Środki
miejscowo
znieczulając
e
Zasada działania
• Leki te porażają zakończenia bólowe i nerwy
czuciowe.
• Wywołują
odwracalną
depresję
przewodnictwa
nerwowego. Poprzez blokowanie kanałów sodowych
w
nerwach
czuciowych,
zmniejsza
się
przepuszczalność błony komórkowej dla jonów Na
+
, a
więc zmniejsza się szybkość depolaryzacji. Nie
zostaje osiągnięty próg potencjału czynnościowego,
następuje stabilizacja potencjału spoczynkowego, a
zatem zahamowanie odbioru bodźców i przewodzenia
impulsów do OUN. Blokada kanałów sodowych jest
związana z łączeniem się leku ze specyficznym
receptorem sprzężonym z kanałem sodowym.
• Napływające z obwodu sygnały nie docierają do
ośrodków kory mózgowej, które odbierają wrażenia
bólu. Zostaje przy tym zachowana świadomość
pacjenta.
Cel znieczulenia
miejscowego
• zniesienie bólu (analgesia)
• zniesienie odruchów autonomicznych
(areflexia)
• zmniejszenie napięcia mięśni
poprzecznie prążkowanych (relaxatio)
Podział
• W zależności od wiązania:
– Aminoestry
np. Prokaina, Tetrakaina,
Chloroprokaina, Kokaina, Benzokaina
– Aminoamidy
np. Prilokaina, Lidokaina, Mepiwakaina,
Bupiwakaina, Etidokaina, Ropiwakana
• W zależności od miejsca uchwytu i
mechanizmu działania:
– grupa A: działające na zewnętrzną część
kanałów Na
+
; do tych środków zaliczane są
toksyny (tetrodotoksyna)
– grupa B: działające na kanały Na
+
poprzez
wiązanie się z receptorami w
wewnątrzkomórkowej części kanału Na
+
-
lidokaina i jej pochodne
– grupa C: działające w niespecyficzny sposób
na lipidy błonowe, co powoduje zamknięcie
kanału Na
+
- np. Benzokaina i n-butanol
– grupa D: działające na receptory wewnętrznej
powierzchni kanałów Na
+
- większość środków
znieczulenia miejscowego
Właściwości
fizykochemiczne
• źle rozpuszczalne w wodzie, a dobrze
w lipidach (opóźnia wystąpienie
działania leku, zwiększa siłę i czas
działania)
• niska stała dysocjacji pK
a
(większe
stężenie niezjonizowanego środka i
sprzyja miejscowemu przenikaniu
środka do nerwu)
ZASTOSOWANIE
KLINICZNE
Środki znieczulające miejscowo
stosuje się przy różnych
technikach blokady nerwów,
aby umożliwić wykonanie
operacji bez wyłączenia
świadomości, w celu leczenia
stanów bólowych podczas
drobnych zabiegów
chirurgicznych i
stomatologicznych.
Podział znieczuleń
miejscowych
1. Znieczulenie nasiękowe /infiltracyjne/
–
pozanaczyniowe
–
dożylne
2. Blokada nerwów obwodowych
–
blokada pojedynczych nerwów
–
blokada pni nerwowych lub splotów
3. Centralne blokady nerwów
–
zewnątrzoponowa
–
podpajęczynówkowa
4. Znieczulenie powierzchniowe
Poszczególne
środki miejscowo
znieczulające
Lidokaina
• pochodna amidowa o działaniu miejscowo
znieczulającym oraz lek
przeciwarytmiczny;
• stabilizuje błony komórkowe przez
zahamowanie szybkiego przepływu jonów
sodowych i niedopuszczenie do
depolaryzacji komórki pod wpływem
docierającego bodźca;
• rozprzestrzenia się w tkankach silniej niż
inne anestetyki lokalne;
• w znieczuleniu nasiękowym zaczyna
działać po 30-60 s i działanie utrzymuje się
30-60 min;
• po podaniu zewnątrzoponowym efekt
pojawia się po 5-15 min i trwa 4h;
• dodatek adrenaliny wydłuża działanie o
50%.
• metabolizm zachodzi w wątrobie.
Zastosowanie
• znieczulenie miejscowe błon
śluzowych;
• znieczulenie nasiękowe;
• blokady nerwów obwodowych i
splotów nerwowych;
• znieczulenie zewnątrzoponowe i
podpajęczynówkowe;
• znieczulenie doopłucnowe;
• znieczulenie odcinkowe dożylne /blok
Biera/;
• zaburzenia rytmu.
Mepiwakaina
• pochodna amidowa o działaniu
znieczulającym podobnym do Lidokainy;
• stosowana w stężeniach podobnych do
Lidokainy;
• w znieczuleniu zewnątrzoponowym
zaczyna działać po 5-15 min i działanie
utrzymuje się przez 1-3h;
• w znieczuleniu nasiękowym czas działania
wynosi 45-90min;
• Adrenalina nie przedłuża tak bardzo
działania jak w przypadku Lidokainy;
• rozkład odbywa się głównie w wątrobie.
Zastosowanie
• znieczulenie nasiękowe;
• blokady pojedynczych nerwów;
• blokady splotów;
• znieczulenie zewnątrzoponowe;
• nie nadaje się do znieczulenia
powierzchniowego.
Prilokaina
• pochodna amidowa o działaniu
znieczulającym podobnym do lidokainy;
• mniej toksyczna od lidokainy;
• działanie w blokadzie dużych nerwów
pojawia się po 10-20 min i trwa 3-5h;
• w znieczuleniu zewnątrzoponowym czas
działania pojawia się po 5-15 min i trwa
2,5-10h.
• metabolizowana w wątrobie i nerkach;
• przy stosowaniu dużych dawek może
pojawić się methemoglobinemia!!
Zastosowanie
• znieczulenia nasiękowe;
• blokady nerwów obwodowych;
• dożylne znieczulenie regionalne;
• znieczulenie zewnątrzoponowe;
• nie należy stosować w znieczuleniu w
położnictwie ze względu na
powstawanie methemoglobiny;
• krem EMLA /lidokaina + prilokaina/
Bupiwakaina / Markaina
• pochodna amidowa o działaniu
znieczulającym 4-krotnie silniejszym, jak i
również 4-krotnie bardziej toksycznym od
lidokainy;
• zwiększa potencjał progowy błon
komórkowych komórek nerwowych, co
blokuje powstawanie i przewodzenie
potencjału czynnościowego;
• kardiotoksyczna!!
• rozkład odbywa się przeważnie w wątrobie;
• w blokadzie dużych nerwów działanie
występuje po 15-30 min i trwa 6-12h;
• w znieczuleniu z.o. działanie rozpoczyna
się po 10-20 min i utrzymuje się do 3-5h.
Zastosowanie
• przede wszystkim do znieczulania
zewnątrzoponowego i
podpajęczynówkowego;
• znieczulenie nasiękowe;
• z powodu działania
kardiotoksycznego nie nadaje się do
dożylnego znieczulenia regionalnego.
Etidokaina
• pochodna amidowa o działaniu
znieczulającym 2-3-krotnie silniejszym od
lidokainy i nieco mniej toksyczna od
bupiwbupiwakainy;
• rozkładana głównie w wątrobie;
• w blokadzie dużych nerwów działanie
rozpoczyna się po 10-20 min i trwa 6-12h;
• w znieczuleniu zewnątrzoponowym
działanie pojawia się po 5-15 min i trwa 3-
5h.
Zastosowanie
• stosowana przede wszystkim do
znieczulenia zewnątrzoponowego i
blokady dużych nerwów;
• nie nadaje się do znieczulenia
podpajęczynówkowego.
Ropiwakaina
• jest homologiem N-propylowym
bupiwakainy i mepiwakainy;
• powoduje dłuższą blokadę czucia i
jest mniej kardiotoksyczna od
bupiwakainy;
• przy znieczuleniach
zewnątrzoponowych działanie
pojawia się po 10-20 min i trwa przez
3-6h;
• w blokadach nerwów działanie
występuje po 15-30 min i trwa przez
6-12h.
Zastosowanie
• znieczulenie nasiękowe;
• blokada nerwów i splotów;
• znieczulenie zewnątrzoponowe;
• pooperacyjne znieczulenie
zewnątrzoponowe;
• nie zaleca się stosowania u dzieci
poniżej 12 r.ż.
Prokaina
• pochodna estrowa o działaniu
znieczulającym miejscowo i o niewielkim
działaniu rozszerzającym na naczynia i
zwiotczającym mięśnie gładkie;
• zwiększa potencjał progowy błon
komórkowych komórek nerwowych i w ten
sposób blokuje powstawanie i
przewodzenie potencjału czynnościowego;
• źle rozprzestrzenia się w tkankach;
• rozkład odbywa się w osoczu;
• należy do najmniej toksycznych ŚMZ.
Zastosowanie
• znieczulenie nasiękowe;
• blokady nerwów obwodowych;
• może być stosowana z bolesnymi
iniekcjami w celu zniesienia bólu.
Dodatki do środków
znieczulających miejscowo
Do roztworów anestetyków dodaje się
często środki obkurczające naczynia,
stabilizatory
i
środki
przeciwbakteryjne.
Dodatek
środka
obkurczającego
naczynia
zmniejsza
resorpcję
większości
anestetyków,
wskutek
czego we krwi osiągane jest ich
mniejsze stężenie. Zmniejsza to
toksyczność i przedłuża czas ich
działania.
Adrenalina / Epinefryna
• dodawana jest w rozcieńczeniu 1:200000;
• jest wrażliwa na światło, pod wpływem
którego się rozkłada, dlatego wymaga
podania stabilizatora / np. dwusiarczan
sodu/;
• rezygnujemy z dodatku środka
obkurczającego naczynia w przypadku
podawania leków znieczulających w okolice
tętnic końcowych;
• objawy niepożądane w przypadku
omyłkowego wstrzyknięcia
donaczyniowego: tachykardia, wzrost
ciśnienia tętniczego, kołatanie serca.
Fenylefryna
• stosowana jako dodatek do
znieczulenia podpajęczynówkowego,
ale może być także stosowana do
znieczulenia nasiękowego i
zewnatrzoponowego;
• pobudza receptory α-adrenergiczne;
• nie wolno dodawać u osób z chorobą
niedokrwienną serca lub z hipertonią;
• objawy niepożądane: wzrost ciśnienia
tętniczego krwi.
ALE TAK RÓŻOWO
WCALE NIE JEST…
Działania toksyczne
• przy właściwie dobranej dawce i
prawidłowo
wykonanej
blokadzie
stężenia w osoczu mieszczą się w
dopuszczalnym zakresie, w którym nie
należy
się
spodziewać
ogólnego
działania toksycznego
• ogólne reakcje toksyczne na środki
znieczulające miejscowo występują z
powodu
przedawkowania
lub
pomyłkowego
wstrzyknięcia
donaczyniowego
Miejsca działania
toksycznego
Zaburzenia funkcji:
- ośrodkowego układu nerwowego
(występują przy mniejszych dawkach i
mniejszych stężeniach w osoczu)
- serca i naczyń krwionośnych (większe dawki
i większe stężenia w osoczu – groźniejsze dla
życia i trudniejsze do leczenia)
Występowanie: 0,09% - 1,5% wszystkich
anestezji
Działanie toksyczne na OUN
Najczęstsze objawy:
- niepokój
- drżenie mięśniowe
- uogólnione drgawki
- śpiączka
- ośrodkowe porażenie oddychania
Im silniejsza jest skuteczność anestetyku
lokalnego, tym silniejsze są działania
toksyczne na mózg.
Toksyczne objawy ośrodkowe, silne a
nieleczone, mogą prowadzić do śmierci.
Im wyższe stężenia w osoczu i im
szybszy jego wzrost, tym większe jest
niebezpieczeństwo niepożądanych
objawów ośrodkowych i tym silniejsze
są reakcje.
Najważniejsze przyczyny:
- przedawkowanie
- wstrzyknięcie do żyły lub tętnicy
- szybkie wchłanianie w miejscu
wstrzyknięcia
Objawy ostrzegawcze
poprzedzające drgawki
• brak czucia na języku i wargach
• metaliczny smak
• senność
• zawroty głowy
• dzwonienie w uszach
• niewyraźna mowa
• drżenia mięśniowe
• oczopląs
• zaburzenia widzenia
Zapobieganie reakcjom OUN
• premedykacja lekiem
przeciwdrgawkowym (np. diazepam,
flunitrazepam, klonazepam)
• utrzymywanie możliwie niskiego
stężenia anestetyku we krwi
(postępowanie praktyczne – często
aspirować i powoli wstrzykiwać,
dodawać odpowiednich środków
obkurczających naczynia)
• przy wystąpieniu objawów
ostrzegawczych natychmiast przerwać
podawanie anestetyku, zalecić
hiperwentylację, wstrzyknąć diazepam
Kardiotoksyczność
• Wpływ anestetyków na serce:
– ujemne działanie inotropowe (zmniejszenie
kurczliwości mięśnia sercowego)
– zmniejszenie automatyki
– zmniejszenie szybkości przewodzenia
pobudzeń
– rozszerzenie naczyń
Objawy
• Początkowa stymulacja:
– hipertonia i tachykardia wskutek pobudzenia OUN
• Pierwotne stadium zahamowania:
– ujemny inotropizm
– zmniejszenie pojemności minutowej
– spadek ciśnienia tętniczego
• Drugi okres zahamowania:
– silny spadek pojemności minutowej serca
– rozszerzenie naczyń obwodowych
– silny spadek ciśnienia tętniczego
• Stadium końcowe:
– bradykardia zatokowa
– zaburzenia przewodnictwa wewnątrzsercowego
– arytmia komorowa (bupiwakaina)
– zatrzymanie akcji serca
Reakcje alergiczne
• występują dość rzadko i pojawiają się prawie
wyłącznie po podaniu aminoestrów
(tetrakainy, chloroprokainy, prokainy)
→ kwas para-
aminobenzoesowy
• po podaniu aminoamidów może wystąpić
reakcja alergiczna na obecny w preparatach
stabilizator metyloparaben
Objawy reakcji alergicznych:
- alergiczne zapalenie skóry
- napad astmy oskrzelowej
- wstrząs anafilaktyczny
Bibliografia
1) R. Larsen „Anestezjologia”, wyd.
Urban & Parnter, Wrocław 2003
2) B. Kamiński „Anestezjologia i
intensywna terapia”, wyd. PZWL,
Warszawa 2000
3) P. Rosenberg „Anestezjologia”, wyd.
Novus Orbis, Gdańsk 1998
4) Internet