilość preparatu, zbyt

Niedokładna dezynfekcja (zbyt mała ilość preparatu, zbyt

krótki czas dezynfekcji,

krótki czas dezynfekcji,



Zaniedbywanie używania kremów i balsamów

Zaniedbywanie używania kremów i balsamów

nawilżających skórę,

nawilżających skórę,



Praca przy pacjencie pomimo zmian chorobowych na

Praca przy pacjencie pomimo zmian chorobowych na

skórze rąk,

skórze rąk,



Stosowanie ręczników wielokrotnego użycia, z których

Stosowanie ręczników wielokrotnego użycia, z których

korzysta wiele

korzysta wiele

osób, myjących ręce z różną dokładnością

osób, myjących ręce z różną dokładnością

.

.

Skóra rąk personelu zmieniona

Skóra rąk personelu zmieniona

chorobowo – to ryzyko zakażenia :

chorobowo – to ryzyko zakażenia :



pacjenta

pacjenta

– zmiany skórne są skolonizowane

– zmiany skórne są skolonizowane

ogromną liczbą drobnoustrojów, kolonizacji

ogromną liczbą drobnoustrojów, kolonizacji

tej nie eliminują zabiegi mycia i dezynfekcji

tej nie eliminują zabiegi mycia i dezynfekcji

rąk (powinno się rozważyć odsunięcie od

rąk (powinno się rozważyć odsunięcie od

pracy osoby ze zmianami skórnymi do

pracy osoby ze zmianami skórnymi do

czasu wyleczenia)

czasu wyleczenia)



personelu

personelu

– uszkodzenia skóry – to otwarte

– uszkodzenia skóry – to otwarte

„ wrota zakażenia „ dla patogennych

„ wrota zakażenia „ dla patogennych

organizmów

organizmów

Rękawice-najskuteczniejsza

Rękawice-najskuteczniejsza

metoda ochrony rąk przed

metoda ochrony rąk przed

bezpośrednim dostępem

bezpośrednim dostępem

drobnoustrojów!

drobnoustrojów!



Jeżeli istnieje prawdopodobieństwo

Jeżeli istnieje prawdopodobieństwo

kontaktu z krwią lub innym

kontaktu z krwią lub innym

potencjalnie zakaźnym materiałem

potencjalnie zakaźnym materiałem

biologicznym należy użyć rękawic!!!

biologicznym należy użyć rękawic!!!



Pamiętajmy jednak, że ich użycie

Pamiętajmy jednak, że ich użycie

nigdy

nigdy

NIE ZASTĘPUJE MYCIA I

NIE ZASTĘPUJE MYCIA I

DEZYNFEKCJI RĄK!!!

DEZYNFEKCJI RĄK!!!

Rękawice

Rękawice



Ich stosowanie

Ich stosowanie

redukuje ryzyko

redukuje ryzyko

przeniesienia

przeniesienia

mikroorganizmów

mikroorganizmów

ze środowiska na

ze środowiska na

skórę rąk i

skórę rąk i

odwrotnie

odwrotnie

Ale….

Ale….



Należy pamiętać,

Należy pamiętać,

że środowisko

że środowisko

wewnątrz rękawic

wewnątrz rękawic

(ciepło, wilgoć)

(ciepło, wilgoć)

sprzyja

sprzyja

namnażaniu się

namnażaniu się

szczepów,

szczepów,

dlatego…

dlatego…

Dlatego…

Dlatego…



Tylko użycie rękawic w połączeniu z

Tylko użycie rękawic w połączeniu z

dezynfekcją stanowi dodatkową

dezynfekcją stanowi dodatkową

ochronę przed infekcją

ochronę przed infekcją



Użycie rękawic jako alternatywy

Użycie rękawic jako alternatywy

mycia i/lub dezynfekcji rąk stanowi

mycia i/lub dezynfekcji rąk stanowi

ryzyko infekcji

ryzyko infekcji

Ważne

Ważne



Rękawice muszą być bezwzględnie

Rękawice muszą być bezwzględnie

zmienione przed kontaktem z innym

zmienione przed kontaktem z innym

chorym, a nawet po wykonaniu różnych

chorym, a nawet po wykonaniu różnych

procedur u tego samego pacjenta.

procedur u tego samego pacjenta.



Pamiętajmy, że używanie rękawiczek

Pamiętajmy, że używanie rękawiczek

jednorazowych nie zwalnia z obowiązku

jednorazowych nie zwalnia z obowiązku

stosowania odpowiednich procedur –

stosowania odpowiednich procedur –

rękawiczki chronią głównie personel, lecz

rękawiczki chronią głównie personel, lecz

nie pacjenta!

nie pacjenta!

Na koniec

Na koniec



Jak podaje Polskie Towarzystwo Zakażeń

Jak podaje Polskie Towarzystwo Zakażeń

Szpitalnych- ponad 90% z.z. to skutek

Szpitalnych- ponad 90% z.z. to skutek

złej higieny.

złej higieny.



Przyczyna tego stanu rzeczy leży w nas

Przyczyna tego stanu rzeczy leży w nas

samych, w naszych nawykach i

samych, w naszych nawykach i

wykonywanych najprostrzych

wykonywanych najprostrzych

czynnościach

czynnościach



Jeśli więc w Twoim Oddziale pojwiło

Jeśli więc w Twoim Oddziale pojwiło

się zakażenie-spójrz na swoje ręce-a

się zakażenie-spójrz na swoje ręce-a

może znajdziesz przyczynę…

może znajdziesz przyczynę…

Dziękuję za

Dziękuję za

uwagę

uwagę

Sylwia Gliszczyńska

Sylwia Gliszczyńska