Zasady opieki

medycznej nad

dziećmi i młodzieżą

Wydział Psychologii UW

2005/2006

Dr n. med. Andrzej

Wiśniewski

Pediatria w Polsce

Jan Chróściejewski „De morbis

puerorum tractaus”

1805 Jędrzej ŚNIADECKI „Uwagi o

fizycznym wychowaniu dzieci”

1810 Jakub SZYMKIEWICZ, pierwszy

polski podręcznik pediatrii

1832, Kraków - oddzielne łóżka dla

dzieci w szpitalu położniczym

1845 Lwów - pierwszy polski szpital

dziecięcy

Pediatria w Polsce

1865 Kraków – pierwsza w Polsce katedra

pediatrii UJ [3. na świecie pod względem

kolejności powoływania], Maciej

Jakubowski

1869 Warszawa - pierwszy szpital dziecięcy
1905 Lwów – druga na terytorium polskim

katedra pediatrii, Jan Raczyński

1908 Józef Brudziński pierwsze pismo

pediatryczne „Przegląd pediatryczny”,

przekształcone w 1921 roku w „Pediatrię

Polską” [numer z roku 2005 tworzą tom

80]

1920 – 1939: 5 katedr pediatrii: Lwów,

Kraków, Poznań, Warszawa, Wilno

OCHRONA ZDROWIA

SŁUŻBA ZDROWIA

OPIEKA MEDYCZNA

LEKARZ, PIELĘGNIARKA

PRZED REFORMĄ

REJON



SPECJALISTA



SZPITAL

REJONOWY



SZPITAL

SPECJALISTYCZNY



SANATORIUM

PO REFORMIE

LEKARZ RODZINNY



SPECJALISTA



SZPITAL

REJONOWY



SZPITAL

SPECJALISTYCZN

Y

Opieka medyczna –

koncepcja?

Przed reformą [1]:

• państwowa służba zdrowia

zarządzana przez Ministerstwo
Zdrowia, większość decyzji zapada
centralnie,

• prywatne gabinety i tzw.

spółdzielnie są tolerowane przez
władze i działają sprawnie,
specjalności zabiegowe ograniczone
do ginekologii i stomatologii

Przed reformą [2]:

• państwowe placówki medyczne mają

ustalane budżety, ale większość

kosztów nie jest brana pod uwagę bądź

są one ustalane nakazowo, bez

związku z rynkiem

• w budżecie placówek medycznych są

skrywane koszty funkcjonowania

całego państwa, np. przydzielone

nadmierne w stosunku do

potrzeb ilości energii elektrycznej,

kilkakrotnie przekraczające

zapotrzebowanie, ponieważ rozliczenia

są bezgotówkowe, to procedura taka

wydaje się nie mieć konsekwencji

ekonomicznych

Przed reformą [3]:

• pobyt w szpitalu często następuje z

przyczyn społecznych – dzieci, osoby
starsze, wojskowi

• długość pobytu w szpitalu nie ma

znaczenia ekonomicznego

• liczba badań dodatkowych i zabiegów

medycznych zazwyczaj nie ma znaczenia
ekonomicznego i nie jest
usystematyzowana w postaci
PROCEDUR, częste ograniczenia
„naturalne” w postaci braku urządzeń i
ich wymiennych elementów pochodzenia
spoza RWPG

Przed reformą [4]:

• administracja, szczególnie działająca

poza placówkami medycznymi,
traktuje pacjenta jako element
statystyczny, kwitnie pomysłowość
urzędnicza, pojawiają się takie
pojęcia jak osobo-dni, osobo-łóżka,
itp.

• równolegle funkcjonują różne

systemy medyczne – powszechny,
wojskowy, ministerstwa spraw
wewnętrznych, kolejowy, górniczy, a
nawet innych branż przemysłowych

Co zrobić dla uratowania

przed zagładą gatunku

zagrożonego wymarciem z

powodu masowego zabijania

przez kłusowników?

Powołać urząd do spraw

ratowania zagrożonego

gatunku, umieścić urząd w

ładnym biurze i zapewnić

„godziwe” uposażenie

prezesowi!

Opieka medyczna –

koncepcja?

Po wprowadzeniu reformy [1]:

• drastycznie zostaje ograniczona rola

Ministerstwa Zdrowia, w niektórych

obszarach państwo nie prowadzi

jakiejkolwiek polityki zdrowotnej,

jednak ciągle wiele decyzji zapada

centralnie, polityka rządu nie zawsze

jest deklaratywnie zbieżna z polityką

państwowego monopolu ubezpieczeń

zdrowotnych [konflikty lekarze i NFZ,

kampanie medialne i rzekomo

społeczne przeciwko „błędom

medycznym”]

Opieka medyczna –

koncepcja?

Po wprowadzeniu reformy [2]:

• NIEJASNY charakter

przynależności placówek

medycznych – czy są państwowe

w dawnym przed 1989 r.

znaczeniu, czy też ich podległość

terytorialna [gmina,

województwo] i tzw. nadzór

właścicielski w postaci organu

założycielskiego zmienia

charakter własności na mieszany

samorządowo-państwowy?

Po wprowadzeniu reformy [3]:

• nie w pełni jasny charakter

własności placówek medycznych
dawnej państwowej służby
zdrowia zachęca do realizacji
bądź snucia planów
prywatyzacyjnych z pominięciem
debaty publicznej i zgody
lokalnych społeczności, niekiedy
– a może częściej niż myślimy? –
wykupywane są długi szpitali

Po wprowadzeniu reformy [4]:

• prywatne gabinety i lecznice rozwijają

się dynamicznie, często na „gruzach”

dawnych państwowych placówek służby

zdrowia,

• oferowanie usług medycznych,

a szczególnie paramedycznych

staje się ważnym i obiecującym rynkiem

• do dziś nie sprecyzowano w debacie

PUBLICZNEJ jakie są pożądane

i pragmatycznie uzasadnione

proporcje pomiędzy służbą zdrowia

całkowicie prywatną oraz finansowaną

przede wszystkim z pieniędzy

podatników

Po wprowadzeniu reformy [5]:

• placówki medyczne zostają

zmuszone do prowadzenia bilansów

i kontrolowania

wydatków, zaczynają podlegać

prawom rynku, płacą podatki

• wiele placówek medycznych

okazuje się nieatrakcyjnych

merytorycznie dla pacjentów,

nieatrakcyjnych finansowo dla

pracowników albo zbyt

kosztownych dla płatnika ich

rachunków, np. dla gmin

Po wprowadzeniu reformy [6]:

• decyzja o kolejnych etapach leczenia

i sposobach ich przeprowadzania

ma charakter jednocześnie

merytoryczny i finansowy

• skierowanie do szpitala i długość pobytu

podlega kryteriom ekonomicznym

• system „kas chorych/NFZ” wymusza

wiele fikcyjnych pobytów w szpitalu

celem wykonania badań dodatkowych

uznanych za zbyt kosztowne w

przypadku zlecenia w systemie

ambulatoryjnym przez lekarza

pracującego poza szpitalem

Po wprowadzeniu reformy [7]:

• powszechne staje się „kreatywne

odnotowywanie i księgowanie”
zabiegów medycznych dla wykazania
obrotu w placówce
medycznej, trwa nieustająca „zabawa w
złodziei i policjantów”

• koszty procedur medycznych są rażąco

zaniżane, przy czym kasy chorych, a
obecnie NFZ z reguły uznają je za
dostateczne, a nawet „hojnie”
dostateczne! Obie strony deklarują
nieustającą troskę o dobro pacjenta!

Po wprowadzeniu reformy [7]:

• wzrastają wymogi sanitarne

i architektoniczne wobec
placówek medycznych, powoli poprawia
się standard pomieszczeń i
wyposażenie w sprzęt, jednak
utrzymują się znaczne różnice
pomiędzy poszczególnymi placówkami,
miejscowościami, nie ma jednolitych
standardów wyposażenia, ani
postępowania medycznego, równolegle,
nieraz kilka razy w roku różne grupy
opracowują różnorodne standardy
postępowania

Po wprowadzeniu reformy [8]:

• koszty badań dodatkowych maleją, co

zachęca wielu chorych do ich ponoszenia
bez konieczności oczekiwania w długiej
kolejce albo w czasie hospitalizacji

• system ubezpieczeń zdrowotnych jest

niespójny z: rzeczywistą wyceną kosztów
leczenia [ta jest przede wszystkim
wartością polityczną], wynagradzaniem
pracowników, wprowadzaniem nowych
procedur medycznych, kształceniem
kadr i przeciwdziałaniem
występowaniu chorób

Czego nie zrobiono?

• nie wyposażono ubezpieczonych w

umowy potwierdzające ważność

ubezpieczenia

• składka na opiekę medyczną jest

podatkiem i o jego przeznaczeniu

decyduje sejm i rząd, a nie umowa

pomiędzy ubezpieczycielem i

ubezpieczającym się

• uniemożliwiono przekształcenie się

lekarza rejonowego w lekarza

praktykującego na terenie ściśle

określonym przez Izby lekarskie [mapa

rozmieszczenia gabinetów „rejonowych”]

Państwowo-socjalistyczne

idee ekonomiczne w

opiece medycznej

• pacjent mając ważne ubezpieczenie

medyczne nie ma swobodnego
wyboru lekarza z listy
zarejestrowanych dla prowadzenia
praktyki medycznej, pewna
namiastka istnieje w stomatologii,
gdzie gabinet, który podpisał umowę
z NFZ otrzymuje pewną ilość
„punktów” z których pacjent korzysta
o ile są dostępne

Lekarz rodzinny

• funkcja zbliżona do poprzednio

pełnionej przez lekarza rejonowego

państwowej placówki służby zdrowia

[podstawowa opieka medyczna],

• w Polsce to nowe pojęcie, znane z

mediów zachodnich i przekazów osób

mieszkających w innych krajach,

często idealizowane!

• ŹLE jeśli funkcja pełniona przez

lekarza „od wszystkiego”, DOBRZE gdy

wypełniana przez

zespół złożony z

pediatry, ginekologa i internisty

Zmiany spowodowane

reformą systemu opieki

medycznej

• drastyczne zredukowanie

szkolnej służby zdrowia,
praktycznie w 100% zanik
stomatologii

• ograniczenie dostępu do

specjalistów, do których i
poprzednio TRUDNO było się
dostać

Lekarze specjaliści

• KONIECZNOŚĆ z powodu

lawinowego przyrostu wiedzy
medycznej oraz technik
diagnostycznych i terapeutycznych

• UCZUCIE NIEPEWNOŚCI u lekarza

rodzinnego albo podstawowej opieki
medycznej wobec różnorodnych
objawów stwierdzanych u chorego –
chęć potwierdzenia wstępnego
rozpoznania albo/i obawy o
odpowiedzialność cywilno-karną

Lekarze specjaliści

• obecnie stały element każdego

systemu opieki medycznej, oczywiście

także pediatrycznego

• pragmatyzm nakazuje aby udział

specjalisty następował tam gdzie jest

to konieczne, co oznacza:

 kierowanie pacjentów potrzebujących

oceny i zaleceń specjalisty

 wspólne leczenie pacjenta z

zachowaniem znacznego udziału

lekarza rodzinnego

Opieka medyczna – pion

pediatrii

Dzieci w 1 roku życia:
• lekarz rodzinny w ramach NFZ
• wybrany na stałe prywatny

pediatra – koszty ponosi rodzina

• przypadkowy lekarz w razie

potrzeby z NFZ bądź prywatny

• przypadkowy lekarz w razie

naglącej potrzeby z NFZ bądź
prywatny

Opieka medyczna – pion

pediatrii

Dzieci > 1 do około 6 – 7 roku życia :
• przypadkowy lekarz w razie naglącej

potrzeby - NFZ bądź prywatny

• lekarz rodzinny NFZ
• przypadkowy lekarz w razie potrzeby
• wybrany na stałe prywatny pediatra –

koszty ponosi rodzina

Opieka medyczna – pion

pediatrii

Dzieci > 7 roku życia :
• przypadkowy lekarz w razie

naglącej potrzeby

• przypadkowy lekarz w razie

potrzeby

• lekarz rodzinny
• wybrany na stałe pediatra – koszty

ponosi rodzina

Potrzeby w opiece

medycznej nad dziećmi

i młodzieżą

• Stałe poszerzanie zestawu badań

przesiewowych u noworodków –

źródło finansowanie: wszyscy
podatnicy z puli poza składką
zdrowotną

• Szczepienia ochronne systematycznie

rozsądnie rozszerzane -

źródło

finansowanie: wszyscy podatnicy z puli
poza składką zdrowotną

Potrzeby w opiece

medycznej nad dziećmi

i młodzieżą

• Minimum jedno OBOWIĄZKOWE,

POWSZECHNE badanie dzieci, np.

przed rozpoczęciem nauki w szkole,

uwzględniające rozwój somatyczny

oraz psychiczny, przeprowadzane przez

pediatrę i psychologa w obecności

co najmniej jednego z rodziców [za

niedopuszczalne powinno być uznane

przeprowadzanie takiego badania w

szkole pod nieobecność rodziców]

Potrzeby w opiece

medycznej nad dziećmi

i młodzieżą

• stworzenie warunków do wspólnej

hospitalizacji, początkowo
przynajmniej małych dzieci zawsze
pod opieką ich rodziców

• WYMÓG, że co najmniej do 6 - 7

roku życia hospitalizacja dziecka bez
pozostania z nim jednego z rodziców
wymaga pisemnych i
wiarygodnych wyjaśnień z ich strony,
interwencja pracownika socjalnego!

Potrzeby w opiece

medycznej nad dziećmi

i młodzieżą

• w stosunku do obecnych zwyczajów

przeznaczanie przez lekarza co
najmniej dwukrotnie więcej czasu na
wizytę dziecka, co wymaga innej
mentalności zarówno lekarzy, jak i
urzędników NFZ

• przywrócenie należytej roli badania

pacjenta, przede wszystkim
oglądania i oceniania proporcji,
wyglądu poszczególnych części ciała

Potrzeby w opiece

medycznej nad dziećmi i

młodzieżą

• aktywne wspieranie rozwoju

fizycznego, zdecydowane
przeciwdziałanie zwolnieniom
lekarskim z udziału w zajęciach
wychowania fizycznego

• przekonywanie rodziców i nauczycieli,

że intensywny trening sportowy
rozpoczynany w dzieciństwie nie jest
zbieżny z ideałami sportu dla zdrowia
[urazy i mikrourazy, niefizjologiczne
godziny treningu, możliwość narażenia
na stosowanie dopingu].