Tytuł

Reakcje niepożądane na środki miejscowo znieczulające.

Praca poglądowa

w ramach specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii

Agnieszka Lenart

Środki miejscowo znieczulające (local anaesthetics-LAs) są szeroko stosowane w wielu dziedzinach medycyny. Poza powszechnym ich użyciem przez anestezjologów, leki znieczulenia miejscowego są używane w codziennej praktyce stomatologicznej, w chirurgii, ginekologii, położnictwie czy w laryngologii.
Nie można zapominać także o innych drogach ich podaży jak czopki doodbytnicze, tabletki do ssania,
żele urologiczne czy nanoszone na skórę przed iniekcją lub po ukąszeniu przez insekty, a także krople do oczu.

Ze względu na fakt, że środki znieczulenia miejscowego należą do jednych z najpowszechniej używanych leków, działania niepożądane po ich zastosowaniu są notowane w codziennej praktyce lekarskiej. Tymczasem prawdziwe, IgE- zależne reakcje nadwrażliwości na leki znieczulenia miejscowego są spotykane niezwykle rzadko (mniej niż 1% wszystkich reakcji niepożądanych) i należą do typu I lub IV reakcji nadwrażliwości według klasyfikacji Gella i Coombsa i w ocenie objawów ubocznych występujących po LAs należy uwzględnić także inne czynniki, które mogą naśladować reakcję nadwrażliwości: dożylne podanie leku, zastosowanie dawek toksycznych, wpływ jednoczesnego podania adrenaliny, reakcję psychogenną.

Celem niniejszej pracy jest omówienie problemu reakcji niepożądanych po lekach miejscowo znieczulających, przypomnienie ich objawów oraz zaproponowanie postępowania z chorymi, u których doszło do manifestacji działań niepożądanych.

Środki miejscowo znieczulające są używane w celu zablokowania przewodnictwa bodźców
w neuronach. Działają poprzez blokowanie szybkich kanałów sodowych w błonach neuronalnych.
Pod względem budowy chemicznej zawierają w swej cząsteczce hydrofilną trzeciorzędowa grupę aminową połączoną z lipofilnym pierścieniem aromatycznym. W zależności od grupy łączącej dzielą się na estry i amidy. Do estrów należą: ametokaina (tetrakaina), prokaina, benzokaina, kokaina zaś do pochodnych amidowych zaliczamy: lidokainę, bupiwakainę, lewobupiwakainę, ropiwakainę, prylokainę.

Obok samych substancji leczniczych preparaty środków miejscowo znieczulających mogą zawierać konserwanty takie jak metylparaben lub metabisulfity (w preparatach zawierających adrenalinę), które również mogą odpowiadać za wywołane reakcje i należy brać je pod uwagę w różnicowaniu (rycina 1).

Substancje najczęściej dodawane do roztworów leków znieczulenia miejscowego

środki konserwujące aminy presyjne w dawkach

i wspomagające: zwężających naczynia krwionośne:

- metylparaben - adrenalina

- metabisulfity

• antyoksydanty: dwusiarczyn sodu,

EDTA

Rycina 1. Substancje najczęściej dodawane do LAs.

Obiektywnie powtarzalne objawy zainicjowane przez ekspozycję na bodziec w dawce tolerowanej przez osoby zdrowe należy określać jako nadwrażliwość. Z kolei termin „alergia” jest zarezerwowany tylko dla reakcji nadwrażliwości zapoczątkowanych przez swoiste mechanizmy immunologiczne, w przeciwieństwie
do nadwrażliwości niealergicznej, o której wystąpieniu decydują inne przyczyny nieimmunologiczne (rycina 2)

Nadwrażliwość na leki znieczulenia miejscowego

alergiczna niealergiczna

(mechanizm immunologiczny pewny (mechanizm immunologiczny

lub bardzo prawdopodobny) wykluczony) , reakcja anafilaktoidalna,

idiosynkrazja

IgE- zależna IgE- niezależna

(limfocyty T)

Rycina 2. Klasyfikacja nadwrażliwości na środki znieczulenia miejscowego.

Reakcje alergiczne według podziału Gella i Coombsa są klasyfikowane na typ I (reakcje IgE- zależne, natychmiastowe), typu II (reakcje cytotoksyczne), typu III (przebiegające z udziałem kompleksów immunologicznych) oraz typu IV (reakcje kontaktowe zależne od pobudzonych komórek, głównie
limfocytów T). Liczba doniesień na temat nadwrażliwości na środki znieczulenia miejscowego jest ograniczona, a większość przypadków interpretowanych jako „uczulenie” na nie to reakcje toksyczne lub lękowe związane z zabiegiem.
Obecnie IgE- zależnie reakcje po zastosowaniu tych środków występują rzadko - ocenia się, że stanowią niespełna 1% niepożądanych reakcji pojawiających się w trakcie znieczulenia miejscowego.
Nieznacznie częściej występują reakcje alergiczne typu IV, przebiegające pod postacią alergii kontaktowej
lub innych zmian  w obrębie powłok skórnych czy śluzówki jamy ustnej. Rośnie także liczba doniesień wskazujących na dodatki do preparatów znieczulających (np. środki konserwujące lub antyoksydanty)
jako na możliwą przyczynę stwierdzanych odczynów niepożądanych. W rozwoju nadwrażliwości na środki znieczulenia miejscowego nie opisano jak dotąd udziału mechanizmów immunologicznych typu II i III
według Gella i Coombsa.
Jak wspomniano wyżej reakcje alergiczne mogą przebiegać pod postacią natychmiastowej reakcji anafilaktycznej, której mediatorem są specyficzne przeciwciała klasy IgE (typ I) lub opóźnionej reakcji miejscowej, kontaktowej, przebiegającej przy współudziale uwrażliwionych limfocytów T (typ IV).

Manifestacja kliniczna sugerująca IgE- zależną nadwrażliwość pojawić się może od minut do nawet kilku godzin po podaniu leku i powinna przebiegać pod postacią obrzęku naczynioruchowego głównie w obrębie twarzy i warg, świądu powłok skórnych najczęściej w zakresie dłoni i stóp, wystąpienia zmian skórnych
o charakterze pokrzywki, duszności z bronchospazmem lub też pełnoobjawowego wstrząsu anafilaktycznego. Natychmiastowe odczyny alergiczne IgE- zależne na środki znieczulenia miejscowego są rzadkimi zjawiskami, występującymi częściej po pochodnych estrowych .Szczególnie często występowały po prokainie i związane były z powstawaniem w procesie hydrolizy leku kwasu paraaminobenzoesowego. Pochodne estrowe mogą także wywołać reakcje alergiczne u osób wrażliwych na leki zawierające grupę sulfonamidową
(np. sulfonamidy, diuretyki tiazydowe).

Ponadto wystąpienie reakcji alergicznej typu I rzadko manifestuje się już po pierwszorazowym podaniu leku
- większość pacjentów z objawami „prawdziwej” alergii miała poprzednio kontakt z lekiem miejscowo znieczulającym przebiegający bez reakcji lub też z reakcją nieznacznego stopnia. Natomiast z każdym następnym podaniem leku reakcja ta może być silniejsza i o cięższym przebiegu.
Objawy typu IV reakcji nadwrażliwości na leki znieczulenia miejscowego występują częściej po pochodnych estrowych, przebiegać mogą pod postacią zapalenia kontaktowego skóry a ujawniają się zwykle po upływie

24-48 godzin od znieczulenia miejscowego, choć w przypadku środków znieczulenia miejscowego mogą pojawić się wcześniej, nawet po 2 h.

Znieczulenie miejscowe wiąże się z nadwrażliwością nie tylko na sam środek znieczulający, ale również
na zawarte w danym preparacie środki konserwujące - parabeny, siarczyny oraz lateks i nikiel - czy stosowane środki antyseptyczne. Nikiel może się uwalniać i wchłaniać do ustroju z igieł do wstrzyknięć, podczas gdy potencjalnym źródłem lateksu są przede wszystkim fiolki zawierające środki znieczulenia miejscowego,
korki strzykawek i rękawice.

Objawy niepożądane ujawniające się po substancjach konserwujących to głównie nudności, wymioty, omdlenia, zaburzenia widzenia i mogą one być mylnie interpretowanie jako nadwrażliwość na środki znieczulające.

W nadwrażliwości niealergicznej (idiosynkrazji, reakcji anafilaktoidalnej) nie biorą udziału mechanizmy immunologiczne a objawy mogą wystąpić już w czasie pierwszej ekspozycji na dany czynnik jak również mogą wystąpić u osób, które wcześniej wielokrotnie były narażone na dany czynnik. W tym typie reakcji leki działają na mastocyty bezpośrednio, bez udziału IgE, powodując ich degranulację i wyrzut mediatorów.
Reakcje anafilaktoidalne są klinicznie nie do odróżnienie od anafilaksji.

W diagnostyce nadwrażliwości na leki znieczulenia miejscowego szczególnie istotny jest dokładnie zebrany wywiad, ponieważ charakter występujących objawów może sugerować typ reakcji. Jeżeli na podstawie wywiadu podejrzewa się reakcje alergiczną lub nie można jej jednoznacznie wykluczyć, należy przeprowadzić dokładną diagnostykę alergologiczną (rycina 3)

Wywiad i dokumentacja lekarska

Nazwa handlowa środka znieczulenia miejscowego

(z /bez adrenaliny, rodzaj środków konserwujących)

Czas podania do objawów

Charakterystyka objawów, ich ciężkość

Podjęte leczenie i jego skuteczność

podejrzenie alergii IgE- zależnej podejrzenie alergii IgE- niezależnej

punktowe testy skórne naskórkowe testy płatkowe

wynik ujemny lub wątpliwy wynik ujemny lub wątpliwy

testy śródskórne

wynik ujemny lub wątpliwy

swoiste podskórne próby prowokacyjne

z placebo, ze środkami ZM

Rycina. 3 Diagnostyka nadwrażliwości na środki znieczulenia miejscowego.

Niezależnie od sposobu wyzwalania reakcji alergicznych, wszystkie ich kliniczne manifestacje są wynikiem uwalniania substancji wazoaktywnych, a objawy mogą przebiegać od łagodnych objawów ocznych, zmian skórnych i świądu, przez zaburzenia żołądkowo-jelitowe do anafilaksji czyli ciężkiej, zagrażającej życiu uogólnionej reakcji. Typowe objawy kliniczne anafilaksji to hipotensja, bronchospazm, obrzęk i wysypka. Depresja układu krążenia jest jednym z najczęściej występujących wczesnych objawów. Jest zwykle efektem rozszerzenia naczyń, ale może być zwielokrotniona przez zaburzenia rytmu serca (zwykle częstoskurcz nadkomorowy), hipowolemię oraz redukcję powrotu żylnego. Skurcz oskrzeli może przebiegać jako przemijające, niewielkiego stopnia trudności z wentylacją do sytuacji, gdy pomimo stosowania wysokich ciśnień w drogach oddechowych utrzymanie wymiany gazowej jest niemożliwe. Wskazane jest natychmiastowe leczenie wszystkich pacjentów z istotnymi objawami oddechowymi, sercowo-naczyniowymi lub ze strony przewodu pokarmowego, ponieważ szybko może dojść do wstrząsu, niewydolności oddechowej i zgonu. Należy podać 100% tlen oraz rozważyć wczesna intubację zanim pojawi się obrzęk naczyniowy. W przypadku występowania stridoru, świstów, tachypnoe, duszności i trudności w połykaniu wskazana jest bezzwłoczna intubacja, ponieważ opóźnienie może zwiększyć problemy z intubacją. W ciężkim obrzęku dróg oddechowych może być konieczna krikotyroidotomia. Podanie adrenaliny jest w anafilaksji priorytetem. Jeśli pojawiły się cechy depresji układu krążenia, powinien być podawany dożylnie co minutę 1 ml roztworu
1:10 000. Koloidy lub krystaloidy powinny zostać podane w szybkim wlewie dożylnym celem utrzymania objętości wewnątrznaczyniowej. Skurcz oskrzeli może być trudny do opanowania; chociaż adrenalina jest zwykle skuteczna, aminofilina i salbutamol w nebulizacji mogą być pomocne w leczeniu utrzymującego się skurczu oskrzeli. Postępowanie w przypadku anafilaksji przedstawia poniższy schemat:

Postępowanie wstępne

1. zatrzymaj podawanie wszystkich leków, które najprawdopodobniej mogły wywołać anafilaksję

2. zawołać pomoc

3. zapewnij drożność dróg oddechowych, podaj 100% tlen i ułóż pacjenta w pozycji z uniesionymi kończynami

4. podaj adrenalinę:

domięśniowo (najlepiej w przednią lub boczna część uda): 0,5-1 mg i powtórz co 10 min jeśli konieczne, pod kontrola ciśnienia tętniczego i tętna, do czasu poprawy,

dożylnie: 50-100 mcg w ciągu 1 min i powtórz jeśli konieczne.

Nie podawaj nierozcieńczonej adrenaliny w stężeniu 1:1000 dożylnie.

W przypadku depresji krążeniowej, 0,5-1 mg (5-10 ml roztworu 1:10 000) może być podane dożylnie
w dawkach podzielonych przez miareczkowanie. Prędkość podawania wynosi 0,1 mg na minutę do czasu uzyskania pożądanej odpowiedzi.

5. rozpocznij szybki wlew dożylny koloidów lub krystaloidów. Dorośli pacjenci mogą potrzebować
   od 2 do 4 litrów krystaloidów.

Postępowanie wtórne:

1. podaj leki antyhistaminowe (np. chlorfeniraminę 10-20 mg w powolnym wlewie dożylnym),

2. podaj glikokortykoidy (np. hydrokortyzon 100-500 mg powoli dożylnie)

3. leki rozszerzające oskrzela mogą być niezbędne w przypadku utrzymującego się skurczu (np. 0,5% salbutamol 0,5 ml roztworu rozpuścić w 2,5 ml 0,9% NaCl i stosować w nebulizacji co 15 min)

Natychmiast po resuscytacji (1 godzinę po i 6-24 godzin po wystąpieniu reakcji) należy pobrać do szklanej probówki 10 ml krwi żylnej, z której powinno zostać odwirowane osocze i następnie przechowywane
w temperaturze - 20 stopni Celsjusza w celu oznaczenia stężenia osoczowej tryptazy. Podwyższone stężenie tego enzymu wskazuje, że reakcja była związana z degranulacją komórek tucznych. Próbki krwi pobrane
na EDTA są pomocne w analizie układu dopełniacza oraz morfologii- zniknięcie bazofilów może być wskaźnikiem reakcji anafilaktycznej typu I. Żadne testy i badania nie powinny być wykonywane do czasu zakończenia postępowania resuscytacyjnego.

Wyróżnia się przedawkowanie leku względne i bezwzględne. Przedawkowanie względne ma miejsce jeśli dojdzie do szybkiego, donaczyniowe­go podania leku (lub w miejsce dobrze ukrwione) w dawce nawet znacznie mniejszej od dawki gra­nicznej. Przedawkowanie bezwzględne to podanie leku w ilości przekraczającej dawkę dopuszczalną - przeliczoną na kilogram masy ciała.

Najczęstszymi powikłaniami spowodowanymi przedawkowaniem środków znieczulenia miej­scowego
są objawy występujące ze strony ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Objawy ze strony układu krążenia
są obserwowane znacznie rzadziej. Do ich wystąpienia konieczne jest wyższe stężenie środka miejscowo znieczulającego we krwi niż to, które powoduje drgawki. Po przedostaniu się do tkanki mózgu lub serca znacznych ilości środka miejscowo znieczulającego, wywiera on taki sam skutek „stabilizacji błony” jak
w nerwie obwodowym, powodując postępującą depresję funkcji tych organów. Najwcześniejszym objawem uogólnionego działania toksycznego jest drętwienie lub mrowienie języka i okolicy ust; wynika to z bardzo dobrego ukrwienia tych rejonów, co powoduje, że dociera tu wystarczająca ilość anestetyku, by wywrzeć wpływ na zakończenia nerwowe. Pacjent może odczuwać zawroty głowy, niepokój, senność i/lub uskarżać
się na szum w uszach. Jeżeli stężenie środka znieczulającego nadal narasta, dochodzi do utraty przytomności
z towarzyszącymi drgawkami. Następnie mogą wystąpić śpiączka i bezdech. Wskutek bezpośredniego działania anestetyku na serce dochodzi do upośledzenia jego funkcji, a dodatkowo także do rozszerzenia łożyska naczyniowego, co prowadzi do zapaści krążenia, jednak częściej jest ona efektem hipoksemii wtórnej
i bezdechu. Rycina 4 pokazuje jak zmieniają się objawy przedawkowania lidokainy wraz ze wzrostem stężenia leku w stosunku do OUN i układu sercowo-naczyniowego. Objawy toksyczności są podobne dla wszystkich środków miejscowo znieczulających, ale istnieją różnice w stopniu zaburzenia funkcji układu nerwowego
i układu krążenia. Bupiwakaina charakteryzuje się mniejszym marginesem bezpieczeństwa w objawach toksycznych ze względu na wysoki stopień wiązania jej przez tkanki. Dodatkowo bupiwakaina może wywołać zapaść krążeniową, nie poprzedzoną objawami z OUN. Działanie kardiotoksyczne wykazuje enancjomer R bupiwakainy.

Toksyczność w stosunku do OUN Toksyczność wobec układu krążenia

ZGON

25 Zatrzymanie krążenia

Bezdech 20 Zaburzenia rytmu serca

Śpiączka 15 Depresja mięśnia sercowego

Uogólnione drgawki

Utrata przytomności 10

Zrywania mięśniowe

Bełkotliwa mowa 5

Drżenia mięśniowe

Oszołomienie

Parestezje na języku i okolicy ust

0

stężenie lidokainy

w osoczu (mcg/ml)

Rycina 4.Toksyczność lidokainy.

Zmiany stężenia środka w osoczu zależą od zastosowanej dawki, szybkości wchłaniania, sposobu dystrybucji do innych tkanek oraz tempa metabolizmu. Tabela 1 przedstawia maksymalne rekomendowane dawki leków miejscowo znieczulających.

	Dawka dla dorosłych (mg)		Ekwiwalent mg/kg
		Bez adrenaliny	Z adrenaliną	Bez adrenaliny	Z adrenaliną
ester
Kokaina	100	a	1,5	a
amidy
Bupiwakaina	150	150	2	2
Lewobupiwakaina	150	150	2	2
Lidokaina	200	500	3	7
Prylokaina	400	600 (felipresyna)	6	8,5 (felipresyna)
Ropiwakaina b	250	brak	3,5	brak

1. przeciwwskazane jest stosowanie roztworów z adrenaliną

2. 150 mg (2mg/kg) przy znieczuleniu zewnątrzoponowym do cięcia cesarskiego

Tabela 1. Maksymalne rekomendowane dawki środków miejscowo znieczulających (ekwiwalentne w mg/kg)

Absorpcja z różnych miejsc w organiźmie jest uzależniona od przepływu krwi w danej tkance i wychwytu leku z kompartmentu naczyniowego. Wielkość absorpcji w zależności od miejsca podania:

międzyżebrowe > zewnątrzoponowe > sploty nerwowe > obwodowe > podskórne

Absorpcja jest szczególnie gwałtowna, gdy leki są podawane na powierzchnie śluzówek (przykładowo znieczulenie jamy ustno-gardłowej lidokainą). Można dodać środek kurczący naczynia np. adrenalinę
by opóźnić wchłanianie.

Po wchłonięciu leku z miejsca podania do krwi następuje jego szybka dystrybucja do narządów o bogatym ukrwieniu i dużym powinowactwie do anestetyku, np. mózg, serce, wątroba i płuca. W mięśniach i tkance tłuszczowej, które są gorzej ukrwione, wyrównanie stężeń następuje wolniej, lecz wysokie powinowactwo tkanki tłuszczowej do środków znieczulających powoduje, że znaczna ich ilość jest w niej deponowana. Anestetyki miejscowe są wychwytywane i prawdopodobnie metabolizowane w płucach co zapobiega przedostaniu się znacznych ilości wstrzykniętej substancji do krążenia wieńcowego i mózgowego.
Pochodne estrowe są szybko metabolizowane przez cholinesterazy osoczowe, iż reakcje uogólnione
po ich podaniu są rzadkością. Okres półtrwania estrów w krążeniu jest bardzo krótki około 1 minuty.
Mogą one wystąpić po podaniu środków wolno hydrolizujących(np. tetrakainy) lub u pacjentów z wadami enzymatycznymi (np. u których występuje bezdech po sukcynyloscolinie). Pochodne amidowe są metabolizowane w wątrobie przez amidazy znajdujące się głównie w wątrobie. Czas połowiczej eliminacji pochodnych amidowych w krążeniu wynosi 2-3 godziny.
Dopiero przy ciężkim uszkodzeniu komórek wątroby dochodzi do spowolnienie ich metabolizmu.

Najistotniejsza w prewencji przedawkowania środków miejscowo znieczulających jest dokładna obserwacja pacjentów podczas podawania jak i po zakończeniu znieczulenia. Nie należy przekraczać maksymalnych rekomendowanych dawek leków, stosować prawidłowe techniki znieczulenia oraz znać dobrze anatomię znieczulanych okolic ciała. Podstawowe znaczenie ma także próba aspiracji po każdej zmianie położenia igły. Zaleca się także podanie w pierwszej kolejności 2-3 ml roztworu zawierającego adrenalinę (1:200 000); przyspieszenie akcji serca w 1-2 min po wstrzyknięciu tego roztworu może wskazywać na donaczyniowe podanie. Szczególną ostrożność powinno się zachować, wykonując blokady w obrębie głowy lub szyi,
gdyż podanie nawet niewielkiej ilości środka znieczulającego bezpośrednio do tętnicy szyjnej lub kręgowej może doprowadzić do poważnych powikłań.

Jeśli pojawi się podejrzenie wystąpienia objawów ze strony OUN należy przerwać podawanie leków i ocenić chorego. Jeśli wystąpią objawy toksyczności należy:

1. przerwać podawanie leku

2. wezwać pomoc

3. utrzymać drożność dróg oddechowych i ewentualnie zaintubować chorego

4. podać 100% tlen i utrzymać prawidłową wentylację płuc

5. kontrolować drgawki: podać midazolam, propofol lub tiopental w małych, podzielonych dawkach

6. ocenić stan układu krążenia

Postępowanie w przypadku wystąpienia zatrzymania krążenia po anestetykach miejscowych:

1. rozpocząć resuscytację oddechowo-krążeniową (CPR) zgodnie z wytycznymi

2. leczyć występujące zaburzenia rytmu serca zgodnie z przyjętymi wytycznymi

3. bupiwakaina bardzo dobrze łączy się z tkankami, więc może być potrzebna dłuższa resuscytacja (ponad godzinę)

4. rozważ dożylne podanie Intralipidu lub podłączenie pacjenta do krążenia pozaustrojowego

Leczenie zatrzymania krążenia z użyciem Intralipidu:

1. podać bolus 20% Intralipidu w dawce 1,5 ml/kg przez 1 min

2. kontynuować CPR

3. rozpocząć ciągły wlew dożylny 20% Intralipidu w dawce 0,25 ml/kg/min

4. jeśli krążenie nie zostało przywrócone powtórz bolus Intralipidu dwa razy w odstępie 5 min

5. po kolejnych 5 min, zwiększyć przepływ Intralipidu do 0,5 ml/kg/min

6. kontynuuj wlew Intralipidu do czasu powrotu krążenia lub przekroczenia maksymalnej dawki skumulowanej, tj. 12 ml/kg;

Należy pamiętać aby kontynuować CPR w trakcie podawania Intralipidu oraz że powrót krążenia po lekach miejscowo znieczulających może nastąpić po ponad godzinnej resuscytacji, propofol nie jest odpowiednim substytutem Intralipidu oraz że po zużyciu Intralipidu należy uzupełnić jego zapasy.

Intralipid

Dożylne emulsje tluszczowe (ILE, intravenous lipid emulsion) zostały wprowadzone do lecznictwa

jako preparaty do żywienia parenteralnego. Intralipid, jeden z najpowszechniej stosowanych lipidów,

podano po raz pierwszy w 1960 roku. Lek ten jest obecnie uważany także za antidotum w zagrażających

życiu zaburzeniach krążeniowych wywołanych przez leki znieczulające miejscowo (LZM), chociaż ten

mechanizm działania Intralipidu nadal nie został dokładnie wyjaśniony. Skuteczność tej terapii, potwierdzona

zarówno w badaniach na zwierzętach, jak i w poszczególnych przypadkach u ludzi, spowodowała,

że nazwano ją „ratunkiem lipidowym” ( lipid rescue). W 1998 roku Weinberg i wsp. [73] po

raz pierwszy wykazali, że infuzja emulsji oleju sojowego, stosowanego w żywieniu parenteralnym może zapobiec (jeżeli zostanie podana przed) lub poprawić skuteczność reanimacji po zatrzymaniu krążenia

spowodowanym przedawkowaniem bupiwakainy (miejscowego leku znieczulającego) u szczurów.

Pierwsze skuteczne zastosowanie ILE w resuscytacji po przedawkowaniu leków miejscowo znieczulających zostało opisane przez Rosenblatt'a i wsp. w roku 2006.

Według aktualnych zaleceń Intralipid należy podać w trakcie prowadzenia standardowych procedur resuscytacyjnych . Jednakże niektórzy autorzy,opierając się na wynikach badań eksperymentalnych oraz opisanych przypadkach skutecznego zastosowania u ludzi, rekomendują podanie ILE już przy wystąpieniu zwiastunów toksycznego oddziaływania anestetykówmiejscowych. Dotychczas zaproponowano trzy możliwe mechanizmy detoksykującego działania dożylnych wlewów emulsji tłuszczowych: efekt określany jako tzw. „lipid sink/sponge” - „efekt gąbki w zlewie”, modulujący wpływ na metabolizm komórek mięśnia sercowego oraz aktywacja kanałów jonowych . Najwięcej dowodów dostarczono dla pierwszego z wymienionych mechanizmów. Tłumaczy on, że emulsja lipidowa - podobnie do gąbki - adsorbuje substancje wysoce lipofilne, obniżając ich frakcję wolną w surowicy. Efektem jest ograniczenie dystrybucji z jednoczesnym wzrostem redystrybucji z tkanek do osocza

Reakcje niepożądane po środkach znieczulenia miejscowego mogą również być wynikiem działania adrenaliny użytej wraz z lekiem znieczulającym w celu wydłużenia jego czasu działania przeciwbólowego - reakcje te obejmują najczęściej uczucie kołatania serca, tachykardię, ból głowy, zwyżkę wartości ciśnienia tętniczego, odczuwany dyskomfort w klatce piersiowej czy drżenia.

Postępowanie w przypadku wystąpienia obja­wów przedawkowania preparatów obkurczają­cych naczynia:

1. przerwać podawanie preparatu znieczulenia miejscowego,

2. ocenić tętno, wykonać pomiar ciśnienia tęt­niczego krwi,

3. w ciągu kilku minut objawy powinny ustąpić samoistnie

Reakcje psychogenne, takie jak zdenerwowanie, omdlenie ze spadkiem wartości ciśnienia tętniczego, dolegliwości gastryczne, bezsenność, bladość powłok skórnych, wzmożona potliwość czy przyspieszony oddech i odczucie kołatania serca, najprawdopodobniej spowodowanie są innymi, niezależnymi od przeciwciał klasy IgE, mechanizmami i w zdecydowanej większości mogą być wynikiem reakcji stresowej czy lękowej związanej z czekającym pacjenta zabiegiem. Działania niepożądane po lekach znieczulenia miejscowego podsumowuje rycina 5.

Reakcje alergiczne typu I- IgE- zależne	Reakcje alergiczne typu IV- zależne od limfocytów T
obrzęk naczynioruchowy zmiany pokrzywkowe objawy oczne objawy żołądkowo-jelitowe duszność bronchospastyczna objawy neurologiczne wstrząs anafilaktyczny	kontaktowe zapalenie skóry (contact dermatitis)

Reakcje toksyczne	Reakcje o podłożu psychogennym i wazowagalnym
sztywność, parestezje wokół języka, jamy ustnej i warg metaliczny smak w ustach oszołomienie bełkotliwa mowa zrywania mięśniowe drgawki śpiączka bezdech zaburzenia rytmu serca NZK	Omdlenie Dolegliwości gastryczne Bezsenność Bladość powłok skórnych Wzmożona potliwość Tachykardia Tachypnoe

Reakcje niepożądane związane ze środkami konserwującymi	Reakcje niepożądane związane z adrenaliną
Nudności Wymioty Omdlenie Zaburzenia widzenia	Kołatanie serca Tachykardia Ból głowy Zwyżka wartości ciśnienia tętniczego Dyskomfort w klatce piersiowej Drżenia mięśni

Ryc. 5. Objawy niepożądane po zastosowaniu leków znieczulenia miejscowego i substancji najczęściej dodawanych do ich roztworów.

Inne objawy niepożądane po zastosowaniu środków znieczulających miejscowo to zespół Hornera,
który jest skutkiem zablokowania włókien B korzeni nerwowych na poziomie Th1-Th4,
oraz methemoglobinemia, która występuje po podaniu prylokainy i dużych ilości kremu EMLA.

Prylokaina jest metabolizowana w wątrobie, płucach i nerkach do o- toluidyny. Powoduje to oksydację jonu żelaza (Fe 2+) zawartego w hemoglobinie do jonu żelazowego (Fe 3+), co wywołuje methemoglobinemię.

U chorego występuje sinica, a odczyty pulsoksymetru wskazują wartości około 85%. Methemoglobinemia rzadko prowadzi do zgonu. Jeśli u chorego dochodzi do zaburzeń, należy rozpocząć leczenie podając błękit metylenowy(1-2 mg/kg). Niestety nadmiar błękitu metylenowego może również wywołać methemoglobinemię. Barwnik ten także ma charakterystyczne widmo absorpcji, więc również powoduje zakłócenie pracy pulsoksymetru.

Podsumowanie

Leki znieczulenia miejscowego zajmują ważną pozycję w praktyce lekarskiej. Kiedy podejrzewa się nadwrażliwość na nie należy przeprowadzić dokładną diagnostykę, aby określić czy reakcja pacjenta miała charakter alergiczny i czy będzie można w przyszłości stosować u niego bezpiecznie dany lub inny lek znieczulenia miejscowego. Należy podkreślić, że rekcje natychmiastowe IgE- zależne są bardzo rzadkie
po podaniu środków znieczulenia miejscowego a obserwowane objawy zwykle są spowodowane obecnością adrenaliny w roztworze, wstrzyknięcia donaczyniowego lub oddziaływania psychicznego(odruch wazowagalny).Niezamierzone podanie donaczyniowe leku lub przedawkowanie jest potencjalnie niebezpiecznym powikłaniem, które cechuje wystąpienie drgawek i zapaść krążeniowa. Może ono również doprowadzić do zgonu. Najlepszą metodą leczenia jest zapobieganie. Należy używać najsłabiej działających i najmniej toksycznych środków, pozwalających uzyskać zamierzony efekt. Ponadto dawkę leku należy modyfikować w zależności od wieku pacjenta, jego wagi oraz obecnych chorób towarzyszących. Aspirację należy wykonać przed oraz wielokrotnie w trakcie iniekcji środka miejscowo znieczulającego. Warto pamiętać, że zaaspirowana krew pojawi się w drenie igły lub cewnika po dłuższej chwili. Wreszcie aby zapobiec systemowej absorpcji środka miejscowo znieczulającego można dodać do niego lek naczynioskurczowy aby opóźnić wchłanianie. Pomimo jednak stosowania najlepszych metod zapobiegawczych podanie donaczyniowe lub systemowa absorpcja mogą się zdarzyć dlatego tak ważna jest znajomość objawów oraz postępowania w reakcjach toksycznych.

Piśmiennictwo:

1. T. Smith, C. Pinnock, T. Lin „Podstawy anestezjologii”, III wydanie polskie

2. P. F. Dunn „Procedury kliniczne w anestezjologii”,wydanie polskie pod redakcją prof. dr hab. n .med. T. Szretera

3. A. R. Aitkenhead, G. Smith, D. J. Rowbotham „Anestezjologia”, II wydanie polskie pod redakcją A. Kublera

4. M .H. Kollef, T. J .Bedient, W. Isakow, C. A. Witt „Kompendium intensywnej terapii”, wydanie polskie
   pod redakcją prof. dr hab. n .med. T. Szretera

5. C. Marcucci, N. A. Cohen, D. G. Metro, J.R. Kirsch “zapobieganie najczęstszym błędom w praktyce anestezjologicznej” wydanie polskie pod redakcją prof. dr hab. n. med E. Mayzner -Zawadzka i prof. dr hab. n .med. T. Szretera

6. K. Gomułka „Czy reakcje alergiczne na środki miejscowego znieczulenia naprawdę istnieją?”,
   Alergologia Info, 2010,V,4; 138-143

7. Mierzejewska M.: Nadwrażliwość na leki miejscowo znieczulające. Alergia 2010; 1: 44-46.

8

---